Analgesia para el alivio del dolor debido a involución / calambres uterinos después del parto Andrea R Deussen, Pat Ashwood, Ruth Martis

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1 Analgesia para el alivio del dolor debido a involución / calambres uterinos después del parto Andrea R Deussen, Pat Ashwood, Ruth Martis Cómo citar la revisión: Deussen A, Ashwood P, Martis R. Analgesia para el alivio del dolor debido a involución / calambres uterinos después del parto (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 5. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes Las mujeres pueden presentar diferentes tipos de dolor y malestar después del parto que incluyen calambres posteriores al parto asociados con la involución uterina. Objetivos Evaluar la efectividad y la seguridad de la analgesia para el alivio del dolor posterior al parto vaginal. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 diciembre 2010) y en las listas de referencias de ensayos y artículos de revisión. Criterios de selección Todos los ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados identificados que compararan dos tipos diferentes de analgesia o analgesia con placebo, o analgesia sin tratamiento, para el alivio de los dolores posteriores al parto vaginal. Los tipos de analgesia incluyeron farmacológica y no farmacológica. Obtención y análisis de los datos Dos autores de la revisión evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos de forma independiente. Resultados principales En esta revisión se incluyeron 18 ensayos (1498 mujeres). Sin embargo, sólo nueve de los estudios incluidos (750 mujeres) informaron 24 comparaciones de analgesia con otra analgesia o placebo y tuvieron datos que se pudieron incluir en los metanálisis. La mayoría de los estudios investigó los analgésicos farmacológicos y éstos se agruparon en clases para esta revisión. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) fueron significativamente mejores que placebo para aliviar el dolor de la involución uterina cuando se evaluaron mediante las diferencias de la intensidad del dolor totales (DSIT) (diferencia de medias [DM] 4,34; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,87 a 5,82; tres estudios, 204 mujeres) y las puntuaciones de alivio del dolor totales (DM 5,94; IC del 95%: 3,83 a 8,01; tres estudios, 204 mujeres). Los AINE se compararon con los opiáceos en un estudio pequeño de 23 mujeres que informó las DSIT y las puntuaciones de alivio del dolor totales y no se encontraron diferencias. Un estudio más grande de 127 mujeres encontró que los AINE fueron significativamente mejores que los opiáceos para reducir la intensidad del dolor seis horas después de la intervención de estudio (DM -0,70; IC del 95%: -1,04 a -0,35). Los opiáceos se compararon con placebo en tres estudios que se pudieron incluir en los metanálisis; un estudio pequeño de 23 mujeres informó las DSIT y las puntuaciones de alivio del dolor totales y no encontraron diferencias. Un estudio de 95 mujeres no encontró diferencias en la intensidad del dolor seis horas después de la intervención de estudio. Un tercer estudio de 108 mujeres encontró que significativamente más mujeres del grupo placebo no informaron alivio del dolor en comparación con las mujeres del grupo opiáceo (cociente de riesgos 0,10; IC del 95%: 0,04 a 0,23). La aspirina fue significativamente mejor que el paracetamol cuando la puntuación de intensidad del dolor se evaluó seis horas después de la intervención de estudio (DM 0,85; IC del 95%: 0,29 a 1,41; un estudio 48 mujeres) para aliviar el dolor de la involución uterina. El paracetamol no fue mejor que placebo cuando la intensidad del dolor se evaluó seis horas después de la intervención de estudio en un ensayo de 48 mujeres. Conclusiones de los autores Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) incluida la aspirina fueron mejores que placebo para aliviar el dolor debido a involución / calambres uterinos después del parto vaginal. Los AINE fueron mejores que paracetamol y paracetamol no fue mejor que placebo, aunque los números de participantes para estas comparaciones fueron escasos. Los datos de los opiáceos comparados con los AINE y de los opiáceos comparados con placebo fueron contradictorios; algunas medidas mostraron un efecto similar y otras indicaron que los AINE fueron mejores que los opiáceos y que los opiáceos no fueron mejores que placebo. No hubo datos suficientes para establecer conclusiones con respecto a la eficacia de los opiáceos para el alivio del dolor debido a involución / calambres uterinos. La mediana del año de publicación de los estudios incluidos fue 1981; por lo tanto, se necesitan más investigaciones para evaluar la efectividad de la analgesia farmacológica y no farmacológica actual para aliviar el dolor debido a involución / calambres uterinos después del parto vaginal. Resumen en términos sencillos Alivio del dolor (debido a involución / calambres uterinos) para los dolores después del parto del recién nacido Las mujeres pueden presentar dolor tipo cólico (calambres) y malestar después del parto de su recién nacido debido a las contracciones del útero y el retorno al tamaño previo al embarazo. Estos dolores posteriores son causados por contracciones de involución y generalmente persisten dos a tres días después del parto. Son más evidentes en las mujeres que han tenido anteriormente un recién nacido. La lactancia materna estimula que el útero se contraiga y que aumente la intensidad de los dolores posteriores al parto. Esta revisión analiza al alivio del los dolores presentados por las mujeres después del parto vaginal. Los tipos de analgesia utilizados para aliviar el dolor incluyen paracetamol, fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) incluida la aspirina y el naproxeno, opiáceos incluida la codeína y métodos no farmacológicos como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET). Los resultados de 18 ensayos controlados aleatorios que incluyeron 1498 mujeres, de los cuales nueve (750 mujeres) tuvieron datos que se pudieron incluir en los metanálisis de la revisión, indicaron que la aspirina y otros AINE incluido el naproxeno fueron más eficaces para aliviar el dolor debido a calambres uterinos que el paracetamol o un placebo. Los AINE incluyeron naproxeno, aspirina, ketorolaco y flurbiprofeno. El naproxeno es el único que se utiliza todavía en las mujeres que lactan. El uso de la aspirina no se recomienda en las mujeres que lactan ya que existe la inquietud de que pasará al recién nacido a través de la leche materna. La codeína no siempre fue más eficaz que placebo o que los AINE en los estudios incluidos y puede sedar a los recién nacidos que reciben lactancia. Las mujeres a las que se les ofrece codeína para el alivio del dolor deben ser informadas acerca de la posibilidad de efectos adversos para sus recién nacidos. La codeína sólo se les debe prescribir a las mujeres que lactan y que presentan dolor posterior al parto si no hay otra opción y sus lactantes se deben monitorizar estrechamente para observar los signos de sedación y toxicidad de 2

3 la codeína. La información acerca de la seguridad de los AINE para las mujeres que lactan y sus recién nacidos fue limitada. En su mayoría los análisis de esta revisión sólo incluyeron un estudio con un escaso número de participantes. El año promedio de los estudios incluidos es 1981, por lo que se recomienda que los estudios de investigación adicionales comparen los AINE actualmente disponibles y que se conoce que son seguros para las mujeres que lactan y sus recién nacidos. Antecedentes Descripción de la condición Las mujeres pueden presentar diferentes tipos de dolor y malestar después del parto. Éstos pueden incluir dolor de la incisión después de una cesárea, dolor perineal después del traumatismo perineal o de la episiotomía durante el parto vaginal, dolor del pezón debido a la lactancia materna y calambres posteriores al parto asociados con la involución del útero. Después del parto el útero regresa a su tamaño normal mediante la involución, un proceso de contracciones uterinas intermitentes. Estas contracciones de involución pueden ser dolorosas y habitualmente persisten durante dos o tres días después del parto (Ladewig 1990). La incidencia y la intensidad de los dolores posteriores al parto no se han informado ampliamente. Sin embargo, habitualmente las mujeres multíparas presentan más dolor, ya que la pérdida del tono del útero de la mujer multípara hace que se contraiga y relaje alternativamente. Lo anterior también ocurre en el útero que está extremadamente distendido como en el embarazo múltiple o con polihidramnios (Ladewig 1990). Adicionalmente se ha formulado la hipótesis de que el parto puede inducir cambios neurales centrales que aumentan la predisposición para el dolor durante el período posparto, lo que indica que la percepción de las mujeres multíparas de los calambres uterinos aumenta debido a un proceso de sensibilización central de las neuronas nociceptivas (Holdroft 2003). La oxitocina endógena liberada durante la lactancia materna estimula que el útero se contraiga y aumente la intensidad de los dolores posteriores al parto percibidos por la madre. Por lo tanto, los dolores posteriores al parto pueden obstaculizar la lactancia materna exitosa, reducir la capacidad de la madre para atender a su recién nacido y pueden deteriorar el establecimiento de interacciones de buena calidad entre la madre y el recién nacido, como se ha mostrado con el dolor perineal (Sleep 1991). Por el contrario, el útero de la mujer primípara permanece contraído después del parto (Ladewig 1990), por lo que habitualmente estas mujeres no presentan dolores posteriores al parto. Se ha documentado que algunas mujeres consideran que los dolores posteriores al parto son una carga importante que requiere analgesia potente (Mander 1998). Se han publicado varios ensayos aleatorios que compararon la seguridad y la eficacia de diversos analgésicos. Los dolores posteriores al parto y la lesión tisular perineal después del parto vaginal son modelos clínicos de dolor establecidos para la investigación de la eficacia de nuevos agentes analgésicos (Bloomfield 1998; Windle 1989). Descripción de la intervención La analgesia es cualquier agente utilizado para aliviar el dolor. La analgesia incluye intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. La analgesia farmacológica se puede clasificar adicionalmente en: analgésicos sencillos (que incluyen el paracetamol y los fármacos antiinflamatorios no esteroides [AI- NE] como la aspirina y el naproxeno) y analgésicos opiáceos (que incluyen la codeína y la morfina) (MIMS 2008). El paracetamol y la codeína son analgésicos que se utilizan habitualmente después del parto. El paracetamol se secreta en cantidades pequeñas en la leche materna y no se considera peligroso (Berlin 1980; Bitzen 1981; Hale 2010; Notorianni 1987). La codeína se considera moderadamente segura en las mujeres que lactan (Hale 2010). Sin embargo, en la bibliografía se ha indicado que los recién nacidos pueden sedarse debido a la ingesta materna de codeína (Davis 1985; Findlay 1981), y se ha descrito un caso de un recién nacido que murió debido a la toxicidad de la codeína (Koren 2006). Las mujeres a las que se les ofrece codeína para el alivio del dolor deben recibir información acerca de la posibilidad de efectos adversos. La codeína sólo se le debe prescribir a las mujeres que lactan y que presentan dolor posterior al parto si no hay otra opción y sus lactantes se deben monitorizar estrechamente para observar los signos de sedación y toxicidad de la codeína (Koren 2006). Hale 2010 en Medications and Mothers' Milk no recomienda el uso de la aspirina en las mujeres que lactan, aunque hay pruebas de que sólo cantidades muy pequeñas de ácido salicílico se secretan en la leche materna (Erickson 1979; Findlay 1981). La analgesia no farmacológica puede incluir masajes, compresas calientes, compresas frías, hipnoterapia, acupuntura y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET). De qué manera podría funcionar la intervención La analgesia puede reducir el dolor o la percepción del dolor de varias maneras. Los fármacos analgésicos sistémicos se pueden categorizar en diferentes clases. Analgésicos sencillos como el paracetamol que inhiben la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central (Rang 2007). Los AINE que incluyen la aspirina y el naproxeno tienen una acción antiinflamatoria (Rang 2007). Los analgésicos narcóticos que incluyen la codeína y la morfina reducen la percepción del dolor al inhibir las neuronas que transmiten el dolor y reducir la respuesta psicológica al dolor (Rang 2007). La analgesia no farmacológica puede funcionar a través de varios mecanismos; se considera que la ENET inhibe la nonicepción (Olsen 2007). Por qué es importante realizar esta revisión Las mujeres pueden presentar dolor después del parto debido a varias fuentes que incluyen la involución uterina y el traumatismo perineal. El tratamiento del dolor posterior al parto es importante y puede repercutir sobre el retorno de la mujer a las actividades normales y el cuidado de su recién nacido. Existe muy poca bibliografía para guiar a las mujeres y a los médicos en el tratamiento del dolor debido a involución / calambres uterinos. El objetivo de esta revisión es evaluar sistemáticamente lo que se conoce acerca de la efectividad y la seguridad de la analgesia para el alivio del dolor debido a involución / calambres uterinos. La Cochrane Library actualmente cuenta con un protocolo genérico para los metanálisis de estudios de intervención para el traumatismo perineal (Chou 2010). La primera revisión que utilizó este protocolo y que evaluó el paracetamol (acetaminofeno) ya se publicó (Chou 2010a). Esta revisión contribuirá a lo que se conoce acerca del tratamiento del dolor posparto. Objetivos Evaluar la efectividad y la seguridad de la analgesia para el alivio del dolor posterior al parto vaginal. Métodos 3

4 Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Todos los ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados identificados que compararan dos tipos diferentes de analgesia o analgesia con placebo, o analgesia sin tratamiento, para el alivio de los dolores posteriores al parto vaginal. Se han incluido estudios que cumplieron los criterios de inclusión y que sólo fueron informados como resumen. No se han incluido estudios cuasialeatorios en esta revisión. Tipos de participantes Mujeres que han tenido un parto vaginal y que pueden necesitar analgesia para los dolores posteriores al parto. Tipos de intervenciones Ensayos controlados aleatorios que compararon cualquier tipo de analgesia (con la exclusión de los analgésicos farmacológicos que ya no están disponibles o que su uso no está aprobado en esta población) para los dolores posteriores al parto vaginal con: cualquier otro tipo de analgesia; placebo; ningún tratamiento. La intervención analgésica puede haberse administrado una vez como dosis única o en dosis repetidas a intervalos terapéuticos. Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales (1) Dolor, como lo midieron los autores, en los siguientes períodos o lo más cercano posible a: hasta seis horas después del parto; hasta 12 horas después del parto; hasta 18 horas después del parto; hasta 24 horas después del parto; hasta 48 horas después del parto; hasta 72 horas después del parto; hasta siete días después del parto. (2) Número de mujeres que lactan al alta hospitalaria. (3) Número de mujeres que lactan alrededor de seis semanas después del alta hospitalaria. (4) Efectos secundarios neonatales en los recién nacidos con lactancia materna. (5) Efectos secundarios maternos del tratamiento (que incluyen náuseas, vómitos, mareo, somnolencia, prurito, atonía uterina, hemorragia vaginal). (6) Satisfacción materna con el tratamiento. Los resultados se debieron informar separados para el dolor debido a la involución uterina. Medidas de resultado secundarias (1) Necesidad de analgesia adicional. (2) Duración de la estancia hospitalaria. (3) Necesidad de reingreso. (4) Acceso adicional a los servicios de salud debido a dolores posteriores al parto. (5) Interacciones entre la madre y el recién nacido. (6) Costo del tratamiento analgésico. Los resultados se debieron informar separados para los calambres uterinos. Resultados y Discusión Resumen de los resultados principales Esta revisión ha encontrado que los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) incluida la aspirina son mejores que placebo para aliviar el dolor debido a involución / calambres uterinos después del parto vaginal. Los AINE incluida la aspirina fueron mejores que placebo para aliviar el dolor debido a involución / calambres uterinos después del parto vaginal. Los AINE fueron mejor que el paracetamol y el paracetamol no fue mejor que placebo, aunque los números de participantes para estas comparaciones fueron pequeños. Los datos de los opiáceos comparados con los AI- NE, y de los opiáceos comparados con placebo, fueron contradictorios; algunas medidas mostraron un efecto similar y otras indicaron que los AINE fueron mejores que los opiáceos y que los opiáceos no fueron mejores que placebo. No hubo datos suficientes para establecer conclusiones con respecto a la eficacia de los opiáceos para el alivio del dolor debido a involución / calambres uterinos. Hay pocas pruebas con respecto a la eficacia del paracetamol. Hubo una tendencia con respecto a que el paracetamol fue menos eficaz que la aspirina y el naproxeno y no mejor que placebo. El hallazgo de que el paracetamol es menos eficaz que los AINE es compatible con los hallazgos de una revisión de AINE para la dismenorrea primaria o el calambre uterino asociado con la menstruación (Marjoribanks 2010). La codeína fue mejor que placebo pero no mejor que la aspirina. Los estudios incluidos proporcionaron poca, de haber alguna, información sobre la seguridad del uso de varias formas de analgesia en las mujeres que lactan. Hay información limitada acerca de la seguridad de los AI- NE para las mujeres que lactan y sus recién nacidos. En esta revisión se incluyeron los siguientes AINE: aspirina, fenoprofeno, flurbiprofeno, ketorolaco, metamizol y naproxeno. El grupo de trabajo de la Organización Mundial de la Salud sobre fármacos en la lactancia determinó que no es seguro utilizar la aspirina durante la lactancia materna (Bennett 1988). Aunque en la leche materna se secretan cantidades extremadamente pequeñas de aspirina, este fármaco se ha implicado en el Síndrome de Reye y debe evitarse (Hale 2010). El fenoprofeno, el flurbiprofeno y el ketorolaco se han estudiado en un número limitado de mujeres; si se utilizan las dosis recomendadas son difíciles de detectar en la leche materna y se consideran seguros para las mujeres que lactan (Hale 2010). En muchos países el metamizol se ha retirado de la venta debido a efectos adversos graves, que incluyen agranulocitosis y anemia aplásica. Se ha estudiado en un número muy escaso de mujeres que lactan y se han detectado cantidades pequeñas en la leche materna. En general no se recomienda el metamizol porque se dispone de opciones más seguras (Hale 2010). El uso a corto plazo del naproxeno se considera moderadamente seguro para las mujeres que lactan. Tiene una vida media más larga y se ha documentado el caso de un lactante con sangrado prolongado, hemorragia y anemia aguda. El uso a largo plazo del naproxeno en las mujeres que lactan puede ser peligroso (Hale 2010). Seguridad de otras clases de fármacos incluidos en esta revisión El paracetamol, un analgésico simple, ha sido bien investigado en las mujeres que lactan; las cantidades que pasan a la leche materna se consideran demasiado pequeñas para ser peligrosas y en las dosis recomendadas se considera seguro (Hale 2010). La codeína, un opiáceo leve, puede detectarse en cantidades pequeñas en la leche materna; se ha informado apnea infantil (Davis 1985) y ha habido una muerte infantil vinculada al uso 4

5 de la codeína (Koren 2006). A pesar de lo anterior, la codeína se considera segura si se utiliza con moderación (Hale 2010). Los polimorfismos hereditarios del citocromo P450 2D6 (CYP2D6) de la enzima que metaboliza el fármaco dan lugar a que algunos individuos que carecen de esta enzima encontrarán que la codeína es ineficaz (Cascorbi 2003). Entre el 1% y el 3% de las mujeres de Europa central y hasta el 29% de las etíopes muestran duplicaciones del gen CYP2D6 y metabolizan de forma ultrarrápida la codeína a morfina (Cascorbi 2003); debido a lo anterior, pueden pasarle concentraciones potencialmente mortales de morfina a sus lactantes a través de la leche materna. Se ha informado una muerte infantil por esa causa (Koren 2006). La codeína puede causar constipación (Hale 2010). Las mujeres deben ser informadas de los riesgos y los lactantes de mujeres que lactan y que toman preparaciones de codeína se deben observar en busca de signos de sedación y de toxicidad de la codeína. La morfina no se ha estudiado adecuadamente en las mujeres que lactan; sin embargo, se considera el opiáceo de elección en este tipo de mujeres. La información limitada disponible indica que en las mujeres que reciben morfina mediante bombas de analgesia controladas por la paciente es poco probable que la cantidad detectada en la leche materna sea clínicamente relevante en los lactantes estables que reciben lactancia materna (Hale 2010). La morfina administrada por vía oral se absorbe deficientemente (aproximadamente el 26% de la dosis), por lo tanto que los lactantes absorberían aproximadamente un cuarto de la cantidad pequeña de morfina encontrada en la leche materna de las mujeres que utilizan la morfina para el alivio del dolor. Es posible que ocurran sedación y problemas respiratorios en los recién nacidos con dosis mayores de morfina. La nalbufina es un narcótico sintético potente similar en potencia a la morfina. En un estudio de 20 mujeres, en la leche materna se detectó menos del 0,02% de la dosis de los adultos y no se han informado complicaciones comprobadas con respecto a la ingestión infantil de leche materna de mujeres que recibieron nalbufina (Hale 2010). Paracetamol y oxicodona: la oxicodona es un analgésico opiáceo derivado del opio. Este analgésico combinado se considera moderadamente seguro para las mujeres que lactan y sus lactantes (Hale 2010). Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia El año promedio de los estudios incluidos es 1981; la mayoría de los análisis de esta revisión se basa en estudios únicos con escasos números de participantes y los fármacos como el ibuprofeno que se utilizan actualmente no se han probado en esta afección. Como se señaló anteriormente, muchos de los estudios controlados aleatorios incluidos en esta revisión tenían como objetivo investigar los fármacos en uso y las mujeres posparto fueron una muestra conveniente para ello. No se han evaluado resultados importantes para las mujeres, sus lactantes ni la repercusión adversa sobre la lactancia materna. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Actualmente existe poca información o pruebas disponibles con respecto a la analgesia para tratar a las mujeres posparto que presentan involución y calambres uterinos después del parto vaginal. Por lo tanto, esta revisión no puede hacer recomendaciones para la práctica clínica. Implicaciones para la investigación Se necesitan más estudios de investigación, incluida una encuesta a las mujeres después del parto, para describir apropiadamente su experiencia con respecto a la involución y los calambres uterinos. La mediana del año de publicación de los estudios incluidos fue 1981; se necesitan más estudios de investigación que incluyan los analgésicos farmacológicos y no farmacológicos actuales. Los revisores consideran que hay información suficiente con respecto a la analgesia farmacológica versus placebo. Un estudio bien controlado debe comparar los fármacos de uso habitual que se conoce que son seguros en esta población. No hay información suficiente con respecto a la analgesia no farmacológica, por lo que debe evaluarse en estudios controlados aleatorios bien diseñados. Los estudios deben informar todos los resultados de relevancia para las mujeres y sus recién nacidos, así como para los profesionales sanitarios. 5

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