Medicamentos dermatológicos por vía sistémica durante el embarazo

Transcripción

1 TRATAMIENTO DERMATOLÓGICO DURANTE EL EMBARAZO Introducción Dentro de los medicamentos más prescritos durante el embarazo, están los dermatológicos, que ocupan el segundo lugar detrás de los gastrointestinales. todos los medicamentos prescritos en dermatología se han evaluado de forma rigurosa durante el embarazo y, en el caso de los medicamentos tópicos disponemos de menos información acerca de sus riesgos. Por este motivo, en las fichas técnicas de los medicamentos se desaconseja la aplicación de una molécula por vía tópica cuando la utilización de la misma molécula vía oral parece segura. Se suele distinguir entre la aplicación en el primer trimestre, el segundo y el tercero. Según la FDA (Food and Drug Administration), los medicamentos se clasifican según el riesgo de teratogénesis o fetotoxicidad en: Categoría A B C D X Criterios de evaluación del riesgo El riesgo fetal está excluido mediante estudios controlados en animales y en mujeres El riesgo es muy bajo (o inexistente): ausencia de teratogénesis en animales, pero se carece de estudios controlados en humanos, o teratogénesis demostrada en animales, pero los estudios controlados en humanos revelan la ausencia de riesgo El riesgo no está excluido: riesgo en animales y ausencia de estudios controlados en humanos Riesgo demostrado en la especie humana, pero su utilización está justificada en ocasiones por la enfermedad que hay que tratar y la ausencia de alternativa Riesgo importante: contraindicado durante el embarazo Evaluación Los medicamentos administrados por vía sistémica, antes de su comercialización, son evaluados mediante ensayos llevados a cabo en animales (dos especies como mínimo) para estudiar su seguridad. Tras la obtención del registro de comercialización, se establece un sistema de vigilancia durante los años posteriores a su salida al mercado. La administración de los medicamentos por vía tópica (piel, mucosas, vaginal, bucal y conjuntival, etc.) permite aportar una cantidad suficiente de principio activo en el lugar deseado lo que minimiza los riesgos sistémicos y, por tanto, los teratogénicos o fetotóxicos. A falta de ensayos en embarazadas de los medicamentos administrados por esta vía, por lo general, se desaconseja su utilización durante el embarazo de los medicamentos de reciente aparición. En estos casos, se suele prescribir aquellos medicamentos que, aunque sean más antiguos, se dispone de suficiente experiencia y pueden utilizarse sin riesgo durante el embarazo. Medicamentos dermatológicos por vía sistémica durante el embarazo Medicamentos Grado de riego

2 Retinoides Inmunosupresores Metotrexato Micofenolato Azatioprina, ciclosporina Inmunomoduladores Talidomida Hidroxicloroquina Colchicina Dapsona Antibióticos Tetraciclinas Metronidazol Antifúngicos Ketoconazol Terbinafina Fluconazol Griseofulvina Antihistamínicos Loratadina, cetiricina... Corticoides Muy elevado (propuesta de interrupción terapéutica del embarazo) Elevado Desconocido Muy elevado (propuesta de interrupción terapéutica del embarazo) (segundo o tercer trimestre), salvo la oxitetraciclina, contraindicada también en el primer trimestre Los medicamentos de riesgo elevado no deben prescribirse, mientras que los de riesgo reducido o moderado pueden prescribirse en caso de necesidad. Por último, los medicamentos cuyo riesgo se desconoce, no deben ser utilizados hasta que se demuestre su inocuidad. Prescripción por vía tópica 1. Corticoides tópicos Cuando el tratamiento es breve y abarca una pequeña superficie, el riesgo es nulo. Según los últimos ensayos no hay incremento del riesgo de malformación congénita en el grupo tratado con corticoides vía sistémica en comparación con el grupo control. Por tanto, el embarazo no supone una contraindicación para la prescripción de corticoides de administración tópica. 2. Retinoides Los derivados de la vitamina A son altamente teratogénicos por vía oral. En animales se han observado malformaciones tras la aplicación tópica de tretinoína en dosis muy elevadas, lo que plantea un riesgo en la especie humana. Durante el segundo y tercer trimestre, el riesgo de malformaciones es prácticamente nulo, aunque se desaconseja la administración de tretinoína durante todo el embarazo, por precaución. Con el adapaleno se ha notificado un caso de malformación tras aplicación en embarazo. En cuanto a la isotretinoína, los estudios de difusión percutánea han revelado un paso sistémico casi inexistente, no obstante, es prudente considerar otras posibilidades terapéuticas durante todo el embarazo, aplicando peróxido de benzoílo, que puede prescribirse sin problemas.

3 El tazaroteno es un retinoide teratogénico por vía sistémica en animales. Las tasas séricas tras la aplicación cutánea son mínimas. Los estudios en animales no han revelado ningún tipo de propiedades mutagénicas o teratogénicas, aunque por falta de estudios está contraindicado en humanos. 3. Derivados de la vitamina D El calcipotriol y el tacalcitol no son teratogénicos en animales. Se desaconsejan durante el embarazo debido a falta de estudios. 4. Antiinfecciosos Antibióticos tópicos Las tetraciclinas por vía sistémica están contraindicadas durante los dos últimos trimestres del embarazo. Sin embargo, un ensayo reciente ha revelado un incremento del riesgo de malformaciones del tubo neural y hendiduras labiopalatinas relacionadas con la toma de oxitetraciclina durante el segundo mes del embarazo. Ningún estudio ha notificado malformaciones relacionadas con el uso de tetraciclina por vía tópica, ni en animales ni en el hombre. Sin embargo, debido a la inocuidad de otros antibióticos, como la eritromicina o el ácido fusídico tanto por vía oral como tópica, es más seguro utilizar estos últimos. El metronidazol es mutagénico y carcinogénico en ratones, sin embargo en humanos no se ha visto un aumento de riesgo de cáncer. En estudios recientes no se ha demostrado riesgo de malformaciones, en administración oral y en tópica vaginal, pero, al no haber ningún estudio en aplicación sobre la piel, sigue desaconsejándose durante el embarazo. El uso de metronidazol en embarazo es controvertido, ya que no es posible asegurar que hay riesgo fetal. Se considera su uso contraindicado durante el primer trimestre en pacientes con tricomoniasis, no obstante se acepta durante el 2º y 3º trimestres si fallan otras alternativas terapéuticas. La terapia de dosis única debe ser evitada. Para otras indicaciones, debe evaluarse cuidadosamente el cociente riesgo/beneficio, especialmente durante el primer trimestre. La mupirocina no es tóxica para el feto, pero sigue contraindicada en el embarazo y la sulfadiazina no se aconseja su aplicación al final del embarazo debido al riesgo de ictericia. Antisépticos El hexaclorofeno y los derivados yodados están contraindicados, estos últimos durante el segundo y tercer trimestre, debido al riesgo, poco frecuente, de hipotiroidismo en el recién nacido cuando la madre realiza aplicaciones prolongadas durante el embarazo. Algún estudio controlado ha revelado una elevación transitoria de los niveles de la TSH en recién nacidos, debido a la sobrecarga de yodo aportada por la leche materna de madres que habían sido desinfectadas con un derivado yodado. Si se pueden utilizar, sin embargo, la clorhexidina y la hexamidina. Antifúngicos Dentro de los antifúngicos, los más antiguos como el miconazol, nistatina, clotrimazol o econazol, han demostrado su inocuidad durante el embarazo, aunque este último no debe emplearse durante el primer trimestre del embarazo. En cambio el ketoconazol, está contraindicado vía oral debido al riesgo de malformaciones demostrado en ratas. La vía tópica no ha sido suficientemente estudiada, por lo que se desaconseja también esta vía. La ciclopiroxolamina debido a la falta de estudios,

4 también está contraindicada. Por último, el omoconazol, por su reducida difusión sistémica, en comparación con otros imidazoles, y su gran afinidad por la capa córnea, no está contraindicado durante el embarazo. Antivirales Tanto el aciclovir como el penciclovir están desaconsejados durante el embarazo, debido a la falta de estudios que demuestren la inocuidad de estas moléculas. Aunque es poco probable que la administración tópica produzca alteraciones sobre el feto, debido a que la absorción sistémica es mínima, su utilización se limitará a casos en los que el tratamiento sea indispensable y, por tanto, no deberían aplicarse en otro tipo de casos, como en el herpes recurrente. La idoxuridina está contraindicada por vía tópica debido a un posible efecto carcinógeno y al efecto teratogénico de la instilación ocular, demostrado en la hembra de conejo. Antiparasitarios En general, los acaricidas por vía tópica presentan una difusión sistémica importante, por los que están contraindicados durante el embarazo y la lactancia. Pero, tanto el benzoato de bencilo como el malation, no son teratogénicos pero se debe tener precaución en su utilización y la dosis no debe exceder a la recomendada aplicándose sólo si es estrictamente necesario. El lindano aunque no es teratogénico en animales, en humanos se ha notificado un caso de focomelia aunque no hay certeza de la relación causa/efecto, por lo que está contraindicado durante el embarazo y la lactancia. 5. Anestésicos locales En humanos no se ha demostrado riesgo teratogénico de la lidocaína por vía sistémica intravenosa o subcutánea, por lo que se puede administrar durante el embarazo. Por vía tópica también se ha autorizado su uso. 6. Tratamiento de condilomas y verrugas La podofilotoxina está contraindicada en la mujer embarazada y, antes de iniciar el tratamiento en cualquier mujer en edad fértil debería establecerse una anticoncepción eficaz. También el imiquimod está contraindicado debido a falta de estudios en humanos, aunque no es teratogénico en animales. Para el tratamiento tópico de estas patologías, el ácido salicílico por vía tópica se puede utilizar, teniendo especial cuidado en que se aplique sobre una superficie poco extensa y circunscrita. 7. Antiinflamatorios no esteroideos tópicos Administrados por vía sistémica, presentan riesgo de cierre prematuro del ductus arterial y de hemorragia y, aunque no se ha notificado ningún caso tras aplicación de un AINE tópico, están contraindicados a partir del sexto mes. Medicamentos tópicos: posibles indicaciones y contraindicaciones relacionadas con el embarazo: Grupo terapéutico 1 er trimestre 2º y 3 er trimestre Antiacneicos Peroxido de benzoílo

5 Adapaleno Isotretinoína Tretinoína Antibióticos Ciclinas Acido fusídico Eritromicina Metronidazol Antimicóticos Econazol Ketoconazol Miconazol Omoconazol Terbinafina Antisépticos Clorhexidina Hexamidina Povidona yodada Antivirales Aciclovir Idoxiuridina Acaricidas Lindano Benzoato de bencilo Anestésicos locales Lidocaína Varios Podofilotoxina Imiquimod Acido salicílico