Lesiones del raquis cervical en el deportista
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- Marta Fuentes San Segundo
- hace 8 años
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1 en el deportista Luis Ferraris Cádiz 30 y 31 de mayo 2013 German Scoliosis Center Werner-Wicker-Clinic Bad Wildungen / Germany
2 Introducción Lesiones deportivas poco frecuentes Más de la mitad de las lesiones deportivas graves (secuelas) en el deporte son lesiones de la columna cervical!
3 Anatomía Función y estabilidad de la c. cervical Estabilidad principal: Disco Ligamentos & Discos Posterior Anterior Sports related cervical injurties
4 Anatomía Equilibrio cinético: Músculos estabilizadores del cuello, anat. de articulaciones & alineación vertebral Carga fisiológica Facetas posteriores 40% 60% Sports related cervical injurties
5 Fisiología Amplia movilidad por segmento! Especialmente C0-C1-C2! Flexion - Extensión Rotación axial Segmental ROM in [ ] Reitman et al., Spine 2005 C C C C C C C Sports related cervical injurties
6 Fisiología Generación de fuerzas significativas en el rango fisiológico de movimiento de flexión-extensión 3 Nm Sports related cervical injurties
7 Mecanismo y biomecánica Mecanismo de lesión, dirección de las fuerzas Dirección del movimiento de la columna cevical Penning/Bogduk:! Columna cerv. alta en flexión / Columna cerv. baja en extensión et vice versa Combinación y grado de varias fuerzas Carga axial Extensión Flexión Fuerzas de cizallamiento / rotación Diferentes tipos de lesiones (esguince, fractura, ruptura de ligamentos) Resulting: Flexion F Resulting: Extension F Clinica: Descripción morfológica + grado inestabilidad de la lesión: No el mecanismo! Sports related cervical injurties
8 Mecanismo y biomecánica Mecanismo de lesión, aplicación de las fuerzas Impacto directo Lesiones graves en el 99%! Marcadores de impacto craneofacial? Sports related cervical injurties
9 Mecanismo y biomecánica Mecanismo de lesión, aplicación de las fuerzas Impacto indirecto aceleración / desaceleración! Lesiones menores Sports related cervical injurties
10 Mecanismo y biomecánica Lesiones graves por aceleración / dsaeceleración?! Fractura del ahorcado Disociación Atlantoaxial / Atlantooccipital Sports related cervical injurties
11 Diagnóstico: Valoración clínica Alta energía? Baja energía? Marcadores de impacto & Lesiones craneocefálicas asociadas? Nivel de dolor Restricción del movimiento Déficit neurológico Sports related cervical injurties
12 Diagnóstico: Imágenes y patología de la columna subaxial Rx: Col. Cervical frente y perfil Cam Perfil: Forma y continuidad de los platillos terminales, Alineamiento de los segmentos, Altura de espacios discales, Superposición de las facetas Sombra de tejidos blandos prevertebrales Frente: Ancho y altura del cuerpo, Distancia entre pedículos, Alineación de las espinosas Alineación de la columna! Rx repetidas pueden revelar una dislocación tardía! Overhang masa lateral C1-2 Intervalo Atlantodental l Translación Cifosis Sports related cervical injurties
13 Diagnóstico: Imagenes Rx: Biplanar cervical (f y p) TAC con reconstr. 3D: En caso de lesión ósea o sospecha RMN: Sospecha de lesión ligamentaria / discal Rx dinámicas: Luego de resuelto el espasmo muscular en caso de sospecha de lesión ligamentaria oculta Collar cervical máx. 1 semana: Repetir el diagnóstico en caso de sospecha de lesiones ocultas, evtl. Rx dinámicas pasivas Sports related cervical injurties
14 Espectro y clasificación de lesiones cervicales: Lesiones radiculares o del plexo braquial Esguinces agudos cervicales Lesiones discales Fracturas y luxaciones cervicales
15 Espectro y clasificación de lesiones cervicales: Lesiones radiculares o del plexo braquial Esguinces agudos cervicales Lesiones discales Fracturas y luxaciones cervicales
16 Lesiones radiculares o del plexo braquial (Stingers) Lesión neurológica más frcuente en deportes de contacto (rugby) (Hipoestesia C6 con debilidad de los abductores del hombro, flexores del brazo, extensores de los dedos) Mecanismo de lesión: Distracción de la raíz por rotación ipsilteraldel cuello con depresión homolateral del hombro Minutos hasta 24 hs.. (Neuropraxia, axonotmesis, neurotmesis) DD: Hernia discal cervical, estenosis foraminal Stingers: ROM intacto Tx.: Conservador: AINES, evtl. Corticoides
17 Espectro y clasificación de lesiones cervicales: Lesiones radiculares o del plexo braquial Esguinces agudos cervicales Lesiones discales Fracturas y luxaciones cervicales
18 Esguince agudo cervical Esguince: Lesión de la unidad musculotendinosa paravertebral. Dolor cervical con limitación de ROM Sin o escazo dolor irradiado (inespecífico) Dx.: Rx + dinámicas evtl a las 24 hs Rx: No fractura ni luxación Tx: AINES + Collar (no + de 1-2 semanas) RMN para descartar lesiones discales
19 Espectro y clasificación de lesiones cervicales: Lesiones radiculares o del plexo braquial Esguinces agudos cervicales Lesiones discales Fracturas y luxaciones cervicales
20 Lesiones discales Son lesiones infrecuentes Presentacón : Desde radiculopatía hasta cuadriplejía Sme. del cordon anterior (Plejía y pérdida de sens. Termoalgésica con propiocepción y vibración conservada) Dx.: TAC, RMN Tx.: Descompresión / fusión (evtl. CDR) / Buscar lesiones ligamentarias asociadas
21 Espectro y clasificación de lesiones cervicales: Lesiones radiculares o del plexo braquial Esguinces agudos cervicales Lesiones discales Fracturas y luxaciones cervicales
22 Fracturas y luxaciones cervicales Mecanismo: Fundamentalmente por grandes cargas axiales Lesiones: Subluxación sin fractura, con o sin lesión neurológica Luxación, con o sin lesión neurológica Fracturas con o sin lesión neurológica
23 Fracturas y luxaciones cervicales Fracturas de C1 Mecanismo: Carga axial, raramente con deficit neurológico Clasificación: Arco anterior Arco posterior Masa lateral Jefferson (estallido) Fracturas de odontoides (C2) Espondilolistesis traumática de C2 Tipo I (hangman's fractures) Craniales al lig transvrerso y por avulsión de los lig. alares. Tx cons. Con collar. Tipo I a III de acuerdo con la translación Tipo II Ten el cuello de la odontoides. Por hiperextensión, flexión o rotación. < 10 de rot. O 5 mm de translación: tx qx.. Tx cons < 30% pseudoartrosis Tipo III Se extienden al cuerpo. Tx conservador 12 semanas.
24 Fracturas y luxaciones cervicales Lesiones subaxiales Fracturas por avulsión Fracturas estallido Apófisis espinosa Más frecuente en C7(clay shoveler's fracture). Por contracción del M. trapecio y romboide Tratamiento: Collar cervical. Fracturas por compresión Carga axial + hiperflexión Columna anterior y media Lesión medular por retropulsión de fragmentos Rx, TAC, RMN lesions óseas, ligamentarias, discales event. Medulares. Tratamiento: Descompresión + fusion anterior, event. 360 (col. Post.) Fragmento en lágrima (Teardrop fractures) Pérdida de atura de la columna anterior con columna media intacta Rx dinámicas,tac, RMI. Tratamiento: o< 25% compression anterior: tx conservador (Collar). o>50% gen. afección de lig. Posterores: Fusión instrumentada. Flexión, compression (3 columnas). Rx:, retrolisthesis con compression medular. Diagnóstico y tratamiento igual que fract. estallido Fracturas: Estables Inestables (desplazamiento < 3,5mm o >20% En el plano sagital, horizontal o >11 en Rx dinámicas)
25 Lesión medular / concusión Lesión medular La recuperación neurológica depende del score ASIA y del tratamiento (quirúrgico) en las primeras horas! Concusión medular: Favorecido por estenosis previa Mielopatía! Sports related cervical injurties
26 Tratamiento de las fracturas Metas del tratamiento: Detección rápida de la lesión Diferenciación entre estable e inestable Plan terapéutico Estable Tratamiento conservador ~ 8 semanas Collar rígido / semirígido (e.g. Philadelphia Collar) Halo-body: No estabilidad adicional Morbilidad ++
27 Tratamiento Concepto de tratamiento quirúrgico: Columna cervical alta Fract. odontoides Atornillado directo odont. Fract. Compleja C2 Fusión post C1-C2
28 Condiciones especiales: Reestablecimiento del movimiento en deportistas?! Osteosíntesis C1: En casos sin fractura intraarticular o zonas de conminución! Sin inestabilidad ulterior Ruf 2003, Böhm 2006, Anderson 2008, Josten 2009, Bransford 2009 Retiro de implante!? Harms / Ruf JSDT 2009 Sports related cervical injurties
29 Tratamiento Concepto de tratamiento quirúrgico: Columna cervical subaxial Descompresión anterior, reconstrucción con caja / injerto, osteosíntesis con placa
30 Tratamiento Concepto de tratamiento quirúrgico: Casos con alta inestabilidad: 3-Columnas 1-nivel: (Lux. Facetaria bilateral) 3-Columnas 2-niveles: (cuerpo y disrupción de lig. post) Atypical intraarticular Hmfx & Burst # of C3
31 Resumen Metas del tratamiento: Detección rápida de la lesión Diferenciación entre estable e inestable Plan terapéutico: Conservador Quirúrgico Reestablecer el alineamiento fisiológico Reestablecer la estabilidad segmentaria Descomprimir estructuras nerviosas y evitar empeoramiento neurol. (tx. Y protección!) Sports related cervical injurties
32 FINISH!? Sports related cervical injurties
33 Epidemiología Condiciones especiales: Estados asintomáticos y deporte Sports related cervical injurties
34 Condiciones especiales: Estados asintomáticos y deporte Anomalías congénitas: Klippel Feil Hipermovilidad y estenosis del seg. adyacente!? Curso natural: Riesgo aumentado de estenosis sintomática del segmento adyacente y mielopatía cervical: Evitar deportes de contacto y con riesgo de lesiones de alta energía!
35 Condiciones especiales: Estados asintomáticos y deporte Anomalías congénitas: Os Odontoideo Inestabilidad crónica & peloteo C1-2 Zona de menor resistencia en C1-2?! Curso natural: Inestabilidad crónica Trauma medular repetido mielopatía cervical o Concusión medular aguda Tratamiento: Fusión C1-2 / No fusión: No deportes de contacto o alta energía!
36 Condiciones especiales: Estados asintomáticos y deporte Anomalías congénitas: Os Odontoideo Inestabilidad crónica & peloteo C1-2 Zona de menor resistencia en C1-2?! Postmielo-TAC Rx dinámicas en Pt con Os odontoideo Postop Curso natural: Inestabilidad crónica Trauma medular repetido mielopatía cervical o Concusión medular aguda Tratamiento: Fusión C1-2 / No fusión: No deportes de contacto o alta energía!
37 Condiciones especiales: Estados asintomáticos y deporte Anomalías congénitas: Inestabilidad atlantoaxial en sindromes (Down, Larsen,...) Inestabilidad crónica & peloteo C1-2 Zona de menor resistencia en C1-2?! Comite olímpico especial: Rx. Dinámicas en deportes de riesgo: Pentatlon, Saltos ornamentales, natación, salto en alto, gimnasia, fútbol ADI >4.5mm? 1. Exclusión de actividades deportivas de riesgo 2. Fusión C Deporte Con consentimiento escrito
38 Condiciones especiales: Estados asintomáticos y deporte Anomalías congénitas : Hendidura (clefts) vertebral (0,1-1,5% incidencia) Variantes anatómicas Descartar inestabilidad C1-2?! Sports related cervical injurties
39 Condiciones especiales: Estados asintomáticos y deporte Anomalías congénitas : Hendidura (clefts) vertebral (0,1-1,5% incidencia) Variantes anatómicas Excluir inestabilidad C1-2?! Estabilidad segmentaria conservada No necesita tratamiento! Sports related cervical injurties
40 Condiciones especiales: Estados asintomáticos y deporte Anomalías adquiridas: Hemangioma vertebral? Sports related cervical injurties
41 Condiciones especiales: Estados asintomáticos y deporte Anomalías adquiridas: Hemangioma vertebral? Valoración del riesgo de fractura conforme al tx de tumores vertebrales Tratamiento? Observación? Riesgo de fractura elevado por la inestabilidad (>50%) Cifoplastia? Estabilización / Sobrecarga del nivel adyacente? Fusión? Corporectomía y fusión Niveles estables y fusionados pueden regresar al deporte! Sports related cervical injurties
42 Regreso al deporte? Reanudar la actividad deportiva depende de: Estabilidad segmentaria (Rx dinámicas) Valoración de la fusión (TAC) Estenosis y mielopatía (RMN) Aspectos medicolegales Evidencia / Consenso en la literatura? Benzel, Spine Surgery Book 2005 Sports related cervical injurties
43 Riesgo de lesions subsecuentes Vuelta al deporte luego de lesiones : Return To Play (Sistema de puntuación de Watkins et al.) Levemente aumentado: Fracturas no desplazadas, consolidadas Stingers/burners Hernias discales resueltas Fracturas consolidadas de las láminas Riesgo moderado de lesión recurrente con dano permanente Fracturas facetarias Fracturas de masas laterales Fracturas no desplazadas, consolidadas de odontoides Fracturas no desplazadas, consolidadas de C1 Hernias discales laterales Riesgo elevado de lesión recurrente con dano permanente Os odontoideo Ruptura del lig transversal C1-2 Luxación occipito-cervical Fracturas desplazadas de odontoides Fracturas luxación inestables Anomalías de la médula cervical Hernias discales centrales Extensión del dano neurológico 1 - Déficit sensomot 1 MS, 2 - Déficit sensomot bilateral MMSS 3 - Déficit sensomot MS, MI ipsilat 4- Cuadriparesia transitoria 5- Cuadriplejía transitoria Tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento 1- Menos de 5 minutos 2- Menos de 1 hora 3- Menos de 24 horas 4- Menos de 1 semana 5-Más de 1 semana Cada caso debe ser evaluado individualmente! Estabilidad Fusión - Estenosis Estennosis del canal medular central 1- Más de 12 mm 2- Entre 12 y 10 mm 3-10 mm 4- Entre 10 y 8 mm 5- Menos de 8 mm
44 Helmet?! Prevención & educación Importante carga social por lesiones realcinadas con el deporte! Costo beneficio! Casco?! Valoración de los riesgos Columna cervical: casco, educación, nivel de entrenamiento 1994 : Sin casco: Lucky! 2012: Casco! Educación Causa n 1 de lesiones medulares en California, 80ties Sports related cervical injurties
45 Prevención & educación Futuro: Apoyo científico efectivo, investigación profesional & amplia utilización Motor Sports: HeadAndNeckSupport (HANS): Evita fuerzas máximas 2-6 G en la unión cervicotorácicaen el momento de desaceleración abrupta!
46 Muchas gracias!
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