TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MALIGNOS OCULARES EN LOS NIÑOS. RESULTADOS Y SEGUIMIENTO EN UN PERÍODO DE 25 AÑOS

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1 Rev Cubana Oncol 2001;17(1):59-64 LA ONCOLOGÍA EN CUBA Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MALIGNOS OCULARES EN LOS NIÑOS. RESULTADOS Y SEGUIMIENTO EN UN PERÍODO DE 25 AÑOS Dra. Martha Puig Mora, 1 José Alert Silva, 2 María de los A. Melgares Ramos, 3 Dania Santos Silva 1 y Jesús Renó Céspedes 4 RESUMEN Se incluyeron 186 niños que padecían de tumores oculares (aquellos que crecen del ojo o la órbita) y tratados en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología en el período de 1974 a De ellos, 157 (84,4 %) correspondían a retinoblastoma, 19 (10,2 %) a sarcomas, 7 (3,8 %) a carcinomas y uno eran glioma del nervio óptico, neuroblastoma orbitario y linfoma orbitario (0,5 %) cada uno. El tratamiento de los retinoblastomas comportó el empleo de la radioterapia externa, la poliquimioterapia, y en algunos pacientes, la crio y/o fotocoagulación y tratamiento quirúrgico (enucleación). Los sarcomas fueron tratados con poliquimioterapia e irradiación externa, al igual que los otros tumores. La sobrevida de los retinoblastomas fue de 92,2 %, con un 65,5 % de ojos conservados con visión. En los sarcomas la sobrevida fue del 85 %. El seguimiento incluyó la rehabilitación con reconstrucción estético si fuera necesario, atención sicológica e incorporación a la Enseñanza Especial, permitiendo una adaptación al medio social en el que se desarrollan. Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DEL OJO/cirugía; NEOPLASMAS DEL OJO/ quimioterapia; NEOPLASMAS DEL OJO/radioterapia; NEOPLASMAS ORBITALES/cirugía; NEOPLASMAS ORBITALES/radioterapia; NEOPLASMAS ORBITALES/quimioterapia; NIÑO. Los tumores malignos oculares de la infancia en Cuba no son frecuentes, 1 pero sí constituyen un problema social y emocional, ya que por su evolución y consecuencias pueden tener una alta mortalidad y ser una de las causas de ceguera o defor- 1 Especialista de II Grado en Oftalmología. 2 Especialista de II Grado en Oncología. Investigador Auxiliar. 3 Especialista de II Grado en Oncología. Investigadora Agregada. 4 Especialista de I Grado en Oncología. 59

2 midad estética como consecuencia de los tratamientos aplicados. Se entiende por tumores oculares aquellos del ojo y de la órbita y su contenido, los anejos oculares y el nervio óptico en su porción inmediata a su emergencia por el agujero óptico. En vistas de los resultados pobres que se habían alcanzado en la sobrevida 2 y el gran número de pacientes que como consecuencia de los tratamientos resultaban en pérdida de la visión, además de las graves repercusiones en la esfera familiar y social; a partir de 1974 se comenzó un trabajo multidisciplinario incorporando diferentes especialidades y sometiendo a ensayos clínicos nuevos programas de tratamientos y fueron modificados los programas de tratamiento incorporando tecnologías demostradas, con el objetivo de incrementar las cifras de sobrevida, y conseguir mantenimiento de visión, y por ende mejor calidad de vida. Hasta mediados de la década del 70, la mortalidad en el niño causada por el cáncer ocular era alta, pero en las décadas siguientes, con el programa de trabajo creado 3 se comienzan a recibir los pacientes en etapas tempranas con mayores posibilidades de curación y se logran transformar las imágenes dolorosas de niños con tumores muy avanzados en niños con calidad de vida superior. MÉTODOS Se incluyen en el presente estudio 186 pacientes atendidos en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, procedentes de todo el país, con el diagnóstico histológico de tumores malignos oculares, recibidos en el centro en el período de 1974 a En los pacientes con retinoblastoma, en aquellos casos con tumores unilaterales, el tratamiento consistía primariamente en la enucleación de ojo afectado, y luego la irradiación de la cavidad orbitaria con campo anterior o lateral, dosis de 40 a 45 Gy, y tratamiento con quimioterapia, fundamentalmente vincristina y actinomicin D durante 2 años. A partir de 1986, en el marco de un protocolo de investigación, se disminuye el tiempo de empleo de la quimioterapia a 1 año o menos, y sólo se irradia si existe infiltración del nervio óptico, encontrándose que se mantienen cifras de sobrevidas estables, pero con mejor calidad de vida. En aquellos casos con tumor bilateral (ambos ojos), se realizaba exéresis del ojo más afectado y tratamiento radiante a todo el ojo restante, con dosis de 45 a 50 Gy con combinación de campos anterior y lateral y quimioterapia similar a los unilaterales. El ojo enucleado recibía tratamiento radiante siempre. A partir de 1986 se irradiaba solamente el ojo enucleado si existía infiltración del nervio óptico, y la quimioterapia se aplicaba solo durante un año. En el ojo no enucleado se comenzó a emplear en un número creciente de pacientes la fotocoagulación y la crioterapia (según el tamaño del tumor y su situación con respecto a la emergencia del nervio óptico en la retina) y la radioterapia externa. En unos pocos casos de tumores bilaterales, con el antecedente familiar de retinoblastoma, no se realizó enucleación y se empleó el tratamiento conservador crio y fotocoagulación más irradiación externa, y en 2 pacientes se aplicó braquiterapia para tratar focos tumorales residuales. En los últimos 3 años se ha introducido un nuevo esquema de quimioterapia empleando vincristina, cisplatino o carboplatino y etopoxido, con variación en las dosis, con el objetivo de conseguir la desaparición del tumor, o disminución del volumen tumoral en tumores localmente avanzados, y aplicar 60

3 tratamientos conservadores oculares para poder preservar ojos y visión. En los pacientes con sarcomas, según el volumen tumoral fue realizada biopsia o exéresis local, y posteriormente tratamiento quimioterapéutico con VAC o VACA, mantenido primariamente durante 2 años y luego disminuido a 1 año, e irradiación con combinación de campos que incluyen el tumor y todo el cráneo con una dosis de 30 Gy, y luego se incrementó la dosis al tumor hasta 60 Gy. A partir de 1990 la irradiación fue limitada solo al tumor con campos que incluyeron la base del cráneo (es decir, se eliminó la irradiación profiláctica craneal). En los pacientes con carcinomas de conjuntiva o de glándula lacrimal, el tratamiento consistió en biopsia o exéresis de la lesión, y luego irradiación local, con una dosis de 50 a 60 Gy. En linfoma orbitario y neuroblastoma de órbita el tratamiento consistió en poliquimioterapia según los protocolos de cada histología, e irradiación local con dosis de 30 a 40 Gy. En gliomas del nervio óptico, consistió en cirugía e irradiación con dosis de 45 a 50 Gy. Durante el tratamiento, y posteriormente en el seguimiento, estos pacientes recibieron atención de genetistas, sicólogos, profesores en educación especializada, especialistas en rehabilitación física y trabajadores sociales, con el objetivo de conseguir el alivio de las complicaciones y las secuelas físicas y sicológicas de los tratamientos, para poder conseguir una mejor calidad de vida e integrarlos plenamente en el medio social que los circunda. La sobrevida fue calculada por el método de Kaplan-Meier. RESULTADOS Son presentados los datos correspondientes a 186 niños tratados durante el período de 1974 a De ellos, 157 corresponden a pacientes con retinoblastomas (84,4 %), 19 pacientes con sarcomas (10,2 %), 7 con carcinomas (3,8 %) y 1 paciente con el diagnóstico de glioma del nervio óptico, otro con linfoma orbitario y otro con neuroblastoma de localización orbitaria (0,5 % cada uno). Cien pacientes (53,8 %) corresponden al sexo masculino y 86 (46,2 %) al femenino. Una correlación entre el tipo de tumor y la edad aparece en la tabla. TABLA De 0 a De 0 a Más de 5 años 10 años 10 años Tipo de tumor No. de No. de No. de (histología) pacientes pacientes pacientes Retinoblastomas Sarcomas Rabdomiosarcoma embrionario Liposarcoma Leiomiosarcoma Carcinomas Carcinomas en xeroderma pigmentoso Carcinoma epidermoide de la conjuntiva Carcinoma mucoepidermoide de la glándula lacrimal Glioma de nervio óptico Linfoma indiferenciado orbitario Neuroblastoma orbitario De los 157 retinoblastomas, un total de 84 (53,5 %) corresponden al sexo masculino y 73 (46,5 %) al femenino; 98 pacientes (62,4 %) son unilaterales y 59 pacientes (37,6 %) son bilaterales, de lo cual resulta que fueron tratados un total de 216 ojos. El tratamiento conservador (radioterapia externa, fotocoagulación y 61

4 crioterapia, y poliquimioterapia) tuvo un 70 % de efectividad. Se conservó visión útil en 36 pacientes bilaterales (en algunos se trataron los 2 ojos afectados), lo que representa el 61,1 % del total, además se conserva ojo y visión en pacientes unilaterales. En total, se conserva el ojo y la visión en el 65,6 % de los ojos irradiados, llegando al 80 % en aquellos con lesiones T1 (toma de hasta el 25 % de la superficie retiniana) hasta el 45 % en T3 (más del 50 % de la retina afectada, siembra del vítreo). En 3 ojos que fueron enucleados por glaucoma agudo, o por perforación de córnea se encontró que no había tumor en el ojo enucleado, lo cual significa que la respuesta al tratamiento conservador en realidad es superior. Hasta el momento se han incluido en el protocolo de quimiorreducción 11 pacientes, con un 45,4 % de efectividad. En el seguimiento se encontraron en 6 pacientes la presencia de un segundo tumor maligno y se lograron controlar 3 con el tratamiento de esta segunda neoplasia. Se realiza asesoría genética y atención sicológica a enfermos y familiares donde se encontró en todos los pacientes una adaptabilidad al medio social en el que se desarrollan, incorporándose plenamente a la sociedad. La sobrevida del conjunto de pacientes padeciendo de retinoblastoma es de 92,2 %, estabilizada a partir del segundo año de evolución. De los 19 sarcomas tratados en este período, 16 (84,2 %) resultaron ser rabdomiosarcomas embrionarios, y de ellos 9 masculinos (56,3 %) y 7 (43,7 %) femeninos. Inicialmente fueron tratados con irradiación a todo el cráneo más quimioterapia, pero como se explicó en el acápite método a partir de 1990 la irradiación se limitó a la lesión y la base del cráneo. La sobrevida actual alcanza en este grupo el 65 % a más de 5 años. En el grupo de los 7 carcinomas sólo ocurren 3 muertes, todos en aquellos pacientes con el diagnóstico de xeroderma pigmentoso, y que en realidad mueren de las complicaciones generales de esta patología. DISCUSIÓN Resulta de gran satisfacción cuando se analizan estos resultados, ver los avances alcanzados a partir de la aplicación del programa integrado de atención a niños con tumores oculares malignos. El retinoblastoma resulta ser el tumor ocular más frecuente. La incidencia corresponde al rango señalado por la OMS para países desarrollados, a diferencia de la incidencia señalada para países subdesarrollados de Asia, África y América Latina. En los inicios de la década de los 80 se consigue que los pacientes lleguen con las lesiones localizadas al área ocular, sin metástasis, y desde 1986 no se reciben pacientes cuyo signo inicial sea el exoftalmo (que traduce una etapa avanzada del proceso tumoral), lográndose en la actualidad que todos los pacientes se diagnostiquen en estadios intraoculares y en edades tempranas, sin diseminación de la enfermedad. Los pacientes son detectados en su área de salud basándose en los signos de alarma, de donde son remitidos a centros especializados, en donde se confirma o no el diagnóstico y si resultan positivos, inician el tratamiento en cortos intervalos de tiempo, alcanzándose una tasa de curación de 92,2 % para el conjunto de estos tumores (retinoblastomas) en los 25 años señalados. En aquellos pacientes en que fue necesario emplear la enucleación, se comprueba un bajo índice de infiltración del nervio óptico, lo que demuestra la prontitud del diagnóstico y el perfeccionamiento 62

5 de la técnica de evaluación de la pieza quirúrgica (sección y análisis independiente del nervio óptico y el globo ocular). Lo más significativo de este trabajo es que con la aplicación de los tratamientos conservadores se logra la preservación de la visión útil en el 65,6 % de los ojos irradiados, los que anteriormente evolucionaban a la ceguera en su casi totalidad. Existe un grupo de pacientes en que se comenzó un programa de tratamiento con nueva combinación de citostáticos, con la intención de lograr conservación del ojo y la visión disminuyendo el empleo de la radioterapia con el objetivo de obtener una menor incidencia de complicaciones, que suelen aparecer en pacientes donde la irradiación toma estructuras oculares, 4 aunque se debe esperar para poder llegar a conclusiones y obtener resultados, tal como aparecen en otros informes. 5 Aquellos pacientes en los que quedaron secuelas estéticas debido a los métodos terapéuticos empleados fueron incorporados a los planes de reconstrucción y mejoramiento de su macizo facial, con una atención sicológica sistemática tanto a ellos como a sus familiares, para evitar sobreprotección y limitaciones que impidan crecer y desarrollarse como otros niños de su edad. 6 Todos los pacientes en los que existió ceguera o disminución de la visión fueron incorporados a planes de rehabilitación desde edades muy tempranas, ya que el desarrollo sicomotor de estos pacientes es igual a otros niños de sus edades, y se encuentran incorporados a la Enseñanza Especial o Normal, según el grado de complejidad. La sobrevida del retinoblastoma es la mayor para el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, y comparable con la que presentan diversos países desarrollados. 7-9 Los sarcomas, especialmente el rabdomiosarcoma embrionario, constituyen los tumores de la órbita más frecuentes en los niños, siendo tumores agresivos y de rápido crecimiento. En el período de tiempo analizado, las cifras de sobrevida alcanzadas se han ido incrementando, subiendo a 45,5 % y en los últimos años a más del 85 %, cifras comparables con las de otros Centros En otros tumores, como los carcinomas, se alcanzan muy buenos resultados, 13 y en realidad las defunciones ocurren por las complicaciones de la enfermedad base (xeroderma pigmentoso), donde aparecen estos tumores como parte del proceso. Se hace énfasis que durante todo este tiempo se ha llevado un intenso trabajo de divulgación y docencia, plasmado en diferentes presentaciones en conferencias, talleres, jornadas y cursos posgrado, además de la formación directa, mediante entrenamientos a oncólogos, pediatras, oftalmólogos, y publicación de trabajos seleccionados, y se ha desarrollado además un grupo de investigaciones que han servido de base al desarrollo y perfeccionamiento del trabajo sistemático que han llevado a estos buenos resultados. SUMMARY One hundred and eighty-six children suffering from eye tumors (those developed in the eye or in the orbit) who were treated in the National Institute of Oncology and Radiobiology from 1974 to 1999 were included in this study. One-hundred fifty seven of them (84.4%) had retinoblastoma, 19 (10.2%) had sarcomas, 7 (3.8%) carcinomas, one had optic nerve glioma, another one presented with neuroblastoma and the other one orbital lymphoma (0.5 each). The treatment of retinoblastomas comprised external radiotherapy multichemotherapy and in some cases criotherapy and /or photocoagulation and surgical treatment(enucleation). The sarcomas were treated with external irradiation and multichemotherapy just like other tumors. The survival rate of retinoblastomas 63

6 was 92.2% with 65.5% of eyes preserving vision. The survival rate of sarcomas was 85%. The follow-up included rehabilitation with aesthetic reconstruction if necessary, psychological support and incorporation of patients to the Special Education so as to allow their adaptation to the social environment. Subject headings: EYE NEOPLASMS/surgery; EYE NEOPLASMS/drug therapy; EYE NEOPLASMS/ radiotherapy; ORBITAL NEOPLASMS/surgery; ORBITAL NEOPLASMS/radiotherapy; ORBITAL NEOPLASMS/drug therapy; CHILD. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Martin A., Alert J., Reno J., Longchong M. Grueiro S. Incidence of childhood cancer in Cuba ( ). Int J Cancer 1997;79: Reyes M., Piquet P., Otaño R., Puig M. Retinoblastoma revisión estadística en el INOR Archivos Cub Oncol y Radiobiol 1976;2: Normas Oncológico-Terapéuticas, INOR, La Habana, Cuba, Raney RB., Anderson J.R., Kollath J., Vassilopoulou-Selliy R., Klein M.J., Heyn R. Gliksman A.S, Wharam M., Crist W.M. Maurer HM. Late effects of therapy in 94 patients with localizad rhabdomyosarcoma of the orbit: report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS)-III, Med Pediatr Oncol 2000, 34: Friedman DL, Hamelstein B, Shields JA, Needle M, Miller D, Bunin GR, Meadows AT. Chemireduction and local ophthalmic therapy for intraocular retinoblastoma. J Clin Oncol 2000;18: Equipo del INOR. Desechando la oscuridad. Avances Médicos de Cuba. 1996;III: Valdes M. Sobrevida de 20 años de los tumores malignos de la infancia. Rev Cub oncol 1993;2: Alert J. Longchong M, Valdes M. Menendez J. Cranial irradiation of children with soft-tissue sarcomas arising in parameningeal sites. Neoplasma 1988;35: Scott I. Murray T.G., Feuer W.J., Van Quill K., Markoe A.M, Ling S, Roth D.B., O Brian J.M. External beam radiotherapy in retinoblastoma: tumor control and comparison on 2 techniques. Arch Ophthalmol 1999;117: Reno J., Mederos L., Alert J., Caballero I. Sarcomas para meningeas. Estado actual ( ). Rev Cub Oncol 1998;14: Khelfaoni F., Valdere P., Aupen A., Quintana E., Michon J., Pacquement H., Desjardin 1. et al. Histopathologic risk factors in retinoblastoma: a retrospective study of 172 patients treated in a single institution. Cancer 1996;77: Capeans C. Actualización en tumores intraoculares. Madrid, España, Tecnimedial Editorial S.L Santos D., Puig M., Joan A., Cruz J., Melgares M. de los A, Gómez C. Tumores intrínsecos de la glándula lacrimal. Rev Cub Oncol 1998;14: Recibido: 22 de noviembre del Aprobado: 28 de noviembre del Dra. Martha Puig Mora. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. 64