Ansiedad por Disrupción: Una realidad clínica 1

Transcripción

1 Ansiedad por Disrupción: Una realidad clínica 1 La adaptación puede resultar imposible cuando los estímulos exceden la intensidad habitual o cuando la capacidad de adaptación de la persona es insuficiente de un modo permanente o transitorio. En el primer caso enfermarían todos los hombres; en el segundo, serían suficientes estímulos de intensidad normal para provocar la enfermedad. Los límites de adaptación de la vida individual no siempre son constantes. Johannes Lange, 1940* La vida es un sistema de alto dinamismo que debe mantenerse en equilibrio; la estabilidad es crítica para la sobrevida. Nuestro complejo SNC no sólo es un sistema de respuesta al estrés, sino que además, es un sistema de respuesta al afrontamiento, al aprendizaje y a la conducta emocional. El moderno concepto de allostasis, describe la habilidad de adquirir la estabilidad a través del cambio: El precio que cada persona paga por adaptarse a las situaciones estresantes Bruce S. McEwen. Hoy se sabe que: La amenaza difusa imposibilita el desarrollo de defensas adecuadas. La ansiedad no es producto de una incapacidad psíquica. La amenaza vaga requiere un proceso de constante alerta. Iniciamos esta secuencia de Información Científica Gador, focalizada en los últimos avances de los conocimientos acerca de la respuesta adaptativa frente a los factores de estrés. Esta primera entrega está basada en el trabajo: Ansiedad y Vulnerabilidad cardiovascular, presentado por el Dr. Fernando Taragano en un Simposio Internacional realizado dentro del último Congreso Argentino de Psiquiatría de la AAP. Su autor anticipa los resultados preliminares de una experiencia inédita en nuestro medio. Un grupo de investigadores Argentinos, liderados por el Dr. Taragano, abordaron la interesantísima tarea de observar las consecuencias clínicas de las respuestas adaptativas manifestadas en los momentos de crisis social extrema que debimos y debemos enfrentar en nuestro país. Gador agradece en forma muy especial al Dr. Taragano su participación en este proyecto de comunicación, destinado a favorecer una mejor comprensión de las alteraciones de esos complejos mecanismos de estabilidad vital que permanentemente se manifiestan en la consulta médica. *Lange J, (1940) Kurzgefasstes Lehrbuch der Psychiatrie, 4º Ed rev. p/ A. Bostroem, Leipzig.

2 La amenaza difusa imposibilita el desarrollo de defensas adecuadas. La ansiedad no es producto de una incapacidad psíquica. La amenaza vaga requiere un proceso de constante alerta.

3 Ansiedad por Disrupción: Una realidad clínica 3 Disrupción, ansiedad y daño vascular En el Simposio sobre Ansiedad por disrupción: una realidad clínica que tuvo lugar durante el IX Congreso Internacional de Psiquiatría, organizado en Buenos Aires por la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP) en octubre de 2002, el Profesor Dr. Fernando Taragano, del Instituto Universitario CEMIC de Buenos Aires, informó los resultados preliminares de una investigación realizada con 478 pacientes en la que se exploró la relación existente entre la ansiedad y el daño cardiovascular y/o cerebrovascular. El equipo del Dr. Taragano intentó verificar si la relación entre ambos fenómenos clínicos en pacientes de la ciudad de Buenos Aires era similar a los resultados obtenidos en otros lugares del mundo como Inglaterra, EE. UU. o Australia, países en los que se habían llevado a cabo estudios epidemiológicos confiables en el tema. Se recordó que, ya desde el Framingham Study, se habían identificado distintos factores capaces de aumentar los riesgos cardiovascular y cerebro vascular. (Fig. 1) Entre ellos se mencionaron los eventos psicosociales. Posteriormente, en 1999, estos últimos fueron detallados; señalando como los más importantes la Depresión, la Ansiedad y el Stress Crónico y secundariamente la Irascibilidad y el Aislamiento Social. (Fig. 1) Figura 1 - The Framingham Study Factors of Risk in the development coronary heart disease Kannel WB. Ann Int Med 1961; 55:33-50 DEPRESIÓN Hipertensión Hipercolesterolemia Tabaquismo Diabetes Obesidad Sedentarismo Psicosociales NIH - Circulation 1999; 99: Irascibilidad ANSIEDAD STRESS CRÓNICO Aislamiento social Nuestros investigadores se preguntaron entonces qué pasa al respecto en la Argentina? El interrogante planteado es de una importancia mayúscula, no solamente porque permite un mayor conocimiento de nuestros datos epidemiológicos, sino porque sabemos que en nuestro país sufrimos, desde hace muchos años, una disrupción constante y creciente en nuestro entorno social, con una agravación superlativa en la intensidad de la misma en los últimos 12 meses. En los EE. UU. una catástrofe como el colapso terrorista de las Torres Gemelas, o el ataque a Pearl Harbour ocurren esporádicamente y tienen un origen identificado para la gente, pero en la Argentina se puede decir que vivimos con el colapso constante de nuestra forma de vida y esto constituye una agresión psíquica y física constante con altos montos de estrés crónico y ansiedad concomitantes. Por otro lado, el Dr. Taragano puso especial énfasis en la necesidad de conducir los criterios diagnósticos y las prácticas terapéuticas en función de datos surgidos de la investigación de evidencias de nuestro medio y no solamente de la importación de los mismos a partir de otros lugares del mundo. Las primeras conclusiones obtenidas fueron expuestas a continuación y arrojaron cifras preocupantes. En efecto, sometidos a stress crónico, ansiedad y depresión, obligados a introyectar la rabia y la frustación y sumidos en un sentimiento de aislamiento social, una alta proporción de los argentinos está expuesta a riesgos sordos que atraviesan la intimidad de sus mentes y sus cuerpos poniéndolos en un riesgo futuro de grandes proporciones. Es así como, no sólo desde el punto de vista social sino también sanitario, los niños y adolescentes pueden tener un futuro complicado, mientras que sus padres ya tienen su futuro complicado. Una primera observación realizada por los investigadores del CEMIC es que la respuesta ansiosa que observan en sus pacientes no responde claramente a las definidas en las categorías de las nosografías más ampliamente utilizadas, como la versión en vigencia de la Clasificación Internacio-

4 4 nal de Enfermedades de la OMS (ICD 10) o la del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV) de la Asociación Americana de Psiquiatría. Los pacientes de la cohorte estudiada en Buenos Aires están angustiados pero no configuran el cuadro completo del Trastorno de Ansiedad Generalizada -u otro Trastorno de Ansiedad caracterizado- de las clasificaciones mencionadas. Se trata de una ansiedad de tenor leve a moderado de larga duración, constante a lo largo del tiempo, a veces con picos de exacerbación. En una primera aproximación a los datos puros y sin formular ninguna hipótesis se pudo constatar que la edad promedio de los pacientes que consultan en el Area de Neuropsiquiatría del CEMIC es de 67 ± 16, la de los que reciben un diagnóstico de ansiedad (sin presentar signos de daño vascular) es de 54 ± 16 años de edad; mientras que a los que se les detecta un daño vascular ligado a trastorno de ansiedad es de 71± 11 años de edad. Esta serie podría inducir a pensar una progresión de la patología con la edad como es esperable. (Fig. 2) Figura 2 Cuál es la edad media de los pacientes al momento de consultar por primera vez en neuropsiquiatría? 67 ± 16 Y al diagnosticar ansiedad? 54 ± 16 Y al diagnosticar Daño Vascular? 71 ± Figura 3 Cuál fue la derivación por ansiedad y cuál por daño vascular desde clínica gral? (ECV, MCVIv, EC, IAM, IC) 7,29% Ansiedad Las personas que padecen ansiedad a los 56 años tienen proporcionalmente la misma cantidad de daño vascular que los pacientes que años después se complican con daño vascular y presentan ansiedad. Este dato se confirma cuando se compara con el grupo control de pacientes no ansiosos que tiene menor prevalencia de daño vascular (14,2%) y con las cifras de la comunidad general de la ciudad de Buenos Aires que sólo registra una prevalencia de daño vascular del 5%. (Fig.4) Figura 4 30,00% Daño Vascular Prevalencia de daño vascular (56 años) Ansiosos primarios vs. Controles vs. comunidad 36,67% x p< ,29% x p< ,00% Pero aquí surgió la necesidad de profundizar la investigación. Otros datos se acumularon: el 30% de los pacientes derivados a Neuropsiquiatría lo fueron por problemas vasculares que se correlacionan con trastornos mentales de ansiedad. Sólo el 7% de los pacientes atendidos en Neuropsiquiatría derivados por clínico generales, presentaba un cuadro de ansiedad pura. (Fig. 3) Ansiosos 1 Controles Comunidad Nuestros investigadores se formularon entonces una pregunta clínica fundamental: Cuál es el riesgo de que se produzca daño vascular como resultado de la ansiedad? Para responderla realizaron un estudio de cohortes en pacientes que no presentaban variables confundidoras, es decir, ansiosos puros y focalizaron su atención en el aumento de daño vascular luego de un lapso de tiempo de 19 meses.

5 Ansiedad por Disrupción: Una realidad clínica 5 El resultado fue altamente preocupante: sobre 30 pacientes 5 habían desarrollado daño vascular, o sea, el 16,6%. (Fig. 5) Luego compararon esa cifra con las estadísticas mundiales de prevalencia de trastornos de ansiedad en la comunidad, debido a que no contamos con esas cifras en nuestro país. En esas curvas se observa que, lógicamente, a mayor edad hay mayor incidencia de daño vascular (Fig. 6), pero si se le superponen los datos del CEMIC respecto de pacientes ansiosos que desarrollan ese problema se observa una dramática curva de ascenso. (Fig. 7) Ansiosos 1 Figura 5 Cohorte Dic/2000 : pacientes sin variables confundidoras 30 5 Cuál es el riesgo de padecer daño vascular? (19 meses)

6 6 Figura 6 Incidencia del daño vascular en la comunidad 100% Europa Asia 75% 50% 25% 0% Ppal: H Tunstall-Pedoe, Circulation, Vol 90, , Circulation, Vol 90, , Copyright 1994 by American Heart Association Ansiosos 1 Figura 7 Incidencia del daño vascular en la Cohorte CEMIC 100% 75% pacientes del CEMIC -clase media de la ciudad de Buenos Aires- el padecer ansiedad aumenta significativamente el riesgo de sufrir un daño cardiovascular o cerebrovascular. Se trató entonces de cuantificar la chance de la población con ansiedad de tener ese destino comparada con un grupo control (personas no ansiosas, sin daño vascular). El resultado arrojó un Odds ratio (el factor que multiplica el riesgo) de 9,6. (Figs 8) 50% 25% Europa Asia Arg. Ansiosos 1 Figura 8 Cuál es la chance en el grupo control de padecer daño vascular? 1 si / 48 no = Odds % Taragano - Allegri, CEMIC, en curso Cuál es la chance en la población ansiosa de padecer daño vascular? 5 si / 25 no = Odds 0.2 Estas observaciones se asemejan a los datos del riesgo de padecer un cáncer de pulmón para los fumadores o un accidente cerebrovascular en hipertensos crónicos. Para los Odds Ratio = 9.6 (en 19m y 56 a)

7 Ansiedad por Disrupción: Una realidad clínica 7 Si bien estas cifras son válidas para la población que se estudió en la ciudad de Buenos Aires y no pueden ser extrapoladas exactamente a otras latitudes de nuestro país, es indudablemente cierto, como subrayó el Dr. Taragano que aún cuando en otros lugares puedan disminuir a 8, 7 ó 6, no se puede discutir que la ansiedad incrementa dramáticamente las chances de sufrir un evento vascular definido tal como: Infarto agudo de miocardio Enfermedad coronaria aguda (angina inestable) Insuficiencia cardíaca Arritmias cardíacas Accidente cerebrovascular Enfermedad cerebrovascular (microinfartos cerebrales) Inmediatamente surgen las preguntas de rigor: Hay que tratar a estos pacientes? Se puede prevenir el riesgo de daño vascular ligado a la ansiedad? Aunque todavía no hay evidencia médica que apoye recomendaciones precisas ni estudios controlados en pacientes que tienen una ansiedad leve pero continua durante largo tiempo, sí sabemos que hay diversas investigaciones en curso. También es cierto que no todos los pacientes, aún informados del riesgo de padecer una ansiedad que los pueda poner en riesgo futuro de tener una enfermedad vascular, quieren recibir tratamiento. En realidad, sólo lo aceptan en mayor proporción los que ya lo tienen. Sin embargo, lo más utilizado con buenos resultados en la práctica cotidiana, según subrayó el Dr. Taragano, son las benzodiazepinas (92%), entre las que se destaca el alprazolam en dosis de 0.25 a 0.50 mg/día, los antidepresivos (54%) y los protectores de endotelio (46%). ( Fig. 9) Ansiosos 1 Figura 9 Qué medicación racional se les dio a los que eligieron tratarse? BZD: 92% ATD: 54% Protectores del endotelio: 46%

8 8 En conclusión: La prevalencia de la ansiedad leve y continua es alta. La ansiedad leve y continua está correlacionada con la aparición de daño vascular. El riesgo de sufrir daño vascular en los pacientes ansiosos de la ciudad de Buenos Aires es igual al estudiado en otros lugares del mundo (Inglaterra, EE. UU., Australia). En la ciudad de Buenos Aires, a la edad promedio de 56 años, el riesgo de sufrir un daño vascular en pacientes ansiosos aumenta 9 veces al cabo de 19 meses de sufrir ansiedad en forma continua.