ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

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1 ENFERMEDADES DEL PERICARDIO PERICARDITIS (inflamación del pericardio) CLASIFICACION DE ACUERDO AL TIEMPO DE EVOLUCION Aguda < 6 sem Seca Fibrinosa Efusiva. Subaguda 6 Sem. 3 meses Crónica > 3 meses Efusiva (inflamatorio o hidropericardio, en la IC) Adhesiva Constrictiva. ETIOLOGIA Idiopática (+++) Infecciosa Viral: coxackie A y B, Echovirus, adenovirus, MNI, Varicela, VHB, HIV. Bacteriana: TBC, neumococo, estafilococo, estreptococo, BGN. Fúngica: histoplasma, coccidioides, candida. Parasitos: amebiasis, toxoplasmosis. IAM transmural Uremia Tumores Primarios: mesotelioma Secundarios: CA de pulmón, mama, linfoma, leucemia, melanoma. Postradioterapia Enfermedades autoinmunes LES, FR, AR, esclerodermia, PAN, Wegener, Sme de Dessler, postpericardiotomia. Procesos inflamatorios Sarcoidosis, amiloidosis, EII,etc. Traumatismos Tx cardiaco, hemopericardio yatrogenico Fármacos Hidralazina, procainamida, DFH, isoniacida, doxorrubiciona, etc. Otras Mixedema, quilopericardio, diseccion de aorta, etc. Cuadro clínico a. Dolor pericárdico (principal síntoma) Retroesternal Características pleuríticas: aumenta con la inspiración, tos y al acostarse y disminuye al inclinarse hacia adelante (posición en plegaria mahometana) Irradiación: cuello, trapecios, hombro, mandíbula y epigastrio. Puede faltar en: TBC, uremia, neoplasia, irradiación. b. Roce pericárdico Poco intenso En sístole (+++) Se ausculta mejor inclinado hacia adelante y en inspiración. 94

2 c. Fiebre Febrícula (+++) Puede preceder o aparecer junto con el dolor. Diagnóstico 1. Clínico: antecedente de cuadro de VAS, neoplasia, HIV, TBC, cirugía de torax, colocación de MCP, hipotiroidismo, enfermedades autoinmunes. 2. Exámenes complementarios de rutina: Laboratorio: inespecífico ECG Rx de tórax: escaso valor en pericarditis aguda no complicada. Ecocardiograma: poco útil, determina si hay derrame. Cambios ECG Estadio I Elevación cóncava hacia arriba (en silla de montar) del ST (por lesión subepicardica) de forma difusa (cara anterior e inferior) excepto en avr. Duración: 2 días 2 semanas. Estadio II ST vuelve a la línea isoeléctrica T se aplana (en el IAM la onda T se invierte antes que el ST vuelva a la línea basal) Estadio III T se invierte en la mayoría de las derivaciones. No hay aparición de Q, ni R pierde amplitud como en el IAM. Estadio IV Se revierten los cambios hacia la normalidad (luego de semanas o meses) Tratamiento 1. Inespecífico (sintomático) Reposo en cama AINES Glucocorticoides: no aconsejable ya que aumentan la probabilidad de recidiva al disminuir la dosis. Se puede indicar en: enfermedades del tejido conectivo y pericarditis urémica. Colchicina: monoterapia o en combinación con AINES Protección gástrica. 2. Especifico: tratar la causa. Pronóstico: depende de la causa Pericarditis idiopática: 15-20% recidiva Pericarditis TB o purulenta: 30-50% evolucionan a pericarditis constrictiva grave y persistente, requiriendo pericardiectomia. 95

3 DERRAME PERICARDICO Definición: > de 50 ml de líquido en la cavidad pericárdica Según tiempo de instauración, la cavidad pericárdica puede albergar: Lenta: 1500 ml Rápida: ml, pudiendo producir taponamiento cardiaco. Etiología Pericarditis idiopática (+++) Pericarditis severa se observa con mayor frecuencia en: neoplasia, TB, uremia, mixedema, parasitosis. Cuadro clínico Asintomático Dolor torácico Síntomas por compresión de estructuras adyacentes: disfagia, tos, hipo, ronquera, disnea. Examen físico: Disminución de intensidad de los ruidos cardiacos Desaparición del choque de la punta Signo de Bamberger-Pins-Ewart: hipoventilación y matidez por debajo del ángulo de la escapula izquierda, por compresión de la base pulmonar izquierda cuando el derrame es importante. Exámenes complementarios 1. Rx de tórax: Normal Derrames severos (250 ml): cardiomegalia globular de bordes nítidos (silueta en forma de botella de agua). 2. ECG: Bajo voltaje del QRS y T (suma del voltaje del QRS en D I-II-III < 15mm) Bamboleo: cambio morfológico en derivaciones precordiales. 3. Ecocardiograma: determina el tamaño del derrame: Pequeño: <10mm Moderado: 10-20mm Severo: > o = a 20mm Muy severo: > o = 20mm y compresión cardiaca. Espacio libre de ecos En los derrames pericárdicos severos, el corazón puede moverse libremente dentro de la cavidad pericárdica (Swinging heart). 4. TC/RNM: no de rutina (ver taponamiento cardiaco) 5. ETE: útil en: Enfermos con mala ventana ecocardiografica Algunos casos de derrame pericárdico localizado Ptes con mala evolución hemodinámica en el postoperatorio de cirugía cardiaca, ya que permite localizar hematomas que causan compresión localizada sobre una cavidad cardiaca, en especial las aurículas. 96

4 Tratamiento 1. Tratar la causa 2. Pericardiocentesis, indicaciones: Etiología bacteriana Taponamiento Derrame pericárdico crónico masivo (DPCM) Establecer diagnostico etiológico. TAPONAMIENTO CARDIACO Definición: síndrome clínico-hemodinámico causado por la compresión cardiaca por aumento de la presión intrapericardica dificultando el llenado diastólico del corazón. La cantidad necesaria de líquido para su aparición es inversamente proporcional a la velocidad de aparición del derrame. Su gravedad es variable, puede ser leve (casi irreconocible) o grave con cuadro de shock. Fisiopatología El aumento de la presión intrapericardica comprime las cavidades derechas ocasionando su colapso, esto produce dificultad en el llenado diastólico de dichas cavidades, aumento de la PVC y disminución del gasto cardiaco (GC). Como consecuencia se activan los mecanismos reguladores (sistema nervioso simpático y SRAA) dando lugar a un aumento del GC y de la presión periférica. Los factores que determinan la aparición de taponamiento están directamente relacionados con la cuantía, rapidez de instauración del derrame, rigidez del pericardio parietal y la volemia y en relación inversa con el grosor del pericardio. Cuadro clínico Presenta una triada: 1. Hipotensión arterial 2. Aumento de la presión venosa sistémica (ingurgitación yugular con colapso del seno x, hepatomegalia dolorosa. 3. Disminución de los ruidos cardiacos. 97

5 Otros hallazgos: disnea progresiva hasta ortopnea, taquicardia, taquipnea, oliguria, frialdad de extremidades y cianosis periférica. Pulso paradojal: disminución de la TAS > 10mmHg durante la inspiración. PULSO PARADOJAL Presente Ausente Obesidad Shock cardiogénica Broncopatía obstructiva grave ICA Pericarditis constrictiva (20 40%) CIA Miocardiopatía restrictiva Insuficiencia aortica. TEP Infarto del VD Diagnóstico 1. ECG: Normal Alternancia eléctrica Bradicardia: fase terminal Disociación electromecánica 2. Rx de tórax: ídem derrame 3. Ecocardiograma doppler: Cambios respiratorios recíprocos anormales en las dimensiones ventriculares durante el ciclo respiratorio (es uno de los signos mas específicos de taponamiento, solo en taponamientos graves) Colapso de AD y VD Colapso de cavidades izquierdas Dilatación de la VCI con ausencia de variaciones respiratorias Variaciones respiratorias exageradas con los flujos mitral, aórtico y tricuspídeo. Además permite hacer diagnostico diferencial con otras causas de aumento de la PVC: pericarditis constrictiva, IC, IAM de VD, compresión extrínseca. 4. TAC/RNM: Enfermos con mala ventana ecocardiográfica Derrame pericárdico localizado poco definido en el ecocardiograma Taponamiento cardiaco sin clínica inflamatoria Pericarditis neoplásica. 5. Cateterismo cardiaco: Confirma el diagnostico y cuantifica el compromiso hemodinámico No se usa de forma sistemática, ya que el taponamiento implica una situación de emergencia que no permite la demora del tiempo que requiere esta exploración. Tratamiento 1. Pericardiocentesis de urgencia: Signos clínicos de taponamiento grave: IY, pulso paradojal, hipotensión arterial. 2. Pericardiotomía con colocación de tubo de drenaje: Taponamiento recidivado De origen traumático 2rio a pericarditis purulenta o por TB 3. Toracotomía y ventana pericárdica: 98

6 Derrames organizados, multiloculados, confinados a la cara posterior o lateral. Derrame neoplásico con corta chace de vida. En pacientes deshidratados o hipovolémicos puede obtenerse cierta mejoría asegurándose una adecuada volemia, hasta la resolución quirúrgica. PERICARDITIS CONSTRICTIVA Es una enfermedad rara, que se caracteriza por la limitación del llenado ventricular secundario a engrosamiento del pericardio que impide la relajación diastólica ventricular normal y ocasiona una reducción de su función. El llenado inicial diastólico no es impedido. Puede desarrollarse (infrecuentemente) en la capa epicárdica en pacientes en los que se realizó una pericardiectomía. Clasificación a. Pericarditis exudativo-constrictiva: se debe al engrosamiento del pericardio visceral y se acompaña de derrame pericárdico. Habitualmente se trata de una pericarditis subaguda de etiología diversa (idiopática, postradiación, TB, urémica). b. Constricción cardiaca transitoria: suele observarse en la fase de resolución de pericarditis agudas exudativas (idiopática o virales). Es importante su reconocimiento ya que la pericardiectomía no esta indicada. Se han visto en algunos casos de pericarditis por TB o purulentas (raro). ETIOLOGIA Desconocida (suele deberse a un episodio Radiación (mal pronostico) inadvertido de pericarditis vírica) Pericarditis reumatoidea TB (causa más frecuente en países Post-hemopericardio y cirugía cardiaca subdesarrollados) Urémica. Neoplásica Infecciosa (purulenta, fúngica) Cuadro clínico Ingurgitación yugular (con colapso y ) con signo de kussmaull (aumento de la PVC durante la inspiración) Edemas, hepatomegalia y ascitis (80%) Pulso paradojal (menos frecuente que en taponamiento cardiaco) Chasquido o golpe pericárdico: sonido protodiastólico audible a lo largo del reborde esternal izquierdo Disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio. Ortopnea (25%). Diagnóstico Debe sospecharse en todo paciente con signos de insuficiencia cardiaca derecha de causa no evidente, en especial, si presenta signos sugestivos (colapso diastolico en el pulso venoso yugular, ruido protodiastolico). En este contexto, la presencia de calcificacion pericardica es suficiente para establecer el diagnostico y probablemente no es necesario realizar exploraciones adicionales. 99

7 Cuando no hay calcificacion pericardica, el diagnostico debe basarse en constatar la fisiologia de la constriccion en el ecocardiograma y engrosamiento del pericardio por una tecnica de imagen. Estudios complementarios a. Rx de tórax Silueta cardiaca variable Agrandamiento de AI Ensanchamiento del mediastino superior (por distensión de VCS) Derrame pleural (60%) bilateral (+++) / unilateral (izquierdo +++) Redistribución de flujo Calcificación pericárdica (se visualiza mejor en la proyección lateral) b. ECG Normal Disminución de amplitud del QRS P mitral Aplanamiento o inversión de T FA (1/3 de los casos) BAV Defecto de conducción intraventricular c. Ecocardiograma Pericardio denso, rígido, poco móvil Calcificación (50%) Movimiento anormal precoz del septo IV Fenómeno de dip-plateau (90%) Ondas aplanadas en la pared posterior del VI Dilatación de VCI y VH con restricción de las variaciones respiratorias Doppler: restricción del llenado de ambos ventrículos con restricciones respiratorias >25% en el flujo a través de las válvulas AV. d. TC/RNM: útil para diagnóstico diferencial de miocardiopatía restrictiva Engrosamiento y/o calcificación del pericardio con morfología en tubo de uno o ambos ventrículos Estrechamiento de uno o ambos surco AV Congestión de venas cavas Agrandamiento de ambas AU. Ninguno de los signos aportados en el ecocardiograma es especifico de pericarditis constrictiva, dado que se pueden observar en : IC, CIA, estenosis pulmonar, EPOC, miocardiopatía restrictiva (20%). Por tal motivo se debe complementar con una técnica de imagen (TC/RNM) que muestre engrosamiento del pericardio. Es preferible realizar TC s/cte ya que la RM no permite diferenciar fibrosis de calcificación. En casos de duda diagnostica debe procederse a una toracotomía exploradora. Diagnóstico diferencial 1. Cirrosis hepática: causa más frecuente de error 2. Miocardiopatía restrictiva: la que plantea mayor dificultad diagnostica 3. Estenosis mitral 4. Miocardiopatía dilatada 5. Tumor de AD 6. Cor pulmonale crónico 7. Síndrome de VCS. 100

8 Tratamiento Pericardiectomía: Mortalidad: 6-12%. En enfermedad avanzada: 30-40%. TAPONAMIENTO PERICARDITIS CONSTRICTIVA MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA Knock Ausente Presente Ausente Signo de Kussmaul Ausente Presente (40%) Ausente Yugulograma x prominente Ÿ prominente y prominente Pulso paradojal Presente Ausente (a menudo) Ausente Presión pericárdica Aumentada Normal Normal Dip plateau Ausente Presente Puede estar Colapso de AD Presente Ausente Ausente Dilatación biauricular Ausente Presente Presente Disfunción diastólica Holodiastólica Protodiastólica Holodiastólica 101