Generali Hogar Seguro Generali Hogar Arrendador Solicitud de Seguro

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1 Seguro Arrendador Solicitud de Seguro Deberán cumplimentarse, cuidadosamente y a bolígrafo o pluma y con letra clara, los datos requeridos en esta Solicitud. No efectuar tachaduras ni correcciones. Compañía Aseguradora: Generali España, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros De Emisión De Modificación Póliza Nº Sucursal Agente Productor Agente de Cobro G / 2010 GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, Domicilio Social: c/. Orense, núm. 2, Madrid, C.I.F.: A , Registro Mercantil de Madrid, Tomo 3.175, Libro 0, Folio 125, Hoja M Datos personales del Solicitante (Tomador): Nombre y apellidos, o razón social NIF/CIF Plantilla (en empresas) Persona Física: Fecha de nacimiento / / Sexo Estado Civil N.º hijos Idioma Profesión/Actividad empresa Nacionalidad Domicilio N.º Piso Puerta Teléfono Código Postal Provincia País Excluir publicidad Sí No Domiciliación Pago Primas(*): Sólo esta Póliza Entidad bancaria Oficina D.C. Número de Cuenta Resto Pólizas Domicilio Fiscal C.P. (*) Obligatoria Datos personales del Asegurado (si es distinto): Nombre y apellidos, o razón social NIF/CIF Fax Plantilla (en empresas) Persona Física: Fecha de nacimiento / / Sexo Estado Civil N.º hijos Idioma Profesión/Actividad empresa Nacionalidad Domicilio Nº Piso Puerta Teléfono Código Postal Provincia País Excluir publicidad Sí No Domicilio Fiscal C.P. Duración del Seguro y forma de pago: Años prorrogables Temporal Fecha Efecto / / Forma de Pago: Fecha Vencimiento(*) / / Anual Semestral Trimestral (*) Temporal o vencimiento distinto. Situación de la vivienda: Número de objeto asegurado ( 1 ) Calle o plaza Nº Piso Puerta C.P. Año de construcción Provincia (1) Número de objeto (exclusivamente para Estrella Hogar Arrendador). Indicar número de objeto asegurado cuando se asegure más de una vivienda (distintas situaciones) en una única póliza o contrato. Para dos o más viviendas (objetos) cumplimentar Situación de la vivienda, Características de la vivienda y Garantías y Sumas Aseguradas de tantas Solicitudes de Seguro como situaciones a asegurar corresponda. Fax

2 Seguro Características de la vivienda: Modelo de vivienda Piso en altura en bloque de viviendas ( ) Piso bajo o entresuelo en bloque de viviendas ( ) Casa urbana o rural adosada ( ) Adosada: pareada o en hilera ( ) Casa rural aislada (1) ( ) Uso Principal en propiedad Principal en alquiler Secundaria en propiedad Secundaria en alquiler Existe actividad comercial y/o industrial bajo la vivienda asegurable? Sí No Ubicación (2) X Casco urbano / Urbanización Sólida Sólida con madera Medidas de seguridad (3) (Señalar todas las existentes) Otros datos Protecciones en todas las ventanas y huecos Metros cuadrados construídos Puerta blindada Alarma sin conexión Calidad de construcción Alarma con conexión a empresa de seguridad Vigilancia profesional 24 horas Tipo de construcción de las estructuras y cerramientos Social Media Alta Lujo Garantías y Sumas Aseguradas: Garantías Básicas: Daños Materiales y R. Civil - Daños Materiales Continente a Valor Total Continente a Primer riesgo Mobiliario y Enseres Ampliación de Joyas Bienes de Valor Especial - Responsabilidad Civil (General) - Ampliaciones de las G. Básicas Restauración Estética (En exceso de e) Responsabilidad Civil (En exceso de ) Suma Asegurada e e 600 e Garantías Optativas Atraco fuera del Hogar (Elegir opción de capital) 300e 600e Complementarias Si Defensa Jurídica Si Relación de Bienes de Valor Especial cuyo valor unitario es superior a Euros Relación de Joyas cuyo valor unitario es superior a Euros Descripción Valoración Descripción Valoración (1) Casa rural aislada (únicamente para Galicia, Asturias y Cantabria). Toda aquella vivienda que no estando en casco urbano se encuentre situada a una distancia inferior a 500 metros (aproximadamente) de otras viviendas de similares características y que formen núcleos conocidos como aldeas, parroquias, barrios o lugares. (2) Ubicación Casco Urbano. Núcleo de población que disponga de servicios de agua, alcantarillado, alumbrado y teléfono, con Ayuntamiento propio. Urbanización. Conjunto de edificios que, no formando parte de un casco urbano, sea anexo de un Ayuntamiento y disponga de un mínimo de 25 viviendas y/o 200 habitantes, servicio público de agua, alcantarillado, teléfono y alumbrado. Despoblado. Todo edificio o conjunto de edificios situados a más de 1 Km. del límite de un casco urbano que no reúna las condiciones y características de una urbanización. (3) Medidas de Seguridad Protecciones en todas las ventanas y huecos Dispondrán todos los huecos de fácil acceso o que se encuentren a menos de 3 metros sobre el nivel inferior de como mínimo una de las siguientes protecciones: contraventanas macizas de madera o metálicas, vidrios antirrobo, cierres metálicos, rejas (min. 14 mm.), persianas enrollables de madera o aluminio con pasadores de seguridad. Puerta blindada. Dispondrá de un cerrojo de seguridad de marca reconocida, con 3 puntos de anclaje. Toda su superficie tendrá sólidamente unida una plancha metálica de grosor superior o igual a 2 mm., con cercos metálicos. Dispondrá de 3 bisagras de seguridad, cada una de ellas, con una longitud mínima de 3 cm. y marcos metálicos. Sistema de alarma electrónica sin conexión a empresa de seguridad. Dispondrá de contactos de apertura en puertas de entrada. Dispositivos de señalización de alarma acústica y óptica con autonomía mínima de 24 horas. Sistema de alarma electrónica con conexión a empresa de seguridad. Son de aplicación las condiciones anteriores, pero deberá disponer de un sistema de transmisión de alarma. Vigilante profesional 24 horas. El vigilante será componente de una empresa de seguridad.

3 Arrendador Exclusivamente para propietarios de viviendas en alquiler Características de la vivienda: Modelo de vivienda Piso en altura vivienda en alquiler ( ) Piso bajo o entresuelo vivienda en alquiler ( ) Casa urbana o rural adosada vivienda en alquiler ( ) Adosada: pareada o en hilera vivienda en alquiler ( ) Casa rural aislada vivienda en alquiler (1) ( ) Existe actividad comercial y/o industrial bajo la vivienda asegurable? Sí No Uso (por parte del inquilino): Principal en alquiler Secundaria en alquiler Seleccionar la cuota mensual del alquiler Alquiler mensual hasta 400e Alquiler mensual de 401e a 600e Alquiler mensual de 601e a 750e Alquiler mensual de 751e a 1000e Alquiler mensual de 1001e a 1200e Alquiler mensual de 1201e a 1500e Alquiler mensual de 1501e a 1800e Alquiler mensual de 1801e a 2000e Ubicación (2) X Casco urbano / Urbanización Medidas de seguridad (3) (Señalar todas las existentes) Protecciones en todas las ventanas y huecos Puerta blindada Alarma sin conexión Alarma con conexión a empresa de seguridad Vigilancia profesional 24 horas Tipo de construcción de las estructuras y cerramientos Sólida Sólida con madera Otros datos Metros cuadrados construídos Calidad de construcción Social Media Alta Lujo Garantías y Sumas Aseguradas: Garantías Daños Materiales y R. Civil - Daños Materiales - Continente - Mobiliario y Enseres - Ampliación Joyas - Bienes de Valor Especial - Responsabilidad Civil (Propietario) Garantía Defensa Jurídica - Derechos relativos a la vivienda en alquiler - Impago de Alquileres (garantía opcional) Garantía Daños Malintencionados del Inquilino - Límite e (garantía opcional) Suma Asegurada No contratable No contratable Euros Incluido Hasta Hasta Hasta 12 meses 9 meses 6 meses Sí Capital Máximo Asegurable Euros Euros Hipoteca Sí No (Para Seguro y Arrendador) Nº. Referencia Acreedor Domicilio Código Postal Provincia País Importe Cláus. Espec. Beneficiario Otros seguros Compañía N.º póliza

4 Daños materiales y Responsabilidad Civil Cuadro general de garantías Seguro Arrendador Continente Continente Ampliaciones Continente Contenido Incendio y otros daños Incendio, Explosión y Caída de Rayo 100 % 100 % % 100 % Gastos de Extinción de Incendio 100 % 100 % % 100 % Daños Eléctricos 100 % 100 % % 100 % Riesgos extensivos Actos de Vandalismo 100 % 100 % % 100 % Lluvia, Viento, Pedrisco y Nieve 100 % 100 % % 100 % Inundación 100 % 100 % % 100 % Gastos de Desembarre 5 % 5 % % 5 % Daños por Humo 100 % 100 % % 100 % Choque o Impacto de Vehículos 100 % 100 % % 100 % Caída de Aeronaves 100 % 100 % % 100 % Ondas Sónicas 100 % 100 % % 100 % Daños por agua Daños en los Bienes Asegurados 100 % 100 % % 100 % Gastos de Localización y Reparación 100 % 100 % % 100 % Roturas Cristales, Lunas y Espejos 100 % 100 % % 100 % Loza Sanitaria 100 % % 100 % Mármoles y Granitos 100 % % --- Placa Vítrica de Vitrocerámica % % Cristal de Placas Solares % Robo, hurto y expoliación Robo y Daños por Robo 100 % % --- Robo y Expoliación de Mobiliario y Enseres % % Robo y Expoliación en Anexos % % Robo y Expoliación de Dinero en Efectivo e Robo y Expoliación de Joyas e Robo y Expoliación de Ampliación Joyas % Robo y Expoliación de Bienes de Valor Especial % Hurto % Daños consecuenciales Restauración Estética e e e --- Reposición de Cerraduras 300 e e --- Pérdida de Alquileres 15% (máx. 2 años) % (máx. 2 años) --- Inhabitabilidad Temporal % (máx. 2 años) Reconstrucción de Documentos e Gastos Extraordinarios e Gastos Demolición y Desescombro 100 % 100 % % 100 % Gastos de Salvamento 100 % 100 % % 100 % Responsabilidad civil (general) Responsabilidad Civil del Cabeza de Familia Responsabilidad Civil Locativa (Sublímite por Víctima: ) --- Fianzas y Defensa Responsabilidad civil (propietario) Responsabilidad Civil del Propietario --- Fianzas y Defensa --- Asistencia 24 horas Incluída Incluída Daños malintencionados del inquilino e Garantía optativa (Franq. 1 mes alquiler máximo e) Ampliación Total (garantías optativas) Seguro Arrendador Atraco fuera del hogar 300/600 e --- Complementarias Uso fraudulento de tarjetas 300 e Alimentos refrigerados 300 e Piedra artificial (encimeras) 900 e Metacrilato (mamparas y muebles) 300 e --- Heladas 600 e Defensa jurídica Defensa jurídica Reclamación de daños e Defensa jurídica arrendador Derechos relativos a la vivienda en alquiler Asesoramiento jurídico telefónico Reclamación de derechos relativos a la vivienda --- Incluído Defensa responsabilidad penal del arrendador Reclamación por incumplimiento de contratos de servicios de reparación y/o mantenimiento Reclamación de daños causados por el inquilino Reclamación por falta de pago de alquileres Impago de alquileres (Garantía optativa) % de la renta (máx. opción contratada)

5 Cláusula de Tratamiento de Datos de Carácter Personal A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, se pone en conocimiento del Solicitante del Seguro, quien expresamente consienten: a) Que los datos de carácter personal que constan en esta solicitud de seguro, así como los que puedan generarse en caso de siniestro, incluidos los de salud, serán incorporados y tratados en los ficheros automatizados de que es titular Generali España, S.A. de Seguros y Reaseguros, compañía destinataria de los mismos. b) Que los datos personales que se recogen en esta solicitud de seguro son de obligado suministro al ser indispensables para la valoración del riesgo y para el mantenimiento y efectividad de la relación contractual. Si se emitiera la póliza y se celebrase el contrato, y siempre que los datos sean adecuados y pertinentes a las finalidades que más adelante se citan, sean cedidos a las siguientes entidades encargadas del tratamiento: (a) las compañías coaseguradoras y reaseguradotas, para cumplir sus relaciones legítimas de coaseguro y reaseguro; (b) Grupo Generali España A.I.E, entidad domiciliada en la calle Orense número 2 de Madrid, para que tramite, gestiones y liquide los siniestros, actividades que constituyen su propio objeto social; (c) los arrendadores de los servicios contratados en la siguiente póliza, para prestar aquéllos que exija el cumplimiento del contrato de seguro; (d) las compañías especializadas en la gestión de cobro de los recibos de prima con esa finalidad; considerándose informados de estas cesiones en virtud de la presente cláusula. c) Que en el caso de que la póliza se emitiera y se perfeccionara el contrato de seguro, y salvo siempre su indicación en contrario notificada a la Compañía Aseguradora, sus datos de carácter personal de nivel básico y medio sean también tratados para segmentar y realizar perfiles de los clientes, con la finalidad de promover acciones comerciales, incluso de venta cruzada, e incluso mediante la cesión de la información resultante de estos procesos informáticos a sus mediadores de seguros, y de remitir el propio asegurador o terceros por su cuenta, cualesquiera informaciones o prospecciones comerciales, personalizadas o no, sobre toda clase de servicios financieros y productos de seguros propios o de terceros. d) Que los titulares de los datos podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en el domicilio social de Generali España, S.A. de Seguros y Reaseguros situado en la calle Orense número 2 de Madrid. Cláusula de Constancia de la Entrega de la Nota Informativa El tomador del seguro y las personas a asegurar declaran haber recibido con anterioridad a la firma de la presente solicitud toda la información contenida en los artículos 104 y 105 del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. El contenido de esta nota informativa es: Legislación aplicable al contrato; Instancias para el caso de reclamación y procedimiento a seguir; Estado donde se ubica la Aseguradora y su denominación social y domicilio; Definición de garantías y opciones; Duración del Contrato; Condiciones para su rescisión; Condiciones; plazos y vencimiento de las primas; Métodos para calcular y asignar participaciones en beneficios; Valores de rescate y reducción; Primas relativas a cada garantía cuando se considere necesario; Definición de las unidades de cuenta de las prestaciones e indicación de activos representativos; Ejercicio del derecho de resolución; e indicaciones generales sobre el Régimen Fiscal Aplicable., a de de El Asegurado El Tomador Orden de Domiciliación Bancaria: Muy Sres. míos: Autorizo a Ustedes para que, a partir de esta fecha, hagan efectivo y con cargo a la Cuenta indicada, el importe de los recibos que les pase al cobro la Compañía Generali España, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros, para: Este seguro Todas mis pólizas Código Cuenta Cliente: Titular Cuenta N.I.F. Banco/Caja Agencia Domicilio Entidad Bancaria Oficina D.C. Número de Cuenta CP (*) Referencias a domiciliar Cía. Ramo Número de póliza (Firma del Titular de la Cuenta), a de de (*) A cumplimentar por la Compañía

6 GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, Domicilio Social: c/. Orense, núm. 2, Madrid, C.I.F.: A , Registro Mercantil de Madrid, Tomo 3.175, Libro 0, Folio 125, Hoja M

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