DOCUMENTO DE MANEJO DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA SERVICIO CANARIO DE LA SALUD 2010

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1 DOCUMENTO DE MANEJO DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA SERVICIO CANARIO DE LA SALUD 2010

2 EDICIÓN: Gobierno de Canarias Consejería de Sanidad Servicio Canario de la Salud Dirección General de Programas Asistenciales I.S.B.N.:

3 DIRECTORA GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALES Juana María Reyes Melián Jefa de Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación Rita Tristancho Ajamil Jefe de Servicio de Atención Especializada Víctor Naranjo Sintes Autores del documento: Coordinación (Dirección General de Programas Asistenciales): Milagrosa Santana Hernández. Técnica del Servicio de Atención Especializada Grupo de trabajo (por ( orden alfabético): Alberto Cantabrana Alutiz. Médico Reumatólogo. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Ana Belén Mencías Hurtado. Médica Rehabilitadora. Unidad del Dolor Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Blanca Jiménez Suárez. Médica de Familia. Hospital Dr. José Molina Orosa. Lanzarote. Carmen Artiles Curbelo. Médica de Familia. C.S. El Doctoral. Gerencia de Atención Primaria del Área de Salud de Gran Canaria. Casimiro Cabrera Abreu. Médico Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gema Castellano García. Trabajadora Social. Materno Infantil. Gran Canaria. Complejo Hospitalario Universitario Insular Nieves González Sánchez. Inspectora Médica. Servicio de Salud Laboral. Secretaría General del Servicio Canario de la Salud. Félix Francisco Hernández. Médico Reumatólogo. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gran Canaria. Francisco Vargas Negrín. Médico de Familia. C.S. Dr. Guigou. Gerencia Atención Primaria del Área de Salud de Tenerife. Ignacio Centol Ramírez. Inspector Médico. Servicio de Salud Laboral de la Secretaría General de Programas Asistenciales. Jesús Sánchez Enríquez. Médico Rehabilitador. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Gran Canaria. Manuel Hernández Hernández. Médico del Trabajo. Servicio de Prevención del Ayuntamiento de Las Palmas de Gran Canaria. Pilar Josefa González Romero. Médica Rehabilitadora. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.

4 Revisores externos (por ( orden alfabético): Carlos Rodríguez Lozano (Sociedad Canaria de Reumatología SOCARE). Félix González Lorenzo Asociación Canaria de Neuropsiquiatría y Salud Mental (ASCANE). Francisco Rodríguez Pulido Asociación Canaria de Neuropsiquiatría y Salud Mental ASCANE). Florián Medina Estévez (Sociedad Canaria de Rehabilitación y Medicina Física SOCARMEF). Miguel Ángel Hernández Rodríguez (Sociedad Canaria de Medicina de Familia y Comunitaria SOCAMFYC). José Luis Rodríguez Hernández (Sociedad Española del Dolor Canarias). Lila Damas Plasencia (Técnica del Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación de la Dirección General de Programas Asistenciales). Sandra Morales Pérez (Sociedad Española de Medicina General SEMG Canarias). Dirección General de Farmacia. Servicio Canario de la Salud.

5 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Concepto de fibromialgia 1.2 Epidemiología 1.3 Importancia del problema 2. DIAGNÓ IAGNÓSTICO. CLASIFICACIÓN. VALORACIÓN DEL ESTADO DE GRAVEDAD 2.1 Criterios de clasificaciónc Historia de dolor Puntos dolorosos sensibles a la palpación digital Síntomas asociados 2.2 Evaluación del paciente con fibromialgia Valoración médica Historia clínica Exploración física Pruebas complementarias Diagnostico diferencia Valoración ocupacional Valoración del impacto de la fibromialgia 3. ACTUACIÓN POR NIVELES ASISTENCIALES. CRITERIOS DE DERIVACIÓN, INTERCONSULTAS Y SEGUIMIENTO 3.1 Atención PrimariaP Papel del profesional de medicina de familia Papel del profesional de enfermería Papel del trabajador social 3.2 Atención Hospitalaria. Centros Ambulatorios de Especialidades E (CAE) Derivación al reumatólogo Derivación al psiquiatrapsicólogo (Unidad de Salud Mental) Derivación al rehabilitador Derivación a la unidad del dolor 3.3 Algoritmo del manejo del paciente con fibromialgia 3.4 Vías de derivación y coordinación entre niveles asistenciales

6 4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS 4.1 Objetivos Intervenciones educativas. 4.3 Intervenciones de actividad física, ejercicio y deporte. 4.4 Intervenciones con agentes físicos. 4.5 Intervenciones farmacológicas. 4.6 Intervenciones psicológicas. 4.7 Intervenciones sociales. 4.8 Intervenciones laborales. 4.9 Intervenciones medicinas complementarias y alternativas. 5. VALORACIÓN ACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA FIBROMIALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIA 6.. ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ANEXOS BIBLIOGRAFÍA

7 1. INTRODUCCIÓN 1.1 CONCEPTO DE FIBROMIALGIA La fibromialgia (FM) es un síndrome de etiología desconocida que se caracteriza por dolor músculo esquelético crónico y generalizado, una reducción del umbral del dolor y múltiples puntos sensibles de localización característica. El dolor no puede ser explicado por la presencia de trastornos degenerativos o inflamatorios. Además del dolor, los pacientes suelen presentar otros síntomas, como fatiga intensa, alteraciones del sueño y del afecto, trastornos cognitivos, parestesias en extremidades, rigidez articular, cefaleas y sensación de tumefacción en manos. 1.2 EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: 2,4% de la población general mayor de 20 años, según el estudio EPISER. Por sexos: varones 0,2%, mujeres 4,2% (relación mujer / varón de 21:1). Por edad: Aparece en todos los grupos etáreos, con una prevalencia máxima entre los 40 y los 49 años (4,9%), es relativamente infrecuente en personas que superan los 80 años. La prevalencia de la FM difiere según la población estudiada y oscila entre el 0,7 y el 20%. Ocupa el 15% de las consultas de reumatología y del 5 al 10% de las consultas de atención primaria. 1.3 IMPORTANCIA DEL PROBLEMA Afecta a las esferas biológicas, psicológicas, sociales y laborales del paciente. En relación con el impacto que ocasiona la FM en el ámbito familiar, no se disponen de estudios suficientes que informen de la magnitud del problema. Al ser más frecuente en las décadas de edad productiva sus repercusiones a nivel laboral son considerables, por tanto es un problema importante de salud por su prevalencia, morbilidad, alto índice de frecuentación y elevado consumo de recursos sanitarios Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 6 de 42

8 2. DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN, VALORACIÓN DEL ESTADO DE GRAVEDAD 2.1 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Para el diagnóstico habitualmente se utilizan los CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN del Colegio Americano de Reumatología (Wolfe, 1990) Historia de dolor d generalizado, de d más de tres meses de duración El dolor es considerado generalizado cuando: hay dolor en el lado derecho e izquierdo del cuerpo y dolor por encima y por debajo de la cintura. Además debe haber dolor en esqueleto axial (columna cervical, o región anterior del tórax, o columna dorsal, o parte inferior de la espalda). En esta definición el dolor de hombro y nalga se considera dentro de dolor del lado derecho o izquierdo del cuerpo. El dolor en parte baja de la espalda se considera como dolor del segmento inferior Dolor en 11 de 18 puntos sensibles s a la palpación digital Dolor a la palpación digital, que debe estar presente en al menos 11 de los 18 puntos sensibles siguientes: Occipital: Bilateral. En las inserciones del músculo suboccipital. Cervical inferior: Bilateral. En las porciones anteriores de los espacios interapofisarios transversos de C5 C7. Trapecio: Bilateral. En la mitad del borde superior. Supraespinoso: Bilateral. En su origen, encima de la espina de la escápula cercano al borde medial. Segunda costilla: Bilateral. En la 2ª unión costocondral justamente lateral en relación a las uniones de las superficies localizadas por encima. Epicóndilo lateral: Bilateral, 2 cm distal a los epicóndilos. Glúteo: Bilateral. En el cuadrante superoexterno de nalga, en el pliegue anterior del músculo. Trocánter mayor: Bilateral, posterior a la prominencia trocanterea. Rodilla: Bilateral. En la bolsa adiposa medial próxima a la línea articular. La palpación digital debería llevarse a cabo con una fuerza aproximada de 4 Kgs. (corresponde al inicio de palidez del lecho ungueal del explorador). Para que el punto sensible pueda ser considerado positivo, el paciente tiene que indicar aquella palpación que es dolorosa. Sensible no debe ser considerada dolorosa. Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 7 de 42

9 El paciente con FIBROMIALGIA debe cumplir ambos criterios. El dolor generalizado debe estar presente por lo menos 3 meses. La presencia de una segunda enfermedad clínica no excluye el diagnóstico de FIBROMIALGIA. La combinación de ambos criterios ofrece una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 81,1%. Recientemente se han propuesto unos nuevos criterios preliminares del Colegio Americano de Reumatología pendiente de validación. (Wolfe et al., 2010). (Anexo I) Síntomas asociados Cansancio, sueño no reparador, sensibilidad general debida a un bajo umbral para los estímulo nociceptivos. Síntomas funcionales: síndrome del colon irritable, palpitaciones, vejiga irritable, lipotimia, inestabilidad, tos irritativa, dismenorreas, dispareunia, e intolerancia farmacológica múltiple. Síntomas neurológicos (adormecimiento de los dedos, pinchazos, tensión muscular y cefalea tensional). Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 8 de 42

10 Alteraciones mentales (ansiedad y depresión, es rara la depresión severa). Problemas cognitivos (incapacidad para concentrarse, dificultad para aprender). Sensación subjetiva de edema. Hiperlaxitud (presente el 3050% de los pacientes). Tendencia a ruborizarse (eritema fugax) limitado a la parte superior del cuerpo. Son síntomas que varían con cambios de tiempo, con el nivel de ansiedad y la tensión psíquica. Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 9 de 42

11 2.2 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA VALORACIÓN MÉDICA Historia Clínica Antecedentes Familiares Antecedentes Personales Historia del Dolor Dolor actual Localización y características (Reseñar en gráfico) Escala Visual Analógica (EVA Dolor 110 cm) Valoración psicopatológica: detectar presencia de comorbilidad psiquiátrica especialmente depresión y trastornos de somatización. Otros Síntomas Fatiga (EVA Fatiga 110 cm) Patrón de Sueño. (Inicio, Mantenimiento, Despertar, Horas) Síntomas Cognitivos Síntomas Intestinales Exploración Física Exploración general por aparatos orientada por la historia. Frecuencia cardiaca (FC) y Tensión arterial (TA basal) Valoración musculoesquelética. Valoración del Dolor: Número de puntos sensibles e intensidad media del dolor de todos los puntos (leve, moderado, intenso). Destacar puntos de mayor dolor Pruebas Complementarias No hay ningún test de laboratorio específico para el síndrome de fibromialgia. Sin embargo, es importante excluir otros procesos que se le pueden parecer. Tests de laboratorio básicos: hemograma, VSG, bioquímica sanguínea (creatinina, glucosa, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina), enzimas musculares (CPK), PCR, TSH. Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 10 de 42

12 Otros estudios de laboratorio según se derive de la historia y exploración clínica. No es necesario solicitar estudios radiológicos ni otras pruebas si no hay sospecha de enfermedad osteomuscular Diagnósticos clínicos diferenciales Enfermedades reumáticas Polimiositis y dermatomiositis Polimialgia reumática Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Síndrome de Sjögren Enfermedades musculares Miopatías inflamatorias Miopatías de causa metabólica Enfermedades endocrinometabólicas Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Insuficiencia suprarrenal Osteomalacia Enfermedades infecciosas Enfermedad de Lyme Síndrome postviral (EpsteinBarr, VIH) Enfermedades neurológicas Enfermedad de Parkinson Miastenia gravis Síndromes miasteniformes Enfermedades neoplásicas Enfermedad metastásica/paraneoplásica Enfermedades psiquiátricas Síndrome depresivo Trastorno por somatización Trastornos de personalidad Efectos secundarios de fármacos: Estatinas, Esteroides, Cimetidina, Fibratos, Drogas de Consumo. Síndrome de fatiga crónica Síndrome miofascial Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 11 de 42

13 2.2.2 VALORACIÓN OCUPACIONAL Historia Laboral, actividad profesional actual, relación con entorno laboral y nivel de satisfacción VALORACIÓN DEL IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA El Fibromyalgia Impact Questionnaire (SFIQ) es una herramienta específica para medir el impacto de la FM en la capacidad funcional y en la calidad de vida de las personas que lo presentan. Evalúa el impacto en la capacidad física, la posibilidad de realizar el trabajo habitual y, en el caso de realizar una actividad laboral remunerada, el grado en el que la FM ha afectado esta actividad así como ítems subjetivos muy relacionados con el cuadro de FM (dolor, fatiga, sensación de cansancio y rigidez) y con el estado emocional (ansiedad y depresión). (Anexo II) Para una valoración más amplia puede utilizarse el Índice Combinado de Afectación de la Fibromialgia ( Combined Index of Severity of Fibromyalgia = ICAF). La prueba evalúa los aspectos emocionales (ansiedad y depresión, y sus repercusiones en los aspectos sociales), la capacidad funcional del paciente, la fatiga, la calidad del sueño, el dolor y la forma en que se las arregla el paciente con la enfermedad (afrontamiento). (Anexo III) Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 12 de 42

14 3. ACTUACIÓN POR NIVELES ASISTENCIALES. CRITERIOS DE DERIVACIÓN, INTERCONSULTA Y SEGUIMIENTO 3.1 ATENCIÓN PRIMARIA Papel del profesional de medicina de familia El médico de familia es el responsable de la gestión de todo el proceso de atención del paciente con fibromialgia, que engloba desde el diagnóstico precoz hasta el seguimiento longitudinal del paciente en las diferentes fases evolutivas de su enfermedad. Valoración inicial del paciente y diagnóstico de fibromialgia. Explicar la naturaleza del proceso y posible evolución. Seguimiento y control de la evolución del paciente. Seguimiento y control de las comorbilidades que presente el paciente. Explicar y establecer los objetivos del tratamiento conjuntamente con el paciente. Prescribir los tratamientos a su alcance (no farmacológico, farmacológico, psicológico). Remitir a especialista referente (reumatólogo, rehabilitador, salud mental, Unidad del Dolor) en los casos necesarios. Coordinar la atención integral al paciente con los diversos profesionales que intervengan. Dar la baja laboral si es necesario, coordinarse con el Servicio de Salud Laboral y Servicio de Prevención Vigilancia de la Salud de la empresa del paciente para favorecer la reincorporación al puesto de trabajo. Atención familiar, valoración del impacto e intervenciones necesarias Papel del profesional de enfermería Detección precoz de síntomas y signos relacionados con la fibromialgia. Derivar al enfermo/a al médico de familia para su diagnóstico. Valorar y planificar los cuidados de enfermería pertinentes. Educación sanitaria del paciente. Aplicación, control y seguimiento de los tratamientos (adherencia, efectos secundarios). Seguimiento de comorbilidades que presente el paciente. Atención familiar, valoración del impacto e intervenciones necesarias Papel del profesional de trabajo social El papel del trabajador/a social con respecto a la atención individual debe ir dirigido a: Identificar sus necesidades. Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 13 de 42

15 Analizar y valorar su situación personal. Informar y orientar sobre diversos aspectos que ayuden a la mejora de su calidad de vida (actividades culturales, de ocio, deportivas, etc.) Informar sobre la existencia de diferentes asociaciones de FM. Facilitar recursos y trámites (laborales, sociales, jurídicos, etc.). Apoyar aquellos aspectos de educación sanitaria que el médico de familia y el profesional de enfermería hayan establecido como pauta. En cuanto a la atención a las familias, el papel del trabajador/a social debe dirigirse a: Ofrecer apoyo a sus necesidades. Facilitar el diálogo intrafamiliar. Proporcionar información y orientación sobre los diferentes aspectos que puedan facilitar la relación y convivencia con personas afectadas por estas enfermedades. Apoyar aquellos aspectos de educación sanitaria que el médico de familia y el profesional de enfermería hayan establecido como pauta. 3.2 ATENCIÓN HOSPITALARIA.CENTROS AMBULATORIOS DE ESPECIALIDADES (CAE CAEs) Derivación al reumatólogo En caso de dudas diagnósticas, mal control de síntomas por resistencia o intolerancia a fármacos, proceso reumatológico concomitante subsidiario de derivación Derivación al psiquiatra psicólogo (Unidad de Salud Mental) Presencia de comorbilidad psicopatológica no controlada o de difícil control en Atención Primaria Derivación al rehabilitador Pacientes diagnosticado de fibromialgia con en grado moderado o severo susceptible de beneficiarse de terapia física dirigida Derivación a la Unidad del Dolor Pacientes diagnosticados de FM, que presenten una patología concomitante a la FM subsidiaria de beneficiarse de alguna técnica específica de la Unidad del Dolor. En situaciones especiales en que el médico de atención primaria precise orientación en el manejo de la medicación en determinados pacientes: polimedicados con analgésicos opioides mayores,toxicomanías. Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 14 de 42

16 3.3 ALGORITMO DEL MANEJO DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA ALGORITMO DIAGNOSTICO ANTE LA SOSPECHA DE FIBROMIALGIA. Pacientes con dolor crónico generalizado, sin signos inflamatorios, acompañado con frecuencia de astenia fatigabilidad, trastornos del sueño, alteraciones del estado del ánimo. SI NO Tiene dolor a la presión en, al menos, 11 de los 18 puntos sensibles descritos en las áreas sensibles para esta enfermedad? Buscar otras causas del dolor. SI NO Diagnóstico de FM. Cuadro atípico de FM (criterios incompletos). Buscar otras causas del dolor. Se realizan pruebas complementarias (en función del cuadro clínico). Normalidad en todos los parámetros Alteraciones en las pruebas complementarias. FM sin patologías asociadas. Patologías que coexisten con FM. Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 15 de 42

17 VÍAS DE DERIVACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES Paciente con síntomas y signos de fibromialgia Diagnóstico definitivo de fibromialgia SI NO Diagnóstico, tratamiento y seguimiento por médico de familia y enfermero/a en Atención Primaria. Mala evolución o mal control Buscar otras posibilidades diagnósticas y remitir a especialista referente si fuera necesario (duda diagnóstica/completar estudios) Necesario completar valoración Necesita tratamiento rehabilitador Valoración social Valoración laboral Valoración salud mental Reumatólogo Unidad del Dolor Trabajador/a Social Unidad se Salud Laboral Unidad de Salud Mental Rehabilitación Servicio de Prevención Vigilancia de la Salud Laboral Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 16 de 42

18 4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS 4.1. OBJETIVOS Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, mantener o restablecer el equilibrio emocional, mejorar la calidad del sueño, la capacidad física, la astenia y los problemas asociados. Por ello se requiere un abordaje multidisciplinar, coordinado y escalonado adaptado a cada paciente en el que estarán involucrados diferentes profesionales. En todo caso, el objetivo último es que el paciente realice una vida familiar, social y laboral lo más normal posible a pesar de que no se controlen totalmente sus síntomas INTERVENCIONES EDUCATIVAS Desde el principio informar al enfermo sobre las características del síndrome, desdramatizando la evolución, aportando expectativas positivas y potenciando su colaboración con las terapias mediante la confianza en una probable mejoría. Se debe proporcionar información adecuada para que el paciente y su familia puedan ponderar bien la situación, conocer la realidad de la terapia y los progresos científicos para evitar tratamientos poco eficaces y fraudulentos. Los enfermos deben conocer que las condiciones físicas y psicológicas determinarán las limitaciones y que estas dependen, en parte, de su capacidad de control sobre el estado emocional y la sintomatología dolorosa. También deben tener conocimiento de las líneas de trabajo de los terapeutas, de la importancia del cumplimiento de los tratamientos y de su propia disciplina con el programa terapéutico. Se deberá asimismo aconsejar al entorno familiar del paciente la rectificación o modificación de hábitos cotidianos que pudieran afectar al paciente con FM, incluyendo las sobrecargas físicas o psicológicas o los factores que promueven la desesperanza y la conducta de enfermo, así como, establecer un equilibrio saludable entre la provisión de ayuda suficiente y de calidad INTERVENCIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA, EJERCICIO Y DEPORTE El ejercicio aeróbico mejora el funcionamiento físico, el umbral de dolor a la presión en los puntos dolorosos, el bienestar general y la precepción de dolor, mejora la depresión y la ansiedad. Se recomienda que para evitar el empeoramiento de los síntomas comenzar con ejercicios de baja intensidad aumentando gradualmente y en los pacientes con FM moderada severa se recomienda ejercicio físico supervisado por un terapeuta INTERVENCIONES CON AGENTES FÍSICOS Ningún agente físico ha demostrado evidencia científica suficiente que avale su uso. Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 17 de 42

19 4.5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS El empleo de fármacos en pacientes afectos de FM, está dirigido a la mejora de aspectos parciales de la misma, pero no a curarla. No existe un tratamiento unánime y el enfoque debe ser interdisciplinario, haciendo hincapié en la combinación de tratamiento farmacológico y no farmacológico. (Tabla 1) Tabla 1. Fármacos utilizables en fibromialgia ADT: FÁRMACO RMACOS NIVELES DE DOSIS RECOMENDACIÓN RECOMENDADA Amitriptilina A 2550 mg/ noche BENEFICIO Dolor, sueño, fatiga, puntos dolorosos, estado global. ISRS: Fluoxetina Citalopram Fluoxetina + Amitriptilina C C B 2060 mg/día 1030 mg/día (mayor efecto) Depresión, dolor, sueño, fatiga. IRSN: Duloxetina* Milnacipram** A A mg/día 1030 mg/día Dolor, calidad de vida, estado global. Analgésicos: Tramadol Tramadol + Paracetamol B B mg/día (mejor tolerado) Dolor, calidad de vida. Relajante muscular: Ciclobenzaprina A 1030 mg/noche Dolor, sueño. Anticonvulsivantes: Gabapentina Pregabalina* B A mg/día mg/día Dolor, sueño. Dolor, sueño, fatiga, estado global. Benzodiacepinas: Antiinflamatorios: Opioides mayores No evidencia disponible. No evidencia disponible. No evidencia disponible. * Tanto la duloxetina como la pregabalina pueden utilizarse en el caso de síntomas de depresión y de ansiedad prominente en pacientes con fibromialgia y sólo si se está familiarizado/a con su uso. Es aconsejable su uso con cautela, advirtiendo al paciente acerca de los efectos secundarios y los riesgos de su uso. No es aconsejable su uso como fármacos de primera línea, siendo preferible el uso de ISRS, en el caso de sintomatología afectiva significativa, tanto de índole depresivo como ansioso. ** No comercializado en España Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 18 de 42

20 4.6. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS La terapia cognitiva conductual mejora el dolor, las alteraciones del sueño, la fatiga, el humor y la función física. La combinación de terapia cognitiva conductual y/o educación con ejercicio, disminuye de forma significativa la severidad del dolor y mejora la autoeficacia del paciente y la distancia caminada en test de la marcha INTERVENCIONES SOCIALES En función del diagnóstico social previo en cada caso concreto, intervención activando los recursos para solucionar la problemática social. se plantea un plan de La técnica más utilizada en las intervenciones sociales en el ámbito socio sanitario es la entrevista, tanto a paciente como a familiares y al personal sanitario. En ella se valorará la evolución de la enfermedad y se determinará el posible diagnóstico social del paciente, teniendo en cuenta: Dificultades en el ámbito laboral. Dificultades de integración social. Dificultades relacionadas con la salud. Dificultades de autonomía personal. Situación de la vivienda. Situaciones familiares de convivencia. Situación socioeconómica INTERVENCIONES LABORALES Valoración de un paciente con fibromialgia para su trabajo habitual: 1. Fomentar los beneficios del trabajo para mejorar la calidad de vida del paciente fibromiálgico. 2. En fases de exacerbación tener en cuenta la ocupación del trabajador/a y tareas que realiza en su puesto laboral para poder valorar si su patología le incapacita o no. 3. Si se concluye que el paciente precisa una baja laboral, (Incapacidad Temporal = IT) ésta debe ser autolimitada, con la única finalidad de que el reposo prescrito permita recuperar el estado de salud y su reincorporación laboral. 4. En los procesos de fibromialgia crónica con unas limitaciones laborales objetivas, se debe fomentar la comunicación entre el médico de Atención Primaria y el Servicio de Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 19 de 42

21 Prevención que su empresa tenga asignado, con el objetivo de valoración de un posible cambio del puesto de trabajo y una reincorporación laboral eficaz. 5. En los procesos en que todo lo anterior no sea posible, ponerse en contacto con la Unidad de Salud Laboral (USL), dependiente de la Secretaría General del Servicio Canario de la Salud, para coordinar actuaciones INTERVENCIONES, MEDICINAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVAS La acupuntura ha sido eficaz en algunos estudios en el tratamiento del dolor sobre todo la electro acupuntura, no obstante la acupuntura no puede ser recomendado para la gestión de la FM. Según algunos estudios la hipnoterapia y la meditación basada en la relajación dan resultados positivos en la mejora de la calidad de vida. Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 20 de 42

22 5. VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA FIBROMIALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIA VALORACIÓN DISCAPACIDAD FIBROMIAGIA F ACTIVIDADES PREVENTIVAS: EN ATENCIÓN PRIMARIA VALORACIÓN DISCAPACIDAD FIBROMIAGIA 1. Mejorar vida laboral. 2. Valorar con el Servicio de Prevención la adaptación al puesto de trabajo. VALORACIÓN DE INCAPACIDA POR: 1. CLÍNICA: Dolor crónico Rigidez matinal Cansancio Puntos miálgicos (> 12 puntos) Cuadro ansiosodepresivo 2. OCUPACIÓN NECESIDAD IT EN FASE EXACERBACIÓN: Valorar IT en 1520 días. Adaptación puesto de trabajo ALTA CONTINÚA EN IT 3 meses Parte trimestral con limitaciones funcionales. Valoración por USL CONTINÚA IT ALTA Equipo de Valoración de Incapacidad EVI Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 21 de 42

23 6. ESTRATEGIAS DE ABORDAJE Para el tratamiento se propone una secuencia escalonada o estrategia terapéutica basada en el grado de afectación. (Tabla 2) El grado de afectación se puede clasificar en: Afectación leve: puntuaciones en las escalas de valoración inferiores al 50% y sin interferencia o mínima interferencia con las actividades de la vida diaria. Afectación moderada: puntuaciones entre 50 y 75% e interferencia moderada con las actividades de la vida diaria. Afectación severa: puntuaciones superiores al 75% y marcada interferencia con las actividades de la vida diaria (imposibilidad para realizar un trabajo o función). Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 22 de 42

24 Tabla 2. Estrategias terapéuticas según el grado de afectación. Estrategias terapéuticas según el grado de afectación Grado de afectación Estrategias terapéuticas Nivel terapéutico I Afectación leve (mínima interferencia con las actividades de la vida diaria) Educación. Ejercicio físico no supervisado. Higiene del sueño. Tratamiento farmacológico: Amitriptilina 1050 mg/día o Ciclobenzaprina 1030 mg/día. En caso de dolor de origen osteoarticular: Paracetamol 1 g/8 horas o Ibuprofeno mg/8 horas (por tiempo limitado) Nivel terapéutico II Afectación moderada (moderada interferencia con las actividades de la vida diaria) Programa educacional. Intervención familiar. Ejercicio físico supervisado. Tratamiento farmacológico: Para control del dolor: Amitriptilina 1075 mg/día. Si no responde, se asocia con Fluoxetina 1020 mgr./día. En caso de no haber control del dolor: Tramadol mg/día. En caso de agudización del dolor de origen osteoarticular: Paracetamol 1 g/8 horas y/o Ibuprofeno mg/8 horas (por tiempo limitado). Si refractario al tratamiento puede ensayarse (no incluido en ficha técnica actualmente): Duloxetina mg/día, Gabapentina mg/día, Pregabalina mgr /día. Para trastornos del sueño: Ciclobenzaprina 1030 mg/día, Hidroxicina 25 mg o Zolpidem 10 mg/día o Zoplicona 7,5 mg/día. Para trastornos depresivos o de ansiedad: Fluoxetina o Paroxetina 20 mg/día. Si la ansiedad no se controla: Alprazolam 0,751,5 mg/día. Nivel terapéutico III Afectación severa (interferencia con las actividades de la vida diaria) Programa de tratamiento multidisciplinar: Farmacológico + Rehabilitador + Psicológico + Educacional y social. Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 23 de 42

25 ANEXOS ANEXO I. Criterios Diagnósticos de Fibromialgia 2010 Wolfe et al., Arthritis Care Res 2010;62: Un paciente cumple criterios diagnósticos para fibromialgia si están presentes las siguientes tres condiciones: 1. Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index WPI) 7 e índice de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score SS Score) 5 ó WPI 3 6 y SS Los síntomas han estado presentes, en un nivel similar, durante los últimos tres meses. 3. El enfermo no tiene otra patología que pueda explicar el dolor. Comprobación 1) WPI: anote el número de áreas en las que el paciente ha tenido dolor durante la última semana En cuántas ha tenido dolor? El valor debe estar entre 0 y 19. Áreas : Cintura Escapular Izquierda, Cintura Escapular Derecha, Pierna Inferior Izquierda, Pierna Inferior Derecha, Brazo Superior Izquierdo, Brazo Superior Derecho, Mandíbula Izquierda, Mandíbula Derecha, Brazo Inferior Izquierdo, Brazo Inferior Derecho, Pecho (Tórax), Abdomen, Cadera (glúteo/trocánter) Izquierda, Cadera (glúteo/trocánter) Derecha, Cuello (nuca y cara anterior), Espalda Superior, Espalda Inferior, Pierna Superior Izquierda, y Pierna Superior Derecha. 2) SS Score: Fatiga Sueño no reparador Síntomas cognitivos Para cada uno de los tres síntomas indicados, elija el nivel de gravedad durante la pasada semana, en base a la siguiente escala: 0 = Sin problemas 1= Leve, casi siempre leve o intermitente. 2= Moderado, produce problemas considerables, casi siempre presente a nivel moderado. 3= Grave, persistente, afectación continua, gran afectación de la calidad de vida. Considere los síntomas somáticos en general, indicando si el paciente presenta: * 0= Asintomático (0 síntomas) 1=Pocos síntomas (entre 1 y 10) 2=Un número moderado de síntomas (entre 11 y 24) 3=Un gran acúmulo de síntomas (25 o más) Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 24 de 42

26 La SS Score es la suma de la gravedad de los tres síntomas (fatiga, sueño no reparador y síntomas cognitivos) más el valor de síntomas somáticos. La puntuación final debe estar entre 0 y 12. * Dolor muscular, Síndrome de Colon Irritable, Fatiga / agotamiento, Problemas de comprensión o memoria, Debilidad muscular, Dolor de cabeza, Calambres abdominales, Entumecimiento/hormigueo, Mareo, Insomnio, Depresión, Estreñimiento, Dolor epigástrico, Nauseas, Ansiedad, Dolor torácico, Visión borrosa, Diarrea, Boca seca, Picores, Sibilancias, Fenómeno de Raynaud, Urticaria, Tinnitus, Vómitos, Acidez de estómago, Aftas orales, Pérdida o cambios en el gusto, Convulsiones, Ojo seco, Respiración entrecortada, Pérdida de apetito, Erupciones / Rash, Intolerancia al sol, Trastornos auditivos, Equimosis frecuentes, Caída del cabello, Micción frecuente, Micción dolorosa, Espasmos vesicales. Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 25 de 42

27 ANEXO II. Cuestionario español de impacto de la fibromialgia: Spanish FIQ (SFIQ) Para las preguntas 13, señale la categoría que mejor describa sus habilidades o sentimientos durante la última semana. Si usted nunca ha realizado alguna actividad de las preguntadas, déjela en blanco. 1. Usted pudo? Siempre La mayoría de Ocasionalmente Nunca las veces Ir a comprar Lavar la ropa usando la lavadora y la secadora Preparar la comida Lavar los platos a mano Pasar la aspiradora por la alfombra Hacer las camas Caminar varios centenares de metros Visitar a los amigos o a los parientes Cuidar el jardín Conducir un coche De los 7 días de la semana pasada, cuántos se sintió bien? Cuántos días de trabajo perdió la semana pasada por su fibromialgia? (si no trabaja fuera de casa, no conteste esta pregunta) Para las preguntas 410, marque en la línea, el punto que mejor indique cómo se sintió usted la última semana 4. Cuándo trabajó, cuánto afectó el dolor u otros síntomas de la fibromialgia a su capacidad para trabajar? No tuve problemas Tuve grandes dificultades 5. Hasta qué punto ha sentido dolor? No tuve problemas Tuve grandes dificultades 6. Hasta qué punto se ha sentido cansado/a? No tuve problemas Tuve grandes dificultades 7. Cómo se ha sentido al levantarse por la mañana? No tuve problemas Tuve grandes dificultades 8. Hasta qué punto se ha sentido agarrotado/a? No tuve problemas Tuve grandes dificultades 9. Hasta qué punto se ha sentido tenso/a, nervioso/a o ansioso/a? No tuve problemas Tuve grandes dificultades 10. Hasta qué punto se ha sentido deprimido/a o triste? No tuve problemas Tuve grandes dificultades Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 26 de 42

28 ANEXO III. Índice Combinado de Afectación de la Fibromialgia ( Combined Index of Severity of Fibromyalgia = ICAF) INSTRUCCIONES Nos interesa conocer cómo han sido los síntomas de su enfermedad durante la ÚLTIMA SEMANA. Por favor, marque una sola respuesta por cada pregunta. INTENSIDAD DEL DOLOR 1. Rodee con un círculo el número que mejor describa la intensidad MÍNIMA MA de su dolor en la ÚLTIMA SEMANA Ningún El peor dolor dolor 2. Rodee con un círculo el número que mejor describa la intensidad MEDIA de su dolor en la ÚLTIMA SEMANA Ningún El peor dolor dolor CALIDAD DEL SUEÑO PUNTUACIÓN 1 (ítems 1+2) Rango Rodee con un círculo para indicar cómo ha dormido por las noches durante la ÚLTIMA SEMANA Muy bien imaginable imaginable Muy mal IMPACTO PUNTUACIÓN 2 (ítem 3) Rango 010 Rodee con un círculo el número que mejor indique cómo se sintió en general durante la ÚLTIMA SEMANA. 4. En su trabajo habitual, incluido el doméstico, hasta qué punto el dolor y otros síntomas de la fibromialgia dificultaron su capacidad para trabajar? Sin dificultad Mucha dificultad Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 27 de 42

29 5. Cómo se ha encontrado de cansado/ o/a? Nada cansado/a Muy cansado/a 6. Cómo se ha sentido al levantarse por las mañanas? Descansado/a Muy cansado/a PUNTUACIÓN 3 (ítems 4+5+6) Rango 030 FATIGA Rodee con un círculo para indicar cómo se ha sentido durante la ÚLTIMA SEMANA. Nunca Pocas veces Bastantes veces Muchas veces Siempre 7 Estoy molesto/a por la fatiga Me canso enseguida No hago mucho durante el día Físicamente, me encuentro agotado/a Me cuesta ponerme a hacer cosas CAPACIDAD FUNCIONAL PUNTUACIÓN 4 (ítems 711) Rango 020 Rodee con un círculo la respuesta que mejor indique su capacidad para realizar las siguientes actividades durante la ÚLTIMA SEMANA. Durante la última semana, ha sido capaz de Sin dificultad Con alguna dificultad Con mucha dificultad Incapaz de hacerlo 12 Vestirse solo/a, incluyendo abrocharse los botones y atarse los cordones de los zapatos? Durante la última semana, ha sido capaz de Sin dificultad Con alguna dificultad Con mucha dificultad Incapaz de hacerlo 13 Lavarse y secarse todo el cuerpo? Coger un paquete de azúcar de 1 Kg de una estantería colocada por encima de su cabeza? Entrar y salir de un coche? Hacer tareas de casa como barrer o lavar los platos? PUNTUACIÓN 5 (ítems 1216) Rango 015 Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 28 de 42

30 ANSIEDAD Y DEPRESIÓN Marque con una cruz la respuesta que mejor describa cómo se ha sentido durante la ÚLTIMA SEMANA. 17 Me siento tenso/ o/a y ansioso/ o/a (3) Casi todo el día (2) Gran parte del día (1) De vez en cuando (0) Nunca 18 Sigo disfrutando con las mismas cosas de siempre (0) Ciertamente, igual que antes (1) No tanto como antes (2) Solamente un poco (3) Ya no disfruto con nada 19 Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas (0) Igual que siempre (1) Actualmente, algo menos (2) Actualmente, mucho menos (3) Actualmente, en absoluto 20 Tengo la cabeza llena de preocupaciones (3) Casi todo el día (2) Gran parte del día (1) De vez en cuando (0) Nunca 21 Espero las cosas con ilusión (0) Como siempre (1) Algo menos que antes (2) Mucho menos que antes (3) En absoluto 22 Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor (3) Muy a menudo (2) Con cierta frecuencia (1) Raramente (0) Nunca PUNTUACIÓN 6 (ítems 1722) Rango 018 Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 29 de 42

31 SALUD GENERAL Cómo ha estado de salud durante la ÚLTIMA SEMANA? Sólo debe responder sobre los problemas recientes y los que tiene ahora, no sobre los que tuvo en el pasado. Ponga una cruz en la casilla correspondiente. 23 Se ha notado constantemente agobiado/ o/a y en tensión? (0) No, en absoluto (1) No más que lo habitual (2) Bastante más que lo habitual (3) Mucho más que lo habitual 24 Se ha sentido con los nervios a flor de piel y malhumorado/ o/a? (0) No, en absoluto (1) No más que lo habitual (2) Bastante más que lo habitual (3) Mucho más que lo habitual 25 Ha tenido la sensación de que todo se le viene encima? (0) No, en absoluto (1) No más que lo habitual (2) Bastante más que lo habitual (3) Mucho más que lo habitual 26 Se ha notado nervioso/ o/a y "a punto de explotar" constantemente? (0) No, en absoluto (1) No más que lo habitual (2) Bastante más que lo habitual (3) Mucho más que lo habitual 27 Ha tenido la impresión, en conjunto, de que está haciendo las cosas bien? (0) Mejor que lo habitual (1) Igual que lo habitual (2) Peor que lo habitual (3) Mucho peor que lo habitual 28 Se ha sentido satisfecho/ o/a con su manera de hacer las cosas? (0) Más satisfecha que lo habitual (1) Igual que lo habitual (2) Menos satisfecha que lo habitual (3) Mucho menos satisfecha que lo habitual 29 Ha sido capaz de disfrutar de sus actividades normales de cada día? (0) Más que lo habitual (1) Igual que lo habitual (2) Menos que lo habitual (3) Mucho menos que lo habitual Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 30 de 42

32 30 Ha tenido el sentimiento de que la vida no merece la pena vivirse? (0) No, en absoluto (1) No más que lo habitual (2) Bastante más que lo habitual (3) Mucho más que lo habitual 31 Ha pensado en la posibilidad de "quitarse de en medio"? (0) Claramente, no (1) Me parece que no (2) Se me ha cruzado por la mente (3) Claramente, lo he pensado 32 Ha notado que desea estar muerto/ o/a y lejos de todo? (0) No, en absoluto (1) No más que lo habitual (2) Bastante más que lo habitual (3) Mucho más que lo habitual 33 Ha notado que la idea de quitarse la vida le viene repentinamente a la cabeza? (0) No, en absoluto (1) No más que lo habitual (2) Se me ha cruzado por la mente (3) Claramente lo he pensado PUNTUACIÓN 7 (ítems 2333) Rango 033 Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 31 de 42

33 ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Durante la ÚLTIMA SEMANA, cuántos días ha utilizado cada uno de los siguientes medios para intentar reducir el dolor? (Anótelo con independencia de que en ese momento se encontrara con dolor, con menos dolor, o sin dolor) Pensar en algo agradable o que me distraiga y me ayude a relajarme Ignorar el dolor Pedirle a alguien que haga algo por mí Centrarme en relajar mis músculos Apoyarme en algo cuando me siento o me levanto Decirme cosas a mí mismo/a que me hagan sentir mejor Conseguir el apoyo de algún familiar Pensar en las cosas buenas que tengo Pedir ayuda si tengo que levantar, llevar o empujar algo Decirme a mí mismo/a que el dolor mejorará Evitar ponerme peso en los pies o en las piernas No dejar que el dolor interfiera mis actividades Caminar menos a causa del dolor No prestar atención al dolor Hablar con un familiar o amigo para pedirles ayuda o apoyo Sigo haciendo lo que estoy haciendo en ese momento Tumbarme en la cama Recordarme las cosas buenas que tengo, como buenos amigos, inteligencia, etc. Estar junto a un familiar Respirar profunda y lentamente para relajarme Irme a descansar a una habitación No dejar que el dolor interfiera en lo que estoy haciendo Número de días PUNTUACIÓN 8 (ítems fondo blanco ) Rango 084 PUNTUACIÓN 9 (ítems fondo gris ) Rango 070 Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 32 de 42

34 AUTOEFICACIA Con las siguientes preguntas nos gustaría saber cómo le afecta o influye la fibromialgia y su opinión sobre su habilidad para controlarla. 56 Está usted seguro/ o/a de que puede hacer disminuir su dolor bastante? Nada seguro/a Totalmente seguro/a 57 Está usted seguro/a de que puede evitar que el dolor le dificulte el sueño? Nada seguro/a Totalmente seguro/a 58 Está usted seguro/ o/a de que puede hacer algo para ayudarle a sentirse mejor si se siente triste o deprimido/ o/a? Nada seguro/a Totalmente seguro/a 59 En comparación con otras personas con fibromialgia, está usted seguro/ o/a de que puede manejar el dolor mientras realiza sus actividades diarias? Nada seguro/a Totalmente seguro/a PUNTUACIÓN 10 (ítems 5659) Rango 040 Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 33 de 42

35 HOJA DE PUNTUACIONES ICAF Factor Físico Factor Afrontamiento activo Puntuación directa ( ) Punt. Z 1 (directa 61.7) / Punt. T 2 (z * 10) + 50 Puntuación directa (8+10) Punt. Z 1 (directa 63.99) / Punt. T 2 ( z * 10) + 50 Factor Emocional Factor Afrontamiento pasivo Puntuación directa (6+7) Punt. Z 1 (directa 23.84) / Punt. T 2 (z * 10) + 50 Puntuación directa (9) Punt. Z 1 (directa 37.06) / Punt. T 2 (z * 10) + 50 Para el cálculo del ICAF TOTAL, utilizar las puntuaciones T según la siguiente fórmula: F. Físico * 0,23 F. Emocional * 0,53 F. Afront. Pasivo * 0,1 F. Afront. Activo * 0, = ICAF TOTAL 1 La puntuación Z permite ubicar al paciente con respecto a los valores de referencia del estudio inicial realizado con 301 pacientes de fibromialgia (Vallejo MA, Rivera J, EsteveVives J and Grupo ICAF. Development of a selfreporting tool to obtain a Combined Index of Severity of Fibromyalgia (ICAF). Health and Quality of Life Outcomes 2010,8:2. ( En su cálculo se tiene en cuenta la media y la desviación estándar de la muestra del referido estudio. 2 La puntuación T tiene una media de 50 y una desviación estándar de 10. Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 34 de 42

36 BIBLIOGRAFÍA GUÍAS CLÍNICAS, PROTOCOLOS CLÍNICOS, CONSENSOS INTERNACIONALES Burckhardt CS, Goldenberg D, Crofford L, et al. Guideline for the management of fibromyalgia syndrome pain in adults and children. APS Clinical Practice Guidelines Series, No. 4. Glenview, IL: American Pain Society; Fibromyalgia treatment guideline. National Guideline Clearinghouse. Disponible en URL: http// Häuser W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO, Schiltenwolf M, Henningsen P. Clinical Practice Guideline: Fibromyalgia Syndrome. Classification, Diagnosis, and Treatment. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(23): DOI: /arztebl Acceso 30 enero NACIONAL Fibromialgia. Ordenación de Prestaciones. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2003 Rivera J, Alegre C, Ballina FJ, Carbonell J, Carmona L, Castel B, et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la fibromialgia. Reumatol Clin 2006;2: Alegre de Miquel C, García Campayo J, Tomás Flórez M, Gómez Arguelles JM, Blanco Tarrio E, Gobbo Montoya M et al. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fibromialgia. Actas Esp Psiquiatr 2010;38(2): OTRAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS Fibromiàlgia Diagnòstic, avaluació i tractament. Edició: CatSalut 1a. edició: Barcelona, abril de Marzo Arana J, Martínez Arantegui O, Gaspar Escayola JI, Orozco González F, García Campayo J, Martín Martínez J, et al. Protocolo para el Abordaje de la Fibromialgia en el ámbito de la atención primaria del Sistema de Salud de Aragón y criterios para su derivación a la atención especializada. Disponible en: Nou model d atenció a la fi bromiàlgia (fibromialgia) i la síndrome de fatiga crónica (SFC) i Pla d implantació a Catalunya Disponible en: Fibromialgia: proceso asistencial integrado. Sevilla: Consejería de Salud; Disponible en: ones/pubcsalud/2005/csalud_pub_162/fi bromialgia.pdf Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 35 de 42

37 BIBLIOGRAFÍA DEL DOCUMENTO CONCEPTO, DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN 1. Andreu JL, Sanz J. La fibromialgia y su diagnóstico. Rev Clin Esp 2005;205(7): Belenguer R, RamosCasals M, Siso A, Rivera J. Clasificación de la fibromialgia. Revisión sistemática de la literatura. Reumatol Clin. 2009;5(2): Carville SF, ArendtNielsen S, Bliddal H, Blotman F, Branco JC, Buskila D et al; EULAR. EULAR evidencebased recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67: Published Online First: 20 July 2007 doi: /ard Chakrabarty S et al. Fibromyalgia. Am Fam Physician 2007; 76(2): Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA. 2004;292(19): Jain AK, Carruthers BM, Editors. van de Sande MI, Barron SR, Donaldson CCS, Dunne JV, Gingrich E, Heffez DS, Leung FYK, Malone DG, Romano TJ, Russell IJ, Saul D, Seibel DG. Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Working Case Definition, Diagnostic and Treatment Protocols A Consensus Document. Journal of Musculoskeletal Pain 11(4):3108, Monterde S, Salvat I, Montull S, FernándezBallart J. Validación de la versión española del Fibromyalgia Impact Questionnaire. Rev Esp Reumatol 2004;31(9): Rivera J, Alegre C, Ballina FJ, Carbonell J, Carmona L, Castel B, Collado A, Esteve JJ, Martínez FG, Tornero J, Vallejo MA, Vidal J. Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la fibromialgia. Reumatol Clin. 2006;2 Supl 1: S Vallejo MA, Rivera J, EsteveVives J, Group ICAF. Development of a selfreporting tool to obtain a Combined Index of Severity of Fibromyalgia (ICAF). Health Qual Life Outcomes Jan 7;8:2. doi : / Villanueva VL, Valía JC, Cerdá G, Monsalve V, Bayona MJ, de Andrés J. Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento. El estado de la cuestión. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mease P, Russell AS, Russell IJ, Winfield JB, Yunus MB. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken) May;62(5): Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 36 de 42

38 12. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennet RM, Bombardier C, Goldenberg DL, Tugwell P, Campbell SM: The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990, 33: TRATAMIENTO 1. Alegre de Miquel C, Pereda CA, Nishishinya MB, Rivera J. Revisión sistemática de las intervenciones farmacológicas en la fibromialgia. Med Clin (Barc) 2005; 125: Alonso A, Pereda CA, Usón J, et al. Fundamentos y evidencias de los anticonvulsivos y antidepresivos en dolor reumático Reumatol Clin 2006; 2 (Supl 1): S Anderberg UM, Marteinsdottir I, von Knorring L. Citalopram in patients with fibromyalgia a randomized, doubleblind, placebocontrolled study. Eur J Pain. 2000;4(1): Anderberg UM, Marteinsdottir I, von Knorring L. Citalopram in patients with fibromyalgia: a randomized, doubleblind, placebocontrolled study. Eur J Pain 2000; 4: Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: A randomized, doubleblind, placebocontrolled, multicenter trial. Arthritis Rheum 2007;56: Arnold LM, Hess EV, Hudson JI, et al. A randomized, placebo controlled, doubleblind, flexibledose study of fluoxetine in the treatment of women with fibromyalgia. Am J Med 2002; 112: Arnold LM, Hess EV, Hudson JI, Welge JA, Berno SE, Keck PE Jr. A randomized, placebocontrolled, doubleblind, flexibledose study of fluoxetine in the treatment of women with fibromyalgia. Am J Med Feb 15;112(3): Arnold LM, Keck PE Jr, Welge JA. Antidepressant treatment of fibromyalgia. A metaanalysis and review. Psychosomatics 2000; 41: Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, et al. A doubleblind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum 2004; 50: Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, Wohlreich M, Detke MJ, Iyengar S, Goldstein DJ. A doubleblind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum Sep;50(9): Documento de manejo del paciente con Fibromialgia Página 37 de 42