Análisis de riesgos del aseguramiento en salud - Metodología implementada por la Superintendencia Nacional de Salud

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1 Análisis de riesgos del aseguramiento en salud - Metodología implementada por la Superintendencia Nacional de Salud 42 Olga Lucía Jiménez Orostegui I, Carlos Andrés Acevedo Riveros II, Mayra R. Guarín III Palabras clave Gestión del Riesgo, Aseguramiento en Salud, Administración de población, Mapas de Riesgos eresumen n el presente artículo se describen los principales marcos de referencia y metodologías que se adoptaron para el análisis de riesgo en salud, enfocado al aseguramiento o la administración de la población, cuyos resultados pueden ser usados como herramienta para la toma de decisiones al momento de realizar intervenciones frente a la gestión de las Entidades Promotoras de Salud o al marco general del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En primera instancia, se examinan los indicadores trazados de la afiliación en el ámbito nacional por tipo I II III Odontóloga. Especialista en Salud Pública. Especialista en Supervisión y Control. Superintendente Delegada para la Atención en Salud. Superintendencia Nacional de Salud. ojimenez@supersalud.gov.co Ingeniero Industrial, Candidato a Especialista en Gerencia de Proyectos. Consultor, Superintendencia Delegada para la Atención en Salud. Superintendencia Nacional de Salud. cacevedo@supersalud.gov.co Estadística. Consultor, Superintendencia Delegada para la Atención en Salud. Superintendencia Nacional de Salud. mguarin@supersalud.gov.co de régimen, para luego extractar los resultados generales del nivel de riesgo en el país. Como contenido más importante y relevante del análisis realizado, se observa que en el país se han incorporado diferencias significativas en el aseguramiento de la población entre los diferentes regímenes. Así mismo, se evidencian departamentos y municipios cuyo nivel de riesgo amerita la intervención prioritaria para garantizar el aseguramiento y la prestación de los servicios de salud de la población afiliada. Introducción La buena salud es el cimiento sobre el cual se construye el progreso social. Una nación de personas sanas puede hacer esas cosas que hacen que la vida valga la pena, y como el nivel de salud aumenta también lo hace el potencial de felicidad. M. Lalonde, 1974 IV La gestión del riesgo en salud comparte los mismos procesos analíticos y principios metodológicos establecidos en otros sectores económicos. Es así como el análisis im- IV Abogado de la Universidad de Montreal, Nacido en Quebec - Canadá, con Master de la Universidad de Oxford, y título de estudios superiores en Derecho de la Universidad de Ottawa. Se desempeñó como Ministro de Justicia, Ministro de Energía, Minas y Recursos, Ministro de Salud y como Ministro de Finanzas de Canadá). plementado por la Supersalud en su esencia es similar conceptualmente a otros instrumentos referentes para la formulación de la Gestión del Riesgo, como lo es la Norma Técnica de Gestión del Riesgo NTC 5254/2004 del Icontec, la cual fue la primera adaptación para Colombia de la metodología sobre administración del riesgo. Esta norma definía al riesgo como la oportunidad de que suceda algo que tendrá impacto en los objetivos y lo trata no como un peligro o impacto negativo, sino como una exposición a las consecuencias de la incertidumbre o a las desviaciones potenciales con respecto a lo que se planifica o espera. Posteriormente, esta fue derogada por la Norma Técnica Colombiana (NTC) 31000, Guía Técnica Colombiana (GTC) 1376 y NTC , las cuales brindan los principios, directrices y técnicas para el manejo del riesgo. Así mismo, se encuentra la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Púbica NTCGP 1000:2009, la cual define al riesgo como toda posibilidad de ocurrencia de aquella situación que pueda entorpecer el desarrollo normal de las funciones de la entidad y le impidan el logro de sus objetivos. También establece la importancia de identificar y diseñar los puntos de control sobre los riesgos de mayor probabilidad de ocurrencia o que consideran un impacto considerable en la satisfacción de las necesidades y expectativas de calidad de los clientes. Paralelamente, el análisis implementado por la Supersalud está acorde con respecto a los desarro-

2 Superintendencia Nacional de Salud Número 5 I NSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN CIFRAS llos normativos de Colombia en la materia de gestión del riesgo. Dentro de este, se enmarcan algunos como la Ley 87 de 1993, en la cual se define la necesidad de aplicar medidas para prevenir los riesgos, detectar y corregir las desviaciones que se presenten en la organización y que puedan afectar el logro de los objetivos. Así mismo, se encuentra el Decreto 1537 de 2001, el cual en su artículo 4º define a la administración de riesgos, como parte integral del fortalecimiento de los sistemas de control interno en las entidades públicas. Por otro lado, el Decreto 1599 de 2005, por el cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado colombiano y se presenta el anexo técnico del MECI 1000:2005, establece dentro del subsistema de control estratégico un componente de administración del riesgo, dentro del cual se definen elementos como contexto estratégico, identificación de riesgos, análisis de riesgos, valoración de riesgos y las políticas de administración de riesgos. Finalmente, el Decreto 4485 de 2009 aclara la importancia de la administración del riesgo en el Sistema de Gestión de la Calidad en las entidades. Así mismo, de acuerdo con el marco normativo del Sistema General de Seguridad Social en Salud las EPS o Aseguradoras tienen la obligación de cumplir las funciones del aseguramiento que son, entre otras, la gestión del riesgo en salud. Estos aspectos han sido ratificados por la Ley 100 de 1993, que estableció como marco de referencia y competencia para las EPS el implementar mecanismos de agrupamiento del riesgo entre sus afiliados, con el fin de facilitar la gestión del mismo y garantizar la mejora y el estado de salud de la población afiliada. Por su parte, la Ley 1122 de 2007 percibió la gestión del riesgo en salud y la consecuente administración del riesgo financiero como aspectos inherentes al aseguramiento. La Ley 1438 de 2011 ratifica como requisito para el funcionamiento de las EPS asegurar unos estándares mínimos de afiliación que garanticen los requisitos necesarios para la gestión del riesgo. La Resolución 1740 de 2008, por la cual se dictan disposiciones relacionadas con el Sistema de Administración de Riesgos para el sector salud (SAR), establece el conjunto de procesos, procedimientos y tareas sistemáticas para planear, hacer, verificar y actuar frente al riesgo. Por su parte, frente a las competencias intrínsecas de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), la Resolución 581 del 5 de marzo de 2004 V, en su artículo 6, establece que la Superintendencia Nacional de Salud deberá consolidar la información de habilitación de entidades administradoras del Régimen Subsidiado, y elaborará con la misma, un mapa de habilitación que identifique las entidades cuyo cierre pueda generar un riesgo en el aseguramiento de la salud de la población beneficiaria. Así mismo, el Decreto 1018 del 30 de marzo de 2007 VI, en su artículo 17, establece dentro de las funciones de la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud la de Realizar acciones de inspección, vigilancia y control sobre las funciones de inspección, vigilancia y control que ejercen las entidades territoriales sobre el aseguramiento y la prestación de servicios de salud en su jurisdicción... Así mismo, establece la competencia para Definir y aplicar los criterios de análisis y evaluación sobre el comportamiento del aseguramiento y la gestión de las EAPB, con el propósito de determinar el comportamiento y cubri- V Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución. 581 (5, marzo, 2004). Por la cual se adopta el manual de Estándares que establece las condiciones de capacidad técnicoadministrativa, tecnológica y científica para la habilitación de las entidades administradoras de Régimen Subsidiado. Bogotá, D.C., p. 2. VI Colombia. Superintendencia Nacional de Salud. Decreto 1018 (30, marzo, 2007). Por el cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud. Bogotá, D.C., p. 20. miento del mercado de la salud y ajustar sus políticas de vigilancia y control [...]. Conforme a lo anterior, los elementos abordados por el análisis de riesgos involucran una metodología integral que estima los valores proyectados y actuales con respecto a los riesgos de aseguramiento en salud por cada municipio y régimen, esto constituye una herramienta valiosa para mitigar el alto riesgo y la incertidumbre frente a los escenarios y múltiples variables propios del sector salud, dentro del contorno del aseguramiento de la población, y para los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), como las Entidades Promotoras de Salud (EPS), Entidades Territoriales (ET) y los organismos de control del sector salud. De esta forma, el objeto de dicho proceso es establecer un análisis del perfil de riesgo en los municipios del territorio nacional, en consideración a las decisiones de retiro voluntario o liquidación voluntaria de las diferentes EPS que operan en el país y ante las decisiones de revocatoria del certificado de autorización y/o habilitación, intervención forzosa administrativa para administrar o para liquidar, así como las medidas cautelares de vigilancia especial adoptadas por la Superintendencia Nacional de Salud, para el periodo de corte correspondiente, con el fin de determinar tanto para el Régimen Contributivo y Subsidiado, la oferta de aseguradoras existentes para garantizar la continuidad del aseguramiento y la prestación de los servicios de salud a la población afiliada a las EPS afectadas por las decisiones en mención. Metodología El análisis de riesgos municipal para la administración de población, se fundamenta en la investigación del impacto generado por las múltiples variables del aseguramiento 43

3 44 dentro del sistema de salud VII, para el Régimen Subsidiado y Contributivo, conforme a la operación, condiciones normativas y actuaciones frente a las Entidades Promotoras de Salud en el ámbito nacional, con el fin de evaluar y prever las posibles amenazas o probables eventos no deseados y las consecuencias que estas puedan producir en la afiliación y/o prestación de los servicios de salud de los colombianos. A la fecha se utiliza como herramienta de análisis una matriz conceptualizada por la doctora Sandra Roca Garavito VIII, la cual fue posteriormente fortalecida y optimizada por el Grupo Funcional de Gestión de la Información de la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, en la cual a través de una formulación de promedios ponderados, se compila la relación existente entre las variables objeto de estudio y estas proyectan los niveles de riesgo a nivel municipal para cada tipo de régimen. El promedio ponderado implementado se basa en la selección de las entidades sin medida especial a nivel municipal, esto genera un conteo de entidades el cual es ponderado por la capacidad disponible inherente a las mismas, dichas medidas a nivel municipal, son consolidadas en una medida general que permite el cálculo del nivel de riesgo departamental. Posteriormente, para la representación gráfica de los resultados del riesgo, se emplean los formatos construidos en mapa de bits IX por una disgregación a nivel de- VII Población afiliada, capacidad autorizada de afiliación por EPS, medidas impuestas por la SNS. VIII Médico. M. Sc. Epidemiología. Ex - Superintendente Delegada para la Atención en Salud. Superintendencia Nacional de Salud. IX Una imagen en mapa de bits, también conocida como imagen matricial, bitmap o extensión.bmp (estos dos tomados del inglés), es una estructura o fichero de datos que representa una rejilla rectangular de píxeles o puntos de color, denominada matriz, que se puede visualizar en un monitor, papel u otro dispositivo de representación. partamental y municipal, para luego consolidarlo en el mapa de riesgos Nacional por cada régimen. Las siguientes fuentes de información hacen parte del soporte del análisis de riesgos: Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) descargada a través del Sistema Integral de Información de la Protección Social (Sispro) del Ministerio de Salud y la Protección Social (MSPS), con corte a 30 septiembre de Matriz de Capacidad de Afiliación (geográfica y poblacional) Autorizada - Archivo de la Dirección General de Aseguramiento de la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud de la Superintendencia Nacional de Salud, última revisión 9 de octubre de Base Intervenidas SDME (Base de datos de entidades bajo medidas impuestas por la Supersalud) - Archivo de la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud con corte a 4 de octubre de El análisis de riesgos implementado por la Delegada para la Atención en Salud realiza un ejercicio muy cercano al establecido por las normas ISO en materia de riesgos, concibe la gestión del riesgo como un proceso sistémico, sistemático y cíclico, el cual está compuesto por seis (6) grandes actividades, todas ellas interrelacionadas, tal y como se muestra a continuación: 1. Consolidación de datos de análisis: En esta parte del proceso se definen los criterios frente a los cuales se evaluará el riesgo, se consolidan y actualizan las variables del análisis: población afiliada por EPS, régimen y municipio; capacidad de afiliación autorizada; y medidas impuestas por la Supersalud a las entidades. 2. Identificación de los riesgos: Se realiza el análisis de variables de aseguramiento para establecer el nivel de los riesgos y definir con precisión dónde, porqué, y cómo podrían los eventos afectar a la población. Este análisis se realiza tanto para el Régimen Subsidiado como para el Contributivo. 3. Evaluación del riesgo: En este proceso se cuantifica el promedio ponderado referente a las entidades sin medida, con capacidad autorizada y con disponibilidad para afiliación por cada municipio, para cada uno de los regímenes. Del mismo modo, para análisis proyectados, se comparan los niveles de riesgo actual frente a los resultados conforme a los criterios preestablecidos, haciendo un análisis del impacto potencial del aseguramiento. 4. Tratamiento del riesgo: Se definen las posibles alternativas para mitigar los resultados adversos frente a riesgos en el aseguramiento de la población, con lo cual se desarrollarán o implementarán posteriormente planes de acción para las entidades territoriales, así como también con las EAPB, con el fin de reducir el riesgo. 5. Retroalimentación: Conforme a los resultados del análisis, se identifican los diferentes actores del área en riesgo, con lo cual se convocan y se comunica los resultados del análisis, para establecer los posibles planes de acción puntuales para cada proceso (traslados, afiliación, aumento de capacidad autorizada, etc.). 6. Seguimiento: Finalmente, con el fin de garantizar la administración del riesgo, se hace necesario implementar acciones de monitoreo a los riesgos identificados y las acciones implementadas con el fin de evaluar la eficiencia o el impacto generado, así como la definición de planes de mejora. Resultados El análisis de riesgos poblacional para el Régimen Subsidiado y Contributivo permitió establecer que

4 Superintendencia Nacional de Salud Número 5 I NSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN CIFRAS Tabla 1. Convenciones nivel de riesgo Criticidad Nivel muy alto Nivel alto Nivel medio Nivel bajo Estado No existen EPS sin medida especial y con capacidad para asumir afiliados del depto. Existe una (1) EPS sin medida especial y con capacidad para asumir afiliados del depto. Existen dos (2) EPS sin medida especial y con capacidad para asumir afiliados del depto. Existen más de dos (2) EPS sin medida especial y con capacidad para asumir afiliados del depto. Fuente: Tabla 2. Convenciones de medidas impuestas por régimen X Régimen subsidiado Sin medida Medida cautelar de vigilancia especial Intervención F. Para administrar Retiro voluntario total Retiro voluntario parcial Intervención para liquidar EPSI - Indígenas Habilitación revocada Programa de recuperación Régimen contributivo Sin medida Medida cautelar de vigilancia especial Intervención para administrar Intervención para liquidar Liquidación voluntaria Cesión de afiliados Autorización revocada Programa de recuperación Gráfica 1. Distribución población afiliada por régimen, Colombia septiembre de % % % Subsidiado Contributivo Excepción recaía ninguna medida, y con capacidad aprobada de afiliación en el departamento, lo cual arrojó como resultado cuatro (4) tipos de riesgo a saber: muy alto, alto, medio y bajo, conforme se evidencia en las convenciones elaboradas para el efecto, las cuales se anexan en la tablas 1 y 2. X Del total de población reportada como afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud a nivel nacional, correspondiente a de usuarios, el 53% se encuentra afiliado al Régimen Subsidiado, mientras que el 46% corresponde al Régimen Contributivo, y el 1% restante al Régimen de Excepción. (Gráficas 1 y 2). El universo de entidades administradoras de planes de beneficios autorizadas / habilitadas para los Régimen Contributivo y Subsidiado, de acuerdo al reporte de afiliados se muestra en la tabla 3. Por otro lado, con relación a la proporción de las entidades con afiliados activos, se evidencia que el 23% de las entidades se encuentra con algún tipo de medida especial, lo cual representa el 32.6% del total de la población afiliada al SGSSS del país ( usuarios). (Tabla 4). En cuanto al régimen contributivo el 35% de las entidades se encuentran con algún tipo de medida lo que representa el 32.6% del total de población afiliada a este régimen. (Tabla 4). En el régimen subsidiado el 23.7% de las entidades se encuen- Fuente: BDUA SISPRO con corte 30 s un porcentaje considerable de afiliados (21.4%) se encuentran en un alto o muy alto riesgo frente al componente de aseguramiento, lo cual les implicaría un alto impacto frente a la accesibilidad a los servicios de salud, la oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad de estos. Así mismo, permitió evidenciar la divergencia en las condiciones generales de aseguramiento entre un régimen y el otro, siendo el régimen subsidiado el más desfavorable. El análisis se realizó teniendo en cuenta las Entidades Promotoras de Salud (EPS) sobre las cuales no X Colombia. Superintendencia Nacional de Salud. Decreto (30, marzo, 2007). Por el cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud. Bogotá, D.C., pp. 1-32, así como Colombia. Ministerio de Hacienda y Crédito Público. Decreto 663. (2, abril, 1993), por medio del cual se actualiza el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y se modifica su titulación y numeración. Capítulo XX. Institutos de salvamento y protección de la confianza pública, artículo 113, medidas preventivas de la toma de posesión, pp Capítulo XXI. Toma de posesión, artículo 116, toma de posesión para liquidar, p y artículo 117, liquidación como consecuencia de la toma de posesión, pp

5 46 tran con algún tipo de medida lo que representa el 6.8% del total de población afiliada en este régimen (tabla 5) Los cambios en las medidas impuestas por la SNS a las EAPB, respecto al 21 de agosto de 2012 frente al 4 de abril de 2013 para el régimen contributivo la EPS Humana Vivir, pasa de estar con medida para administrar a tener medida de intervención para liquidar, caso igual para la EPS Solsalud. Del mismo modo, Salud Colpatria EPS presentó solicitud para liquidación voluntaria. Así mismo, las entidades Famisanar Ltda. y Golden Group S.A. EPS salieron de medida cautelar, mientras que Cruz Blanca EPS S.A. ingresó a esta última medida (tabla 6). Los cambios en las medidas impuestas por la SNS a las EAPB, respecto al 21 de agosto de 2012 frente al 4 de abril de 2013 para el régimen subsidiado la Caja de Compensación Cajacopi, pasa de intervención a no tener medida, la EPS Humana Vivir pasa de tener Retiro Voluntario Parcial en Amazonas a tener medida de intervención para liquidar y Solsalud pasa de estar con intervención para administrar a tener medida de intervención para liquidar. Por otro lado, Comfamiliar Nariño, Comfamiliar Cartagena, Comfachocó, Comfaboy, Comfasucre, Ecoopsos EPSS, Asmet Salud ESS EPSS, Coosalud ESS EPSS, Ambuq EPSS, Salud Vida EPSS, Pijaos Salud EPSI, Mallamas EPSI y Caprecom EPSS salieron de la medida cautelar (tabla 7). Análisis de riesgo Régimen Subsidiado Actualmente, el Régimen Subsidiado reporta un total de usuarios afiliados, distribuidos en los 32 departamentos del territorio nacional. Así mismo, del total de municipios con población afiliada a este régimen, aproximada- Gráfica 2. Distribución de población afiliada por departamento según régimen. Colombia, septiembre Contributivo Excepcion Subsidiado Fuente: BDUA SISPRO con corte 30 septiembre de Tabla 3. EPS que operan a nivel nacional Gráfica 3. Distribución entidades con medidas especiales TOLIMA VAUPÉS Contributivo¹ Excepción 2 Subsidiado 3 Total EAPB con afiliados activos % 15.94% 55.07% 100,00% ¹ Incluye a Entidades Adaptadas (EPM y Fondo Ferrocarriles Nacionales), se excluyen Multimédicas Salud con Calidad EPS S.A., Salud Colpatria EPS, Saludcolombia EPS S.A. (entidades en liquidación voluntaria o en proceso de intervención para liquidación). ² Incluye entidades exceptuadas, no incluye Dirección General de Sanidad Militar ni la Dirección de Sanidad Policía Nacional. 3 Se excluyen EPS Cóndor S.A., Caja de Compensación familiar de Barrancabermeja Cafaba, Calisalud EPS, EPS Programa Comfenalco Antioquia, Caja de Compensación Familiar del Caquetá (Comfaca), Caja de Compensación Familiar de Fenalco de Tolima Comfenalco y Caja Santandereana de Subsidio Familiar (Cajasan) ya que se encuentran revocadas. Fuentes: Archivos Dir. Aseguramiento, SDAS, SNS, BDUA SISPRO con corte 30 septiembre de 2013 / Base Intervenidas SDME Delegada para las Medidas Especiales con corte a 4 de octubre de ,81% 23,19% Con medida Sin medida Fuente: Base Intervenidas SDME Delegada para las Medidas Especiales con corte a 4 de octubre de 2013.

6 Superintendencia Nacional de Salud Número 5 I NSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN CIFRAS Tabla 4. EPS y afiliados a nivel nacional régimen contributivo Total EAPB Afiliados % Part. Contributivo Contributivo EAPB Población Sin medida 13 13,310, % 67.4% Con medida 7 6,439, % 32.6% Total 20 19,749, % 100.0% *Incluye a Entidades Adaptadas (EPM y Fondo Ferrocarriles Nacionales). Fuente: Base Intervenidas SDME Delegada para las Medidas Especiales con corte a 4 de octubre de 2013, BDUA SISPRO con corte a 30 septiembre de Tabla 5. EPS y afiliados a nivel nacional régimen subsidiado Total EAPB Afiliados % Participación Subsidiado Subsidiado EAPB Población Sin medida 29 20,909, % 93.2% Con medida 9 1,513, % 6.8% Total 38 22,423, % 100.0% *Incluye a Entidades Adaptadas (EPM y Fondo Ferrocarriles Nacionales). Fuente: Base Intervenidas SDME Delegada para las Medidas Especiales con corte a 4 de octubre de 2013 Tabla 6. Tabla de entidades por tipo de medida I (RC) Régimen contributivo Entidad Cód. Estado Aliansalud EPS S.A. EPS001 Sin medida Cafesalud EPS S.A. EPS003 M. cautelar Comfenalco Valle EPS EPS012 Sin medida Comfenalco Antioquia EPS009 M. cautelar Compensar EPS EPS008 Sin medida Coomeva EPS S.A. EPS016 Sin medida Cruz Blanca EPS S.A. EPS023 M. cautelar Famisanar LTDA. EPS017 Sin medida Golden Group S.A. EPS EPS039 Sin medida Humana Vivir S.A. EPS EPS014 Intervención para liquidar Multimédicas Salud EPS038 Liquidación voluntaria Nueva EPS S.A. EPS037 Sin medida SOS EPS EPS018 Programa de recuperación Salud Colpatria EPS EPS015 Liquidación voluntaria Salud Colombia EPS034 Autorización revocada Salud Total S.A. Eps002 Sin medida Saludcoop EPS EPS013 Intervención para administrar Saludvida EPS S.A. EPS033 Sin medida Sanitas S.A. EPS EPS005 Sin medida Solsalud EPS026 Intervención para liquidar Sura EPS EPS010 Sin medida Red Salud Atención Humana EPS EPS035 Liquidación voluntaria FUENTES: Base Intervenidas SDME Delegada para las Medidas Especiales con corte al 04 de octubre de 2013, BDUA SISPRO con corte 30 Septiembre de 2013 mente el 44.9% presenta un riesgo bajo, 17.1% riesgo medio, 35.2% un riesgo alto y 2.8% un riesgo muy alto. (gráfica 4). No obstante, el 64.5% del total de la población se encuentra en riesgo bajo, un 6.9% en riesgo medio, 27.4% un riesgo alto y 0.62% un riesgo muy alto. De esta forma, se puede inferir que la oferta de aseguradoras existentes para garantizar la continuidad del aseguramiento y la prestación de los servicios de salud a la población afiliada a las EPS del Régimen Subsidiado, según las medidas impuestas, brinda cobertura deficiente, ya que tan solo el 71.4% de la población se encuentra en riesgo bajo o medio. (gráfica 5 y mapa 1). Régimen Contributivo Actualmente, el Régimen Contributivo reporta un total de usuarios afiliados, distribuidos en los 32 departamentos del territorio nacional. Así mismo, del total de municipios con población afiliada a este régimen, aproximadamente el 53.8% presenta un riesgo bajo, 24.9% riesgo medio, 16.3% un riesgo alto y 5.0% un riesgo muy alto. (gráfica 6). No obstante, los riesgos según la población afiliada a dichos municipios para el Régimen Contributivo, el 96.7% presenta un riesgo bajo, el 2.4% riesgo medio, el 0.8% riesgo alto y el 0.10% restante presenta un riesgo muy alto (gráfica 7). De esta forma, se puede inferir que la oferta de aseguradoras existentes para garantizar la continuidad del aseguramiento y la prestación de los servicios de salud a la población afiliada a las EPS del Régimen Contributivo, según las medidas impuestas, brinda cobertura aceptable, debido a que el 99.1% de la población del territorio nacional para dicho régimen se encuentra en riesgo bajo o medio (mapa 2). 47

7 48 Variación de riesgos por departamentos Al realizar la proyección del análisis de riesgos poblacional para el Régimen Subsidiado y Contributivo, con cortes a agosto de 2012, diciembre de 2012, abril de 2013, junio de 2013 y septiembre de 2013, conforme a los datos reportados de afiliados, capacidad autorizada y medidas impuestas a las EPS para cada periodo. En el ámbito nacional el riesgo promedio para el régimen subsidiado se observa una mejoría en un 111% (1 punto), frente a la variación comprendida entre los meses de agosto de 2012 y septiembre de 2013, lo cual es producto del levantamiento de algunas medidas impuestas a EPS, así como a procesos de aumento o redistribución de capacidad autorizada (tabla 8). Para el régimen contributivo el riesgo promedio se encuentra en el mismo nivel, sin presentar mayores variaciones en su comportamiento; se observa una mejoría en un 3.5% (0.3 puntos), frente a la variación comprendida entre agosto de 2012 y septiembre de No obstante, al observar el detalle de algunas zonas del país, se observa un incremento en el nivel de riesgo (tabla 9). Conclusiones y discusión Frente al componente de análisis proyectado de riesgos poblacional para el Régimen Subsidiado y Contributivo, se puede observar que en el ámbito nacional aproximadamente afiliados se encuentran en un nivel de riesgo muy alto (0.4%) en el componente de aseguramiento, sumado a aproximadamente (15%) en riesgo alto, lo cual implicaría un alto impacto frente a la accesibilidad a los servicios de salud, la oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad de los mismos. Así mismo, se obser- Tabla 7. Tabla de entidades por tipo de medida II (RS) Régimen Subsidiado Entidad Cód. Estado AIC EPSI EPSI03 Sin medida AMBUQ ARS ESS076 Sin medida Anaswayuu EPSI04 Sin medida Asmet Salud ESS ESS062 Sin medida Cafaba CCF035 Habilitación revocada Cafam CCF018 Sin medida Cafesalud EPSS03 Sin medida Cajacopi CCF055 Sin medida Cajasalud UT-001 Habilitación revocada Cajasan CCF031 Habilitación revocada Calisalud EPS028 Habilitación revocada Camacol CCF001 Habilitación revocada Capital Salud EPSS34 Sin medida Caprecom EPS020 Sin medida Capresoca EPS025 Sin medida Colsubsidio CCF101 Retiro voluntario parcial Comfaboy CCF009 Sin medida Comfachocó CCF102 Sin medida Comfacor CCF015 Sin medida Comfacundi CCF053 M. cautelar Comfama CCF002 Sin medida Comfamiliar Caquetá CCF103 Habilitación revocada Comfamiliar Cartagena CCF007 Sin medida Comfamiliar Guajira CCF023 Sin medida Comfamiliar Huila CCF024 Sin medida Comfamiliar Nariño CCF027 Sin medida Comfamiliar Risaralda CCF029 Habilitación revocada Comfamiliar San Andrés CCF030 Habilitación revocada Comfamiliar Sucre CCF033 Sin medida Comfanorte CCF045 Intervención para liquidar Comfaoriente CCF049 Intervención para liquidar Comfenalco Antioquia EPSS09 Habilitación revocada Comfenalco Quindío CCF028 Habilitación revocada Comfenalco Santander CCF032 Habilitación revocada Comfenalco Tolima CCF037 Habilitación revocada Comparta EPSS ESS133 Sin medida Cóndor S.A. EPS030 Intervención para liquidar Convida EPS022 M.cautelar Coosalud ESS ESS024 Sin medida Dusakawi EPSI01 M.cautelar Ecoopsos ESS ESS091 Retiro voluntario parcial Emdisalud ESS ESS002 Intervención para administrar Emssanar ESS118 Sin medida Humanavivir EPSS14 Intervención para liquidar

8 Superintendencia Nacional de Salud Número 5 I NSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN CIFRAS Tabla 7 (continuación) Régimen Subsidiado Entidad Cód. Estado Mallamas EPSI05 Sin medida Manexka EPSI02 Sin medida Mutual Ser ESS207 Sin medida Pijaos Salud EPSI06 Sin medida Saludvida EPSS33 Sin medida Selvasalud EPS031 Intervención para liquidar Solsalud EPSS26 Intervención para liquidar Fuente: Base Intervenidas SDME Delegada para las Medidas Especiales con corte a 4 de octubre de 2013 Gráfica 4. Nivel de riesgo por municipio (RS Gráfica 5. Población por nivel de riesgo (RS) Gráfica 6. Nivel de riesgo por municipio (RC) Bajo Medio Alto Muy Alto Fuente: Análisis de Riesgos - SDAS - SNS Bajo Medio Alto Muy Alto Fuente: Análisis de Riesgos - SDAS - SNS Bajo Medio Alto Muy Alto 277 Bajo Medio Alto Muy Alto Fuente: Archivos Dir. Aseguramiento - SDAS SNS va una discordancia entre las condiciones generales de aseguramiento entre un régimen y el otro, ya que para el régimen subsidiado aproximadamente el 28% de la población se encuentra en riesgo alto y muy alto (aprox ), mientras que para el régimen contributivo, este porcentaje no supera el 0.8% (aprox ). Por otro lado, un total aproximado de afiliados que representan un 18.86% del total de la población del régimen contributivo, subsidiado y excepción se encuentra en entidades con algún tipo de medida por parte de la SNS. Igualmente, se puede observar que dentro de los departamentos con mayor nivel de riesgo se encuentran Guainía, seguido de Vaupés y Guaviare en el régimen contributivo, mientras que para el régimen subsidiado se encuentran los departamentos de Casanare, Norte de Santander, Guaviare y Caquetá. Así las cosas, en los departamentos y municipios con el mayor riesgo identificado se hace necesario adelantar procesos de aumento o redistribución de capacidad de afiliación de las EPS sin medida pero sin disponibilidad con el fin de garantizar el aseguramiento de dicha población. Es así como la Superintendencia Nacional de Salud, a través de mecanismos como los comunicados de prensa y mesas de trabajo, ha venido buscando adelantar la articulación interinstitucional y sectorial involucrando a las Entidades Territoriales, EPS, prestadores, entre otros, con el objetivo permitir la consolidación del sistema y la obtención de resultados en salud, con el fin de garantizar el aseguramiento y la prestación de los servicios de salud de manera ininterrumpida a la población afiliada. No obstante, el éxito de la metodología se basa en la implementación de un proceso sistemático que permita la mejora continua en la toma de decisiones, la planificación 49

9 Mapa 1. Riesgos Régimen Subsidiado 50 Fuente: Análisis de Riesgos - Septiembre 2013, Grupo Funcional Gestión de la Información - SDAS - SNS.

10 Superintendencia Nacional de Salud Número 5 I NSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN CIFRAS Mapa 2. Riesgos Régimen Contributivo Fuente: Análisis de Riesgos - Septiembre 2013, Grupo Funcional Gestión de la Información - SDAS - SNS. 51

11 52 y, por ende, de los resultados esperados en el aseguramiento de la población. Por otro lado, es importante precisar que actualmente la Supersalud se encuentra en etapa de desarrollo la parametrización del Sistema de Información Geográfica o SIG XI, el cual brindará una completa plataforma que permitirá analizar, almacenar y transmitir datos, proyecciones y mapas, lo cual se espera poder articular posteriormente con el Sistema Georreferencial del Sistema Integral de Información de la Protección Social (Sispro) del Ministerio de Salud y la Protección Social, poniéndolos a disposición de todos los usuarios según las necesidades individuales o colectivas, con lo cual a su vez se estaría dando cumplimiento al plan de acción de gobierno en línea de la Superintendencia Nacional de Salud , conforme a las Directiva Presidenciales emitidas XII. La integración de este software en los procesos de la Delegada para la Atención en Salud ha fortalecido la capacidad para tomar decisiones y realizar proyecciones, con información más oportuna y precisa. La implementación del modelo sistematizado de gestión del riesgo poblacional permitirá: Aportar a la gestión preventiva. Optimizar la identificación de riesgos y la necesidad de adoptar planes de acción. Fortalecer la gestión de inspección, vigilancia y control de la Supersalud. XI El software implementado por la SNS es ArcGIS producido y comercializado por ESRI, sobre el cual se agrupan varias aplicaciones para la captura, edición, análisis, tratamiento, diseño, publicación e impresión de información geográfica. XII La Directiva Presidencial No. 2 de 2000, la Ley 812 de 2003, la Ley 1151 de 2007, Directiva Presidencial No. 10 de 2002, la Ley 790 de 2002, Documentos CONPES 3248 de 2003, 3249 de 2003 y 3292 de 2004, la Ley 962 de 2005, Decreto 2170 del 2002, el Decreto 2434 de 2006, la Ley 1150 de 2007, y el Decreto 1151 de Gráfica 7. Población por nivel de riesgo - RC Bajo Medio Alto Muy Alto Fuente: Archivos Dir. Aseguramiento - SDAS - SNS Tabla 8. Variación riesgos Régimen Subsidiado DEPARTAMENTO ago-12 dic-12 abr-13 jun-13 sep-13 Amazonas Antioquia Arauca Atlántico Bogotá D. C Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Guañía Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Nariño Norte de Santander Putumayo Quindío Risaralda San Andrés Santander Sucre Tolima Valle Vaupés Vichada Promedio Fuente: Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) SISPRO / Medidas Impuestas SDME / Capacidad Autorizada - Archivo Dir. Aseguramiento - SDAS.

12 Superintendencia Nacional de Salud Número 5 I NSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN CIFRAS Tabla 9. Variación riesgos Régimen Subsidiado Régimen Contributivo DEPARTAMENTO ago-12 dic-12 abr-13 jun-13 sep-13 Amazonas Antioquia Arauca Atlántico Bogotá D. C Bolivar Boyacá Caldas Caquetá Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Guainía Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Nariño Norte de Santander Putumayo Quindío Risaralda San Andrés Santander Sucre Tolima Valle Vaupés Vichada Promedio Fuente: Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) SISPRO / Medidas Impuestas SDME / Capacidad Autorizada - Archivo Dir. Aseguramiento - SDAS. Establecer una base confiable para la toma de decisiones. Incrementar el monitoreo y eficiencia del proceso de aseguramiento en salud. Cumplir con los requisitos legales y normativos aplicables. Glosario SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud. SNS - Supersalud: Superintendencia Nacional de Salud. SDAS: Superintendencia Delegada para la Atención en Salud. MSPS: Ministerio de Salud y la Protección Social. EAPB (Entidad Administradora de Planes de Beneficios): Comprende las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades en sus actividades de salud. EPS: Entidad Promotora de Salud. BDUA (Base Única de Afiliados): Es la base administrada por SAYP - Fosyga que contiene la información de los afiliados plenamente identificados, de los distintos regímenes del Sistema de Seguridad Social en Salud (Régimen Subsidiado, Contributivo y Regímenes especiales). Fosyga: se trata del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad en Salud en el cual establece que el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, cuyos recursos se destinan a la inversión en salud. SAYP: Consorcio SAYP 2011, encargado mediante Resolución del 9 de septiembre de 2011, adjudicó la licitación pública SAMC para la administración de los recursos del Fosyga, integrado por Fiduprevisora S.A. y Fiducoldex S.A. Sispro: El Sistema Integral de Información de la Protección Social (Sispro), del Ministerio de Salud y la Protección Social, el cual integra la información de las instituciones del sector salud que generan datos para la toma de decisiones de política, el monitoreo regulatorio y la gestión de servicios en el sector, haciendo uso de la tecnología de bodega de datos. El Sispro es un sistema que recoge información de varias fuentes, obedeciendo a un marco conceptual que define la Protección Social como dos formas de protección a los ciudadanos: el aseguramiento y la asistencia social. Entidades Adaptadas de Salud (EAS): fueron creadas por la Ley 100 de 1993 y reglamentadas 53

13 54 por el Decreto 1890 de Entre ellas han figurado Cajas, Fondos, Entidades y dependencias de entidades del sector público, para que continuaran prestando servicios de salud o ampararan a sus afiliados en los riesgos de enfermedad general y maternidad. Actualmente solo subsisten dos: el Servicio Médico de las Empresas Públicas de Medellín y el Fondo de Pensiones de los Ferrocarriles Nacionales. ISO (International Organization for Standardization): La Organización Internacional de Normalización. MECI: Modelo Estándar de Control Interno. RC: Régimen contributivo. RS: Régimen subsidiado. Referencias bibliográficas COLOMBIA. Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación ICONTEC. Norma Técnica Colombiana - NTC Gestión del Riesgo, Principios y Directrices COLOMBIA. Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación ICONTEC. Guía Técnica Colombiana GTC 137. Gestión del Riesgo, Vocabulario COLOMBIA. Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación ICONTEC. Norma Técnica Colombiana - NTC Gestión del Riesgo, Técnicas de valoración del riesgo COLOMBIA. Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación ICONTEC. Norma Técnica de Calidad en la Gestión Púbica NTCGP Ley (9, enero, 2007). Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial. Bogotá, D.C., pp Ley (19, enero, 2011). Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial. Bogotá, D.C., pp Ley 100. (23, diciembre, 1993). Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial. Bogotá, D.C., pp Ley 715. (21, diciembre, 2001) Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. Diario Oficial. Bogotá, D.C., pp COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. DECRETO 1011 (3, abril, 2006). Por medio del cual se establece el Sistema obligatorio de garantía de la Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Bogotá, D.C., p COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución (8, mayo, 2006). Por la Cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores del sistema de monitoria del Sistema obligatorio de garantía de la Calidad de la Atención en Salud. Bogotá, D.C., p DECRETO 019 (10, enero, 2012). Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública. Diario Oficial de Bogotá, D.C., pp COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución (5, marzo, 2004). Por la cual se adopta el manual de Estándares que establece las condiciones de capacidad técnico-administrativa, tecnológica y científica para la habilitación de las entidades administradoras de Régimen Subsidiado. Bogotá, D.C., p. 2. COLOMBIA. SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Decreto (30, marzo, 2007). Por el cual se modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud. Bogotá, D.C., p. 20. COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPUBLI- CA. Directiva Presidencial No. 2. (28, agosto, 2000). Gobierno en Línea. Diario Oficial de Bogotá, D.C. pp COLOMBIA. PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA. Directiva Presidencial No. 10. (20, agosto, 2002). Programa de renovación de la administración pública: hacia un estado comunitario.. Bogotá, D.C., pp Ley 812. (26, junio, 2003). Por la cual se aprueba el Plan Nacional de Desarrollo , hacia un Estado comunitario. Diario Oficial No Bogotá, D.C., pp Ley (24, julio, 2007). Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo Diario Oficial No de 25 de julio de Bogotá, D.C., pp COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPUBLICA. Ley 790. (27, diciembre, 2002). Por la cual se expiden disposiciones para adelantar el programa de renovación de la administración pública y se otorgan unas facultades extraordinarias al Presidente de la República. Diario Oficial No de 27 de diciembre de Bogotá, D.C., pp COLOMBIA. DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACIÓN. Conpes (20, octubre, 2003). Renovación de la administración pública. Bogotá, D.C., pp COLOMBIA. DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACIÓN. Conpes (20, octubre, 2003). Política de contratación pública para un estado gerencial. Bogotá, D.C., pp COLOMBIA. DEPARTAMENTO NACIONAL DE PLANEACIÓN. Conpes (28, junio, 2004). Proyecto de racionalización y automatización de trámites (agenda interna). Bogotá, D.C., pp Ley 962. (8, julio, 2005). Por la cual se dictan disposiciones sobre racionalización de trámites y procedimientos administrativos de los organismos y entidades del Estado y de los particulares que ejercen funciones públicas o prestan servicios públicos. Diario Oficial No de 6 de septiembre de Bogotá, D.C., pp COLOMBIA, PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA. Decreto (7, julio, 2002).Por el cual se establece la organización y funcionamiento del Fondo Nacional de Seguridad y Convivencia Ciudadana, los Fondos de Seguridad de las Entidades Territoriales y se adiciona el Decreto 2615 de Diario Oficial No de Julio 8 de Bogotá, D.C., pp COLOMBIA, PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA. Decreto 2434 (18, julio, 2006). Por el cual se reglamenta la Ley 80 de 1993, se modifica parcialmente el Decreto 2170 de 2002 y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial de julio 19 de Bogotá, D.C., pp COLOMBIA, CONGRESO DE LA REPUBLICA. Ley (16, julio, 2007). Por medio de la cual se introducen medidas para la eficiencia y la transparencia en la Ley 80 de 1993 y se dictan otras disposiciones generales sobre la contratación con Recursos Públicos. Diario Oficial de julio 16 de Bogotá, D.C. Pp COLOMBIA. MINISTERIO DE COMUNICACIO- NES. Decreto (14, abril, 2008). Por el cual se establecen los lineamientos generales de la Estrategia de Gobierno en Línea de la República de Colombia, se reglamenta parcialmente la Ley 962 de 2005, y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial No de 14 de abril de Bogotá, D.C., pp COLOMBIA. MINISTERIO DE HACIENDA Y CRÉDITO PÚBLICO. Decreto 663. (2, abril, 1993). Por medio del cual se actualiza el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y se modifica su titulación y numeración. Capitulo XX. Institutos de salvamento y protección de la confianza pública, artículo 113. Medidas preventivas de la toma de posesión, p Capitulo XXI. Toma de posesión, artículo 116. Toma de posesión para liquidar, p y artículo 117. Liquidación como consecuencia de la toma de posesión, pp Bogotá, D.C.