Derrame pericárdico crónico

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1 ACTUALIZACIÓN Derrame pericárdico crónico T. Mombiela Remírez de Ganuza, A. González Mansilla, B. López Melgar, J. Palacios Martínez y C. Sáenz de la Calzada Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España. Introducción El saco pericárdico que rodea al corazón está constituido por dos láminas, una visceral o serosa, constituida por células mesoteliales y que se adhiere a la superficie externa del corazón, y una parietal o fibrosa, que incluye las porciones de la lámina serosa reflejadas y unidas a ella. Entre ambas láminas se forma la cavidad pericárdica, que es un espacio más bien virtual donde en la mayoría de las ocasiones el líquido pericárdico es indetectable (entre 15 y 50 ml), salvo en los fondos de saco, los senos pericárdicos y los surcos auriculoventriculares. Este líquido pericárdico, que emerge de la capa visceral, es el resultado de un ultrafiltrado del plasma, y se drena por el sistema linfático derecho al espacio pleural derecho y a través del pericardio parietal al conducto torácico 1. El derrame pericárdico es la existencia de un contenido excesivo de líquido en la cavidad pericárdica como resultado de una alteración de la producción y/o del drenaje del líquido, ya sea por exudación inflamatoria, sangrado, retención sistémica de líquidos, presencia de gas, de pus o cualquier combinación de los anteriores. Por consenso, se define el derrame pericárdico crónico como aquel que persiste durante más de 3 meses. PUNTOS CLAVE Concepto. El derrame pericárdico es la existencia de un contenido excesivo de líquido en la cavidad pericárdica Por consenso, se define el derrame pericárdico crónico como aquel que persiste durante más de 3 meses. Presentación clínica La mayoría de los pacientes con derrame pericárdico crónico se encuentra asintomático en el momento del diagnóstico, que se sospecha la mayor parte de las veces ante el hallazgo de cardiomegalia en una radiografía de tórax. Evaluación diagnóstica El ecocardiograma 2D es la técnica de elección para el diagnóstico definitivo El diagnóstico etiológico debe intentar establecerse siempre Una adecuada historia clínica y una exploración física orientada exhaustiva pueden ser las herramientas diagnósticas más rentables El rendimiento diagnóstico etiológico de la pericardiocentesis en ausencia de taponamiento cardiaco clínico es muy bajo (alrededor de un 5%). Manejo. El manejo de los pacientes con derrame pericárdico crónico y la decisión sobre el momento de tratamiento o intervención depende de la etiología subyacente y de la situación hemodinámica del paciente Existen dos situaciones clínicas en las que la evacuación del líquido está claramente indicada: en el síndrome clínico de taponamiento y ante la sospecha de una pericarditis purulenta En el resto de los casos, la situación debe ser individualizada y no existe consenso respecto a la realización de drenaje. Fisiopatología del derrame pericárdico La relación volumen-presión normal en un pericardio sano se caracteriza por una respuesta inicial de la presión ante un aumento de volumen entre 150 y 200 ml, con incremento lento y suave que comienza una vez replecionado el pequeño volumen de reserva pericárdico al llenarse los senos y recesos pericárdicos. A continuación se alcanza un punto en el que la pendiente de la curva comienza a ascender de una forma más abrupta, lo que indica que ante aumentos pequeños de líquido pericárdico se producen incrementos importantes de la presión intrapericárdica. Esta curva de presión-volumen ha sido demostrada en modelos de pericardio sano canino y refleja la escasa capacidad de distensibilidad del pericardio ante aumentos de volumen intrapericárdico 2. No obstante, se ha visto que si ese aumento de volumen se produce de forma progresiva en periodos de tiempo de semanas o meses, el pericardio parietal se hace cada vez más distensible, de forma que la curva se desplaza hacia la derecha, haciendo que los mismos aumentos de volumen que de forma aguda producen incrementos bruscos de la presión intrapericárdica den lugar a elevaciones de la presión mucho menores 3,4. En estas situaciones el pericardio puede llegar a albergar 2 l de líquido con una mínima elevación de la presión intrapericárdica. Por lo tanto, el volumen de líquido, la velocidad a la que se instaura y la capacidad de distensibilidad del pericardio van a ser los factores determinantes del impacto clínico y hemodinámico del derrame pericárdico (fig. 1) Medicine. 2009;10(43):

2 TABLA 1 Causas de derrame pericárdico crónico Derrame pericárdico crónico Presión (mmhg) Volumen (ml) Etiología Las causas de derrame pericárdico (tanto agudo como crónico) son bien conocidas. Las etiologías más frecuentes se encuentran recogidas en la tabla 1. En una serie publicada recientemente de 54 pacientes con derrame pericárdico crónico, que fueron sometidos a un protocolo de diagnóstico exhaustivo, obtuvieron 28 (52%) derrames idiopáticos y 26 (48%) derrames con diagnóstico etiológico, de los cuales 10 (18%) resultaron neoplásicos, 6 (11%) hipotirodeos, 4 (7%) secundarios a tuberculosis, 3 (3%) a insuficiencia renal y 3 (3%) a conectivopatías 5. Presentación clínica Normal Sobrecarga de volumen crónica Fig. 1. Curvas de presión-volumen en situación de instauración lenta (sobrecarga) y respuesta normal de pericardio no acondicionado (normal). Tomada de Freeman y LeWinter 3. La mayoría de los pacientes con derrame pericárdico crónico se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico, que se realiza en muchos casos por la sospecha ante el hallazgo de cardiomegalia en una radiografía de tórax, tanto aislada como en pacientes con enfermedades predisponentes (como las conectivopatías, tumores, tuberculosis, etc.). Cuando existen síntomas en pacientes con derrame pericárdico crónico, estos pueden ser el resultado del aumento excesivo de la presión intrapericárdica o de la compresión de estructuras adyacentes, como el esófago, el pulmón o la tráquea. Los síntomas más frecuentemente descritos son la anorexia (90%), la disnea, principalmente de esfuerzo (78%), la tos (47%) y el dolor torácico de características mal definidas (27%). Otros síntomas menos frecuentes serían la disfagia o el hipo por compresión esofágica y de los nervios vago y frénicos, la afonía secundaria a compresión traqueal y nervio laríngeo recurrente, o la tos por compresión bronquial. En los casos en los que se produzca un incremento significativo de la presión intrapericárdica surgirán síntomas y signos físicos característicos del paciente con taponamiento cardiaco (ver la actualización Taponamiento cardiaco ). Insuficiencia cardiaca congestiva Cardiopatía sin insuficiencia cardiaca congestiva (cardiopatía reumática crónica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva y no obstructiva, cor pulmonale) Hipoalbuminemia Conectivopatías (lupus eritematoso, artritis reumatoide, esclerodermia) Neoplasias Benignas: mixoma atrial, fibroma Malignas Primaria (mesotelioma) Secundaria (especialmente tumores de pulmón y mama) Infecciones crónicas (tuberculosis, hongos, parásitos) Mixedema hipotiroideo Postradioterapia Traumatismo Pericarditis por colesterol Insuficiencia renal crónica Quilopericardio Linfopericardio (linfangioma pericárdico) Fármacos (procainamida, hidralacina, minoxidil, adriamicina, ciclofosfamida) Coagulopatías Idiopático Síndrome pospericardiectomía Síndrome postinfarto agudo de miocardio Radiografía de tórax Suele sugerir la existencia de derrame pericárdico en la radiografía de tórax posteroanterior la presencia de una silueta ensanchada de apariencia globular, con forma de garrafa, hallazgo que resulta sensible pero poco específico. En general, la forma de la silueta cardiaca en la fluoroscopia estática no permite diferenciar definitivamente entre derrame pericárdico y una auténtica cardiomegalia. La visualización de una línea de grasa pericárdica en la proyección lateral es un hallazgo raro pero altamente específico (92%). La ausencia de congestión pulmonar o redistribución vascular pulmonar en presencia de cardiomegalia orienta al diagnóstico de derrame pericárdico. De cualquier forma es importante tener en cuenta que una radiografía normal no excluye la existencia de un derrame pericárdico significativo. Electrocardiograma Debe hacerse de rutina ante cualquier paciente con sospecha de enfermedad cardiológica. En el caso del derrame pericárdico sintomático el electrocardiograma (ECG) resulta anormal hasta en un 90% de los casos, si bien dichas alteraciones son inespecíficas en la mayoría de los pacientes. Los bajos voltajes generalizados y las alteraciones inespecíficas del segmento ST-T resultan las alteraciones más frecuentes (alrededor del 60%) en los casos de derrames importantes, mientras que la alternancia eléctrica, mucho más específica, es rara, y sólo se aprecia en situación de taponamiento cardiaco, así como en insuficiencia cardiaca congestiva grave o neumotórax a tensión. En los casos de derrames pequeños asintomáticos el ECG suele ser normal. Medicine. 2009;10(43):

3 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (Ix) Confirmación diagnóstica Ecocardiograma 2-D Es la técnica de elección para el diagnóstico definitivo del derrame pericárdico crónico, que muestra la existencia de un espacio anecogénico entre las dos láminas pericárdicas. Además de la determinación de la existencia o no de derrame pericárdico, su localización y su tamaño, el ecocardiograma 2-D es una herramienta útil para ayudar a valorar las implicaciones hemodinámicas del derrame 6 y para guiar el tratamiento 7. Tomografía computarizada y resonancia magnética Deben ser usadas cuando los hallazgos ecocardiográficos no sean concluyentes o sean difíciles de interpretar, así como cuando se sospeche la existencia de derrames loculados o hemorrágicos o la existencia de engrosamiento pericárdico importante. Asimismo, estas técnicas son útiles para una mejor caracterización del líquido y las masas pericárdicas 8. Diagnóstico etiológico Debe intentar establecerse ante el hallazgo de todo derrame pericárdico significativo, esto es, mayor de 10 mm. Para ello debe realizarse inicialmente una detallada historia clínica que pueda orientar la etiología del derrame y la solicitud de nuevas pruebas complementarias, así como una cuidadosa exploración física. En caso de que se sospeche una etiología concreta se solicitarán inicialmente las pruebas complementarias que permitan confirmar o descartar dicho diagnóstico. En caso de que estas resulten negativas, o de que no se consiga un diagnóstico de sospecha inicial, se recomienda hacer un análisis completo que incluya: Laboratorio Hemograma completo, glucemia, eritrosedimentación, hepatograma, función renal, hormonas tiroideas, coagulograma, proteinuria de Bence Jones, proteinograma electroforético y colagenograma incluyendo factor antinúcleo, anti-adn, células LE, látex para factor reumatoideo, Rose Reagan y Anca C. Reacción de Mantoux Electrocardiograma Radiografía de tórax Despistaje tumoral Cuando los exámenes previos no sugieran una etiología y cuando el cuadro clínico haga sospechar una neoplasia, se indicará la realización de estudios radiológicos orientados a la detección de posibles tumores. Otras posibles determinaciones son las siguientes: Análisis del líquido pericárdico El rendimiento diagnóstico etiológico de la pericardiocentesis en ausencia de taponamiento cardiaco clínico es muy bajo (alrededor de un 5%), por lo que no está justificado realizarla con este fin, excepto si existe una sospecha de pericarditis purulenta 9. No obstante, debe realizarse siempre análisis del líquido pericárdico cuando se lleve a cabo alguna técnica evacuadora. La evaluación diagnóstica debe comenzar por definir el líquido como exudado o trasudado. Se identifica un exudado por la obtención de una o más de las 4 siguientes determinaciones bioquímicas: proteínas totales del fluido > 3 g/dl; cociente proteínas del líquido/proteínas séricas > 0,5; lactato deshidrogenasa (LDH) líquida/ldh plasma > 0,6 o LDH en líquido > 300 U/dl. Otras dos pruebas que deben ser solicitadas de rutina por su alta especificidad y por la importancia a la hora de establecer el diagnóstico de patologías específicas son el cultivo bacteriológico y la citología. La determinación de otras pruebas de forma sistemática bien no ha demostrado tener poder de discriminación, bien ha aportado resultados paralelos a los de otras pruebas. Por lo tanto deben ser solicitadas únicamente cuando exista una alta sospecha clínica o cuando se requiera la confirmación de un diagnóstico que se haya realizado clínicamente. Estas pruebas pueden incluir: determinación de proteína C reactiva y adenosina deaminasa (ADA) para la tuberculosis, inmunofijación y niveles de complemento para la artritis reumatoide, o determinación de anticuerpos antinucleares (ANA) para el lupus eritematoso sistémico 10 (tabla 2). Biopsia Al igual que ocurre con la pericardiocentesis, el rendimiento en cuanto al diagnóstico etiológico de la biopsia pericárdica es muy bajo (alrededor de un 5%) cuando se practica sólo con finalidad diagnóstica (en enfermos sin taponamiento), mientras que es más alto (alrededor del 35%) en enfermos con taponamiento 9. Tratamiento TABLA 2 Análisis de líquido pericárdico Hematocrito y recuento celular Tinciones (Ziehl-Neelsen, Gram) Cultivos bacterianos y virales Inmunocitoquímica Estudio citológico Bioquímica: glucosa, proteínas, LDH, colesterol Gasometría: ph Otros: antígeno carcinoembrionario, factor reumatoide, complemento, ANA, ADA, amilasa ADA: adenosina deaminasa; ANA: anticuerpos antinucleares; LDH: lactato deshidrogenasa. El manejo de los pacientes con derrame pericárdico crónico y la decisión sobre el momento de tratamiento o intervención depende de la etiología subyacente y de la situación hemodinámica del paciente (fig. 2). Existen dos situaciones clínicas en las 2878 Medicine. 2009;10(43):

4 Derrame pericárdico crónico Derrame pericárdico crónico Taponamiento y/o síntomas Sí No Pericardiocentesis Estudio etiológico Recurrencia + Tratamiento etiológico Seguimiento No tumoral Tumoral Síntomas y/o taponamiento Ventana Pericardiectomía con balón Escleroterapia Radioterapia externa Recurrencia Pericardiectomía Fig. 2. Algoritmo de manejo del derrame pericárdico crónico. que la evacuación del líquido pericárdico está claramente indicada: en el síndrome clínico de taponamiento cardiaco y ante la sospecha de una pericarditis purulenta, con taponamiento o sin él 11. En el resto de los casos, la situación debe ser individualizada y no existe consenso respecto a la realización de drenaje pericárdico en presencia de un derrame grave sin signos clínicos de taponamiento. Mercé et al siguieron durante 6 años 71 pacientes con derrame pericárdico grave de diversa etiología (pericarditis aguda, enfermedades sistémicas), con exclusión de los que tenían taponamiento clínico o sospecha de pericarditis purulenta. A 26 pacientes les efectuaron pericardiocentesis con un rendimiento diagnóstico de solamente el 7%; de los 45 pacientes a quienes no se les realizó drenaje (entre los que se incluían 25 pacientes con colapso de aurícula derecha [AD] y/o ventrículo derecho [VD] en el ecocardiograma), ninguno presentó taponamiento cardiaco en el seguimiento y solamente dos persistieron con derrames pericárdicos importantes al final del mismo. Los autores concluyeron, por lo tanto, que no sería necesario efectuar pericardiocentesis en estos casos 12. En los derrames pericárdicos idiopáticos, es decir, aquellos en los que después de realizarse una evaluación diagnóstica completa no se logra determinar su causa, la conducta según estos mismos autores sería distinta 12. El estudio más importante al respecto es el publicado en 1999 por Sagristá- Sauleda et al, quienes siguieron durante una mediana de 7 años a 28 pacientes, de los cuales 13 estaban inicialmente asintomáticos y 8 presentaban taponamiento cardiaco. A 24 pacientes les efectuaron pericardiocentesis terapéutica; en 11 casos el derrame recidivó en forma grave y requirió pericardiectomía, con muy buenos resultados. Concluyeron que a pesar de tolerarse bien en la mayoría, algunos de estos pacientes pueden desarrollar taponamiento cardiaco de forma inesperada, por lo que sugieren la pericardiocentesis terapéutica en todos los casos y, si recidivan, pericardiectomía 13. Tomando como base este trabajo la Sociedad Española y la Europea de Cardiología, en sus guías de patología pericárdica, sugieren la pericardiocentesis en todo derrame pericárdico grave crónico idiopático, aun en ausencia de taponamiento cardiaco o síntomas 9,14. Sin embargo, hay opiniones en contra 5, y parece razonable para numerosos autores la postura de realizar pericardiocentesis en los pacientes con derrame pericárdico crónico idiopático y síntomas, y efectuar en los pacientes asintomáticos un seguimiento clínico cercano con el fin de detectar la aparición de signos o síntomas que indiquen la necesidad de drenaje. En los casos de derrame pericárdico en los que se detecte una etiología subyacente se iniciará el tratamiento etiológico específico y se realizará un estrecho seguimiento clínico. No obstante, es importante tener en cuenta que el derrame de etiología tumoral tiende a progresar hacia el cuadro clínico de taponamiento y que por ello requiere adoptar, en la mayoría de los casos, medidas iniciales más agresivas. A continuación se exponen las diferentes opciones terapéuticas: Pericardiocentesis Por su menor invasividad es la primera técnica utilizada por muchos equipos para el drenaje inicial. Dado que el riesgo de recurrencia del derrame tras el drenaje inicial puede ser de hasta el 50%, sobre todo si se trata de un derrame de etiología tumoral, se recomienda avanzar un catéter pigtail sobre una guía de pericardiocentesis y dejar el drenaje 72 horas. Medicine. 2009;10(43):

5 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (Ix) Pericardiectomía con balón Esta técnica ha tenido un importante desarrollo en los últimos años. Ha sido definida como un procedimiento sencillo, con baja tasa de complicaciones y útil en el tratamiento de pacientes con derrame pericárdico recurrente. Se ha practicado en muchos pacientes con derrame secundario a metástasis pericárdicas de tumores extracardiacos, y numerosos autores 15 coinciden en que la pericardiectomía percutánea con balón es de particular utilidad cuando la etiología del derrame es maligna. El pronóstico vital a medio plazo, el mal estado general del paciente y la ausencia de necesidad de recoger muestras histológicas la hacen recomendable en tales circunstancias. Tratamiento quirúrgico Clásicamente, el tratamiento quirúrgico de los derrames pericárdicos se ha realizado a través de varias aproximaciones subxifoideas, por toracotomía o esternotomía. El drenaje subxifoideo tiene la ventaja de poder realizarse bajo anestesia local, de indudable valor para pacientes debilitados o con mal estado general. Sin embargo, su exposición es limitada y sólo permite la resección de un pequeño parche de pericardio, con un índice de recurrencia que algunos autores cifran en el 20% 16 al no poder efectuar resecciones pericárdicas amplias. La realización de una toracotomía permite una extensa visualización del pericardio, así como una amplia resección del mismo, pero se asocia a la morbilidad inherente a las toracotomías. La esternotomía media suele reservarse para casos con pericarditis constrictivas. La selección de un drenado óptimo del pericardio para las pericarditis no constrictivas debe plantearse en función de las necesidades y circunstancias de cada caso. Dos son las técnicas especiales que han demostrado su utilidad en prevenir la recidiva en pacientes tumorales: Escleroterapia Consiste en la instilación de diferentes agentes químicos (fundamentalmente bleomicina o tetraciclina) a través del catéter percutáneo en la cavidad pericárdica una vez drenado el derrame de etiología tumoral, con clampaje de 10 minutos a 4 horas posteriores a la instilación. Con dicha técnica hay razonable evidencia de efectividad a medio plazo 17 sin que se hayan comunicado complicaciones relevantes. Radioterapia La radioterapia externa ha demostrado eficacia en el tratamiento de derrames pericárdicos crónicos de etiología maligna sin compromiso hemodinámico, particularmente en los casos de metástasis de tumores radiosensibles como los hematológicos, siendo menos efectiva en el caso de tumores sólidos 18. Bibliografía Importante Muy importante Metaanálisis Artículo de revisión Ensayo clínico controlado Guía de práctica clínica Epidemiología 1. Holt P. 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