VENTILACIÓN DE UN SOLO PULMÓN. Hugo Andrés Mantilla Gutiérrez Residente de anestesiología FSFB

Transcripción

1 VENTILACIÓN DE UN SOLO PULMÓN Hugo Andrés Mantilla Gutiérrez Residente de anestesiología FSFB

2 Caso clínico 79 años MC: Disnea. EA: Paciente con antecedente de Ca de recto, con 4 días de disnea y desaturación asociado a múltiples episodios eméticos y dolor torácico. Saturación de 86% con O2 100%

3

4

5 Caso clínico Rx Tórax: NEUMOMEDIASTINO CON ENFISEMA SUBCUTANEO Y DERRAME PLEURAL BILATERAL GA: PAFI 57 (no reporte completo en Hc) Interpretación Gases iniciales. (interno)

6 Caso clínico Antecedentes: Patológicos: HTA, Hipotiroidismo, Dislipidemia, Ca de recto (quimioterapia y radioterapia) Farmacológicos: lovastatina, amlodipino, levotiroxina, Quimioterapia Alérgicos: no refiere Toxicológicos: fumado pesado en la juventud Qx: revascularización miocárdica hace 3 años

7 Caso clínico Anestesiología: Paciente ingresa intubado con IOT 8.0 de unidad de cuidado intensivo quirúrgico y con línea arterial radial derecha y catéter venosos central yugular derecho. Toracotomia exploratoria izquierda+ decorticacion pulmonar por empiema tabicado + esofagorrafia + colgajo muscular pediculado para refuerzo esofagico + toracostomia cerrada derecha. Pregunta: cambios fisiológicos con la posición

8 Imagen 15/02

9 Caso clínico Anestesiología: Monitorización con PANI, Pulso oximetro, EKG, Linea Arterial y Venosa, Inducción con Midazolam, Propofol y Fentanil Debido a inestabilidad hemodinámica se puso infusión de Noradrenalina Intubación con tubo doble luz, se confirma posición con fibrolaringoscopio

10 Preguntar a pablo

11 Pregunta. Estrategias de manejo de OLV

12 Ventilación de un solo pulmón Es usada en cirugía torácica, donde se necesita inmovilidad pulmonar Durante la OLV 1 solo pulmon es ventilado pero los 2 son pefundidos La hipoxemia en paciente bajo OLV se presenta en 4-10%

13 Indicaciones. Absolutas Hemorragia masiva Infección Lavado bronquial (fibrosis quistica) Bula gigante o fistula Toracoscopia

14 Indicaciones. Relativas: Lobectomías Neumectomias Reparación de aneurisma de aorta

15 Fisiología. 40 % GC pulmón nodependiente 60% pulmón dependiente Shunt es de 10% Hay shunt transpulmonar Vasoconstricción pulmonar hipoxica Shun total de 22,5%

16 Metodos de separacion Bloqueador endobronquial

17 Tubo univent Metodos de separacion

18 Tubo doble luz Metodos de separacion

19 Video de inserción de TDL

20 Predictores de hipoxemia Múltiples factores. 1. Lado de la operación. La oxigenación es mejor durante toracotomías izquierdas Oxigenacion DL Izquierda: 280mmHg Oxigenacion DL Derecha: 170 mmhg Katz Y, Zisman E, Isserles SA, Rozenberg B: Left, but not right, one-lung ventilation causes hypoxemia during endoscopic transthoracic sympathectomy. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10:207 9

21 Predictores de hipoxemia 2. Pruebas de función pulmonar: Efecto paradójico del VEF1 Gases arteriales: Mejor indicador y predictor de hipoxemia Hipoxemia durante ventilación espontanea predice hipoxemia en OLV Yokota K, Toriumi T, Sari A, Endou S, Mihira M: Auto-positive end-expiratory pressure during one-lung ventilation using a double-lumen endobronchial tube. Anesth Analg 1996; 82:

22 Predictores de hipoxemia 3. Distribución de la perfusión % de GC hacia el pulmón dependiente (menor shunt) Schwarzkopf et al.: Oxygenation during one-lung ventilation: The effects of inhaled nitric oxide and increasing levels of inspired fraction of oxygen. Anesth Analg 2001

23 Predictores de hipoxemia 3. Distribución de la perfusión Gravedad.

24 Prevención de hipoxemia 1. Mejorar la función pulmonar preoperatoria Terapia respiratoria Broncodilatadores 2. Monitoria del posicionamiento TDL 12% de TDL se desalojan en el perioperatorio Uso de FBO

25

26 Estrategias de ventilación 3 problemas en pulmón dependiente La expansión depende del peso de las estructuras alrededor Atelectasias Activación de VPH Aumento de presiones. Daño pulmonar

27 Estrategias de ventilación Revisar posición: Siempre con fibrobroncoscopio Si presión pico es mayor a 40 mmhg Si hay cambio a posición lateral Ventilación (2 estrategias) Alto VC: 10-12cc/k Moderado VC: 6-8cc/k + PEEP Wrigge H, The effects of different ventilatory settings on pulmonary and systemic inflammatory responses during major surgery. Anesth Analg 2004; 98:775 81

28 Estrategias de ventilación Desventajas de Vc alto: Daño pulmonar agudo en pacientes susceptibles Hiperinsuflacion puede producir altos PEEP intrínsecos Imagen ferrer

29 Estrategias de ventilación Que tanto PEEP PEEP mayor de 5 cmh2o arriba del intrínseco no fue beneficioso Depende de la interacción del PEEP intrínseco con extrínseco Resistencia vascular pulmonar

30 Estrategias de ventilación CPAP en pulmón no dependiente Tratar y prevenir la hipoxemia Niveles de CPAP 3-5 Cm H2O son suficientes Reducen daño pulmonar por re expansión y re perfusión Yin K, Gribbin E, Emanuel S, Orndorff R, Walker J, Weese J, Fallahnejad M: Histochemical alterations in one lung ventilation. J Surg Res 2007; 137:16 20

31 Modulación de la perfusión Silva-Costa-Gomes T, Gallart L, Valles J, Trillo L, Minguella J, Puig MM: Low versus high-dose almitrine combined with nitric oxide to prevent hypoxia during open-chest one-lung ventilation. Br J Anaesth 2005; 95:410 6

32 Anestesia y VPH VPH Mecanismo protector Diverge el flujo de zona hipoxica a zona normoxica Depende del tamaño del segmento hipoxico Usar halogenados no irritantes Evitar medicamentos que aumenten la liberación de histamina

33 Intravenosa vs inhalada

34 Manejo de ventilacion Hipoxemia durante ventilación Confirmar posición con FBO CPAP hasta 10 mm H2O en pulmón no dependiente PEEP 5-10 cm H2O al pulmón dependiente Ventilación intermientente de 2 pulmones

35 Hipoxemia durante ventilación de 1 solo pulmón