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1 PowerPoint Slides English Spanish Translation Breast Cancer Survivorship: Diagnosis of Calcifications Video Transcript Transcripción del video Professional Oncology Education Breast Cancer Survivorship: Diagnosis of Calcifications Time: 29:40 Marita Lazzaro, MSN, RN, ANP-BC Advanced Practice Nurse Cancer Prevention Center The University of Texas MD Anderson Cancer Center Hello. I am Marita Lazzaro, an adult nurse practitioner and women s health nurse practitioner in the Cancer Prevention Center at [The] University of Texas MD Anderson Cancer Center. And I am going to be presenting today on Breast Cancer Survivorship: the Diagnosis of Calcifications. Supervivencia al cáncer de mama: diagnóstico de calcificaciones Educación Oncológica Profesional Supervivencia al cáncer de mama: diagnóstico de calcificaciones Duración: 29:40 Marita Lazzaro, MSN, RN, ANP-BC Enfermera de práctica avanzada Centro de Prevención del Cáncer Centro para el Cáncer MD Anderson de la Universidad de Texas Hola, Soy Marita Lazzaro, enfermera especializada en adultos y salud de la mujer en el Centro de Prevención del Cáncer en el Centro para el Cáncer MD Anderson de la Universidad de Texas. El tema de hoy es la supervivencia al cáncer de mama y el diagnóstico de calcificaciones. 1

2 The objectives of this lecture are upon completion participants will be able to understand the correlation between mammary calcifications and benign proliferative and pre-invasive breast disease; also identify the mammographic terminology associated with the benign and suspicious mammary calcifications; and to realize the importance of the concordance of imaging and pathology. Los objetivos de hoy son que al finalizar esta disertación los participantes comprendan la correlación entre las calcificaciones mamarias y la patología mamaria benigna, proliferativa y preinvasiva; identificar la terminología mamográfica asociada con las calcificaciones mamarias benignas y sospechosas; y comprender el valor de hacer concordar las imágenes y la patología. Let s start with what exactly are calcifications. The Comencemos con la definición de calcificaciones. term calcification is used to describe the calcified Este término se utiliza para describir los detritos debris from cellular activity. In the breast this can be calcificados de la actividad celular. En la mama, esto due to benign fibrocystic activity in the stromal puede deberse a la actividad fibroquística benigna en fibrosis tissue or the glandular lobules, or due to a el tejido fibrótico estromal o en los lóbulos malignant process, in the ducts. Occasionally skin glandulares, o a un proceso maligno en los or vascular calcifications can be seen, but these conductos. Ocasionalmente pueden observarse tend to be easily recognizable and of benign calcificaciones vasculares o de la piel, pero tienden a etiology. Let s discuss some of the concerning --- ser fácilmente reconocibles y de etiología benigna. some of the facts concerning calcifications. First, the Analicemos algunos de los datos relativos a las maj --- majority of calcifications are benign. They calcificaciones: la mayoría son benignas, se las are considered a mammographic finding, are not considera un hallazgo mamográfico, no son palpable, and are not seen on ultrasound or MRI. A palpables, y no se detectan en ecografías o significant --- this is a significant reason why resonancias magnéticas. Esta es una de las mammograms remain the gold standard of breast principales razones por las que las mamografías screening. Calcifications can be found on continúan siendo el parámetro por excelencia para el mammograms of women of any age, but are most diagnóstico mamario. Las calcificaciones pueden prevalent in postmenopausal women. Calcifications encontrarse en mamografías de mujeres de cualquier can help identify pre-invasive breast cancer. And edad, pero son más frecuentes en las that s why the mammograms continue to be our first posmenopáusicas. Además, pueden ayudar a line of testing and screening. identificar el cáncer de mama preinvasivo, y es por eso que son nuestra primera línea de análisis y detección. 2

3 Calcifications are -- can be of benign etiology. Las calcificaciones pueden ser de etiología benigna, These include breast cysts filled with debris, que incluye quistes mamarios con detritos, y hyalinizing or involuting fibroadenomas as they age fibroadenomas hialinizados o involutivos, que a they can form calcified areas. Fibrocystic changes, medida que envejecen pueden formar áreas sclerosing adenosis, ductal hyperplasia without calcificadas. Los cambios fibroquísticos como la atypia are all forms of active fibrocystic breasts. adenosis esclerosante y la hiperplasia ductal sin Secreting lesions include papillomas, duct ectasia atipia son tipos fibrosis mamaria activa. Las lesiones filled with debris. Trauma to the breast can also secretoras incluyen papilomas, ectasia ductal con cause calcifications. This is usually in the form of fat detritos. El traumatismo mamario también puede necrosis. And, therefore, evid --- evidence of causar calcificaciones, generalmente en forma de trauma needs to be documented in the chart as esteatonecrosis. Por eso, la evidencia de much as possible for future clarification. Radiation traumatismo debe ser documentada en la planilla therapy can also cause calcifications to the breasts para referencia futura. La radioterapia también puede as the tissue ages. Again, vascular and dermal causar calcificaciones en las mamas a medida que el calcifications can be seen in the breast, but are tejido envejece. Pueden detectarse calcificaciones usually not concerning for malignancy, as they are vasculares y dérmicas en la mama, pero no son easily read as benign. motivo de preocupación, pues suelen ser benignas. Next, you have suspicious etiology. In this, we get Luego tenemos la etiología sospechosa. Aquí into the proliferative breast disease. This includes analizamos la patología mamaria proliferativa, que atypical proliferation or hyperplasia of the glandular incluye la proliferación atípica o hiperplasia de las cells of the mammary ducts. This is where you ll células glandulares de los conductos mamarios. Se hear people say, I am very fibrocystic. Or, multiple dice entonces que la paciente es fibroquística. Deben biopsies need to be done to determine if the findings hacerse múltiples biopsias para determinar si los on mammogram are benign or not. Flat epithelial hallazgos en la mamografía son benignos o no. atypia is the new terminology that has been --- come Atipia epitelial plana es la nueva terminología que out within the last few years, and is felt to be a precurser to the next level, which is atypical ductal precursora del siguiente nivel, la hiperplasia ductal ha surgido en los últimos años, y se le considera hyperplasia or commonly called ADH. In some atípica o ADH. En algunos casos, se considera que cases, it is felt that flat epithelial atypia and atypical la atipia epitelial plana y la hiperplasia ductal atípica ductal hyperplasia are actually one in the same. son la misma enfermedad. 3

4 Finally, we get into malignant etiology. This is what is commonly called ductal carcinoma in situ, or DCIS. This is a pre-invasive disease. It is intraductal carcinoma. And its stage is Stage 0 or Tis, which stands for in situ or still contained within the duct. Usually DCIS is not palpable. It can be felt if there are a number of ducts that have the DCIS present. A cluster of ducts with the DCIS will feel as a vague thickening or mass on the breast exam. Por último, analicemos la etiología maligna, comúnmente denominada carcinoma ductal in situ o DCIS. Es una enfermedad preinvasiva, un carcinoma intraductal de etapa 0 o Tis, que significa in situ o contenido en el conducto. Generalmente no es palpable, pero se puede sentir si hay varios conductos afectados. Un grupo de conductos con DCIS se siente como un leve engrosamiento o masa en el examen de mamas. Malignant Etiology: Pre-invasive disease is a En la etiología maligna, la enfermedad preinvasiva es dynamic process. Flat epithelial atypia if unchecked un proceso dinámico. Si no se le controla, la atipia will turn into atypical ductal hyperplasia. Fifteen to epitelial plana se convertirá en hiperplasia ductal 20% on biopsy through recent studies have shown atípica. En el 15 al 20% de las biopsias tomadas en that when excised DCIS was found in place or estudios recientes se detectó, luego de la beside the atypical ductal hyperplasia. As you move extirpación, DCIS solo o concomitante con la on, if left alone, DCIS will then become evident. hiperplasia ductal atípica. Si no se lo trata, el Twelve to 20% of excisions were upgraded to carcinoma ductal in situ se tornará evidente. Del 12 invasive disease. Focal invasion may also be al 20% de las extirpaciones se clasificaron como present, and is noted as T1a. It is a dynamic enfermedad invasiva. La invasión focal también process as stated above. That means it has time to puede estar presente y se la indica como T1a. Es un move between the atypical ductal hyperplasia and proceso dinámico, con tiempo para cambiar de the focal invasion. An area --- a mass about the hiperplasia ductal atípica a invasión focal. Una masa size of a pea may take anywhere from one to five del tamaño de un guisante puede tardar de uno a years to actually present. DCIS is a pathologic cinco años en presentarse. El DCIS es un diagnosis. We do not diagnose this by imaging. We diagnóstico patológico. No se le diagnostica por just identify areas of concern. Biopsy must be done. imágenes, sino que se identifican áreas dudosas y se realiza una biopsia. 4

5 This is a nice drawing that I like to use with patients to kind of explain what DCIS is. Often our patients go on the Internet and --- when they hear about calcifications and they come in very frightened. I take them through what a normal duct looks like lined with glandular cells and sometimes these cells can proliferate and become a little bit thicker. This is called intraductal hyperplasia. Common forms of hyperplasia or thickening, is a scar, which is hyperplasia of the skin cells or a polyp, which is also hyperplasia of the glandular cells. Something, however, can trigger a change in those cells, and we are not even sure sometimes what it is, but they become atypical and they also proliferate. Atypical ductal hyperplasia is where we get small terminals at the end with these with these --- abnormal cells. Ductal carcinoma in situ is when this atypical ductal hyperplasia seems to take over more of the terminal ducts. If left alone, it will break out of the ducts and start forming a mass around itself, which then becomes the invasive ductal carcinoma. Calcification Descriptors: Calcif --- Calcifications on a mammogram need to be described by two basic identities. Distribution describes the spacial orientation of the calcifications in the breasts and morphology describes the shape, clarity, and size. Without these two descriptors, the calcifications are not described well on a mammogram. Suelo utilizar estas imágenes para explicar qué es el carcinoma ductal in situ. Nuestras pacientes a menudo consultan páginas en Internet y cuando leen sobre las calcificaciones, se atemorizan. Les muestro cómo son los conductos normales, revestidos con células glandulares. A veces esas células proliferan y se engrosan. Esto se conoce como hiperplasia intraductal. Las formas más comunes de hiperplasia o engrosamiento son el tejido cicatricial o hiperplasia de las células dérmicas, y los pólipos o hiperplasia de las células glandulares. Sin embargo, algún factor desconocido puede desencadenar un cambio en las células que las hace atípicas y proliferantes. La hiperplasia ductal atípica es cuando estas células anormales estrechan los conductos terminales. El carcinoma ductal in situ ocurre cuando la hiperplasia ductal atípica abarca muchos conductos terminales. Si no se le trata, sale de los conductos y forma una masa alrededor de sí mismo, que luego se convierte en carcinoma ductal invasivo. Descriptores de calcificación. Las calcificaciones en una mamografía deben describirse con dos identidades básicas. La distribución describe la orientación espacial de las calcificaciones en las mamas, y la morfología describe la forma, la claridad y el tamaño. Sin estos dos elementos, las calcificaciones no se describen bien en una mamografía. 5

6 I m going to take a minute here and review really Veamos ahora brevemente el sistema de imágenes quickly the BI-RADS Breast Imaging System. mamarias BI-RADS. Es probable que ya lo More than likely you are all familiar with this. But I would like to go over it just in case you re not. BI- RADS is an acronym for Breast Imaging Reporting and Data System. It was originally designed as a quality assurance tool for mammography. But it is now used for all imaging modalities of the breast including ultrasound and MRI. The BI-RADS or comparable American College of Radiology, you ll sometimes see it read as ACR, was developed to standardize the reporting system and force a decision as to the level of suspicion of the radiologist. This standardization helps us as the health care provider to formulate a plan of care. BI- RADS 0 is a no decision level. It designates that the level of suspicion cannot be rendered without additional information. This usually takes the form of imaging, magnification, or spot compression views, ultrasound, MRI, some other modality that can give more information to it. Pathology from a previous biopsy or even the level of clinical concern can sometimes be helpful in determining the final reading. BI-RADS 1 is self-explanatory. A breast with normal breast tissue and an --- annual imaging is recommended. BI-RADS 2 identifies findings in the breast that can be identified as benign. This usually occurs as cysts, milk of calcium calcifications, fibroadenomas, duct ectasia. These all fall into a fibrocystic nonproliferative breast tissue. BI-RADS 3 is often tricky. And when I conozcan, pero igualmente me gustaría repasarlo. BI-RADS son las siglas en inglés del Sistema de informes y satos de imágenes mamarias. Originalmente fue diseñado como herramienta de aseguramiento de la calidad para mamografías, pero ahora se utiliza en todas las modalidades de imágenes mamarias, como ecografías y resonancias magnéticas. El sistema BI-RADS, similar al del Colegio Americano de Radiología o ACR, fue desarrollado para estandarizar la preparación de informes y forzar una decisión con respecto al nivel de sospecha del radiólogo. Esta estandarización permite al proveedor de atención médica formular un plan de cuidado. El BI-RADS 0 es un nivel indeterminado. Establece que el nivel de sospecha no puede interpretarse sin información adicional. Esto generalmente se hace con estudios de imágenes, vistas ampliadas o con compresión localizada, ecografía, resonancia magnética o alguna otra modalidad que pueda proporcionar más información. La patología de una biopsia anterior o el nivel de preocupación clínica pueden ser útiles para interpretar el resultado. El nivel BI-RADS 1 es autoexplicativo. En tejido mamario normal se recomiendan estudios de imágenes anuales. El nivel BI-RADS 2 identifica los hallazgos mamarios señalados como benignos. Generalmente se presentan como quistes, calcificaciones de leche de calcio, fibroadenomas y ectasia ductal. Se los explain this to patients I sometimes leave this for the considera tejido mamario fibroquístico no last. The term probably benign can easily be proliferativo. El nivel BI-RADS 3 es complicado. worrisome to some patients and will often require an Cuando lo explico a las pacientes, a veces lo dejo explanation. This is used for breast findings that fit para el final. El término probablemente benigno the criteria for benign with a confidence level of 98% puede resultar preocupante para algunas pacientes y that they are benign. The finding, however, may be new or noted on a first mammogram where stability cannot be confirmed. The interval check is rarely if less than six months for a mammogram. Anything sooner on a mammogram actually does not allow requerir una explicación. Se utiliza para los hallazgos mamarios que cumplen los criterios de benignidad con un nivel de confianza del 98%. El hallazgo, sin embargo, puede ser nuevo o haberse identificado en una mamografía anterior, pero su estabilidad no the breast to change if it is going to. And waiting six puede confirmarse. El intervalo de control para las months does not --- will not change the treatment plan if it is a small cancer. Ultrasound is usually six months, but occasionally will be repeated in three. mamografías rara vez es menor de seis meses, ya que, si se realizan antes, no permiten detectar posibles cambios en la mama. Si se trata de un 6

7 Several years ago benign-appearing, but new or increasing calcifications were often followed for a series of six months to show stability, sometimes every six months for two years. But with the advent of the minimally invasive and affordable stereotactic biopsy, calcifications in question now are rarely followed. Biopsy is usually recommended as a definitive diagnosis, and, therefore, reduces the risk of extra radiation, okay, to follow something that is benign. BI-RADS 3 is now frequently used to show stability of asymmetric tissue on mammograms or benign findings, and is followed with the same imaging modality, such as mammogram follows mammogram in six months, if it is a mammogram finding. And ultrasound follows ultrasound in six months if it is an ultrasound finding. We usually don t mix the modalities when we are doing stability. BI-RADS 4 is described as a mammographic finding that requires additional imaging, such as diagnostic mamma --- mammographic views, ultrasound, MRI, and/or biopsy to clarify the level of concern. BI-RADS 4 carries a reasonable probability of malignancy ranging from 3-94%. As you can see, the range is fairly wide. Therefore, subdivisions of BI-RADS 4a, b, or c are being proposed by the American College of Radiologists to help clarify for the health care provider what the true level of suspicion is. BI-RADS 5 is simply a finding that by imaging suggests a cancer with a confidence level of greater than 95%. It should be viewed as a cancer unless proven otherwise. As you know, the diagnosis of malignancy requires tissue sampling and cannot be made by imaging of the breast alone. This level, therefore, requires a biopsy. A benign pathology on biopsy will require either additional biopsies or should be presented in a multiply --- a multiple disciplinary review to --- because it is discordant. The last category, BI-RADS 6 is used when a cancer has been verified by tissue sampling and monitoring or additional imaging is required. It s often used for staging to show the extent of the disease in the breast, or to assess treatment response. cáncer pequeño, una demora de seis meses no alterará el plan de tratamiento. La ecografía suele realizarse cada seis meses, pero puede repetirse cada tres. Hace unos años, las calcificaciones nuevas o crecientes de aspecto benigno solían controlarse a intervalos de seis meses para comprobar su estabilidad, y a veces cada dos años. Con el advenimiento de la biopsia estereotáxica mínimamente invasiva y accesible, en raras ocasiones se realizan seguimientos de calcificaciones. La biopsia generalmente se recomienda como diagnóstico definitivo, ya que reduce el riesgo de radiación adicional para controlar problemas benignos. El nivel BI-RADS 3 suele utilizarse para comprobar la estabilidad del tejido asimétrico en mamografías o hallazgos benignos. Luego se hacen seguimientos utilizando la misma modalidad: como mamografías de control cada seis meses, si se trata de un hallazgo mamográfico; y ecografías cada seis meses, si se trata de un hallazgo ecográfico. Al controlar la estabilidad, estas modalidades no suelen combinarse. El nivel BI- RADS 4 se describe como un hallazgo mamográfico que requiere estudios de imágenes adicionales, como mamografías, ecografías, resonancias magnéticas o biopsias, para determinar el nivel de preocupación. BI-RADS 4 tiene una probabilidad de malignidad del 3 al 94%. Es un rango bastante amplio. El Colegio Americano de Radiología ha propuesto subdividir este nivel en 4a, 4b y 4c para ayudar al profesional médico a determinar el verdadero nivel de sospecha. BI-RADS 5 es simplemente un hallazgo cuyas imágenes sugieren cáncer con un nivel de confianza superior al 95%. Debe suponerse que es un cáncer, a menos que se demuestre lo contrario. El diagnóstico de malignidad requiere muestras de tejido y no puede basarse solo con imágenes de la mama. Este nivel requiere una biopsia. Una patología benigna en la biopsia requerirá biopsias adicionales o deberá presentarse en una revisión multidisciplinaria por su discordancia. La última categoría, BI-RADS 6, se utiliza cuando el cáncer ha sido verificado por muestras de tejido. Se requieren monitoreo o estudios de imágenes adicionales. Suele utilizarse para estadificación y 7

8 mostrar la extensión de la enfermedad en la mama, o para evaluar su respuesta al tratamiento. As stated previously, subcas --- subclassifications of Como ya mencionamos, las subclasificaciones de BI- BI-RADS 4 is proposed to clarify the level of RADS 4 se proponen para determinar el grado de radiology suspicion. 4a is low and considered a less sospecha radiológica. 4a es baja, con una than 10% probability of malignancy. 4b is to probabilidad de malignidad inferior al 10%. 4b suggest intermediate with a 10-49% probability of sugiere una probabilidad intermedia de cáncer del 10 cancer. And 4c is of moderate concern carrying a al 49%. 4c es una preocupación moderada, con una 50-95% probability of cancer. 4c is usually taken to probabilidad de cáncer del 50 al 95%, y biopsy. Greater than 95%, you jump into BI-RADS generalmente requiere una biopsia. Con una 5 and is considered as highly suspicions. Expect all probabilidad superior al 95%, se pasa al nivel BIthese calcification --- all these classifications to be RADS 5 y se considera altamente sospechoso. finalized and in use by sometime this fall. BI-RADS Estas clasificaciones estarán definidas próximamente reports identifying calcifications should always y pronto comenzarán a utilizarse. Los informes de BIaddress the distribution and morphology of the RADS que identifican calcificaciones siempre deben calcifications. indicar la distribución y morfología de las calcificaciones. Let s take a look at benign distribution. When you Analicemos la distribución benigna. Cuando se receive a mammogram report, benign eti --- recibe un informe de mamografía, la terminología terminology is such as diffuse, scattered, global. benigna incluye palabras como difusa, dispersa, Global means scattered around and not clustered global, que significa distribuida y no agrupada. Una together. Clustering means that they may be distribución agrupada significa que las actually formed inside a duct. Random calcifications calcificaciones pueden estar dentro de un conducto. throughout the breast is often used in the Calcificaciones aleatorias en la mama también se mammogram report. It s usually bilateral and can be utiliza en los informes mamográficos. Suelen ser minimal to extensive. Usually annual imaging is bilaterales y pueden ser mínimas o extensas. recommended on these --- these benign --- these Para estas calcificaciones se recomiendan estudios calcifications. de imágenes anuales. 8

9 Benign Morphology: You ll see terminology such as coarse or popcorn-like. This tends to be the sclerosing adenosis or the stromal fibrosis. Punctate or round usually tends to be more the milk of calcium, which is also called layering. Dystrophic calcifications tend to go along again with fibrocystic changes, maybe related to injury or trauma. Egg shell or rim, lucent centered, all of these with the distribution as benign go for or end up recommending an annual mammogram. Morfología benigna. Veremos terminología como gruesa o granular. Esto tiende a ser la adenosis esclerosante o la fibrosis estromal. Puntiforme o redonda suelen utilizarse con la leche de calcio, que también se llama estratificación. Las calcificaciones distróficas están relacionadas con cambios fibroquísticos, así como con una lesión o traumatismo. Periférica, anular y centro radiolucente se relacionan con la distribución benigna y se recomienda una mamografía anual. Here is an example of benign ka --- report and what Este es un ejemplo de un informe benigno. La it looks like. Distribution is diffuse and scattered. As distribución es difusa y dispersa. Hay múltiples you can see, there s multiple calcifications all calcificaciones en toda la mama. Se observan around. Here you will see a lucent centered and calcificaciones con centro radiolucente y periféricas. that s morphology, or egg shell or rim calcifications. Esto suele ser una esteatonecrosis o área quística This tends to be a fat necrosis or cystic area and de nivel BI-RADS 2 y requiere estudios de use --- is read as a BI-RADS 2 requiring annual imágenes anuales. imaging. 9

10 Let s talk now about the intermediate probability distribution terminology. This you will see terms --- terms such as clustered or group, especially if they are shown as tight grouping of calcifications. This easily could be benign, such as a fibroadenoma or fat necrosis, or even a cyst filled with debris, such as an inspissated cyst. Regional is another term. And it --- this looks at more than one quadrant of the breast and not conforming to a ductal distribution. Anytime you get it into one section of a breast or one quadrant, you need to question whether or not that duct group is actually under suspicion. It does require morphology to determine the level of suspicion. Sometimes annual imaging may be done to confirm this, especially if it s regional. Biopsy may not be indicated if it is regional but scattered, or there isn t a tight group to biopsy. It can also be read as BI-RADS Category 4. Morphology associated with the intermediate level is amorphous or distinct. Amorphous or distinct calcifications carry a probability of about 60% being benign and 20% proliferative disease, such as the flat epithelial atypia or the atypical ductal hyperplasia. DCIS can be found in at least 20%. So you can see that 40% of the ar --- of these amorphus or indistinct calcifications would benefit by biopsy. It requires this distribution descriptor to determine the level of suspicion. Again, Is it tight or is it scattered? Biopsy is recommended usually with this terminology and it s a BI-RADS Category 4. Ahora hablemos de la terminología de distribución de probabilidad intermedia. Veremos términos como agrupadas o grupales, especialmente si se ven como un apretado conjunto de calcificaciones. Esto podría ser benigno, como un fibroadenoma o una esteatonecrosis, o un quiste con detritos, como un quiste denso. Regional se refiere a más de un cuadrante de la mama y no se limita a una distribución ductal. Toda vez que se analice una sección o cuadrante de la mama, debemos preguntarnos si ese grupo de conductos es sospechoso. Se requiere la morfología para determinar el nivel de sospecha. Pueden utilizarse estudios de imágenes para confirmarlo, especialmente si es regional. No se indica realizar biopsias si es regional y disperso, o si no hay un grupo concentrado para analizar. También se puede interpretar como BI-RADS de categoría 4. La morfología asociada con el nivel intermedio es amorfa o no perceptible. Las calcificaciones amorfas o no perceptibles tienen una probabilidad del 60% de ser benignas y un 20% de ser proliferativas, como la atipia epitelial plana o la hiperplasia ductal atípica. El carcinoma ductal in situ se encuentra en el 20% de los casos. El 40% de estas calcificaciones amorfas o no perceptibles se verían beneficiadas con una biopsia. Se requiere este descriptor de distribución para determinar el nivel de sospecha. Están agrupadas o repartidas? Con esta terminología se recomienda realizar biopsias. Se trata de un nivel BI-RADS 4. 10

11 Here is a mammogram showing this. The distribution is grouped. It is very tiny in this area. It s also amorphous, very faint. Stereotactic biopsy was performed of these calcifications. And the pathology was benign sclerosing adenosis. The final deci - and the --- and the patient was taken back to annual imaging. Este es un ejemplo de mamografía. La distribución es agrupada y muy pequeña en esta área. También son amorfas, apenas visibles. Se realizó una biopsia estereotáxica de estas calcificaciones. La patología resultó ser una adenosis esclerosante benigna. Se recomendó a la paciente realizar estudios de imágenes anuales. We come to the highly suspicious distribution or Ahora analizaremos la terminología de la distribución terminology. This you will hear things like linear. altamente sospechosa. Se utilizan términos como Anytime we have a linear area of calcifications, you lineal. Siempre que tenemos un área lineal de have to suspect that it is intraductal follow --- calcificaciones debemos sospechar que son following along the duct line. It may be branching as intraductales, a lo largo de la línea del conducto. if the ducts are branching off more into a segmental Puede ramificarse a través de los conductos a un area. It may be confined to a segment of the breast. área segmentada de la mama y quedar limitadas a It is suspicious for a specific group of ducts and their un segmento mamario. Es sospechosa en grupos branches. The most suspicious terminology is específicos de conductos y sus ramificaciones. La segmental linear. This is read usually as a BI- terminología más sospechosa es segmentaria RADS 4 or 5 and will need a biopsy. lineal. Generalmente se interpreta como BI-RADS 4 o 5, y necesita una biopsia. 11

12 The morphology associated with this distribution is La morfología asociada con esta distribución es pleomorphic. That s one of the most common ones pleomórfica, que es una de las más comunes, that you ll see. Heterogeneous or gran --- granular: heterogénea o granular. La probabilidad de The probability of malignancy ranges in this group malignidad en este grupo oscila entre el 40% y el from 40-80% and is dependent upon the distribution 80%, y depende de las características de characteristics. Such as, if it is linear and segmental distribución. Por ejemplo, si es lineal, segmentaria y and pleomorphic, you are usually reading it as a BI- pleomórfica, suele interpretarse como BI-RADS de RADS Category 5. Fine, linear, or casting is the categoría 5. Las calcificaciones finas, lineales o highest probability for ma --- for malignancy of segmentarias tienen la probabilidad de malignidad calcifications, and usually is associated with a high más alta, y se las asocia con un alto grado de grade ductal carcinoma in situ. carcinoma ductal in situ. Here is an area along this line of what we call segmental linear. It s in the segment, one segment of the breast. It is in a line and it is very fine. This was biopsied and shown to be DCIS Category 5. Surgical excision was completed and segmental mastectomy and radiation therapy was obtained as on the segmental mastectomy borders showing DCIS were found. A lo largo de esta línea tenemos una distribución segmentaria lineal. Se encuentra en un segmento mamario y es una línea muy delgada. Se realizó una biopsia y se demostró que era DCIS de categoría 5. Se efectuó la extirpación quirúrgica con mastectomía segmentaria y se aplicó radioterapia debido a que en la mastectomía se detectaron bordes segmentados con DCIS. 12

13 As stated earlier, one of the most important things Una de las principales preocupaciones como that we need to be concerned with as the health proveedores de atención médica es explicar y care provider reading this and explaining this and coordinar el plan de cuidado de la paciente en coordinating the plan of care for this patient is concordancia con los estudios de imágenes y la concordance of imaging and pathology. The patología. Actualmente, la mayoría de los radiólogos majority of radiologists are as --- are assuming the asume la responsabilidad de documentar la responsibility, at this time, of addressing the concordancia en el apéndice. Debemos estar atentos concordance and documenting it on the addendum. a esto porque, si no está presente, es posible que However, you need to watch for this. Because if it is debamos comunicarnos con el patólogo o el not present, then you may be the person to actually radiólogo para determinar si es o no concordante. El contact the pathologist or contact the radiologist as proveedor debe asegurarse de esto antes de crear el to whether or not, it is concordant or not. The plan de cuidado. Si no hay concordancia, es posible provider must assure that this has been done before que deban realizarse una biopsia o estudios de a plan of care can be created. If concordance is not imágenes adicionales. Los siguientes puntos servirán there, it may need rebiopsy or you may need de guía para corroborar la concordancia. En primer additional imaging. The following points will help lugar, fue adecuado el muestreo? Eso debe figurar guide you as to whether concordance is shown. en el informe patológico. Se identificaron las First of all, Was the sampling adequate? That calcificaciones en la radiografía de la muestra? Esto should say in the pathology report. Were es muy importante y debe estar presente en las calcifications identified on the specimen placas que reciban o examinen. Se identificaron radiograph? This is very important and should be calcificaciones en el informe patológico? Las present on the films that you receive or have access calcificaciones deben aparecer en la muestra de la to. Were the calcifications identified on the biopsia con mamografía y también deben pathology report? So the calcifications have to be documentarse en el informe patológico. Si alguno no shown on the biopsy sample through mammogram, muestra calcificaciones, es posible que no se hayan but they also have to be documented on the tomado las muestras adecuadas. El radiólogo o pathology report. If either one of them is not patólogo cuestionó la idoneidad? Los radiólogos y showing calcifications, then adequate sampling may patólogos están altamente capacitados y serán los not have been achieved. Was adequacy primeros en cuestionar si la biopsia es adecuada o si questioned by the radiologist or pathologist? deben recomendar una repetición. La patología Radiologists and pathologists are very sharp concuerda con el nivel de preocupación de los nowadays. And they will be the first ones to say we estudios? Es decir, si tenemos una mamografía BIquestion whether or not this biopsy is adequate and RADS 5 con calcificaciones lineales y would recommend a repeat. Is the pathology ramificaciones, y un informe patológico benigno, no concordant with the level of concern on imaging? hay concordancia. Primero debemos controlar la In other words, if I have a BI-RADS 5 mammogram idoneidad de las muestras. Sin embargo, en BIwith linear and branching calcifications and I have a RADS 4 puede tratarse de enfermedad proliferativa benign pathology report, that is not concordant. And benigna o malignidad. BI-RADS 5 siempre tiene una one of the first things you have to check is whether patología de malignidad, y si no, es discordante. or not sampling adequacy was achieved. BI-RADS 4; however, can yield either benign proliferative disease or malignancy. BI-RADS 5 should always yield malignant path --- pathology. If not, then it is discordant. 13

14 So what do you do with discordant? You check with a multidisciplinary discussion or a second opinion. At the cancer institutes, we are very privileged to be able to take cases to a multidisciplinary conference. And here at MD --- The University of Texas MD Anderson Cancer Center, we have a set conference to discuss these cases every week. And in this discussion, we have multiple radiologists, multiple pathologists. The surgeon is present and the provider is also present. And we discuss the case clinically through imaging and then also through pathology. And we come up with a final recommendation. It could be it is benign. It could be it needs excision. Or it could be we need more tissue. Qué hacemos con un resultado discordante? Debe programarse una discusión multidisciplinaria o buscar una segunda opinión. En los institutos del cáncer tenemos el privilegio de presentar casos ante una conferencia multidisciplinaria. En el Centro para el Cáncer MD Anderson la Universidad de Texas mantenemos una conferencia semanal en la que discutimos estos casos. Allí contamos con la presencia de varios radiólogos y patólogos, y también asisten el cirujano y el proveedor de atención médica. Discutimos el caso clínicamente a través de las imágenes y la patología, y preparamos una recomendación final. Podría ser benigno, requerir la extirpación o podría requerir más tejido. This is a nice example of whether or not sampling adequacy was done with the calcifications on this stereotactic biopsy. As you can see, each one of these little worm-like tissue areas are --- is a core biopsy. So this patient actually got about 8 cores. You can see on this --- on this core sampling the calcifications were abs --- were actually obtained. This is an adequate sampling. The calcifications on the report --- on the pathology report were confirmed. Este ejemplo indica si se obtuvo una muestra adecuada de las calcificaciones con una biopsia estereotáxica. Cada área de tejido corresponde a una biopsia con aguja gruesa. Se realizaron 8 punciones a esta paciente y se obtuvieron muestras adecuadas. Se confirmó la presencia de calcificaciones en el informe patológico. 14

15 Imaging and pathology are concordant. It is a BI- Las imágenes y la patología son concordantes. Es un RADS Category 5 by terminology with segmental BI-RADS de categoría 5 con distribución distribution and fine, linear morphology. It was DCIS segmentada y morfología delgada y lineal. Luego de on final excision. la extirpación, se diagnosticó un DCIS. In summary, imaging with mammogram can En resumen, las imágenes con mamografía pueden characterize calcifications and identify those patients caracterizar las calcificaciones e identificar a las at risk for pre-invasive disease before it becomes an pacientes en riesgo de enfermedad preinvasiva antes invasive breast cancer. The majority of de que se transformen en cáncer de mama invasivo. calcifications in the breast are benign, not what the La mayoría de las calcificaciones mamarias son patient reads on the Internet. The ability to identify benignas, contrariamente a lo que las pacientes leen high-risk terminology on mammogram reports will en páginas de Internet. La habilidad de identificar la support an appropriate management and plan of terminología de alto riesgo en los informes care by you as the provider. Concordance between mamográficos respaldará el manejo adecuado y el imaging and pathology is essential. And multiple --- plan de cuidado del profesional. La concordancia multiple disciplinary discussion or second opinion on entre las imágenes y la patología es fundamental. Se discordant findings is recommended. Thank you recomienda mantener discusiones multidisciplinarias very much for your attention and we welcome your o solicitar segundas opiniones en caso de resultados feedback on this lecture. Thank you. discordantes. Gracias por su atención y agradeceremos sus comentarios sobre esta disertación. Gracias. 15

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