Lesiones traumáticas de la columna cervical

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1 20" Jornadas 85-93, 2006 DR. R. RAMÓN SOLER1 ; DR. A. COMBALÍA ALEU 2 l. Profesor Titular de Cirugía Ortopédica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona. Exjefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Introducción En la columna cervical (CC) se distinguen dos regiones claramente diferenciadas desde el punto de vista embriológico, anatómico y biomecánico, que condicionan la respuesta ante un traumatismo y en ellas se observarán distintos tipos de lesiones. Son la región suboccipital o CC superior, formada por el occipital y el complejo atlas-axis, y la región subaxial o CC inferior, desde C3 al disco C7-T1. Las características anatómicas y fisiológicas de esta inferior son más uniformes en los diferentes segmentos. Las vértebras cervicales son las más pequeñas de la columna vertebral y la orientación de sus facetas articulares les permite una movilidad mayor que en otros segmentos vertebrales. Esta mayor movilidad se consigue a expensas de una menor estabilidad. La estabilidad depende principalmente de los potentes ligamentos vertebral común anterior y posterior y discos intervertebrales, más que de las articulaciones entre cuerpos, articulares y ligamentos posteriores. El peso de la cabeza es soportado por una grácil columna de vértebras cervicales que está anclada sobre una base inmóvil y rígida que es la columna torácica. Si ocurre un traumatismo, se produce una transferencia excesiva de fuerza y movilidad hacia la CC. Por este motivo, una lesión ligamentosa de la CC, en ausencia de lesiones óseas, puede ser motivo de inestabilidad e incluso de luxación, con el consiguiente daño neurológico. Además de los ligamentos estabilizadores, vertebral común anterior y posterior y disco intervertebral, en la parte posterior se halla el ligamento nucal, banda triangular bien desarrollada de tejido elástico, que se inserta en la cresta occipital externa, en las apófisis espinosas bífidas de las vértebras cervicales, y en la capa que recubre la fascia cervical profunda; los ligamentos interespinosos y los ligamentos interlaminares. En profundidad se dispone el ligamento amarillo. Las articulaciones zygapofisarias están unidas entre sí por ligamentos capsulares. A nivel de la CC superior las uniones ligamentosas son muy diferentes. El ligamento vertebral ~omún posterior se continua con la membrana tectoria; los ligamentos alares se Insertan a cada lado del ápex de la apófisis odontoides y la fijan a la cara medial de los cóndilos occipitales; el ligamento apical se origina en la punta de la odontoides y se inserta en la cara anterior del foramen magnum. Pero el ligamento principal del complejo atlanto-axial es el ligamento transverso que se inserta en la cara medial de las masas laterales del atlas y que junto con el arco anterior del atlas, impiden el desplazamiento sagital de la apófisis odontoides La CC esta obligada a mantener todas sus estructuras anatómicas cohesionadas en cualquiera de las posiciones de su amplio movimiento; de lo contrario puede perderse la morfología permitiendo el desplazamiento de sus elementos más allá de los limites fisiológicos, con la consiguiente repercusión tanto sobre el dolor, como sobre las estructuras que contiene, vasos y nervios, pero en especial sobre las raíces y médula [1-3]. ce Lesiones traumáticas de la columna cervical superior La columna cervical superior comprende los cóndilos del occipital, atlas, axis y sus correspondientes ligamentos. Distinguiremos las lesiones disco-ligamentosas de las lesiones óseas. El atlas es un anillo óseo formado por dos arcos, anterior y posterior, unidos a dos masas laterales, dónde están situadas las apófisis articulares superiores e inferiores. La apófisis odontoides se proyecta en el interior del anillo del atlas y se mantiene unida al arco anterior por el ligamento transverso, en forma de verdadera articulación atloido-odontoidea El espacio entre el arco anterior y la odontoides, verdadera articulación, se denomina intervalo atlas-odontoides (IAO) [4,5]. El axis también se aparta de la morfología del resto de las vértebras al disponer de la apófisis odontoides en su cara superior y una unión entre el arco vertebral y cuerpo vertebral en forma de istmo entre las articulares superiores y las inferiores. Lesiones ligamentosas Luxación occipitoatloidea Es una lesión importante, generalmente mortal por lesión bulbar, que se diagnostica en los medios judiciales: en un estudio sobre 112 autopsias en politraumatizados se halló en 9 fallecidos [6]. No obstante estas lesiones pueden darse en clínica, desde la pequeña inestabilidad, que suele pasar desapercibida en la exploración inicial, hasta una luxación completa con importante distracción. Son más frecuentes en niños, y en estos debe evaluarse a conciencia esta región ante un traumatismo de la CC. La luxación occipitoatloidea implica una lesión de los ligamentos alares, membrana tectoria y ligamentos posteriores asociados, en ocasiones, a fracturas de los cóndilos occipitales. En función de la dirección de su desplazamiento se clasifican en 1) subluxación y luxación anterior: representa la lesión que puede observarse en los pocos lesionados que sobreviven al traumatismo; 2) luxación vertical por un mecanismo de distracción pura: en estos casos la lesión puede no diagnosticarse en una exploración radiológica simple a no ser que se aplique una tracción sobre el cráneo. Esta lesión casi siempre es mortal; 3) luxación posterior, muy rara. Las articulaciones entre el occipital y el atlas son de difícil valoración en las exploraciones radiológicas de rutina, debido a que sus articulaciones se encuentran en una posición oblicua en estas proyecciones [5]. Puede deducirse la existencia de una luxación a partir de la relación entre el clivus y la odontoides [7]; en situación normal, la línea del clivus apunta hacia la odontoides y la distancia entre el foramen y la odontoides es de 5 mm. Esta línea de referencia debería siempre ser juzgada en la evaluación de la integridad de la articulación entre el occipital y el atlas. Es obligatoria la realización de una TAC si se sospecha una lesión a este nivel. Una reconstrucción en el plano sagital de las articulaciones permitirá evaluar su alineación. Una diastasis entre las superficies articulares superior a 2 mm es indicativa de una lesión de los ligamentos y de una inestabilidad potencial grave. El tratamiento inicial de una luxación occipito-atlas consiste en la reducción y su estabilización. Debido a la lesión de todos los ligamentos que unen ambas estructuras, resulta peligrosa la colocación de una tracción craneal. Puede aplicarse una tracción craneal con 0,5 kg ó 1 kg. de peso, cuya función principal es estabilizar adecuadamente la lesión, más que realinear. Debe aplicarse una inmovilización completa tipo halo-chaleco una vez estabilizada la lesión. Para el tratamiento definitivo de la luxación occipito-c1 se deberá efectuar una fusión posterior entre occipital y atlas según distintas técnicas, en la actualidad instrumentadas y aún así es recomendable asociarlas a una inmovilización rígida durante doce semanas [5, 8]. Luxaciones atlas-axis Las lesiones ligamentosas entre la primera y la segunda vértebra cervical, tienen una baja incidencia de lesiones neurológicas graves. No obstante, esta incidencia es sólo aparente puesto que estas lesiones son con frecuencia letales en el mamen- 85 Traumatología del Hospital Clínico 2. Médic? ~onsultor de Cirug_ía Ort~pédica,_ ~rofesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona. Servicio de Cirugía Ortopedlca y Traumatologw. Instituto Chmc del Aparato Locomotor. Hospital Clínico Universitario, Barcelona

2 DR. R. RAMÓN SOLER; DR. A. COMBALÍA ALEU Luxación atloido-odontoidea o inestabilidad sagital Son debidas a un rotura del ligamento transverso del atlas, a veces también con rotura de los ligamentos alares, que permite un desplazamiento anterior menor o mayor del atlas sobre el axis. Los trabajos experimentales muestran que la separación radiológica entre la odontoides y el arco anterior del atlas siempre es menor de 3 mm en los adultos y de 5 mm en el niño. La rotura aislada del ligamento transverso permite una separación de 5mm, la rotura de éste y los ligamentos alares comporta una separación de 8 mm y la sección de todos los ligamentos que los unen una separación entre 8-15 mm [4-5). Esta inestabilidad es producida por un mecanismo de hiperflexión. En la radiografía de perfil se observará una separación mayor de 3 mm en el adulto o 5 mm en el niño entre el borde posterior del arco anterior del atlas y el borde anterior de la apófisis odontoides. La radiografía transara! verifica la ausencia de rotación atloido-axoidea al tiempo que permite identificar un posible arrancamiento óseo en las masas latera les. Las radiografías dinámicas en proyección de perfil, en pacientes conscientes y cooperadores cobran todo su valor, ya que la lesión puede ser únicamente visible en las radiografías en flexión y pasar desapercibida en las exploraciones rutinarias. La TAC puede revelar el desplazamiento del atlas con respecto al axis y visualizar la odontoides proyectada sobre el centro del anillo del atlas según la regla de los tercios de Steel: un tercio para la apófisis odontoides, un tercio para la médula espinal y un tercio de reserva en caso de rotura del ligamento transverso. La clínica en las roturas incompletas o con poco desplazamiento suele ser muy escasa y banal con dolor cervical, contracturas, tortícolis y cefaleas, pero con el tiempo la incontinencia del ligamento transverso permitirá el desplazamiento posterior de la odontoies, causa de una mielopatia tardía En las roturas completas se manifiestan alteraciones neurológicas en forma de parestesias, síndrome piramidal o tetraperesias incompletas o transitorias. Son lesiones inestables que precisan una artrodesis posterior entre atlas y axis en posición de reducción. Durante años se ha efectuado la técnica de Gallie con injerto y cerclajes [2) y más recientemente puede optarse por otros métodos de fijación [9, 10). Inestabilidad rotatoria atlas-axis Las rotaciones de la apófisis odontoides entre el arco anterior del atlas y el ligamento transverso son controladas por los ligamentos alares, cuya máxima tensión ocurre a 35º de rotación; si el ligamento transverso y la odontoides están intactos, se necesita una rotación de 70º para provocar una luxación rotatoria atlo-axoidea: una de las dos masas laterales se desplaza hacia delante y la otra hacia atrás con respecto a las superficies articulares del axis. Esta luxación provoca una disminución del canal raquídeo de hasta 7 mm. Cuando se asocia una lesión del ligamento transverso o una fractura de la odontoides, una rotación de solamente 45º puede provocar un cizallamiento de la médula entre atlas y axis, incompatible con la vida. La luxación unilateral de una masa lateral sin fractura de la odontoides supone una lesión del ligamento transverso [5). Los cambios radiológicos observados en la radiografía transoral son consecuencia de la traslación y rotación de las masas laterales de C1 sobre C2 (fig. 1). El carácter fijo de esta rotación puede afirmarse por el tortícolis irreductible a la exploración clínica. El examen debe ser completado con una TAC, que permita identificar los cuatro tipos de inestabilidades rotatorias descritas por Fielding [11): 1) tipo 1: sin desplazamiento entre arco anterior del atlas y odontoides; 2) tipo 11: desplazamiento anterior entre 3 mm y 5 mm; 3) tipo 111: desplazamiento anterior mayor de 5 mm; y 4) tipo IV desplazamiento posterior de C1 sobre C2, solo posible si concurre una fractura de odontoides. Los tipos 111 y IV son extremadamente raros. La fisiopatología de las luxaciones rotatorias del tipo 1no esta bien definida. A veces es muy difícil de precisar si esta patología es una fijación del atlas en una posición de rotación fisiológica o si es una luxación rotatoria verdadera porque son más frecuentes en los niños y pueden presentarse de forma espontánea o después de un traumatismo menor. Para su tratamiento suele recomendarse la reducción inicial por tracción e inmovilización durante 12 semanas [11). Si el desplazamiento y la inestabilidad recidivan deberá realizarse una artrodesis C1-C2. En los tipo 11 y 111 de la clasificación de Fielding, la lesión de ligamento transverso justifica la artrodesis precoz. 86 Fracturas de la Columna Cervical superior Fracturas del atlas Se describen cuatro tipos de fracturas del atlas 1. Arco posterior, por un traumatismo en hiperextensión que bloquea el arco entre la escama del occipital y la apófisis espinosa de C2. El desplazamiento es mínimo. 2. Arco anterior, aislada es muy rara. Se provoca por un mecanismo de hiperextensión acompañada de rotación; 3. Masas laterales, causada por un traumatismo en flexión-compresión lateral con mínimo desplazamiento. Puede tratarse de una fractura-separación de un fragmento de masa lateral, o de un aplastamiento de la misma. Por incongruencia articular, puede ser la causa de una artrosis tardía 4. Fractura-separación de las masas laterales o fractura de Jefferson [12). Por la disposición oblicua hacia abajo y afuera de las articulaciones atloido-axoideas, un traumatismo por compresión axial en el vértex craneal provocará una tensión divergente de estas articulaciones manifestada por un desplazamiento lateral de una o las dos masas laterales del atlas sobre el axis. Si la compresión sobre el cráneo continua, es el ligamento transverso el que se rompe o arranca permitiendo una separación de las masas laterales superior a 7 mm [13). Las fracturas del atlas suelen estar asociadas a otras fracturas de la CC, en especial de la apófisis odontoides y es infrecuente la lesión neurológica [2,5). Las líneas de fractura pueden superponerse a otras estructuras y no ser visibles en un examen rutinario de CC (anteroposterior y lateral). Una radiografía anteraposterior transara! es indispensable para cuantificar el desplazamiento de las masas laterales del atlas en relación a las apófisis articulares superiores del axis. Además, debe evaluarse la simetría de la odontoides respecto a las masa laterales. La TAC, en particular en una reconstrucción coronal, es de gran utilidad para valorar el desplazamiento de las masas laterales y para identificar posibles avulsiones de la inserción del ligamento transverso. Las fracturas del arco anterior, posterior y aisladas de una masa lateral se tratan mediante una inmovilización de la región cervical durante 6-8 semanas. El tratamiento inicial de la fractura de Jefferson, implica la colocación de una tracción craneal que permitan la alineación de las articulaciones hasta el tratamiento definitivo. Las fracturas de Jefferson estables con desplazamiento mínimo se tratan con una ortesis o con halo-chaleco durante 8-12 semanas. En general las secuelas de este tratamiento conservador son poco importantes. Las fracturas de Jefferson inestables requieren el mismo tratamiento pero con un seguimiento radiológico continuado, para prevenir un posible desplazamiento progresivo hacia los lados de las masas laterales. Si al retirar la inmovilización persiste una inestabilidad residual, puede ser necesaria una artrodesis suboccipital. Fracturas del axis En el axis, además de las fracturas del cuerpo, equiparables a las fracturas del cuerpo subaxiales, distinguimos las fracturas de la apófisis odontoides y las fracturas de los itsmos. Las fracturas de la odontoides del axis representan entre el 7% al 10% de todas las lesiones de la CC. El mecanismo más habitual de su producción es una hiperextensión forzada producida por una caída o por un accidente de tráfico (hiperextensión forzada por choque de la cabeza contra el parabrisas). Se observa una fractura asociada del atlas entre el10% y 15% de los casos. Tabla l. Músculos Guía- Nivel Motor (ASIA )) C5 C6 C7 ca T1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 ti exores codo extensores de muñeca extensores de codo flexor profundo dedos interóseos flexores de cadera extensores de rodilla ti exores dorsales tobillo extensor propio dedo gordo flexores plantares tobillo S5nivel sensitivo anal XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA,Y CIRUGIA ORTOPÉDICA to del traumatismo. Estudios en necropsias de accidentes de tráfico han mostrado una elevada frecuencia de lesiones traumáticas de la CC superior. Esta gravedad neurológica potencial contrasta con el retraso habitual en su diagnóstico. Según el desplazamiento de las estructuras óseas describiremos la luxación sagital atloidoodontoidea y la luxación rotatoria.

3 Tabla 2 Grado de lesión y funcionalidad medular según la Escala de Frankel A completa: B incompleta: incompleta: e D incompleta: E normal: lesión completa sensitiva y motora lesión sensitiva conservada y pérdida de la función motora preservación motora por debajo del nivel neurológico con la mayoría de los músculos guía <de 3 id con la mayoría de los músculos= ó >de 3 recuperación función motora y sensitiva normal Las fracturas a través de la pars interarticularis del axis o fractura del istmo, suelen denominarse fractura de los pedículos del axis o fracturas del ahorcado debido a que la lesión es similar a la fractura que se producía en los ajusticiados. Son relativamente raras, del 4 al 6% de todas las fracturas de la aunque representan el 38% de las fracturas del axis. La presencia de lesiones traumáticas en la región facial confirma el mecanismo de producción en hiperextensión de la lesión. Gr,ilcias a que esta fractura ensancha el diámetro del canal raquídeo, es raro ver una lesión neurológica asociada. ce, Fracturas de la odontoides La apófisis odontoides o epistrófeo corresponde embriológicamente al cuerpo del atlas que, en lugar de seguir la misma evolución embriológica del atlas, se convierte en la parte proximal del axis y así permite el movimiento de rotación entre el atlas y axis correspondiente a los primeros 45º de rotación a cada lado de la CC. Se describen tres zonas distintas: cuerpo de la odontoides articulado al atlas y ligamento transverso, cuello de diámeto menor y gruesas corticales, donde se localizan las fracturas con mayor frecuencia y base o zona de implantación, en pleno cuerpo del axis. La edad de observación de estas fracturas sigue dos picos de frecuencia ligados a mecanismos muy diferentes. El primero corresponde a individuos jóvenes, entre años, que han sufrido un traumatismo violento (accidente de tráfico, caída de altura, traumatismo deportivo). El segundo corresponde a pacientes ancianos, entre años, en los que la fractura se ha producido por una caída a pie llano. En el 20% de los casos, el diagnóstico no se efectúa en la exploración inicial, por superposición de imagen o por mala calidad de las radiografias de urgencias. Son necesarias proyecciones radiológicas de perfil de gran calidad, así como una proyección transoral para poder efectuar su diagnóstico. Un signo sutil, pero importante, es el aumento del grosor de las partes blandas por encima de los 5 mm delante del cuerpo de C3. Según el desplazamiento, en un 10% de los pacientes puede asociarse un mayor o menor grado de lesión neurológica. En los niños, la sincondrosis entre la apófisis odontoides y el cuerpo del axis, presente hasta la edad de los 7-8 años y localizada a nivel de la base de la odontoides puede confundirse por una fractura; ante una traumatismo, debe juzgarse una posible angulación o distracción a nivel de la sincondrosis. Actualmente, la TAC y la RMN permiten evaluar adecuadamente el trazo de fractura, con la finalidad de particularizar el tratamiento en cada paciente. La clasificación topográfica de Anderson y D'Aionzo [14] es la más difundida: 1) tipo 1: avulsión de la punta de la apófisis odontoides por arrancamiento de los ligamentos occipito-odontoideos. Fractura estable rarísima; 2) Tipo 11: fractura inestable a nivel del cuello de la apófisis odontoides que representa la 1/3 parte de las fracturas; 3) Tipo 111: fractura de la base de la apófisis odontoides a nivel del hueso esponjoso del cuerpo del axis (fig. 2A). Con posterioridad, Roy-Camille [151 introdujo una clasificación más práctica, basada en el desplazamiento y la correspondiente inestabilidad, describiendo tres tipos de trazo de fractura: 1) oblicuo hacia abajo y adelante (08AV: "08 en AVant"), 2) oblicuo hacia abajo y atrás (08AR: "08 en ARriere"), y 3) horizontal (HTAL) que pueden desplazarse adelante o atrás (fig. 28). Una variedad particular de fractura de trazo horizontal, con gran desplazamiento y conminución por delante y por detrás presenta el aspecto radiológico de "sombrero de bobby londinense". Su inestabilidad es máxima. Las fracturas tipo 111 de Anderson y D'Aionzo con trazo 08AV son estables ya que las fuerzas fisiológicas colocan el trazo de fractura en compresión, mientras que las 08AR desplazadas son inestables al persistir la diastasis de la fractura. La expectativa de consolidación en las fracturas tipo 11 y en las 08AR es malo pudiendo aparecer complicaciones neurológicas tardías por un traumatismo iterativo o por progresiva angulación de la fractura y compresión medular. Las seudartrosis apretadas, sin movimiento perceptible, con frecuencia se toleran bien. En el anciano, sea cual sea la variedad de la fractura, el pronóstico inmediato es grave con una mortalidad perilesional del 50%. La fractura de la odontoides, al igual que la de los istmos de C2, puede inmovilizarse con un collar cervical hasta su tratamiento definitivo. Las fracturas desplazadas, deberán reducirse mediante un compás de tracción craneal o halo y una posición adecuada de la cabeza. Las fracturas de la odontoides del tipo 11 y/o del tipo 08AR evolucionan en un elevado porcentaje hacia la seudoartrosis (15%-85%). Los factores de riesgo que influyen son: desplazamiento inicial superior a 4 mm, edad mayor a 50 años, desplazamiento posterior, reducción incompleta y tratamiento inicial inapropiado. La fractura tipo 11 no desplazada o con poco desplazamiento se inmoviliza en un dispositivo cervicotorácico (yeso tipo Minerva, ortesis o halo-chaleco) durante 8 a 12 semanas. En las fracturas tipo 11 desplazadas, la tasa de consolidación es muy baja debido a la interrupción de la principal circulación arterial de la odontoides por lo que es recomendable el tratamiento quirúrgico mediante una fusión posterior [2,9, 10,161 (fig. 3 Ay 8). Las fracturas tipo 11 con una fractura del arco del atlas presentan una mayor dificultad de tratamiento. Pueden ser tratadas de forma inicial mediante una inmovilización, preferentemente en halo-chaleco, y en una vez consolidado el arco del atlas, efectuar una fusión posterior entre atlas y axis, dado el alto porcentaje de seudoartrosis. No obstante, algunas técnicas actuales de fusión posterior pueden permitir la fijación entre C1 y C2 aún en presencia de fracturas del atlas [9, 10]. Una alternativa en el tratamiento de estas fracturas tipo 11, sólo indicada en los trazos de fractura oblicuos hacia atrás (08AR), asociadas o no a fracturas del arco del atlas, es la osteosíntesis de la fractura por un acceso anterior con uno o dos tor- Discreto aumento de la distancia entre arco posterior del atlas y axis, así como una posición en flexión entre atlas y axis; B. Tortícolis óseo, escoliosis cervical. Radiografía transoral para valorar la asimetría en las masas laterales del atlas, así como la desaparición de la interlinea articular entre atlas y axis en el lado izquierdo (signo del guiño); Corte planigráfico. Rotación del atlas en la TAC. Radiografía transoral6 meses después del tratamiento. Figura 1 Inestabilidad rotatoria atlas-axis tipo 1de Fielding 87

4 DR. R. RAMÓN SOLER; DR. A. COMBALÍA ALEU Fractura del istmo del axis Como su nombre indica, se localiza en la mayoría de los casos en el istmo, entre las apófisis articulares superior e inferior de C2, zona estrecha y de menor resistencia, por detrás del agujero de la arteria vertebral, aun cuando la denominación más usada es la de fractura de los pedículos de C2. En anatomía, el pedículo es la zona bien delimitada de inserción del arco vertebral al correspondiente cuerpo. El axis no tiene propiamente pedículos ya que las láminas se continuan con una ancha franja ósea, base de las articulares superiores. En la literatura anglosajona también se les da el nombre de espondilolistésis traumática del axis, por su apariencia radiográfica. El mecanismo de producción usual es la hiperextensión (el nudo de la cuerda del ahorcado se situaba en el plano ventral, y ésta era la lesión traumática que se producía); se aprecia una fractura de ambos istmos de C2 o una fractura de un istmo y una lámina del otro hemiarco asociado, o no, a una fractura por arrancamiento del ángulo anteroinferior del cuerpo de C2, lesión típica de los mecanismos por hiperextensión. Esta fractura puede asociarse a una fractura del arco posterior del atlas o a una fractura de la espinosa de C3. En contadas ocasiones esta fractura se produce por un mecanismo de hiperflexión, con lesión del disco C2-C3 y del ligamento vertebral posterior con la consiguiente inestabilidad [5,18,27]. Las fracturas por extensión pueden ser estables o inestables según la lesión discoligamentosa asociada. Las fracturas estables presentan un desplazamiento mínimo y en ellas el disco intervertebral C2-C3 se encuentra intacto (65%en la serie de Effendi sobre 131 pacientes [18)). En las fracturas inestables el disco C2-C3 esta lesionado presentando una subluxación del cuerpo de C2 sobre el de C3 (28%). En un tercer tipo, muy poco frecuente (7%), se encuentra asociada la luxación de las apófisis articulares entre C2 y C3 [18-20). La localización topográfica exacta del trazo de fractura, ya sea istmíca, transarticular, o laminar no tienen interés práctico. El pronóstico de consolidación de la fractura en extensión con tratamiento conservador es excelente de manera que solo precisan una inmovilización cervicotorácica durante unas 8-10 semanas. En el caso de una fractura inestable, debe efectuarse la reducción mediante una tracción craneal en posición neutra. La reducción completa puede ser difícil de conseguir, pero la fractura consolida sin secuelas aún cuando exista una separación de los fragmentos entre 2-6 mm. Después de la reducción y transcurridos unos días, se inmoviliza la columna en un halo-chaleco o en una minerva durante unas 12 semanas. Se efectúa un seguimiento ambulatorio del paciente tanto desde el punto de vista clínico como radiológico. Al retirar la inmovilización se realizan radiografías en flexión y extensión para analizar la consolidación y la estabilidad de la CC. Las fracturas por flexión son completamente inestables por la lesión discoligamentosa, por lo que debe efectuarse una artrodesis C2-C3 por via anterior o posterior. Lesiones Traumáticas de la Columna Cervical Inferior Las lesiones del raquis cervical inferior o subaxial tienen una especificidad según la energía y lugar de incidencia del traumatismo (vértex craneal, frontal, occipital o mecanismo indirecto). Si el traumatismo se aplica en el sentido anteraposterior o posteroanterior estricto (hiperflexion o hiperextension) las lesiones osteoarticulares tendrán el mismo patrón a ambos lados de la CC. Si no es totalmente sagital, se añade una rotación que dará lugar a lesiones distintas en las articulares interapofisarias en forma de subluxación en una y fractura o luxación en la otra. [2). El mecanismo lesiona! puede ser debido a fuerzas en compresión axial, flexión, extensión y/o rotación, muchas veces combinadas. El patrón de la lesión dependerá en gran parte de la posición de la CC en el momento del traumatismo, del vector de fuerza y de las características físicas del paciente. La clasificación propuesta se basa en los trabajos de Allen [21], Harris [22) y Argenson [23], según el mecanismo de producción y fuerzas que intervienen en el traumatismo. Aún cuando en una gran mayoría, los vectores de fuerza pueden ser múltiples y combinados, siempre se observa una fuerza dominante, sobre el segmento lesionado en forma de compresión (en flexión o extensión), flexión-extensión-distracción o rotación, [24). Las lesiones originadas por estas fuerzas dominantes son muy diferentes entre sí, y pueden variar en función de la fuerza que provoca el accidente. 88 b ~ A. Clasificación de Anderson y D'Aionzo: Tipo 1:avulsión de la punta de la apófisis odontoides; Tipo 11: fractura a nivel del hueso cortical del cuello de la apófisis odontoides ; Tipo 111: fractura de la base de la apófisis odontoides a nivel del hueso esponjoso del cuerpo del axis. B. Clasificación de Roy- Camille: OBAV: oblicua hacia abajo y adelante (OBAV: "08 en AVant" ); OBAR: oblicua hacia abajo y atrás (OBAR: "08 en ARriEre"); e) HTAL: horizontal. Figura 2 Clasificación de las fracturas de odontoides Traumatismos por compresión Un vector dominante en compresión producirá unas lesiones anatómicas específicas cuyo denominador común será una fractura importante. No obstante, dada la extrema movilidad de la CC, a la fuerza en compresión casi siempre se le suma un componente en flexión, responsable éste último de las lesiones disco-ligamentosas [2,23,24). La magnitud de la fuerza en compresión nos permite diferenciar los siguientes traumatismos: Acuñamientos vertebrales Estos acuñamientos, representan el 3% de las fracturas de la CC; respetan el muro posterior del cuerpo vertebral y el sistema ligamentoso posterior. En mucha ocasiones se trata de fracturas asociadas a otras lesiones en la CC. En función de la angulación de la cuña serán fracturas estables o inestables. Fracturas conminutas Producidas por una fuerza de compresión axial pura, representa el 7% de los traumatismos de la CC. Se caracterizan por la conminución de la fractura, pudiendo protruir alguno de los fragmentos en el canal vertebral. Suelen afectar casi de forma exclusiva a C7 y la imagen en la radiografía es parecida a la de un diábolo, con un vacío centrocorporal. En algún caso puede observarse la asociación con una fractura de una apófisis articular, conformando lo que sería una fractura por compresión-rotación, denominada burst-rotation por los anglosajones. Haciendo excepción de esta variedad, las fracturas por compresión de la CC corresponden a una inestabilidad ósea que consolida normalmente siendo posible, al igual que en la columna lumbar, la reducción de la estenosis del canal vertebral mediante una reducción según el principio de la ligamentotaxis; si además, existe una lesión del ligamento vertebral común posterior (LVCP) se realizará una artrodesis por via anterior. Fracturas en lágrima o tear-drop Schneider y Kahn [25], fueron los primeros en describir y evaluar las consecuencias neurológicas de la fractura del margen antera-inferior del cuerpo vertebral producida por hiperflexón debida a una contusión sobre la parte posterior del vértex de la cabeza. Es la típica lesión producida por zambullida en aguas poco profundas. Se han efectuado estudios de filmaciones, de forma retrospectiva en los accidentes de fútbol americano [26], que permiten afirmar que esta lesión, característica de la columna cervical, se produce por un mecanismo de compresión axial sobre una CC en una posición de flexión más o menos acusada. Representan aproximadamente el 23% de todos los traumatismos graves de la ce [23). La descripción completa de la fractura en tear-drop comporta el reconocimiento de los siguientes particularidades (fig. 4A): Del cuerpo vertebral se desprende un fragmento óseo triangular del margen antera-inferior de la vértebra, que queda solidario con el LVCA. Este fragmento no suele abarcar toda la altura de la vértebra. La presencia de este fragmento da nombre a la fractura (fractura en lágrima). XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPEDICA nillos a compresión. [17). En el postoperatorio se inmoviliza la región cervical durante 6-8 semanas (fig. 3 Cy D).

5 A. Síndrome del Latigazo cervical. rectificación de la lordosis fisiológica de la columna cera. Fractura del cuello de la odontoides de trazo horizontal B. Artrodesis posterior C1-C3 C. Fractura del cuello de la odontoides con un trazo oblicuo hacia abajo y atrás (OBAR). D. Fijación interna por osteosíntesis con dos tornillos por un acceso anterior. Figura 3 Fractura de odontoides tipo 11 vical. No se aprecia la presencia de una fractura de la apófisis espinosa de C6 (flecha) B. Una radiografía efectuada a los 7 días del accidente, 48 horas después de la radiografía anterior, permite apreciar una acusada angulación de los platillos vertebrales, pérdida de paralelismo entre las articulaciones, descubrimiento de las articulares de la vértebra C7 y la fractura de la apófisis espinosa de C6. C. RM: la flecha indica una rotura del ligamento vertebral común posterior. En los cortes en secuencias T2 potenciadas hematoma en la región posterior. D. Discetomia- artrodesis C6-C7 Figura 5 Esguince grave en flexión A. Accidente por zambullida. Fractura tipo tear-drop de C5. ocupación del canal raquídeo por la retrolistésis del muro posterior de la vértebra y la pérdida del paralelismo de las articulaciones interapofisarias C5-C6 B. Artrodesis C4-C5 y C5-C6. Figura 4 Fractura en tear-drop En un pequeño porcentaje de los lesionados, la TAC evidencia otra fractura transcorporal en la vértebra infrayacente. Existe una lesión del disco intervertebral y del LVCP, con retropulsión del muro posterior de la vértebra en el canal raquídeo. En la serie de Argenson [23] la lesión discal afectaba en el 50% de los casos al disco inferior a la vértebra fracturada, en el 2% al disco superior y en el 26% se observaba un desplazamiento simétrico, aunque moderado (3 mm) del muro posterior de la vértebra en el canal vertebral, testimoniando la afectación simultánea de los discos superior e inferior a la vértebra afecta. El resto de los casos (22%) no presentaban desplazamiento. Esta prolusión posterior del muro vertebral es la causa de las lesiones neurológicas, presentes en el80% de los lesionados. Simultáneamente se produce una lesión de los ligamentos posteriores, con divergencia de las espinosas, lo que se traduce a nivel de las articulares por la pérdida del paralelismo de las carillas. Esta lesión, en particular la del ligamento interespinoso, que se observa en una proporción de tres de cada cuatro casos, se sitúa al mismo nivel que la lesión discal, en el nivel superior, en el inferior, o en ambos. En un 15% de los casos, la lesión ligamentosa se encuentra sustituida por una fractura del arco vertebral [23]. Así pues, estas fracturas en tear-drop, pueden considerarse como una lesión intermedia entre los traumatismos por compresión y los traumatismos por flexión, ya que se producen por un mecanismo de compresión sobre una CC en una situa- 89

6 ción más o menos flexionada. Si el componente de flexión es más acusado, predominan las lesiones discoligamentosas, y si es menor, las óseas. Esta doble lesión, ósea y discoligamentosa, explica la controversia que puede encontrarse en la literatura, en especial al hablar de la inestabilidad que provoca [27]. La asociación de la lesión ósea a la lesión discoligamentosa hace que una vez consolidada la fractura, permanezca una inestabilidad crónica, siendo pues más adecuado su tratamiento quirúrgico [1.21 (fig. 48). Las pequeñas fracturas en lágrima con predomio de las lesiones óseas pueden ser tratadas de forma conservadora. Traumatismos por flexión-extensión-distracción Bajo esta denominación están agrupadas todas las lesiones anatómicas que resultan de un movimiento de flexión o de extensión forzada, acompañados obligatoriamente de una distracción de la columna opuesta; si se considera que el movimiento de flexión-extensión se efectúa con fulcro en la parte posterior del cuerpo vertebral, se comprenderá que toda flexión forzada comportará una compresión de la columna anterior disco-somática y una distracción de los elementos posteriores (ligamento interespinoso y cápsulas articulares). El movimiento de extensión será a la inversa [2]. Admitiendo la función estabilizadora del LVCP podemos distinguir cuatro grupos de lesiones de gravedad creciente: 1) esguinces banales por contusión occipital y tensión de los ligamentos posteriores, nucal, interespinoso con una clínica mínima. 2) esguinces de gravedad media, también denominados "latigazo cervical", en los cuales el LVCP está conservado; en estas lesiones, se produce tanto extensión como flexión, lo que hace difícil la individualización de sus consecuencias respectivas [28,29]. Son muy frecuentes y no suele observarse ninguna lesión ósea o ligamentosa inestable. Raramente existe alguna sintomatología neurológica. 3) esguinces graves, que se definen por la presencia de una lesión del LVCP, provocado habitualmente por un movimiento brusco de flexión-distracción, más raramente por una extensión-distracción. Ambas formas se distinguen fácilmente por las radiografías. 4) las luxaciones bilaterales, producidas por la progresión del movimiento de flexión o de extensión, ambos tipos algo más difíciles de diferenciar. Esguinces de gravedad media o síndrome del latigazo cervical (whiplash) Esguinces de gravedad media o síndrome del latigazo cervical (whiplash) El raquis cervical, en los accidentes de circulación, puede sufrir un conjunto de lesiones que clínicamente el grupo de Ouebec [28] ha sistematizado 4 grados. Grado 0: no hay afectación cervical ni signos físicos. Grado 1: dolor o rigidez cervical, exploración clínica negativa. Grado 2: afectación cervical y signos musculares (disminución movilidad y dolor selectivo): Grado 3: afectación cervical y signos neurológicos (déficit sensitivo y motor y alteración de reflejos). Grado 4: dolor cer- A. Una luxación de ambas apófisis articulares de C4 sobre las de C5, con listésis anterior de C4 sobre C5 en todo el diámetro anteroposterior; 2) fractura del cuerpo de C5 (tear-drop incompleto) 3) listésis posterior de C5 sobre C6; 4) fractura de apófisis espinosa de C4 que traduce la distracción de los elementos posteriores. Lesión medular completa B. Discectomia e injerto C4-C5 y C5-C6 y fijación mediante placa con tornillos bicorticales. Figura 6 Luxación bilateral por flexión- compresión- distracción 90 vical que acompaña a fractura o luxación. Es evidente que los grados 3 y 4 son la expresión de una lesión osteoligamentosa, con una clínica y radiología acorde a la lesión. En cambio los grados 1 y 2 corresponden a traumatismos de partes blandas, en ocasiones no evidenciables radiológicamente, y que por presentarse en los movimientos de aceleración-desaceleración, en el momento de un choque por detrás con el coche parado, Crowe denominó síndrome del latigazo cervical (SLC) [29]. En el momento del impacto por detrás, coche y cuerpo del conductor o pasajeros son proyectados adelante, mientras que la cabeza no sigue este movimiento, dando lugar a una hiperextensión cervical; cuando se agota la energía del impacto, se produce una brusca hiperflexión cervical. Tanto la brusca hiperextensión como la hiperflexión cervical pueden afectar las partes blandas anteriores y posteriores respectivamente. No se ha demostrado que el reposacabezas pueda amortiguar el traumatismo por su mal uso: deficiente colocación o material inadecuado. Aun cuando el SLC es una evidencia cada día mas frecuente, no existe un consenso en los casos que evolucionan a la cronicidad, en ocasiones favorecidos por lesiones que existían previamente o por otros factores como la expectativa de una indemnización por vía judicial. Pero un 6-18% presentan manifestaciones subjetivas definitivas, aun después de recibir la compensación económica. El síntoma principal es la cefalea occipital con irradiación a la región temporal u orbitaria; se acompaña de cervicalgia que puede irradiarse a cabeza y hombros. Además puede acompañarse de alteraciones visuales, vértigo y disestesias en miembros superiores. La exploración clínica debe descartar cualquier lesión osteomuscular o neurológica; la radiología, la TAC y la RM servirán para señalar lesiones anatómicas (como una lesión discal que evolucionará a su degeneración). no incluidas en el grupo 1 de Quebec. Para valorar el pronóstico se estableció unos grupos según la duración de los síntomas desde 4 días a 6 meses pasados los cuales el cuadro se considera crónico, de tratamiento incierto. Se han utilizado muchos tratamientos pero sin ninguna evidencia científica. El objetivo es solucionar prontamente los síntomas para evitar su paso a la cronicidad. Se recomienda el collar cervical las primeras 72 horas, analgésicos, antinflamatorios y fisioterapia con movilizaciones pasivas del cuello estimulando al paciente vuelva cuanto antes a las actividades previas al accidente [29]. Se han utilizado otras medidas (ultrasonidos, láser, masajes, relajantes musculares, psicofármacos) pero no existe una evidencia científica de su beneficio en la fase aguda. Esguinces graves Se definen por la lesión del LVCP debido a un movimiento forzado de flexióndistracción o de extensión-distracción alrededor del eje transversal antes descrito. Representan el14% de los traumatismos cervicales [23]. 1. Esguinces graves en flexión El denominado "esguince grave" es una lesión eminentemente inestable debida al fracaso de las estructuras discoligamentosas de la columna media. Su diagnóstico viene dado por los siguientes signos de gravedad expuestos por White y Panjabi [3] y René Louis [1]: Listésis anterior de la vértebra sobre la infrayacente de unos 3,5 mm por encima de C4 y de 2,5 mm por debajo de este nivel. Ángulación de los platillos vertebrales mayor de 11º. Pérdida de paralelismo de las articulares. Falta de cobertura superior al 50% de la superficie articular superior de las apófisis articulares de la vértebra infrayacente a la listésis. Separación anormal de las apófisis espinosas, como consecuencia de la rotura del ligamento interespinoso o bien fractura de trazo horizontal de la apófisis espinosa, (fig. 5). Como consecuencia de la contractura muscular refleja, que fija la columna en posición rectilínea (rectificación de la lordosis fisiológica), en el 25% de los lesionados esta lesión puede pasar desapercibida en el momento de la exploración inicial y no se objetiva hasta pasados unos días. La realización de unas radiografías funcionales de la columna cervical a la semana, puede evidenciar una inestabilidad grave, que requerirá un tratamiento quirúrgico, para unos autores por vía posterior, para otros mediante una artrodesis anterior. Estas inestabilidades graves pueden presentarse a veces, en individuos de más de 50 años, con traumatismos menores. En estos casos suele estar afectado un nivel inmediatamente superior a una discopatia artrósica, por hipersolicitación. Un 25% de estos esguinces graves con subluxación de las vértebras pueden estar asociados a otros traumatismos de la ce, fracturas o luxaciones, no siendo diagnosticados hasta después de la estabilización quirúrgica de éstas. Unas XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA DR. R. RAMÓN SOLER; DR. A. COMBALÍA ALEU

7 radiografías dinámicas peroperatorias después de la fijación de la lesión "principal", servirán para descartarlas. 2. Esguinces graves en extensión La extensión forzada provoca una fuerza de distracción sobre la columna anterior y una compresión sobre la columna posterior. Estas lesiones on menos frecuentes que las producidas por mecanismo de hiperflexión, en razón de la mayor resistencia que opone la columna posterior a la compresión: en extensión, las articulaciones interapofisarias se bloquean entre sí, mientras que en flexión se deslizan libremente hacia delante. No obstante, si la fuerza que ocasiona la hiperextensión continua, provocará, después de la rotura de las estructuras discoligamentosas anteriores, un arrancamiento del LVCP ocasionando un trau- matismo grave en hiperextensión. Si la fuerza continua, el eje transversal del movimiento puede desplazarse hacia atrás, a nivel del contacto entre los arcos vertebrales, lo que producirá un aplastamiento de las articulares inferiores de la vértebra superior. En la radiología, la imagen usual en rombo de las artkulares, por este aplastamiento se convierte en triangular. La frecuencia de estos traumatismos es menor a los de flexión, pero las consecuencias neurológicas pueden ser graves. A veces, la traducción de esta lesión en las radiografías es únicamente un discreto aumento del espacio entre los bordes anteriores de los cuerpos vertebrales, el cual aumenta en las radiografías funcionales en extensión. En éstas, puede observarse a veces la existencia de un pequeño fragmento del cuerpo vertebral anterainferior (lesión por extensión) que ha quedado solidario al disco, el "teardrop invertido". La RM permite analizar las lesiones características de las partes blandas de la región anterior: hematomas, roturas ligamentosas, lesiones discales e incluso durales si el traumatismo ha sido severo. Fracturas y luxaciones bilaterales Estas lesiones se producen por los mismos mecanismos que los esguinces graves, pero en éstas, la fuerza que los provoca prolonga su acción, una vez roto el LVCP. Representan el 9% de los traumatismos. Fracturas y luxaciones bilaterales en flexión Son la evolución de una entorsis grave no diagnosticada o bien la consecuencia de un violento traumatismo en hiperflexión [2]. El diagnóstico radiológico es sencillo por la constatación del desplazamiento del cuerpo vertebral. El análisis de las radiografías y la realización de una TAC, muestra con frecuencia la existencia de fracturas de las puntas de las apófisis articulares superiores de la vértebra inferior, lo que explica el término de fractura-luxación más que el de luxación pura. En el 50% de los casos se observan lesiones medulares (fig. 6). Fracturas y luxaciones bilaterales en extensión Son lesiones muy poco frecuentes, menos del 2% de todos los traumatismos cervicales. En la columna anterior se produce la rotura del ligamento longitudinal y el arrancamiento del disco intervertebral por el movimiento de hiperextensión. En la región posterior, las dos columnas de las apófisis articulares se luxan, y/o se fracturan. En ocasiones, en la exploración radiológica la columna se mantiene en extensión, en otras ésta aparece en flexión haciendo difícil la distinción entre una lesión por extensión o por flexión. En las lesiones por hiperextensión, la lesión de las articulares es evidente adoptando la forma triangular por el aplastamiento de las articulares inferiores; debe hacerse esta diferenciación antes de proceder a la planificación quirúrgica, dado que se accederá mejor por via posterior, aunque en estos casos es recomendable una fijación circunferencial de la ce. Traumatismos por rotación A. Inclinación lateral del cráneo y desviación de las apófisis espinosas; en la Rx de frente la columna B. Radiografía oblicua: fractura separación del macizo articular de C6; C. La TAC confirma el fracaso de la columna de las apófisis articulares derechas por fractura de la sj vértebra; D. Corte transversal a nivel de C6 con dos trazos que confirman la separación del macizo articular E. RM en secuencia T1: fractura de la apófisis articular F. RM en secuencias T2 potenciadas: formación de un gran hematoma en la región posterior (asterisco) y hernia discal en el nivel C6-C7, por debajo de la vértebra fracturada. G. La lesión se intervino por doble vía, en primer lugar posterior con la finalidad de reducir la fractura en su lugar para recuperar la escoliosis. Reducida la separación del macizo articular y no viendo posible una síntesis directa, se efectuó la estabilización mediante tornillos articulares fijados por barras. Artrodesis C5-C6-C7 y fijación por placa y tornillos monocorticales. H. La RM postoperatoria muestra la ausencia de la herniación discal y la correcta alineación de la columna.. Figura 7 El vector principal que produce la lesión es la rotación unida siempre a una inclinación lateral. Estas fuerzas provocarán una lesión asimétrica de la CC inferior [3]. En la actualidad aún no existe una clasificación de los traumatismos de la CC inferior unánime [241. a diferencia de los traumatismos de la columna toracolumbar. Así. Allen [21] y Harris [22] no individualizan los traumatismos porrotación como la escuela europea [23,27]. La asociación de una rotación a una flexión o a una extensión comportará una fractura de una articular, una fractura con separación del macizo articular o una luxación unilateral junto a la lesión discal. Estas tres lesiones tendrán unas características, que traducen la rotación vertebral: En la radiografía de frente: desviación de la apófisis espinosa hacia el lado de la lesión En la radiografía de perfil: listésis anterior aproximadamente de 1/3 de la~nchu ra somática. En las proyecciones oblicuas: asimetría de las articulaciones zygapofisarias En la TAC se observará una desviación axial. La constatación de alguna de las alteraciones mencionadas debe hacernos buscar en las radiografías oblicuas, en las planigrafías, en la TAC o en la RM alguna lesión de las apófisis articulares. Fractura con separación del macizo articular de C6 91

8 DR. R. RAMÓN SOLER; DR. A. COMBALÍA ALEU Fracturas con separación del macizo articular Lesión descrita por Judet y Roy-Camille [30]. se caracteriza por la presencia de un doble trazo de fractura que aísla completamente a un macizo articular. El trazo anterior pasa a través del pedículo, el posterior generalmente entre la articular y la lámina. Liberado el fragmento, el macizo articular se horizontaliza, lo que constituye una de sus características en la exploración radiológica. Para la mayoría de los autores, esta fractura es el resultado de un mecanismo de hiperextensión y rotación durante el cual, el macizo articular suprayacente se apoyará en el inferior, fracturándose su pedículo si simultáneamente ocurre una compresión axial. La exploración radiológica anteroposterior puede mostrar el desplazamiento lateral del macizo articular o la fractura de la lámina. La exploración de perfil muestra la falta de superposición de las carillas articulares y la imagen triangular de la articular inferior. La TAC y la RM confirmarán el diagnóstico. La listésis anterior es discreta y a veces está ausente. Cuando se observa, debe sugerir la lesión concomitante del disco, casi siempre infrayacente a la vértebra fracturada (fig. 7). En el 40% de los casos se observan signos de irritación radicular. Luxación unilateral Ocurre por un mecanismo de flexión-rotación progresivo hacia el lado contralateral. Si la luxación es completa, la listésis anterior y la cifosis son marcadas. También lo es la desviación de la apófisis espinosa en la radiografía de frente. La lesión de la raíz nerviosa es constante. En casos de luxación incompleta o subluxación los signos radiológicos son más sutiles. En la radiografía de perfil puede observarse la imagen llamada "en gorra de asno", en el cual las orejas se sitúan una por delante de la otra, correspondiendo a las articulares superiores de la vértebra luxada. En la TAC, en el plano transversal se observa una imagen característica de faceta denudada de su correspondiente articular, aunque es más clara su observación en los cortes sagitales, en los que a veces puede observarse una fractura parcelar de la faceta inferior. Este tipo de traumatismo produce una lesión discal en el 67% de los casos [30] y puede provocar un deterioro neurológico en las maniobras de reducción por un acceso posterior, como consecuencia de la migración del material discal hacia el canal vertebral. Por este motivo, son varios los autores que recomiendan utilizar un acceso anterior con discectomia para la reducción de estas luxaciones. Traumatismos de la médula espinal Las fractu ras del raquis pueden lesionar las raíces correspondientes al nivel del traumatismo o bien pueden lesionar la medula espinal. En función del traumatismo y la edad, esta lesión puede ser completa con desaparición de la actividad neurológica por debajo de la lesión, o bien incompleta persistiendo manifestaciones motoras o sensitivas. El nivellesional más frecuente usual es C4-C5-C6 y la región toracolumbar.. Su incidencia es baja (20-40/millón de habitantes). cuatro veces más frecuente en el hombre entre años y con un pico de incidencia a los años; la disfunción que produce es extremadamente alta y costosa por precisar una hospitalización, rehabilitación y asistencia social especializadas [31]. La causa más frecuente es el accidente de tráfico (40-50%) y la caída casual (25%); el resto corresponde a lesiones deportivas, zambullida e intento de suicidio; puede diagnosticarse un síndrome medular sin lesión ósea, en especial en niños por su flexibilidad y en personas de edad avanzada por la relación rigidez vertebral-estenosis de canal y precaria vascularización medular. 92 Síndrome medular completo Corresponde a la pérdida de la movilidad voluntaria y de todos los tipos de sensibilidad a partir de un determinado nivel. Si la lesión asienta en la columna cervical dará lugar a una tetraplegia; si se localiza en columna torácica a una paraplejía. Clínicamente se distinguen dos etapas bien diferenciadas: Fase inmediata o de shock medular. Se manifiesta por una parálisis motora flácida con arreflexia, anestesia y analgesia completas por debajo de la lesión; la función vesical voluntaria o refleja desaparece, orinando por rebosam iento; desaparece el peristaltismo intestinal con dilatación gástrica y retención fecal; pérdida de la función sexual. Esta fase dura de 3-7días. Fase tardía o de liberación medular. El final del shock medular se anuncia por la recuperación del automatismo medular y la aparición de espasticidad: persiste la parálisis y la anestesia, pero la arreflexia se convierte en hiperreflexia, el tono muscular se recupera y se convierte en hipertonía y la vejiga urinaria funciona pero de forma automática (orina por distensión vesical). También reaparece la función intestinal y sexual. Síndromes medulares incompletos Según la lesión neuronal, víaa motoras o sensitivas ascendentes y descendentes se distinguen distintos cuadros neurológicos Síndrome medular central (síndrome de Schneider) Corresponde una tetraplejia incompleta con mayor afectación de los miembros superiores. Generalmente es secundario a un traumatismo en hiperextensión, con o sin lesión ósea, que afecta la circulación vascular de la parte central de la medula en forma de edema; es una lesión típica en las personas de edad avanzada por caída casual El paciente presenta disestesias urentes y paresia en extremidades superiores; la lesión motora de las extremidades inferiores evoluciona hacia la recuperación total. La mano es lo último que se recupera y puede quedar como secuela una parálisis de la musculatura interósea. Es la forma mas frecuente Síndrome medular anterior (lesión de la arteria espinal anterior) El déficit de irrigación de esta arteria afecta a los 2/3 anteriores de la medula espinal y produce una parálisis bilateral y pérdida de sensación dolorosa y térmica por debajo de la lesión con conservación de la sensibilidad vibratoria y sentido postura!. Es frecuente Síndrome de Brown Séquard (hemisección medular) Da lugar a parálisis motora, pérdida de la sensibilidad vibratoria y sentido postura! ipsilateral y pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica contralateral. Es raro Síndrome medular posterior La lesión traumática de los cordones posteriores produce una pérdida de la sensibilidad vibratoria y sentido postura! con conservación de la función motora y sensibilidad dolorosa y térmica. Es raro. Síndromes radícula-medulares En la zona toracolumbar se sitúa la parte distal de la médula, el epicono, el cono y la cola de caballo. Las fracturas de T12-L 11esionan el epicono, afectando los segmentos neurológicos L5-S1-S2 con parálisis de tríceps sural, glúteos medio y mayor y marcha en Trendelenburg. Las fracturas del 1-L21esionan el cono medular que corresponde a los segmentos medulares S3-S4-S5, dando lugar a anestesia y analgesia en silla de montar y trastornos esfinterianos (micción y defecación); no hay afectación muscular en los miembros inferiores. Las fracturas de L3-L4-L5 no afectan la medula pero lesionan las raíces nerviosas en forma de síndrome de la Cola de Caballo con clínica de cono y epicono pero con características de lesión periférica (abolición de reflejos, atrofias musculares).es frecuente El diagnostico de lesión y del nivel medular precisará de un estudio de la función motora según los músculos guía descrito por la American Spinallnjury Association (ASIA)32, de los reflejos y de la sensibilidad (Tabla 1). Para la valoración pronostica del lesionado medular se utiliza la escala de Frankei-ASIA. (Tabla 2). Según esta clasificación, el 90%de los pacientes del grupo ASIA A permanecerán sin va riación, el 10% recuperaran alguna función que les XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Fracturas de una apófisis articular Son debidas a un mecanismo de flexión-rotación contra lateral aliado fracturado. Es la lesión por rotación más frecuente (50%). En el15% de los casos puede existir esta fractura a más de un nivel. La frecuente asociación a otras lesiones hace que a veces pase desapercibida, en especial si el desplazamiento radiológico no aparece hasta días después del traumatismo. Condicionan un listésis anterior de unos 3 mm y una angulación en cifosis de unos 8º. La lesión ocurre en 2/3 partes de los casos en la articular superior de la vértebra inferior a la listésis. En el 65% de los pacientes se aprecian signos de irritación de la raíz nerviosa, habitualmente transitorios. Con independencia de estos casos, la lesión es generalmente inestable en función de la lesión discal asociada, como podrá comprobarse en la TAC y RM.

9 permitirá ser incluidos en el grupo ASIA By menos del 1% podrían aprender a deambular parcialmente. El lapso para la recuperación oscila entre los 6 meses a los 2 años como máximo. No obstante la aportación de un caso excepcional de una tetraplegia de nivel C2 con ventilación asistida que, a partir de los 5 años del accidente y mediante un programa especial de rehabilitación ha recuperado parte de sus funciones para ser incluido en el grupo ASIA C33, abre perspectivas de futuro en el campo de la Rehabilitación. Es necesario además un estudio radiológico de todo el raquis en busca de lesiones osteoligamentosas que indiquen una inestabilidad localizada. La TAC permitirá analizar las estructuras óseas y posible ocupación del canal raquídeo. La RM será útil para valorar la repercusión en partes blandas, en especial la medula espinal en forma de edema, compresión, o hemorragia y su posible valoración pronostica. La finalidad del tratamiento inmediato es mantener las funciones vitales, respiratoria y circulatoria, así como prevenir la progresión de la lesión neurológica, mediante inmovilización provisional. Estos pacientes deben ser tratados en unidades hospitalarias con un equipo multidisciplinario altamente especializado. A su ingreso y corroborada la lesión medular, si se ha producido en las 8 horas después del accidente, se administrara un bolus de metilprednisolona a dosis de 30 mg/kg en 15 minutos; a los 45 minutos se aplicará una dosis de mantenimiento de 5' 4mg/Kg en 23 horas. A las 24 h debe comprobarse la evolución de la lesión medular: si persiste completa se considera definitiva. La lesión medular en el raquis cervical inestable precisa una reducción inmediata mediante halo o tracción craneal, seguida de una estabilización quirúrgica. Se vigilaran todos los aparatos y sistemas: el aparato respiratorio, por la disminución de la capacidad respiratoria y ausencia del reflejo de la tos, debe prevenirse la neumonía y la atelectasia con la posibilidad de su infección. El sistema cardiovascular sufre una alteración de la tensión arterial y bradicardia a considerar. Se paraliza el aparato digestivo: aparece una dilatación de estómago e íleo paralítico así como ulcus de estrés que requerirán sonda digestiva y tratamiento farmacológico; la retención de orina y posible infección obligará a sondaje permanente y antibióticos. Es importante la prevención de ulceras por presión mediante el cambio postura! cada 2 horas, así como la asistencia psicológica para la adaptación a la nueva forma de vida. El aparato locomotor precisará cuidado rehabilitador especializado una vez todas las lesiones solucionadas para prevenir rigideces y actitudes viciosas mediante férulas y movilizaciones continuadas Bibliografía 1. LOUIS, R. Surgery of the spine. Springer-Verlag, New York RAMÓN, R.; COMBALIA, A. Lesiones inestables del Raquis Cervical. En: Herrera A, Actualizaciones en Cirugla Ortopédica y Traumatología 2. Masson S.A. Barcelona 2001, Cap 21, pp WHITE, A.A.; SOUTHWICK, W.O.; PANJABI, M.M. Clinical instability of the spine. Spine 1976; 1: FIELDING, J.W.; COCHRAN, G.V.B.; LAWSING, J. F. 111, Hohl M. Tears of the transverse ligamen! ofthe atlas. J Bone Joint Surg 1974; 56 A: LAZENNEC, J.V.; SAMAHA, C.; CAMELOT, C.; RAMARE, S.; FOURNIOLS, S.; SLULLITEL, H.; SAILLANT, G. Lesiones traumáticas de la columna cervical superior. Rev Ortop Traumatol2001; 45 (supp 1) BUCHOLZ, R.W.; BURKHEAD, W. The pathological anatomy of fatal atlanteoccipital dislocation. J Bone Joint Surg 1979; 61A: HARRIS, J.H.; EIDEKEN-MONROE, B.; KOPANIKV, DR. A practica! classification of acule cervical spine injuries. Orthop Clin North Am 1986; 17 (1): WERTHEIM, S.B.; BOHLMAN, H.H. Occipitocervical fusion. lndications, technique, and long-term results in thirteen patients. J Bone Joint Surg 1987; 69A: JEANNERET, B.; MAGERL, F. Primary posterior fusion C1/2 in odontoid fractures: lndications, technique, and results of transarticular screw fixation. J Spinal Disord 1992; 5: , HARMS, J.; MELCHER, R.P. Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation. Spine 2001 ; 26: FIELDING, J.W.; HAWKINS, R.J. Atlante-axial rotatory fixation. J Bone Joint Surg 1977; 59 A: LEE, T.; GREEN, B.A.; PETRIN, D.R. Treatment of stable burst fractures of the atlas (Jefferson fracture) with rigid cervical collar. Spine 1998; 23: SPENCE, K.F. JR.; DECKER, S.; SELL, K.W. Bursting atlantal fracture associated with rupture of the transverse ligament. J Bone Joint Surg 1970; 52 A: ANDERSON, L.D.; D'ALONZO, R. T. Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg 1974; 56 A: ROY CAMILLE, R.; DE LA CAFFINIERE, J. V.; SAILLANT, G. Les traumatismes du rachis cervical superior. Ed. Masson BROOKS, A.L.; JENKINS, E.B. Atlante-axial arthrodesis by the wedge compression method. J Bone Joint Surg 1978; 60 A: BOHLER, J. Anterior stabilization for acute fractures and nonunions of the dens. J Bone Joint Surg 1982; 64 A: EFFENDI, B.; ROV, D.; CORNISH, B.; DUSSAULT, R.; LAURIN, C. Fractures of the ring of the axis. J Bone Joint Surg 1981; 63 B: BUCHOLZ, R.W. Unstable hangman's fractures. Clin Orthop 1981; 154: LEVINE, A.M.; EDWARDS, C.C. The management of traumatic spondylolisthesis. J Bone Joint Surg 1985; 67 A: ALLEN, B.L.; FERGUSON, R.L.; LEHMAN, R. T.; O'BRIEN, R.P. A mechanistic classification of closed indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine 1982; 7: HARRIS, J.H.; EDEIKEN-MONROE, B.; KOPANIKV, DR. A Practica! classification of acute cervical injuries. Orthop Clin North Am 1986; 17 (1): ARGENSON, C.; DE PERETTI, F.; SCHLATTERER, B.; HOVORKA. 1.; EUDE, P. Traumatismes du rachis cervical. Elsevier, Paris, Encycl MEd Chir A-10, NIGHTINGALE, R.W.; MCELHANEV, J.H.; RICHARDSON, W.J. et al. Experimental impact injury to the cervical spine: relating motion of the head and the mechanism of injury. J Bone Joint Surg 1996; 78 A: SCHNEIDER, R.C.; KAHN, E.A. Chronic neurologic sequelae of acule trauma to the spine and spinal cord. Part l. The significance of the acule flexion or "teardrop" fracture-dislocation of the cervical spine. J Bone Joint Surg 1956; 38 A: TORG, J.S.; PAVLOV, H.; O'NEILL, M.J.; NICHOLS, C.E.; SENETT, B. The axial load tear drop fracture. Am J Sports Med 1991; 19: RAMÓN, R.; COMBALÍA, A. Traumatismos de la Columna Cervical. En E. Cáceres y col.: Manual de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Ed. Panamericana SA., pp , SPITZER, W.O.; SKOVRON, M.L.; SALMI, L.R.; CASSIDV, L.D.; DURANCEAU, J.; SUISSA, S.; ZEISS, E. Scintific monograph ob the Ouebec Task Force on whiplash-associated disorders: redefining lwhiplashi and its management. Spine 1995;20 (S8): COMBALÍA, A.; SUSO, S.; RIBERA, V. Síndrome del Latigazo Cervical. En Barutell y cols: Tratamiento del Dolor. Teoría y Práctica (2 ed). Editorial Permanyer S.A. pp , ROV-CAMILLE, R.; SAILLANT, G.; LAVILLE, C.; BENAZET, J.P. Treatment of lower cervical spine injuries C3 to C7. Spine 1992; 17: C CERES. E.; RUIZ, A.; DEL POZO, P.; GARCÍA, A.; UBIERNA, M.T. Traumatismos vertebrales con lesión medular. En: Herrera A, Actualizaciones en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2. Masson S.A. Barcelona, Cap 23, pp , AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION. Standards for neurological classification of spinal injury patiens. Chicago MCDONALD, J.W ; BECKER, D.; SADOWSKV, C.L.; JANE, J.A.; CONJURO, T. E.; SCHULTZ, L.M. Late recovery following spinal cord injury. J. Neurosurg (Spine 2) 2002; 97: