RESUMEN. Palabras clave: prótesis parcial removible, efectos periodontales, higiene oral, enfermedad periodontal.

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1 TUTORA: DRA. SÁNCHEZ REHABILITACIÓN DEL PACIENTE PERIODONTAL MEDIANTE PRÓTESIS REMOVIBLE. Cristina Sanz Bosch CLÍNICA ODONTOLÓGICA INTEGRADA DE ADULTOS. 5º CURSO.

2 RESUMEN La prótesis parcial removible (PPR) puede ser el tratamiento de elección para la restauración de rebordes parcialmente edéntulos. Aun cuando la PPR es un medio para reemplazar dientes perdidos puede volverse una amenaza para los dientes remanentes de los pacientes debido a que puede incrementar la incidencia de caries, afectar el periodonto y aumentar la cantidad de fuerzas sobre los pilares. Estas alteraciones se atribuyen a una higiene oral deficiente, incremento de la placa bacteriana y acumulación de cálculos, además de la transmisión de fuerzas excesivas a las estructuras periodontales a partir de la estructura metálica de la PPR. Es posible reducir los efectos negativos de la PPR si se realizan el diseño específico para cada caso clínico y las medidas adecuadas de higiene bucal ya que solamente se han notado efectos dañinos menores en pacientes atendidos regularmente. Palabras clave: prótesis parcial removible, efectos periodontales, higiene oral, enfermedad periodontal.

3 INTRODUCCIÓN La enfermedad periodontal es la causa más importante de pérdida de dientes en la edad adulta. Ésta se divide en dos grandes categorías, una localizada en la encía llamada gingivitis y otra que afecta a los tejidos de soporte periodontal llamada periodontitis. La gingivitis es la presencia de inflamación gingival sin pérdida de tejido conectivo de inserción y la periodontitis es la presencia de inflamación con pérdida de tejido conectivo de inserción. La inflamación es el proceso patológico predominante que deriva de la acumulación de microorganismos cerca del margen gingival debido a la falta de higiene oral; y tanto la incidencia como la severidad de la gingivitis y de la periodontitis se relacionan de forma directa con esta falta de higiene. La enfermedad periodontal consiste en un proceso destructivo y crónico, lo que indica que la enfermedad progresa lentamente, que tiene sintomatología mínima y que es de larga duración.(1)

4 Cuando un paciente afectado por enfermedad periodontal busca una solución a su problema de salud, la mayoría de las veces implica un enfoque integral, a través del control de la infección mediante terapia periodontal no quirúrgica y quirúrgica, y además, la rehabilitación protésica de las piezas perdidas con la finalidad de restaurar la salud, función y estética perdidas. Al considerar la evolución natural de la enfermedad periodontal y su papel en la pérdida de piezas dentarias, se ponen de manifiesto dos situaciones: la primera de ellas es que al final de la terapia periodontal posiblemente solo algunos dientes podrán ser conservados, y la segunda, es que estos dientes remanentes a menudo presentan un aparato de inserción disminuido y signos de movilidad. En la primera situación, se destaca la demanda de rehabilitación protésica para los dientes perdidos, pero la segunda situación, condiciona la decisión del clínico en la determinación de pilares protésicos adecuados para la rehabilitación. Actualmente se dispone de numerosas alternativas para la rehabilitación del paciente periodontal. La restauración de los dientes perdidos, en los pacientes que han padecido enfermedad periodontal, presenta muchos problemas. Los dientes que tienen debilitado su aparato de inserción a causa de la enfermedad periodontal suelen ser inadecuados como pilares de las prótesis parciales removibles (PPR). Los dientes dotados de movilidad por destrucción periodontal extensa requieren, a menudo, la fijación mediante férulas a otros dientes para lograr su estabilización, especialmente si se han de reemplazar dientes perdidos y los dientes que han de servir de pilares son móviles. Como alternativas rehabilitadoras mediante prótesis removible estarían: - Prótesis completa: indicada en aquellos casos en que, debido al avanzado estado de la enfermedad periodontal, no queda ningún diente remanente en boca. - Sobredentaduras: indicadas para pacientes con una excesiva pérdida dentaria y una marcada pérdida de soporte periodontal, cuyos dientes o restos radiculares remanentes (uno por lo menos) se consideran inadecuados para servir como pilares de prótesis fija o parcial removibles, pero presentan una salud o

5 capacidad de recuperación aceptables. Las sobredentaduras suponen una alternativa a las prótesis completas convencionales, cuando su pronóstico es desfavorable (fundamentalmente por insuficiente retención y estabilidad). - Prótesis parcial removible, que está indicada cuando: o Los dientes remanentes, por su número, ubicación en la arcada o estado periodontal no puedan soportar la tensión originada con una prótesis fija por las fuerzas oclusales generadas a lo largo del amplio tramo del área edéntula. La indicación más clara se da en brechas de más de tres ausencias y casos de extremos libres ( clases I y II de Kennedy). o La pérdida tisular es tan extremada que tanto dientes como tejido óseo necesitan ser repuestos. o La economía o el estado de salud general del paciente no permitan la instauración de prótesis fija o prótesis implantosoportada. El objetivo de este trabajo es determinar las consideraciones periodontales que se deben tener en cuenta a la hora de diseñar una PPR. De tal modo que se citarán los detalles del diseño que desde un punto de vista periodontal son interesantes y que afectan a los conectores mayores, los conectores menores, los retenedores directos e indirectos, los planos guía, los topes oclusales y las bases.(2)

6 MATERIAL Y MÉTODOS Para la elaboración de este trabajo sobre el diseño de prótesis parcial removible en el paciente periodontal, se ha realizado una minuciosa búsqueda en: - Bases de datos como Medline y PubMed - Redes sociales para profesionales de la ciencia como research.net - Literatura proporcionada por la biblioteca de odontología de la UCM. Obteniendo como resultado diversos libros, revistas y artículos de gran relevancia y ayuda para el desarrollo de este tema. La búsqueda fue realizada mediante las siguientes palabras clave: periodontal health, removable partial denture, periodontal status, abutment teeth.

7 RESULTADOS Y DISCUSIÓN La presencia en la prótesis removible de elementos constitutivos, que favorecen el depósito de placa bacteriana, hace a sus portadores susceptibles en mayor grado a la caries y a la enfermedad periodontal. Esta situación puede verse agravada si no se tienen en cuenta una serie de cuidados previos, durante y después del tratamiento restaurador. (3,4) Toda manifestación clínica de enfermedad gingival o periodontal debe ser tratada y controlada antes del comienzo del tratamiento restaurador mediante prótesis. Existen unos detalles clínicos inherentes al diseño de la prótesis parcial removible (PPR), de los que dependerá el éxito del tratamiento. Cada uno de los elementos que constituyen la prótesis debe ser pensado según el papel específico que debe cumplir para así poder integrar la prótesis en el sistema odontoestomatognático y funcionar eficazmente a través de los años, confiriendo a la vez estética, salud y confort a quien la porta. Esto significa por parte del profesional un profundo conocimiento de: - El estado actual del paciente protético-periodontal (clínico-radiográfico) y de modelos montados. Antes de cualquier tratamiento protésico debe realizarse una evaluación clínica y radiográfica del periodonto. Es necesario evaluar el estado de la encía, observando si las zonas de encía adherida son adecuadas así como la existencia o no de sacos periodontales, se evaluará el estado del hueso de soporte y se registrarán patrones de movilidad. Si se registra compromiso mucogingival, defectos óseos o patrones de movilidad, debe establecerse las causas y el tratamiento posible (Mc Givney y Castleberry, 1992). (4,5) - El papel que desempeña cada una de las partes constitutivas de la prótesis, individualmente y como parte de una unidad funcional de alta complejidad. - La forma en que los esfuerzos generados se ejercen y distribuyen sobre los distintos elementos de sustentación (dientes pilares, periodonto, rebordes marginales, etc.). (4) - La posibilidad por parte de dientes con estructuras de soporte disminuidas de absorber las fuerzas y compensar los requerimientos extras a que se ven sometidos, sin que ello produzca daño o lesión a las mismas. Cada uno de los dientes debe ser evaluado cuidadosamente en cuanto a su movilidad; "la

8 movilidad más allá del margen fisiológico, se denomina patológica en el sentido de que excede los límites de los valores normales de movilidad y no significa precisamente que el periodonto esté enfermo en el momento del examen". (Carranza, 1985). El grado de movilidad presente, sumado a la determinación del factor etiológico responsable, proveen información adicional invalorable para la planificación de la PPR; un diente móvil utilizado como pilar tendrá un pronóstico dudoso a menos que se elimine la causa y se disminuya en forma marcada la movilidad, la causa de la movilidad puede ser por cambios inflamatorios en el ligamento periodontal, trauma oclusal o pérdida de soporte óseo. (McGivney y Castleberry ; Stewart y col, 1993). La movilidad causada por inflamación en el ligamento periodontal puede ser reversible al eliminar la causa; en cambio la movilidad causada por pérdida de hueso alveolar no es reversible (Stewart y col, 1993). Es importante considerar que en la enfermedad periodontal progresiva que se caracteriza por inflamación gingival y una pérdida gradual de inserción de tejido conectivo y hueso alveolar, al realizar el tratamiento de la enfermedad periodontal dará como resultado el restablecimiento de un periodonto sano pero con altura reducida. (Lindhe, 1992). En estos casos la ferulización de un diente débil debe ser considerada con mucha cautela debido a que por lo general se debilita al diente fuerte y no se fortalece al débil (Stewart y col, 1993). La movilidad que resulta de una oclusión traumática es usualmente reversible si la causa es eliminada; los modelos de diagnóstico, montados en el articulador, se evalúan para ayudar a determinar la causa del trauma y si se puede corregir con un desgaste selectivo o si será necesario una restauración.(stewart y col,1993). En tal sentido Argerakis (1985) refiere que la relación de las arcadas y la condición de la dentición opuesta, es importante en el diseño de la P.P.R., debido a que la mayor parte de las fuerzas transmitidas a las estructuras de soporte son masticatorias, el montaje de los modelos de diagnóstico es indispensable para disponer de una información válida en relación a las relaciones interdentales de un arco con su antagonista. (4,5) - La manera de regular la cantidad y calidad de esfuerzos generados mediante el establecimiento de una oclusión orgánica funcional.

9 Tan solo un adecuado diseño, específicamente elaborado para cada caso clínico en particular, es capaz de lograr distribuir los esfuerzos resultantes en la mayor cantidad de estructuras de soporte. Esto posibilita una mejor absorción de las mismas, siendo este hecho de fundamental importancia en el enfermo periodontalmente tratado que presenta altura de hueso alveolar disminuida. En él es imperativo la utilización de: - Apoyos amplios y múltiples que a la vez que brindan estabilidad vertical, orientan y redistribuyen los esfuerzos en la mayor cantidad de dientes pilares posibles. - Superficies guía bien marcadas, que a la vez que determinan un único eje de entrada y salida del aparato, brindan estabilidad horizontal y contribuyen a aumentar la retención por fricción. (4,6) Es también importante recordar que la combinación de apoyos múltiples y planos guía coadyuvan a posibilitar la ferulización de los dientes remanentes.(4) Carlsson y colaboradores, sugirieron ferulizar los pilares primarios para soportar las fuerzas ejercidas por las PPR. Su recomendación se basó en el seguimiento realizado durante 4 años en donde no se observó ningún tipo de deterioro periodontal de los pilares ferulizados. Un estudio realizado sobre un modelo fotoeslástico informó que la ferulización es un aspecto importante cuando se emplean retenedores en PPR de extensión distal. Se concluyó además, que en pilares únicos, los retenedores inducen fuerzas distales sobre los dientes produciendo fuerzas horizontales desfavorables. Charkawi y Wakad, estudiaron las fuerzas inducidas alrededor de los pilares y el área de extensión distal bajo diferentes cargas como una función del número de pilares ferulizados. La reducción en la cantidad de unidades ferulizadas de tres a dos ocasionó un incremento insignificante en las fuerzas, mientras que la disminución de dos a uno produjo un incremento significativo de ellas (nueve veces mayor). Basado en este modelo in vitro, al menos dos dientes de cada lado deben ferulizarse cuando se emplean retenedores extracoronales de extensión distal.(7) La ferulización para crear pilares múltiples puede ser de mucho beneficio, también pueden ser útiles entre el pilar y la prótesis parcial los rompefuerzas. Sea cual sea el tipo de confección utilizado, la fuerza deberá ser distribuida y los pilares no deben ser sobrecargados. Para asegurar una prótesis parcial al diente de anclaje pueden ser

10 utilizados ataches de precisión para minimizar el torque. La mayoría de los retenedores producen algún torque durante la inserción y remoción del aparato. Cuando los dientes de anclaje son débiles y deben llevar retenedores, son preferibles los retenedores de alambre forjados y doblados a los retenedores colados, a menos que sea empleada una confección de oclusión balanceada.(8,9) Las barras linguales pueden dañar la encía, una barra lingual que se incrusta en la encía puede cortar el tejido y desgarrarlo, causando una rápida retracción gingival. Las prótesis parciales, sus retenedores y barras linguales pueden también dañar el periodonto después de su instalación. Las barras palatinas son, probablemente, uno de los diseños más seguros, mientras que las dentaduras parciales en forma de herradura pueden ser más dañinas. (9) En las prótesis de extremo libre adquiere gran importancia que las bases sean amplias y perfectamente bien adaptadas al reborde. Esto se logra a partir de impresiones funcionales con materiales plásticos.(4) Cuando se inserta una prótesis parcial removible, es esencial recalcar al paciente que este aparato tiene que ser examinado anualmente para interceptar el daño después de su instalación.(6,9) Si todas estas premisas se cumplen y el paciente recibe los cuidados requeridos a lo largo del tiempo, el éxito ha de ser el resultado final del tratamiento.(4) Durante años ha existido controversia entre la superioridad de la prótesis fija o de la removible. La mayoría de los profesionales prefieren los puentes fijos porque es posible lograr un efecto superior de ferulización; las fuerzas de torsión son minimizadas y algunas bocas pueden ser mantenidas más limpias. Pero algunos profesionales prefieren las prótesis parciales removibles porque creen que las medidas de higiene bucal pueden ser realizadas más fácilmente. Las PPR también son utilizadas cuando no es posible o práctico realizar un diente fijo. La elección de las prótesis requiere la evaluación de: - Cantidad y posición de los dientes remanentes. - Estado periodontal de dichos dientes. - Corona clínica y longitud radicular.

11 - El paciente. Las preferencias personales y la habilidad del profesional también están involucradas en esta elección.(9) Es necesario determinar los hábitos de higiene bucal del paciente y esforzarse para educarlo en cuanto al control de la placa; además, el paciente debe ser advertido acerca de la importancia de las citas periódicas para mantenimiento, posterior a la restauración protética. (McGivney y Castleberry,1992). El estado de higiene bucal del paciente antes del tratamiento protésico proporciona pruebas seguras de la importancia que el paciente presta a éste factor crítico para el éxito del tratamiento con P.P.R., que a menos que el paciente desee cooperar con el régimen de control eficaz de placa, el pronóstico se verá comprometido. (Boucher, 1984). (5,6,10) Antes del tratamiento protésico, es importante establecer una condición de salud de los tejidos periodontales y asegurarse de que los pacientes reciben instrucción detallada de los procedimientos de higiene oral, de manera que la acumulación de placa alrededor de los pilares y de los componentes de la dentadura parcial sea mantenida al mínimo. Todos los pacientes necesitan instrucción para la higiene bucal y muchos también necesitaran tratamiento periodontal básico; A veces se necesitan tratamientos más complejos (Dawenport y cols, 1992). (11) Son muchas las razones por la que la enfermedad periodontal debe ser eliminada antes de iniciar el tratamiento protésico, debido a que la enfermedad periodontal es de naturaleza inflamatoria, el edema, la pérdida de integridad de las fibras periodontales y hueso de soporte, producirá cambios en la posición de dientes y tejidos periodontales; lo cual establece una situación distinta a la condición de salud requerida al momento de la instalación de la PPR, razón por la cual el funcionamiento de ésta se puede ver comprometido. (Jerbi,1992). La terapia periodontal previo al tratamiento protésico debe satisfacer los siguientes objetivos: eliminación de todos los factores etiológicos que contribuyen a la enfermedad periodontal; eliminación o reducción de todos los bolsas periodontales con el restablecimiento de surcos gingivales libres de inflamación; crear una arquitectura ósea y gingival fisiológica, siempre que sea posible; establecer relaciones oclusales funcionales y desarrollar un programa de control de placa

12 individualizado y un programa definitivo para el mantenimiento. (Boucher,1984; McGivney y Castleberry, 1992). (3,12) El diseño de una PPR siempre debe preservar la salud periodontal de los dientes remanentes y tener presente su estado periodontal, sobre todo de los pilares, ya que puede comprometer su supervivencia en el caso de no ser el adecuado. (3,13) Cuando un paciente parcialmente edéntulo presenta un periodonto saludable, las alteraciones periodontales han sido exitosamente tratadas y se ha establecido un pronóstico favorable, el diseño de la PPR debe ser realizado de manera tal que no se altere este estado de salud. (Jerbi, 1992). De esta forma, De Van, referido por Thayer y Kratochvil (1980) y Jacobson (1988), establece que el objetivo del tratamiento protésico debe ser la conservación constante de lo remanente, más que la restauración meticulosas de lo perdido, esta afirmación deberá ser el concepto básico de todo tratamiento protésico.(5,14) En PPR, las fuerzas mecánicas o las tensiones transferidas a los dientes pilares deben analizarse para determinar la influencia sobre los principios de diseño; cuando la inflamación inducida por placa está ausente, las tensiones solo pueden llevar a síntomas como hiperemia del diente o movilidad debido al aumento del ancho del ligamento periodontal; las tensiones por si solas no inician la enfermedad periodontal, sin embargo, pueden acelerar el progreso de la enfermedad periodontal cuando la inflamación inducida por placa está presente. (Jacobson, 1988).(5) La colocación de un gancho excesivamente potente, el diseño de una prótesis en que el soporte recaiga básicamente en dientes con movilidad, la utilización de elementos que favorezcan la acumulación de placa bacteriana, no realizar preparaciones para los topes oclusales, etc., pueden favorecer la aparición de enfermedad periodontal y el desplazamiento de los dientes con los que contacte la prótesis. De esta forma la PPR actuará como una placa activa de ortodoncia o será la antesala de una prótesis completa.(13)

13 El uso de algún tipo de prótesis con frecuencia se asocia con alteraciones de las estructuras dentales y periodontales remanentes. El profesional debe proteger y conservar los tejidos remanentes de la cavidad bucal y mejorar la función del aparato masticatorio a través de una restauración funcional, cómoda y de aspecto agradable.(5) Muchos estudios han sido realizados a lo largo del tiempo para determinar el efecto de la PPR sobre las estructuras bucales, especialmente el periodonto y los dientes remanentes, utilizando como patrón de comparación estructuras dentarias no relacionadas con la prótesis. Los resultados de estos estudios son contradictorios, las primeras investigaciones reportan un incremento de la ocurrencia de caries y enfermedad periodontal relacionado con el uso de PPR, algunos establecen una enfermedad periodontal moderada en relación a la PPR y otros reportan que prácticamente no existen caries o progresión de la enfermedad periodontal después de la instalación de PPR.(15) Los resultados poco favorables de los primeros estudios, se relacionan con el hecho de que durante la década de los sesenta se realizaron muchas investigaciones para evaluar los efectos a largo plazo del uso de PPR, pero dichas prótesis no eran construidas de acuerdo a los principios comúnmente enseñados actualmente, en algunos casos no se realizaba una preparación bucal previa a la colocación de la prótesis, algunas dentaduras no tenían conectores rígidos o eran diseñadas sin topes oclusales. En la actualidad se han realizado muchas investigaciones para evaluar el estado periodontal en relación al uso de PPR., la mayoría de estos a largo plazo; los parámetros utilizados comúnmente en dicha evaluación son: la higiene bucal, inflamación gingival, la profundidad de surco gingival, la movilidad dentaria y la pérdida de hueso alveolar. (Chandler y col.,1984). Chandler y Brudvick (1984), analizaron un grupo de pacientes que portaban PPR desde hace 8 o 9 años, para evaluar la higiene bucal, inflamación gingival, la profundidad de surco gingival, la movilidad dentaria y la pérdida de hueso alveolar; se evidenció que los cambios en la profundidad de surco gingival y niveles de placa no son estadísticamente significativos en los grupos que usaban o no PPR y entre los dientes cubiertos o no por la prótesis; en cuanto a la movilidad dental, no se observaron cambios significativos en los grupos que usan o no PPR, pero si hubo un descenso de la

14 movilidad en los dientes que no eran pilares; los cambios en el hueso alveolar entre los dos grupos no son significativos y las pequeñas alteraciones observadas se atribuyen a errores en la técnica de medición utilizada; la inflamación gingival es mayor en las zonas cubiertas por la PPR, esto se debe probablemente a la deficiente higiene oral por parte del paciente. Se evidenció también que la enfermedad periodontal no avanza rápidamente debido a que todos los pacientes estudiados recibieron una terapia periodontal completa previo a la colocación de la PPR. Por otro lado, Bergman (1987), estudió los factores etiológicos de la enfermedad periodontal en pacientes portadores de PPR y analizó básicamente tres factores: - la placa y la higiene bucal, - la cobertura del tejido periodontal por alguna parte de la PPR, - y la fuerza oclusal transmitida a los dientes remanentes y su tejido periodontal. En cuanto al control de placa y la higiene bucal, concluye que la inserción de la PPR crea un cambio potencial cuantitativo y cualitativo en la placa formada en los dientes remanentes, con el consecuente aumento de riesgo de desarrollar gingivitis y periodontitis; establece que si la cobertura del tejido gingival por la PPR es inevitable, un ligero alivio debe ser realizado y regularmente debe ser controlado para prevenir daño periodontal; las fuerzas transmitidas a los dientes pilares y sus tejidos de soporte no parecen causar directamente daño periodontal; no existen evidencias experimentales que muestren que las fuerzas transmitidas al diente pilar por la PPR puedan iniciar, agravar o causar un incremento en la movilidad. Estudios clínicos longitudinales han demostrado que si un diente tiene un buen soporte periodontal, si se establece un control de placa y la prótesis es chequeada regularmente, dichas fuerzas no inducen cambios periodontales. En un estudio realizado en la Facultad de Odontología de la U.C.V. se evaluó el efecto del uso de P.P.R. sobre la placa dental y la salud gingival, en casos clase I de Kennedy inferior, en los cuales los pacientes eran sometidos a programas de higiene bucal controlado; se evidenció que un buen programa de higiene bucal agregado a la cooperación y motivación del paciente, son determinantes para mantener un bajo nivel de placa e inflamación gingival. (Angulo, 1983).

15 El estudio llevado a cabo por Bergman y Ericson (1989), concluyó que no existe un deterioro significativo de los tejidos periodontales en pacientes portadores de PPR. Los parámetros registrados son: higiene oral, inflamación gingival, profundidad de surco gingival y movilidad dental, aproximadamente el 92% de las PPR son prótesis a extensión distal bilateral. En este estudio los pacientes son avisados para acudir a revisiones regulares después de cada año tras la instalación de la PPR, de un total de 34 pacientes, solo 14 asisten regularmente a las revisiones; los resultados, en los 14 pacientes que se examinaron regularmente, son similares a los de un estudio realizado 10 años antes, esto confirma la conclusión previa donde se establece que un cuidadoso plan de tratamiento y adecuadas revisiones de la higiene bucal y de la prótesis, con citas de control regulares, resulta en poco o ningún daño a los tejidos periodontales por parte de la PPR. (4) También se ha comparado el estado periodontal en pacientes tratados con prótesis fijas y PPR. Isidor, (1991), realizó un estudio donde evaluó la condición periodontal en pacientes adultos después de 5 años de tratamiento con prótesis fijas a extensión distal o PPR a extensión distal. Observó que los pacientes tratados con PPR muestran mayor índice de placa y de inflamación gingival que los pacientes tratados con prótesis fija; no se evidenciaron cambios en la profundidad de las bolsas periodontales en los dos grupos, y solo una pequeña alteración de la altura de hueso alveolar es revelada. Concluye que solo cambios menores en la condición periodontal ocurren durante 5 años de observación después del tratamiento con prótesis fija o PPR a extensión distal, un factor determinante en estos resultados es el hecho de que todos los pacientes estaban sometidos a control de placa, dos veces al año, realizado por el profesional.(16) En otro estudio donde se evaluó la posibilidad de incremento de las bolsas periodontales asociadas al uso de PPR de forma separada en el maxilar superior e inferior, se determinó que las bolsas periodontales son más frecuentes en el maxilar superior y que el uso de PPR incrementa significativamente la probabilidad de tener bolsas periodontales de 4mm o más, tanto en el maxilar superior como inferior. Por lo que el uso de la PPR puede ser una amenaza para los tejidos periodontales, por tanto el odontólogo debe tener la precaución de controlar periódicamente los pacientes portadores de PPR (Tuominen y col, 1989). (4)

16 Yusof e Isa (1994), determinan que el uso de PPR es perjudicial para la salud periodontal en pacientes cuya higiene oral no es la adecuada. En este caso el estudio consistió en determinar el estado periodontal de los dientes en contacto con la PPR y compararlo con otros dientes del arco opuesto, no relacionado con algún tipo de prótesis, se evidencio que el uso de PPR resulta en mayor índice de placa, inflamación gingival y pérdida de la adherencia cuando es comparado con el control (Tabla Nº 1 y 2); estos parámetros son más marcados a medida que aumenta el tiempo que se ha utilizado la prótesis, en cuanto a la movilidad dental no se encontraron cambios significativos. El completo control de la placa supragingival probablemente no es una meta factible para muchos pacientes; la presencia de algún grado de placa es aun compatible con la salud de algunos individuos, pero la presencia de la PPR no solo incrementa la retención de placa, cuantitativamente, si no que el medio oral puede ser también cambiado, reforzándose el crecimiento de la placa y el cambio de la flora. Este cambio ecológico puede causar un sobrecrecimiento de la flora asociada con alteraciones periodontales. (15) Tabla Nº 1: Distribución de los grupos de dientes en contacto con la dentadura, dientes control y dientes pilares según el índice de inflamación gingival (Loe y Silness). Tomado de: Yusof e Isa (1994). Tabla Nº 2: Distribución de los grupos de dientes en contacto con la dentadura, dientes control, y dientes pilares según el grado de pérdida de adherencia.

17 Tomado de: Yusof e Isa (1994). (15) Bergman y cols (1995), en un estudio longitudinal de 25 años sobre pacientes portadores de PPR evidenciaron que el índice de placa y el índice de inflamación, no es significativamente diferente entre los dientes pilares y no pilares de la prótesis (Tabla Nº 3). En cuanto a la profundidad de surco, el 93,2% de las bolsas son de 3 mm o menos. Y la movilidad dental no muestra cambios significativos (Tabla Nº 4); el nivel de hueso alveolar es analizado radiográficamente y no muestra cambios en la altura de hueso marginal. Tabla Nº 3: Índice de Placa e Inflamación Gingival (Loe & Silness 1963), en el total de dientes y dientes pilares, de 18 pacientes después de 25 años de tratamiento con P.P.R. ( ) X: promedio; M: mediana; R: rango. Tomado de: Bergman y col., Tabla Nº 4: Movilidad dental del total de dientes y dientes pilares de 18 pacientes tratados con P.P.R. examinados en 1969 y en 1994.

18 X: promedio; R: rango. Tomado de Bergman y col, Esta condición biológica favorable en pacientes portadores de PPR, en combinación con la satisfacción y comodidad del paciente, refuerza la conclusión establecida en el estudio de Brergman y Ericson (1989), por lo que la PPR es un valioso procedimiento terapéutico para pacientes con reducido número de dientes remanentes. (Bergman y col, 1995). (17) En 1996, Bassi y cols. realizan un estudio en pacientes portadores de PPR comparando la condición clínica de los dientes pilares y no pilares de la prótesis. Tomaron la presencia de placa y cálculo, de caries, movilidad y sangrado como parámetros. Evidenciaron que la mayoría de los pacientes no son capaces de mantener una higiene oral satisfactoria, en el grupo de pacientes con una higiene oral deficiente la condición clínica de los dientes pilares es peor que en los dientes no pilares. En el grupo de pacientes con una higiene oral óptima, la condición de los dientes pilares y no pilares es casi idéntica (Tabla Nº 5 y 6). El hecho de que en el grupo de pacientes con higiene oral deficiente los dientes pilares estén en peor condición que los dientes no pilares se debe posiblemente a que la acción de las tensiones puede potenciar efecto negativo de la placa.(18) Qudah y Nassrawin (2004) señalan que los dientes usados como pilares directos de la PPR de cromo-cobalto se afectan más periodontalmente que el resto de dientes remanentes. Indican también que los pacientes portadores de PPR deben tener revisiones periodontales y de higiene oral regularmente para el éxito del tratamiento rehabilitador. (10)

19 Tabla Nº 5: Distribución porcentual de dientes pilares y no pilares con caries, de 57 pacientes tratados con P.P.R. según el grado de higiene bucal. Tomado de: Bassi y col, 1996.(18) Tabla Nº 6: Distribución porcentual de dientes pilares y no pilares de 57 pacientes portadores de P.P.R. según la higiene bucal y el estado gingival (Loe, 1967). Tomado de: Yusof e Isa (1994). (15) Los hallazgos de la literatura relacionados con la PPR y sus implicaciones periodontales presentan resultados contradictorios. Algunas investigaciones que han evaluado el efecto de la PPR sobre la salud gingival y periodontal demuestran que los dientes contenidos en su diseño desarrollan significativamente más enfermedad periodontal comparándolos con aquellos que no están incluidos. Algunos autores han sugerido que el uso de PPR conduce a cambios importantes en la cantidad y calidad de la formación de la placa bacteriana alrededor de los dientes remanentes. Por otra parte, varios investigadores han concluido que cuando se realiza una buena higiene bucal se presenta poco o ningún daño sobre los dientes remanentes y su soporte periodontal. (7,12)

20 En la siguiente tabla se recogen los resultados de diversos estudios sobre los posibles efectos que puede ocasionar la presencia de una PPR sobre: - La placa bacteriana. - La profundidad de sondaje. - El nivel de inserción. - La movilidad dental.(7) (7)

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