Melfalán intra arterial para tratamiento local de

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Belén García Aranda
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1 Melfalán intra arterial para tratamiento local de retinoblastoma t intraocular avanzado en niños. Implementación de un protocolo de quimioterapia en el Servicio de Farmacia de un hospital de tercer nivel. Valero García S (Servicio de Farmacia), Escobar Cava P (Servicio de Farmacia), Lopez Briz E (Servicio de Farmacia), Balaguer Guill J (Servicio de Oncología Infantil), Martinez Costa R (Servicio de Oftalmología Infantil), Poveda Andrés JL (Servicio de Farmacia).

Valero García S (Servicio de Farmacia), Escobar Cava P (Servicio de Farmacia), Lopez Briz E (Servicio de Farmacia),

2 INTRODUCCIÓN Epidemiología: 4/10 6 niños menores 15 años USA 300 nuevos casos/año 95% casos diagnosticados en niños <5 años Tipos: Bilateral Unifocal Unilateral Multifocal Hereditaria No hereditaria Presentación clínica: Leucocoria Estrabismo Otras: disminución visión, inflamación ocular, heterocromía iris, glaucoma,

Unilateral Multifocal Hereditaria No hereditaria Presentación clínica:

3 INTRODUCCIÓN Clasificación tumores intraoculares Reese Ellsworth: Grupo I: muy favorable para la conservación de la vista G Grupo II favorable II: f bl para la l conservación ió de d la l vista it Grupo III: posible conservación de la vista Grupo IV: desfavorable para conservación de la vista Grupo V: muy desfavorable para la conservación de la vista Grupo V: muy desfavorable para la conservación de la vista Clasificación internacional (Children's Oncology Group) Grupo A: tumores intraretinianos i i i pequeños fuera de la foveola ñ f d l f l y la papila óptica. l il ó i Grupo B: todos los tumores aislados restantes limitados a la retina. Grupo C: enfermedad local discreta aislada, con diseminación subretiniana o vítrea mínimas. í i Grupo D: enfermedad difusa con diseminación vítrea o subretiniana importante. Grupo E: presencia de una o más de las siguientes características de pronóstico precario: el tumor toca el cristalino, tumor anterior a la cara anterior vítrea comprometiendo el cuerpo precario: el tumor toca el cristalino tumor anterior a la cara anterior vítrea comprometiendo el cuerpo ciliar o el segmento anterior, retinoblastoma infiltrante difuso, glaucoma neovascular, opacidad de los medios causada por hemorragia, necrosis tumoral con celulosis aséptica orbitaria, tuberculosis del globo ocular.

conservación de la vista Clasificación internacional (Children's Oncology Group) Grupo A: tumores intraretinianos i i i pequeños fuera de la foveola ñ f d l f l y la papila óptica.

4 INTRODUCCIÓN Tratamientos: Objetivos clínicos del desarrollo del protocolo de inyección intraarterial de melfalán: Resultados Enucleación a largo plazo: Disminuir Radioterapia 93% casos o orbital libres evitar de efectos progresión secundarios a 5 años sistémicos Máxima Quimiorreducción concentración local antineoplásico Metástasis: supervivencia del 50% de casos a meses Quimioterapia Quimioterapia sistémica Quimioterapia local (inyección intraarterial) Tratamiento local Crioterapia y fotocoagulación láser Placas radioactivas intraoculares Casos que no han respondido a tratamientos convencionales y Retinoblastoma trilateral: supervivencia estimada de 9 meses cuya única opción es la enucleación Riesgo 35 40% de desarrollar tumores secundarios a 50 años Mantener el potencial visual sin empeorar el pronóstico (aumentado si tratamiento con radioterapia) Criterios de inclusión muy restrictivos

Quimioterapia sistémica Quimioterapia local (inyección intraarterial) Tratamiento local Crioterapia y fotocoagulación láser Placas radioactivas intraoculares Casos que no han respondido a

5 MATERIAL Y MÉTODOS Búsqueda bibliográfica: Pubmed Uptodate Micromedex Tryssel (12 th Edition) Stabilis 4.0 Dosis Elaboración Administración Estabilidad bld d Revisión de historiaclínicaelectrónica Revisión de registros de elaboración y administración Programa de prescripción electrónica (Farmis )

0 Dosis Elaboración Administración Estabilidad bld d Revisión de

6 RESULTADOS Implementación de protocolo: Estabilidad en PVC (Flebobag): A concentración 0,2mg/mL: 6 horas 2 8 C. stabprocedimiento: dad e C ( ebobag) co ce t ac ó 0, g/ 6 o as 8 C Fotoprotección Canalización arteria oftálmica Dosis 3 mg/ 0.2 = 15 ml Administración 6mg/30mL melfalán Dosis 0,2mg/min inyección manual 1mL/min 0 2 / i i Dosis 4mg / 0.2 ió4mg / 0.2=l 20 ml 120 ml L/ i Dosis 5 mg/0,2= 25 ml Estimación dosis melfalán : edad y tamaño ocular aproximado ( ), g/ : 24 horas 2 8 C. Estabilidad en PE (Viaflo): Concentración de 0,06 mg/dl Fotoprotección Estabilidad mezcla: fotoprotección C 6h Dosis 3 mg/ 0.06 = 50 ml. Dosis 4mg / 0.06= 66.7 ml Dosis 5 mg/0,06= 83,3 ml Periodicidad : 21 días Duración: 6 ciclos

2 = 15 ml Administración 6mg/30mL melfalán Dosis 0,2mg/min inyección manual 1mL/min 0 2 / i i Dosis 4mg / 0.2 ió4mg / 0.

7 RESULTADOS Implementación de protocolo: Estabilidad en PVC (Flebobag): A concentración 0,2mg/mL: 6 horas 2 8 C. stabprocedimiento: dad e C ( ebobag) co ce t ac ó 0, g/ 6 o as 8 C Fotoprotección Canalización arteria oftálmica Dosis 3 mg/ 0.2 = 15 ml Administración 6mg/30mL melfalán Dosis 0,2mg/min inyección manual 1mL/min 0 2 / i i Dosis 4mg / 0.2 ió4mg / 0.2=l 20 ml 120 ml L/ i Dosis 5 mg/0,2= 25 ml Estimación dosis melfalán : edad y tamaño ocular aproximado ( ), g/ : 24 horas 2 8 C. Estabilidad en PE (Viaflo): Concentración de 0,06 mg/dl Fotoprotección Estabilidad mezcla: fotoprotección C 6h Dosis 3 mg/ 0.06 = 50 ml. Dosis 4mg / 0.06= 66.7 ml Dosis 5 mg/0,06= 83,3 ml Periodicidad : 21 días Duración: 6 ciclos

8 RESULTADOS

9 RESULTADOS Julio 2010 Septiembre pacientes tratados Sexo: 2 niñas + 3 niños Sexo: 2 niñas + 3 niños Edad media: 30,9 meses (DE= 15,4) Tipo de retinoblastoma: 3 unilateral + 2 bilateral Dosis melfalán: 3 6 mg/ciclo (media=5 1mg; DE=0 8) Dosis melfalán: 3 6 mg/ciclo (media=5,1mg; DE=0,8) Número de ciclos recibidos: 1 4 ciclos/paciente (media=2,2ciclos; DE=1,3) Reacciones adversas: Eritema frontal con hiperpigmentación Eritema frontal con hiperpigmentación Resultados: Un paciente presenta adecuada respuesta, con buena tolerancia pero p yp p p q re aparición de tumores y pérdida de potencial visual por lo que se decide enucleación. Resto de pacientes con buena respuesta inicial. Mantienen globo ocular y continúan en tratamiento y seguimiento.

Reacciones adversas: Eritema frontal con hiperpigmentación Eritema frontal con hiperpigmentación Resultados: Un paciente presenta adecuada respuesta, con buena tolerancia pero p yp p p q

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12 CONCLUSIONES Administración directa de melfalán en la arteria oftálmica es una alternativa terapéutica eficaz para el tratamiento de retinoblastoma en pacientes que no han respondido a tratamientos convencionales y cuya única opción es la enucleación, logrando mantener el potencial visual sin empeorar el pronóstico. Visión del farmacéutico en cuanto a propiedades farmacocinéticas, farmacodinámicas y de estabilidad fisicoquímica es imprescindible para el correcto desarrollo de nuevos esquemas terapéuticos. La colaboración multidisciplinar en la implementación de nuevos protocolos terapéuticos es fundamental para su desarrollo óptimo y de calidad, lo que permite la obtención de resultados en salud en los pacientes.

Visión del farmacéutico en cuanto a propiedades farmacocinéticas, farmacodinámicas y de estabilidad fisicoquímica es imprescindible para el correcto desarrollo de nuevos esquemas

14 BIBLIOGRAFÍA Abramson DH, Dunkel IJ, Brodie SE, Marr B, Gobin YP. Bilateral superselective ophthalmic artery chemotherapy for bilateral retinoblastoma: tandem therapy. Arch Ophthalmol : Aziz HA, Boutrid H, Murray TG, Berrocal A, Wolfe SQ, Pina Y et al. Supraselective injection of intraarterial melphalan as the primary treatment for late presentation unilateral multifocal stage Vb retinoblastoma. Retina :S63 5. Brodie SE, Pierre Gobin Y, Dunkel IJ, Kim JW, Abramson DH. Persistence of retinal function after selective ophthalmic artery chemotherapy infusion for retinoblastoma. Doc Ophthalmol : Gobin YP, Dunkel IJ, Marr BP, Brodie SE, Abramson DH. Intra arterial chemotherapy for the management of retinoblastoma: four year experience. Arch Ophthalmol : Kaufman P, Teed R. Overview of retinoblastoma. UpToDate McDaid C, Hartley S, Bagnall AM, Ritchie G, Light K, Riemsma R. Systematic review of effectiveness of different treatments for childhood retinoblastoma. Health Technol Assess :iii, ix x, Melphalan. Micromedex Melphalan. Stabilis 4.0 Ohshima K, Kaneko T, Takagi S, Kaneko A, Yokouchi Y, Takeuchi S. Clinicopathological investigation of a retinoblastoma eye enucleated after vitreous surgery with melphalan perfusion. Jpn J Ophthalmol : Peterson EC, Elhammady MS, Quintero Wolfe S, Murray TG, Aziz Sultan MA. Selective ophthalmic artery infusion of chemotherapy for advanced intraocular retinoblastoma: initial experience with 17 tumors. J Neurosurg : Shields CL, Meadows AT, Leahey AM, Shields JA. Continuing challenges in the management of retinoblastoma with chemotherapy. Retina : Suzuki S, Yamane T, Mohri M, Kaneko A. Selective Ophthalmic Arterial Injection Therapy for Intraocular Retinoblastoma: The Long Term Prognosis. Ophthalmology Jun 28. Vajzovic LM, Murray TG, Aziz Sultan MA, Schefler AC, Fernandes CE, Wolfe SC, Hess DJ, Dubovy SR. Clinicopathologic review of enucleated eyes after intra arterial chemotherapy with melphalan for advanced retinoblastoma. Arch Ophthalmol : Vajzovic LM, Murray TG, Aziz Sultan MA, Schefler AC, Wolfe SQ, Hess D, Fernandes CE, Dubovy SR. Supraselective intra arterial chemotherapy: evaluation of treatment related complications in advanced retinoblastoma. Clin Ophthalmol :171 6.

Supraselective injection of intraarterial melphalan as the primary treatment for late presentation unilateral multifocal stage Vb retinoblastoma. Retina. 2010. 30:S63 5.

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