Compañía Aseguradora: Generali España, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros. De Reemplazo Póliza Nº

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1 Solicitud de Seguro GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, Domicilio Social: c/. Orense, núm. 2, Madrid, C.I.F.: A , Registro Mercantil de Madrid, Tomo 3.175, Libro 0, Folio 125, Hoja M G / 2014 Deberán cumplimentarse, cuidadosamente y a bolígrafo o pluma y con letra clara, los datos requeridos en esta Solicitud. efectuar tachaduras ni correcciones. Compañía Aseguradora: Generali España, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros De Reemplazo Póliza Nº De Emisión De Modificación Sucursal Agente Productor Agente de Cobro Datos personales del Solicitante/Tomador: mbre y apellidos, o razón social NIF/CIF Plantilla (en empresas) Persona Física: Fecha de nacimiento / / Sexo Estado Civil N.º hijos Idioma Nacionalidad Profesión/Actividad empresa Excluir publicidad Sí Domicilio N.º Piso Puerta Teléfono Código postal Población Fax Provincia País ID País D.C. Entidad bancaria Oficina D.C. Número de Cuenta Domiciliación pago primas: IBAN Domicilio fiscal Población C.P. Datos personales del Solicitante/Asegurado (si es distinto): mbre y apellidos, o razón social NIF/CIF Plantilla (en empresas) Persona Física: Fecha de nacimiento / / Sexo Estado Civil N.º hijos Idioma Nacionalidad Profesión/Actividad empresa Excluir publicidad Sí Domicilio N.º Piso Puerta Teléfono Código postal Población Fax Provincia País Domicilio fiscal Población C.P. Duración del Seguro y forma de pago: Fecha Efecto / / Años prorrogables Temporal Fecha Vencimiento(*) / / Forma de Pago: Anual Semestral Trimestral (*) Temporal o vencimiento distinto. Situación de la vivienda: Calle o plaza Nº Piso Puerta C.P. Población Provincia Datos sobre hipoteca, beneficiario y otros seguros: Hipoteca Sí N. Referencia Acreedor Domicilio N.º Piso Puerta Teléfono Código postal Provincia País Importe Cláus. Espec. Beneficiario Otros seguros Compañía Nº póliza

2 Características de la Vivienda: Uso (Actividad) Vivienda principal Vivienda secundaria Vivienda arrendada a un inquilino Vivienda sin ocupación* Materiales de construcción en estructura y cerramientos: Incombustibles (hormigón, piedra, ladrillo) Incombustibles con vigas de madera Prefabricados sin madera* Madera u otros combustibles* Número de personas que residen en o utilizan la vivienda: M 2 de superficie construida con anexos: 5 6 Más de 6 Modalidad de contratación: Tipo Piso en altura Piso bajo o entresuelo Casa urbana o rural adosada Chalet adosado o pareado Chalet independiente Casa de campo Casa móvil con instalación permanente* Año de construcción: Ocupación del edificio/urbanización (sólo para Vivienda sin ocupación): Menos del 50% de las viviendas Más del 50% de las viviendas Calidad de la construcción: Sencilla Media Alta Lujo Sin franquicia Con franquicia de: Ocupada por: Propietario Inquilino Ubicación: Casco urbano Urbanización Despoblado* Reformas en los últimos 15 años: Sin reformas o con reformas parciales Más del 75% de las conducciones de agua Rehabilitación integral Protecciones contra el robo: Puertas de seguridad en todos los accesos. Contraventanas con cierres interiores en ventanas y huecos de fácil acceso Rejas o cristales antirrobo en ventanas y huecos de fácil acceso Alarma conectada con central de seguridad Capitales solicitados: Continente (Para contratar Continente, seleccionar una de estas formas de aseguramiento) A valor total (mínimo ) A primer riesgo: Contenido Mobiliario y enseres (mínimo ) Joyas fuera de caja fuerte (capital en exceso de ) Joyas en caja fuerte Obras de arte y objetos especiales de valor superior a Declaración de joyas, obras de arte y objetos de valor especial ( estará incluido en el seguro toda joya, obra de arte u objeto especial con un valor unitario superior a que no esté expresamente declarado). Joyas de valor unitario superior Descripción Valoración Obras de arte y objetos especiales de valor unitario superior a Descripción Valoración

3 Garantías y límites mínimos recomendados (según uso de la vivienda) (Si no se desea contratar alguna de estas garantías, marcar con X dentro de la casilla) Garantías básicas para la vivienda Incendio y otros daños Fenómenos meteorológicos Daños por agua Roturas Robo en la vivienda y Vandalismo Garantías de daños consecuenciales Demolición, salvamento y otros gastos derivados de un siniestro Inhabitabilidad temporal (sólo Viviendas Principal y Secundaria) Pérdida de alquileres por inhabitabilidad (sólo Vivienda arrendada) Restauración estética del continente: Garantías fuera de la vivienda (sólo Vivienda principal) Atraco fuera del hogar/uso fraudulento de tarjetas y cheques: 500 Responsabilidad civil Capital asegurado: Responsabilidad civil ampliada a la vida privada (sólo Vivienda principal) Defensa jurídica Defensa jurídica y reclamación de daños Servicios Asistencia en el hogar Otras garantías y límites que pueden ser solicitados (Marcar con X dentro de la casilla o indicar capital) Restauración estética del continente Otras opciones de capital**: Para Viviendas Principal y Secundaria: Para Viviendas Arrendada a un inquilino y Sin ocupación: Responsabilidad civil optativa para perros peligrosos (sólo Vivienda principal) Número de perros: 1 2 Raza: mbre: Código(s) de microchip: Garantías fuera de la vivienda (sólo Vivienda principal) Atraco fuera del hogar/uso fraudulento de tarjetas y cheques Otras opciones de capital**: Desplazamientos temporales Garantías optativas (para Viviendas Principal y Secundaria) Ampliación Hogar Confortable** Ampliación Hogar Exclusivo** Todo riesgo accidental Reconstrucción del jardín (máx ) Vehículos en garaje cerrado (máx ) Dinero en caja fuerte (máx ) Responsabilidad civil Otras opciones de capital**: Para Viviendas Principal y Secundaria: Para Viviendas Arrendada a un inquilino y Sin ocupación: Garantías optativas de la Vivienda arrendada a un inquilino Ampliación Hogar Confortable** Daños malintencionados del inquilino Impago de rentas (sólo si se contrata Defensa del arrendador) Importe de la renta mensual (máx ): Plazo máximo de rentas aseguradas 12 meses 9 meses 6 meses Defensa jurídica Defensa Ampliada Defensa Ampliada Exclusiva Defensa del arrendador (específica de Vivienda arrendada) Otros servicios (sólo Vivienda principal) Servicios para Mascotas y plantas Protección de su teléfono móvil Servicios tecnológicos integrales (*) Riesgos de contratación reservada, según normas establecidas por la Compañía. (**) La contratación de estos límites o garantías está condicionada a requisitos mínimos de capital. Los límites de Restauración estética, Atraco fuera del hogar y Responsabilidad civil sustituyen y no amplían los límites mínimos recomendados.

4 Definiciones Ubicación Casco urbano: Núcleo de población que dispone de servicios de agua, alcantarillado, alumbrado y teléfono, con ayuntamiento. Se consideran como casco urbano las urbanizaciones integradas dentro de él. Urbanización: Conjunto de edificios de distintos propietarios que se encuentra fuera de un núcleo urbano, en una misma zona con servicios públicos de agua, alumbrado y saneamiento, dependiente de un municipio que la reconoce como urbanización o que se compone de un mínimo de 25 edificaciones y/o 200 habitantes. Despoblado: Situación de un edificio o conjunto de edificios a más de 1 Km. del límite de un casco urbano y que no reúne las condiciones y características de una urbanización. Superficie construida Suma de los metros cuadrados de suelo de la vivienda dentro de los límites determinados por las líneas perimetrales de las fachadas, de los espacios exteriores de uso privativo (terrazas, porches, tendederos ) y de los anexos, e incluye también la parte de la propiedad indivisa en caso de copropiedad (las llamadas zonas comunes). Esta información está recogida en el Catastro. Protección contra el robo Puerta de seguridad: Completamente revestida con una plancha de acero de 2 mm de espesor en su parte interior o fabricada en madera maciza de 45 mm de grosor, cuenta con perfiles metálicos y dispone de cerradura de seguridad con tres puntos de anclaje. Si no reúne todas estas características mínimas no se considera puerta de seguridad. Ventanas y huecos accesibles: Huecos de ventana propiamente dichos, balcones, terrazas, claraboyas y similares de fácil acceso o que se encuentren a menos de 3 metros sobre el nivel inferior. Se considera protección: Rejas: Barras de metal con diámetro mínimo de 14 mm, entrelazadas de modo que el hueco máximo se de 15x20 cm, y sólidamente ancladas al muro. Cristal antirrobo: Compuesto por tres capas de 6 mm cada una con dos capas intercaladas de butiral de polivinilo. Contraventanas con cierre interior: Puerta de ventana en madera maciza o metal con un cierre de seguridad interior. Se equipara a contraventana, las mallorquinas y las persianas enrollables o de tijera en madera maciza o metal, siempre que cuenten con pasadores o cierres de seguridad interiores. Los cierres o pasadores interiores deben estar aplicados durante la ausencia de la vivienda de sus habitantes legítimos. Alarma con conexión: Sistema electrónico homologado capaz de detectar la intrusión de extraños en la vivienda. Debe disponer de sensores de presencia interior o de apertura o forzamiento en puertas de entrada, ventanas y otros huecos de acceso y de dispositivos de señalización acústica y óptica con autonomía mínima de 24 horas. Debe estar conectada a una central de seguridad. Caja fuerte Compartimento de seguridad fabricado en metal resistente, como hierro o acero, de peso superior a 100 kg o empotrado en una pared de materiales sólidos, que sólo puede abrirse mediante contraseña o método biométrico. Perros peligrosos a) Perros de peso superior a 20 kilos destinados a guarda y defensa de la propiedad y las personas. b) Perros potencialmente peligrosos de acuerdo con el R.D. 287/2002, de 22 marzo, u otra normativa que lo complemente o sustituya: - Los que pertenezcan a las siguientes razas y a sus cruces: Pit Bull Terrier, Staffordshire Bull Terrier, American Staffordshire Terrier, Rottweiler, Dogo Argentino, Fila Brasileiro, Tosa Inu y Akita Inu. - Los que, aún perteneciendo a otras razas o cruce de razas distintas a las anteriores, reúnan todas o la mayoría de las características descritas en el anexo del citado Real Decreto: peso, tamaño, complexión, etc. Cláusula de Tratamiento de Datos de Carácter Personal A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, se pone en conocimiento del Solicitante del Seguro, quien expresamente consienten: a) Que los datos de carácter personal que constan en esta solicitud de seguro, así como los que puedan generarse en caso de siniestro, incluidos los de salud, serán incorporados y tratados en los ficheros automatizados de que es titular GENERALI ESPAÑA, S.A. de Seguros y Reaseguros, compañía destinataria de los mismos. b) Que los datos personales que se recogen en esta solicitud de seguro son de obligado suministro al ser indispensables para la valoración del riesgo y para el mantenimiento y efectividad de la relación contractual. Si se emitiera la póliza y se celebrase el contrato, y siempre que los datos sean adecuados y pertinentes a las finalidades que más adelante se citan, sean cedidos a las siguientes entidades encargadas del tratamiento: (a) las compañías coaseguradoras y reaseguradoras, para cumplir sus relaciones legítimas de coaseguro y reaseguro; (b) Grupo Generali España A.I.E, entidad domiciliada en la calle Orense número 2 de Madrid, para que tramite, gestiones y liquide los siniestros, actividades que constituyen su objeto social; (c) los arrendadores de los servicios s en la siguiente póliza, para prestar aquéllos que exija el cumplimiento del contrato de seguro; (d) las compañías especializadas en la gestión de cobro de los recibos de prima con esa finalidad; considerándose informados de estas cesiones en virtud de la presente cláusula. c) Que en el caso de que la póliza se emitiera y se perfeccionara el contrato de seguro, y salvo siempre su indicación en contrario notificada a la Compañía Aseguradora, sus datos de carácter personal de nivel básico y medio sean también tratados para segmentar y realizar perfiles de los clientes, con la finalidad de promover acciones comerciales, incluso de venta cruzada, e incluso mediante la cesión de la información resultante de estos procesos informáticos a sus mediadores de seguros, y de remitir el asegurador o terceros por su cuenta, cualesquiera informaciones o prospecciones comerciales, personalizadas o no, sobre toda clase de servicios financieros y productos de seguros s o de terceros. d) Que los titulares de los datos podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en el domicilio social de Generali España, S.A. de Seguros y Reaseguros situado en la calle Orense número 2 de Madrid. Cláusula de Constancia de la Entrega de la ta Informativa El tomador del seguro y las personas a asegurar declaran haber recibido con anterioridad a la firma de la presente solicitud toda la información contenida en los artículos 104 y 105 del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. El contenido de esta nota informativa es: Legislación aplicable al contrato; Instancias para el caso de reclamación y procedimiento a seguir; Estado donde se ubica la Aseguradora y su denominación social y domicilio; Definición de garantías y opciones; Duración del Contrato; Condiciones para su rescisión; Condiciones; plazos y vencimiento de las primas; Métodos para calcular y asignar participaciones en beneficios; Valores de rescate y reducción; Primas relativas a cada garantía cuando se considere necesario; Definición de las unidades de cuenta de las prestaciones e indicación de activos representativos; Ejercicio del derecho de resolución; e indicaciones generales sobre el Régimen Fiscal Aplicable., a de de El Asegurado El Tomador

5 Esquema de garantías contratables* para Viviendas Principal y Secundaria GARANTÍAS BÁSICAS PARA LA INCENDIO Y OTROS DAÑOS PRINCIPAL SECUNDARIA Incendio, Explosión e implosión y Caída del rayo 100% 100% 100% 100% Daños por humo 100% 100% 100% 100% Impactos desde el exterior 100% 100% 100% 100% Ruina total por obras de terceros 100% 100% 100% 100% Daños eléctricos 100% 100% 100% 100% Derrame o escape de instalaciones de extinción 100% 100% 100% 100% Derrame de líquidos distintos al agua 100% 100% 100% 100% Alimentos refrigerados FENÓMENOS METEOROLÓGICOS 1% (máx. Lluvia, viento, pedrisco y nieve 100% 100% 100% 100% GARANTÍAS FUERA DE LA ATRACO FUERA DEL HOGAR Atraco Uso fraudulento de tarjetas y cheques por atraco DESPLAZAMIENTOS TEMPORALES PRINCIPAL SECUNDARIA Estancias temporales en hoteles y apartamentos 10% Mobiliario Daños y robo de equipajes (Máx. GARANTÍAS OPTATIVAS AMPLIACIÓN HOGAR CONFORTABLE Daños por helada Daños por calor 100% 100% Goteras y filtraciones 100% 100% 100% 100% Inundación 100% 100% 100% 100% DAÑOS POR AGUA Otras roturas (sanitarios cualquier material, vidrieras, jardineras) AMPLIACIÓN HOGAR EXCLUSIVO (Incluye Ampliación Hogar Confortable) + 100% 100% 100% 100% Escapes de agua 100% 100% 100% 100% Localización y reparación 100% 100% Fontanería urgente sin daños Desatasco urgente de conducciones de aguas residuales ROTURAS Cristales, lunas y espejos 100% 100% 100% 100% Metacrilato y similares 100% 100% 100% 100% Loza de aparatos sanitarios y fregaderos 100% 100% Encimeras y tapas de piedra natural o artificial 100% 100% 100% 100% Placa vítrea de vitrocerámica 100% 100% Cristales de placas solares 100% 100% ROBO EN LA Y VANDALISMO Robo de continente y daños 100% 100% Robo y expoliación de Mobiliario y enseres 100% 100% Robo y expoliación de efectivo fuera de caja Robo y exp. joyas fuera caja fuerte [en exceso de ] Robo y expoliación de joyas en caja fuerte Robo y expoliación de bienes especiales Robo y expoliación en anexos Robo y expoliación en jardines, patios y terrazas privados (max. 500 ) 10% (1.500 / 10% (500 / (max. 500 ) 10% (1.500 / 10% (500 / Hurto en la vivienda 5% Mobiliario 5% Mobiliario Actos de vandalismo 100% 100% 100% 100% Reposición de llaves y cerraduras (también por extravío) GARANTÍAS DE DAÑOS CONSECUENCIALES DEMOLICIÓN, SALVAMENTO Y OTROS GASTOS 10% 10% 10% 10% Loc. y rep. fugas agua sin daños (en exceso de 200 ) Exceso de consumo de agua Restauración estética del mobiliario Uso fraud. tarjetas/cheques (hurto, extravío o duplicado) Robo en taquillas de centros deportivos Infidelidad de empleados domésticos (Máx. 1% (máx. (Máx. 1% (máx. TODO RIESGO ACCIDENTAL 100% 100% 100% 100% RECONSTRUCCIÓN DEL JARDÍN VEHÍCULOS EN GARAJE DINERO EN CAJA FUERTE RESPONSABILIDAD CIVIL RESPONSABILIDAD CIVIL DE LA Como propietario Como inquilino frente al arrendador RESPONSABILIDAD CIVIL AMPLIADA VIDA PRIVADA Personal y familiar Propietario de animales de compañía RESPONSABILIDAD CIVIL PERROS PELIGROSOS DEFENSA JURÍDICA Capital ( por víctima: Defensa y fianzas: ) Capital ( por víctima: Defensa y fianzas: ) DEFENSA JURÍDICA Y RECLAMACIÓN DE DAÑOS DEFENSA AMPLIADA DEFENSA AMPLIADA EXCLUSIVA SERVICIOS ASISTENCIA EN EL HOGAR Incluida Incluida INHABITABILIDAD TEMPORAL SERVICIOS PARA MASCOTAS Y PLANTAS Alquiler de vivienda provisional Mudanza y guardamuebles Hotel RESTAURACIÓN ESTÉTICA DEL CONTINENTE 25% (máx. 2 años) 10% (máx. 6 meses) 5% (máx. 25% (máx. 2 años) 10% (máx. 6 meses) 5% (máx. PROTECCIÓN DE SU TELÉFONO MÓVIL SERVICIOS TECNOLÓGICOS INTEGRALES Garantía no contratable

6 Esquema de garantías contratables* para Vivienda arrendada a un inquilino y Vivienda sin ocupación ARRENDADA A UN INQUILINO SIN OCUPACIÓN** ARRENDADA A UN INQUILINO SIN OCUPACIÓN** GARANTÍAS BÁSICAS PARA LA INCENDIO Y OTROS DAÑOS GARANTÍAS DE DAÑOS CONSECUENCIALES DEMOLICIÓN, SALVAMENTO Y OTROS GASTOS 10% 10% 10% 10% Incendio, Explosión e implosión y Caída del rayo 100% 100% 100% 100% Daños por humo 100% 100% 100% 100% Impactos desde el exterior 100% 100% 100% 100% Ruina total por obras de terceros 100% 100% 100% 100% Daños eléctricos 100% 100% 100% 100% INHABITABILIDAD TEMPORAL Pérdida de alquileres RESTAURACIÓN ESTÉTICA DEL CONTINENTE GARANTÍAS OPTATIVAS AMPLIACIÓN HOGAR CONFORTABLE 15% (máx. 1 año) Derrame o escape de instalaciones de extinción 100% 100% 100% 100% Derrame de líquidos distintos al agua 100% 100% 100% 100% FENÓMENOS METEOROLÓGICOS Lluvia, viento, pedrisco y nieve 100% 100% 100% 100% Goteras y filtraciones 100% 100% 100% 100% Inundación 100% 100% 100% 100% DAÑOS POR AGUA Escapes de agua 100% 100% 100% 100% Localización y reparación 100% 100% Fontanería urgente sin daños Desatasco urgente de conducciones de aguas residuales ROTURAS Cristales, lunas y espejos 100% 100% 100% 100% Metacrilato y similares 100% 100% 100% 100% Loza de aparatos sanitarios y fregaderos 100% 100% Daños por helada Daños por calor 100% Otras roturas (sanitarios cualquier material, vidrieras, jardineras) DAÑOS MALINTENCIONADOS DEL INQUILINO IMPAGO DE RENTAS Opciones hasta 6, 9 ó 12 meses RESPONSABILIDAD CIVIL 100% 100% (con franquicia) Capital asegurado (máx ) RESPONSABILIDAD CIVIL DE LA Capital Capital por víctima Defensa judicial y fianzas DEFENSA JURÍDICA DEFENSA JURÍDICA Y RECLAMACIÓN DE DAÑOS DEFENSA JURÍDICA DEL ARRENDADOR SERVICIOS ASISTENCIA EN EL HOGAR Incluida Incluida Encimeras y tapas de piedra natural o artificial 100% 100% 100% 100% Placa vítrea de vitrocerámica 100% 100% Garantía no contratable Cristales de placas solares 100% 100% ROBO EN LA Y VANDALISMO Robo de continente y daños 100% 100% Robo y expoliación de Mobiliario y enseres 100% 100% Actos de vandalismo 100% 100% 100% 100% Reposición de llaves y cerraduras (también por extravío) (*) Estos esquemas son meramente informativos. Las garantías y límites s son los que figuran en las Condiciones particulares de su póliza. (**) Riesgo de contratación reservada, según normas establecidas por la Compañía. GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, Domicilio Social: c/. Orense, núm. 2, Madrid, C.I.F.: A Registro Mercantil de Madrid, Tomo 3.175, Libro 0, Folio 125, Hoja M

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