MANUAL DE CONSULTA. 8,4 créditos

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1 MANUAL DE CONSULTA 8,4 créditos

2 Estimados amigos y compañeros: El dolor es sin lugar a dudas el síntoma más prevalentes en todas nuestras consultas. Sabemos que este supone una pandemia de tal modo que un 20% de la población en el tercer mundo sufre de dolor crónico. La causa más frecuente de dolor crónico es el dolor de origen musculoesquelético y este implica a innumerables especialidades entre otras a: Médicos de Atención Primaria, Rehabilitadores, Traumatólogos, Reumatólogos, Geriatras, Especialistas de Medicina del Trabajo, Farmacólogos, Psicólogos, Enfermería, Algólogos, etc Su alta prevalencia, que no sólo no ha disminuido sino que ha aumentado, a pesar de los grandes avances en el siglo XX, ha sido el motivo fundamental para que este signo vital haya sido considerado como una enfermedad en si mismo por las Naciones Unidas y su tratamiento un derecho humano. Las Naciones Unidas instan a todos los gobiernos a poner coto a esta enfermedad que implica un elevado coste vital (económico, social y moral) y sanitario (con un elevadísimo coste tanto sanitario como en vida laboral). También en esta resolución se insta a los gobiernos, independientemente de su situación económica, a evitar este sufrimiento mediante dos armas: la educación y el tratamiento con opioides. Es evidente que el pilar básico es sin lugar a dudas la educación, existen numerosos cursos que se enfocan en el tratamiento del dolor. Sin embargo el Aula de Dolor Musculoesquelético no pretende ser un curso más al uso. Este proyecto nace con el espíritu de ser un curso integral donde el paciente sea visto desde un punto de vista multidisciplinar. Es el primer curso en el que se integran diferentes especialidades incluyendo Medicina del Trabajo. Hemos incluido esta especialidad por las implicaciones que el trabajo tiene en el manejo de estos pacientes en fase de producción laboral pero con problemas de dolor y bajas laborales, y su integración con las diferentes especialidades. En definitiva, este pretende ser un manual extremadamente práctico en el que han participado profesionales de diferentes campos de la medicina pero todos con un conocido currículum docente y amplia experiencia en el tratamiento del dolor musculoesquelético. Todos los que hemos participado en el desarrollo de este manual como base para la realización del curso práctico agradecemos profundamente a Mundipharma el darnos la oportunidad de hacer visible el dolor y su tratamiento, y permitirnos no sólo enseñar, sino aprender de otros compañeros cómo debemos abordarlo, incluyendo su diagnóstico y exploración, valorarlo integralmente, verlo desde diferentes ópticas y por supuesto conocer y extender los principios básicos de su tratamiento. En el tratamiento hemos intentado abordar de una forma amplia todos sus aspectos, y dar aspectos básicos de farmacología, tratamientos rehabilitadores, intervencionistas, etc pero sin descuidar aspectos prácticos como cuándo utilizar un fármaco o una técnica y en qué paciente. Las opiniones expresadas en este documento son de exclusiva responsabilidad de los autores y no reflejan, necesariamente, la posición ni la opinión de Mundipharma Pharmaceuticals, S.L. Desde el comité científico nos gustaría haceros llegar que, como médicos, todos nosotros tenemos un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento del dolor musculoesquelético. Que la falta de proyectos sólidos de formación tanto en el pregrado como durante el desarrollo de la especialidad hace que el dolor siga siendo una epidemia silente. Que esperamos que el Aula ayude a al menos en parte evitar este silencio y que todos podamos juntos luchar contra esta epidemia que es el dolor crónico. Este manual sólo es la base de todo un proyecto en el que pretendemos ahondar en todos los aspectos prácticos del dolor musculoesquelético. Proyecto en el que se aportarán diferentes casos clínicos para abordar y valorar entre todos y se facilitarán a los alumnos una serie de herramientas útiles en la práctica clínica diaria. ISBN.: Diseño y maquetación: JF Maguire Fdo.: Dra. Concepción Pérez Hernández Unidad de Dolor. Hospital La Princesa. Madrid 3

3 COORDINADORA: Dra. Concepción Pérez Unidad de Dolor. Hospital La Princesa. Madrid MANUAL DE CONSULTA AULA DE DOLOR musculoesquelético AUTORES: Dr. Cecilio Álamo González Catedrático de Farmacología. Universidad de Alcalá. Madrid Dr. David Chivite Guillén Servicio de Geriatría. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona Dra. Clara Guillén Subirán Medicina del Trabajo. Ibermutuamur. Madrid Lorenzo Jiménez Cosmes Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Francisco López Muñoz Profesor de Farmacología.Universidad Camilo José Cela. Madrid. Dr. Sergio Maldonado Vega Unidad de Dolor. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander Dra. Pilar Muñoz Carreño Servicio de Reumatología. Hospital de Guadalajara. Guadalajara Dr. Ángel Oteo Álvaro Servicio de Traumatología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid Dra. Blanca Palomino Aguado Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Dra. Mª Esperanza Rivas Cuéllar Facultativo Especialista en Psicología Clinica. Unidad de Dolor del Hospital de La Princesa, Madrid. Dr. José M. Sabater Atención Primaria. Centro de Salud de Alcora. Castellón Dña. Noelia Sánchez Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad de Dolor del Hospital de La Princesa, Madrid. Dr. Jesús Tornero Servicio de Reumatología. Hospital de Guadalajara. Guadalajara 4 5

4 MANUAL DE CONSULTA AULA DE DOLOR ÍNDICE musculoesquelético 6 7

5 Índice 1. Dolor crónico y dolor musculoesquelético Introducción Historia Definición Fisiología Receptores del dolor o nociceptores Fibras nerviosas centrípetas Médula espinal Fibras de conducción ascendente Centros superiores del dolor Fisiopatología del dolor musculoesquelético Clasificación Según su duración Según su intensidad Según su procedencia Dolor nociceptivo Dolor neuropático Dolor psicógeno Dolor idiopático Según su localización y proyección Según la estructura anatómica lesionada Según las características del dolor Prevalencia del dolor crónico Epidemiología en pacientes en situación laboral Prevalencia del dolor musculoesquelético Prevalencia del dolor lumbar crónico Impacto socioeconómico del dolor crónico Impacto socioeconómico del dolor lumbar crónico Impacto socioeconómicolaboral del dolor lumbar crónico Abordaje Historia clínica del dolor musculoesquelético Exploración Historia clínica del dolor musculoesquelético Semiología del dolor Clasificación del dolor musculoesquelético Exploración neurológica somatosensorial Medición del dolor Dolor lumbar crónico Dolor lumbar agudo Dolor radicular o radiculalgia Claudicación neurógena Exploración física en el dolor lumbar Exploración física: inspección Exploración física: palpación Movilidad de la columna lumbar Sospecha de hernia de disco Sospecha de estenosis de canal Sospecha de espondilitis anquilosante Dolor en la cara anterior del muslo Sospecha de patología potencialmente grave Exploracion específica en geriatría. El paciente con deterioro cognitivo Valoración general en pacientes ancianos Pacientes cognitivamente intactos o con demencia leve moderada Pacientes con deterioro cognitivo moderado grave Pruebas diagnósticas relacionadas con dolor Pruebas diagnósticas relacionadas con el dolor musculoesquelético Cinco principios básicos Pruebas complementarias en el dolor lumbar Pruebas de laboratorio Pruebas de imagen Radiografía simple de columna lumbar TC lumbar Resonancia magnética Gammagrafía ósea Mielografía Discografía Electromiografía (EMG) Termografía Valoración funcional lumbar Escalas de dolor Métodos unidimensionales de medida Escalas Descriptivas Simples Escala visual analógica de la intensidad del dolor (EVA) Escala numérica de la intensidad del dolor (NRS)

6 2.5.2 Escalas multidimensionales Cuestionario de Dolor de McGill (McGill Pain Questionnaire, MPQ) Wisconsin Brief Pain Questionnaire o Brief Pain Inventory Escalas de Dolor Neuropático (DN) Aspectos psicológicos en el tratamiento del dolor Introducción Principios generales Influencia de los procesos mediadores en la adaptación al dolor crónico Introducción Variables psicológicas mediadoras en la adaptación al dolor crónico Círculos viciosos del dolor Evaluación psicológica Introducción Acerca de la contribución del psicólogo a la evaluación de pacientes con dolor crónico: Aspectos generales Cuándo está indicada una evaluación psicológica? Para qué sirve? En qué consiste? Cómo proceder? Tratamiento psicológico Construcción de la alianza relacional Técnicas del Tratamiento Psicológico del dolor Tratamiento Psicológico Cognitivo-Conductual del dolor crónico Psicoterapia Conclusión Familia Comunicación Valoración de la incapacidad laboral: reincorporación/secuelas (ud1+ap+mt) Contingencia de la incapacidad laboral Tipos de incapacidad laboral Incapacidad temporal Incapacidad permanente Criterios de valoración específicos: pronóstico Reincorporación tras dolor lumbar Dolor lumbar crónico Recurrencia Criterios de valoración: grupos funcionales orientativos Patologías del raquis Patologías del miembro superior Patologías del miembro inferior El papel de la enfermería en el dolor musculoesquelético Patologías de dolor moderado-intenso Dorsolumbalgia Epidemiología del dolor lumbar Diagnóstico: historia clínica y exploración Pruebas de imagen Opciones terapéuticas disponibles Recomendaciones Terapia con ejercicios Tracciones y manipulación de la columna vertebral Masajes Escuelas de espalda Terapias psicológicas (incluyendo terapia cognitivo-conductal) Programas de rehabilitación multidisciplinar Ortesis lumbares Tratamiento farmacológico Síndromes clínicos dolor torácico Dorsalgia de origen cervical Síndromes clínicos La dorsalgia alta o el dolor torácico interescapular de origen cervical bajo (Maigne) Enfermedad de Scheuermann Dolor por fractura vertebral osteoporótica Epidemiología y riesgo evolutivo Diagnóstico Tratamiento Fase aguda: tratamiento del dolor y de la fractura Fase subaguda y crónica: el objetivo es la recuperación funcional y la prevención de las complicaciones o del riesgo evolutivo Dolor cervical Diagnóstico Etiología y diagnóstico de la cervicalgia Tratamiento Dolor lumbar Dolor lumbar Prevalencia

7 Etiología y fisiopatología Clínica Exploración Pronóstico Tratamiento Síndrome de espalda fallida Diagnóstico Tratamiento Pronóstico Radiculopatía lumbar Introducción Consideraciones anatómicas Etiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas y signos Diagnóstico Tratamiento Radiculopatía cervical Introducción Fisiopatología Diagnóstico Diagnóstico diferencial Evolución Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico Tratamiento del dolor Recuperación de las alteraciones sensoriales Recuperación de la movilidad articular y trabajo muscular Síndrome de dolor miofascial (sdm) Introducción Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento Artrosis: grandes articulaciones: rodilla y cadera Introducción Epidemiología Prevalencia mundial de artrosis Relación de la prevalencia e incidencia con factores poblacionales Incidencia de la artrosis Epidemiología en España Etiopatogenia Cartílago articular Inflamación y artrosis Medición del impacto de la artrosis en el paciente Artrosis de cadera (coxartrosis) Epidemiología Factores de riesgo Clínica Diagnóstico Tratamiento Artrosis de rodilla (gonartrosis) Epidemiología Etiopatogenia Clasificación Clínica Diagnóstico Tratamiento Artritis reumatoide Introducción Epidemiología Etiopatogenia Clínica Diagnóstico Tratamiento Patología del hombro y otras articulaciones Hombro congelado/periartritis escápulo humeral/capsulitis adhesiva Tendinitis calcificante del hombro Síndrome subacromial/bursitis subacromial Lesión del manguito de los rotadores Artrosis glenohumeral Artrosis acromio-clavicular Tendinitis Bicipital Otras causas de dolor en el hombro Fibromialgia Introducción Epidemiología

8 Fisiopatología Clínica Criterios diagnósticos y exploración Tratamiento Hombro doloroso Introducción Síndrome subacromial Capsulitis adhesiva Inestabilidad glenohumeral Síndrome doloroso regional complejo de las extremidades Introducción Datos epidemiológicos Mecanismos fisiopatológicos que pueden conducir a la aparición del sdrc- i Historia natural de la enfermedad Diagnóstico Tratamiento del sdrc Pilares de tratamiento Introducción Aines e inmunomoduladores Anticonvulsivantes Antidepresivos Opioides Bifosfonatos Calcitonina Bloqueantes de los canales del sodio Antagonistas del nmda Fármacos adrenérgicos Agentes tópicos Tratamiento intervencionista Manejo del paciente geriátrico General La presbialgia Las barreras diagnósticas Comorbilidad y fragilidad Los síndromes geriátricos Síndrome de inmovilidad Caídas Impactación fecal Limitaciones al tratamiento analgésico Síndrome de inmovilidad - geriatría Introducción Epidemiología Causas de inmovilidad Valoración clínica del paciente inmovilizado Anamnesis Exploración Tratamiento Prevención y tratamiento de las complicaciones Complicaciones osteomusculares Complicaciones respiratorias Complicaciones cutáneas Ayudas técnicas para la movilización y el transporte Prevención del inmovilismo Escalas básicas de valoracion en geriatría Índice de Barthel Test de Peiffer Gds-fast Índice de Charlson Confussion Assesment Method (cam) Geriatric Depression Sale-Short Form (Yessavage) Uso de analgésicos en el paciente anciano Introducción Principios básicos Recomendaciones para el uso racional de analgésicos opioides Titulación Manejo del estreñimiento Manejo de la sedación Manejo de la náusea Otros síntomas Uso de aine en ancianos Uso de combinaciones analgésicas Uso de coanalgésicos Prevención del mal uso o abuso de medicamentos Errores frecuentes en la prescripción

9 5. Tratamiento Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (aine) Clasificación de los aine Farmacología básica de los aine El sistema de las ciclooxigenasas y el mito de las prostaglandinas buenas y malas El papel de las prostaglandinas en la inflamación y el dolor Aspectos farmacológicos de la inhibición de la síntesis de pg: de los aine clásicos a los coxib Aine clásicos Inhibidores selectivos de la cox El paracetamol y el hipotético papel de la cox Otros mecanismos de acción de los aine Acciones farmacológicas de los aine Acción analgésica Acción antiinflamatoria Otras acciones farmacológicas Efectos adversos de los aine Efectos gastrointestinales Mecanismos patogénicos Efecto tóxico local Acción de los neutrófilos Inhibición de síntesis de prostaglandinas Efectos renales Efectos hepáticos Efectos hematológicos Otros efectos adversos Aspectos farmacocinéticos de los aine Empleo clínico de los aine en el dolor musculoesquelético Pautas posológicas Coadyuvantes. antidepresivos y antiepilépticos Introducción Antidepresivos tricíclicos Eficacia clínica de los ADTs como analgésicos Fibromialgia Dolor reumatológico Efectos adversos y contraindicaciones de los ADTs empleados como coadyuvantes analgésicos Dosificación analgésica Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Otros antidepresivos Interacciones farmacológicas de los antidepresivos Anticonvulsivantes: indicaciones, contraindicaciones, toxicidad y dosificación en el tratamiento del dolor Carbamazepina Gabapentina Pregabalina Técnicas intervencionistas en el dolor musculoesquelético Técnicas intervencionistas en espalda Dolor miofascial Síndrome facetario Articulación sacroiliaca Dolor discogénico Dolor radicular Hernia discal Estenosis de canal Síndrome de espalda fallida Técnicas concretas Epidural Radiofrecuencia Epiduroscopia Estimulación de cordones posteriores Infusión espinal Vertebroplastia y cifoplastia Patología articular degenerativa Sdrc Técnicas quirúrgicas en el tratamiento del dolor musculoesquelético Técnicas de suplementación (vertebroplastia y cifoplastia con balón) para las fracturas aplastamiento vertebrales Técnicas quirúrgicas en el dolor lumbar crónico Técnicas quirúrgicas en la radiculopatía cervical Técnicas quirúrgicas en el dolor de hombro Técnicas quirúrgicas en la artrosis de rodilla Técnicas quirúrgicas en la artrosis de cadera Opioides Clasificación de los opioides Por su origen Por su estructura química

10 6.1.3 Por su potencia analgésica Según la relación del opioide con sus receptores Acciones farmacológicas de los opioides Modificaciones del estado de ánimo Depresión del reflejo de la tos Acción analgésica Mecanismo de la acción analgésica de los opioides Control nociceptivo en el sistema aferente Control nociceptivo en el sistema eferente Efectos adversos de los opioides Efectos gastrointestinales Inducción de náuseas y vómitos Depresión respiratoria Efectos neuroexcitatorios y miosis Efectos neuroendocrinos Efectos cardiovasculares Efectos genitourinarios Efectos dermatológicos Efectos inmunológicos Sobredosificación Opiofobia Fenómenos de neuroadaptación a los analgésicos opioides Tolerancia a los opioides Dependencia a los opioides Pseudoadicción a opioides Interacciones farmacológicas de los analgésicos opioides Perfil diferencial de los diferentes analgésicos opioides Analgésicos opioides mayores Morfina Oxicodona Oxicodona+naloxona Fentanilo Buprenorfina Hidromorfona Metadona Petidina o meperidina Tapentadol Analgésicos opioides menores Codeína Tramadol Empleo clínico de los analgésicos opioides en el dolor musculoesquelético Conclusiones Uso práctico de los opioides Otros conceptos sobre los opioides Seguimiento del tratamiento con opioides Conversión de opioides Rotación de opioides: fundamento Problemas psiquiátricos y dolor asociado Mitos y realidades de los opioides Uso de los opioides en el tratamiento del dolor crónico Dudas habituales Implicaciones legales Conducción Opiofobia Gestión asistencial

11 MANUAL DE CONSULTA AULA DE DOLOR 1. Dolor crónico y Dolor Musculoesquelético musculoesquelético 20 21

12 1.1. Introducción El dolor es una experiencia común a todo ser humano. Desde el nacimiento hasta la muerte, el individuo está sometido a una interacción constante entre su entorno y su propia realidad psicofísica y, de ambas vertientes, puede provenir una agresión que se traduzca en dolor. El estudio y el alivio del dolor en todas las épocas han suscitado la curiosidad del hombre, reducido durante largo tiempo a especulaciones de orden intelectual. El problema del dolor es muy amplio e incluye la necesidad de conocer los aspectos anatómicos, fisiopatológicos, farmacológicos, bioquímicos y, por supuesto, los psicosociológicos Historia El dolor representa una de las preocupaciones del hombre desde el principio de la Historia. En el estudio histórico de cualquier civilización, encontraremos referencias al mismo. El hombre prehistórico entendía el dolor asociado a un traumatismo, mientras que mistificaba el asociado a enfermedades. En las civilizaciones egipcia y babilónica, se pensaba que el dolor causado por la enfermedad dependía de la influencia divina que era percibida en el corazón. Budistas e hinduistas reconocen el dolor como una sensación con un importante componente emocional que se percibe en el corazón. El concepto del dolor se expresa en el griego antiguo no por un solo término, sino que usa y necesita varios para cubrir todo este campo semántico: achos, algos, odyne, ponos y kedos. Esta es una forma de la misma raíz que el latín algere ( tener frío ), valor Fig. 1: Empédocles de Agrigento conservado del mismo, mientras que en griego cambió el significado de frío a dolor. Es decir, la sensación concreta, molesta y dolorosa del frío pasó a interpretarse de una forma más general como dolor. El filósofo, científico y médico Empédocles de Agrigento (Figura 1) enseñó que el cosmos estaba formado por cuatro elementos: aire, tierra, agua y fuego. De aquí procede en última instancia, la teoría de los cuatro humores mantenida por el tratado hipocrático De natura hominis. Del equilibrio armónico de estos cuatro humores se deriva la salud y del predominio o defecto de cualquiera de ellos surgen la enfermedad y su signo más característico, el dolor. Galeno distingue tres tipos de nervios: los nervios fuertes o motores, los nervios débiles encargados de las sensaciones y un tercer tipo de nervios relacionados con la sensación nociceptiva. Los progresos en los estudios anatómicos y fisiológicos permitieron demostrar en el siglo XIX que la raíz anterior de los nervios espinales es la motora y la posterior es la sensitiva. En los últimos años, se han producido avances prometedores tanto en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de los síndromes clínicos dolorosos como en el conocimiento de los factores culturales y emocionales del individuo. Todo esto, unido al progreso farmacológico que han aportado nuevas sustancias y diferentes presentaciones de las ya conocidas, abre un nuevo horizonte en la lucha frente al dolor Definición El dolor, a pesar de ser tan antiguo como el hombre, no es fácil de definir. En 1986, la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) lo definió como: una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística, presente o potencial, o descrita en términos de la misma. En esta definición, se puede entrever que el dolor no es un mero síntoma sensorial, sino que debe entenderse como una experiencia aversiva perceptual y afectiva compleja, determinada tanto por las respuestas biológicas a los estímulos nociceptivos como por el significado de estos estímulos para cada sujeto, con interrelación de múltiples factores, tanto físicosensoriales, como psicológicos, emocionales y subjetivos. Precisamente, en esta variedad de factores que influyen sobre la vivencia del dolor por cada paciente, y en el hecho de que cada enfermo experimenta el dolor de una forma propia, radica la necesidad de un enfoque terapéutico personalizado y multidisciplinar Fisiología La experiencia dolorosa no puede ser considerada únicamente como una sensación, ya que en la misma están implicadas una serie de reacciones afectivas, cognitivas y de comportamiento que son las que la convierten en una percepción dolorosa, lo que le otorga una mayor complejidad en su anatomía y fisiología. Esta es la razón de que a las estructuras anatómicas implicadas en la nocicepción tengamos que añadir las 22 23

13 Termorreceptor propias de la percepción dolorosa. Existen determinados sistemas de modulación del dolor que actúan facilitando o inhibiendo su transmisión. Un estímulo doloroso, desde el punto de origen hasta el sistema nervioso, debe atravesar una serie de estructuras, las cuales son descritas a continuación Receptores del dolor o nociceptores (Figura 2) Estos receptores tienen la misión de identificar los estímulos producidos por la lesión tisular física o química en el lugar donde se encuentran ubicados. Histológicamente, no están definidos como estructuras aisladas sino que más bien se relacionan con las terminaciones nerviosas libres de las fibras mielínicas finas A-δ y las fibras amielínicas C. Estas terminaciones corresponden a las ramificaciones dendríticas de las neuronas alojadas en los ganglios raquídeos o sus equivalentes craneales Los nociceptores más estudiados son los localizados en la piel, los cuales se dividen en dos tipos: a) los mecanorreceptores de alto umbral de activación (que son generalmente fibras tipo A-δ), que sólo responden ante estímulos mecánicos de gran intensidad, con campos de recepción que se encuentran en múltiples puntos de la piel (su velocidad de conducción es amplia y su capacidad de adaptación lenta, aunque a medida que aumenta la intensidad del estímulo, aumenta el nivel de respuesta), y b) los nociceptores polimodales (relacionados con fibras amielínicas C), que se caracterizan por activarse ante estímulos mecánicos, térmicos o químicos, por tener campos de recepción pequeños, adaptarse lentamente y responder con más intensidad a estímulos de larga duración. Otros nociceptores son los termonociceptores, que producen información nociceptiva ante estímulos térmicos de gran intensidad (>47-51 ), los mecanonociceptores y los mecanoterminociceptores. Glándula sudorípara Figura 2. Tipos de nociceptores Las fibras dolorosas entran en la médula y se dividen en una rama ascendente y otra descendente, y, tras atravesar varios segmentos medulares, lo abandonan para pene- Mecanorreceptor Nociceptor Una característica especial de todos los receptores sensoriales es que, después de cierto tiempo, se adaptan parcial o totalmente a los estímulos. Parece que esta adaptación es una propiedad individual de cada tipo de nociceptor, como también lo es el desarrollo de un potencial de receptor. Los receptores que se adaptan poco, los que se adaptan muy lentamente y los que no se adaptan hasta el reposo total continúan transmitiendo impulsos hacia el cerebro mientras persiste el estímulo o, cuando menos, durante varios minutos u horas. Entre estos receptores encontramos los de las cápsulas articulares, los husos musculares y los aparatos tendinosos de Golgi. A nivel muscular, las unidades nociceptivas constituyen el 75% de la inervación sensorial del músculo esquelético y responden a la isquemia, a estímulos mecánicos de gran intensidad y a agentes químicos. A nivel óseo, las terminaciones dolorosas inervan tanto el periostio como la esponjosa del hueso y, a nivel visceral, existe cierta controversia, pues parece que el dolor está mediado por fibras aferentes viscerales de los nervios simpáticos, respondiendo a estímulos mecánicos (distensión y tracción) y químicos (inflamación) Fibras nerviosas centrípetas Las fibras nerviosas centrípetas constituyen la vía de transmisión del impulso eléctrico originado en los nociceptores hacia el asta posterior de la médula. Estos nervios periféricos están formados por fibras de distinto diámetro y velocidad de conducción. Los somas de dichas fibras se encuentran en el ganglio de la raíz raquídea posterior de cada segmento medular. Las fibras nerviosas se encuentran envueltas por una doble capa: el neurilema (formado por las células de Schwann), que está presente en todas las células nerviosas; y la vaina de mielina (de naturaleza lipoproteica), que no está presente en todas las células. En función del diámetro y la velocidad de conducción, se han clasificado las distintas fibras nerviosas en tres grandes tipos: A, mielínicas gruesas y rápidas; B, mielínicas de menor diámetro; y C, amielínicas. Las de tipo C constituyen más de las dos terceras partes de todas las fibras nerviosas periféricas. La sensibilidad nociceptiva es vehiculizada mayoritariamente a través de las fibras finas A-δ y C. La estimulación de las fibras A-δ provocaría un dolor rápido, bien localizado y de duración corta, denominado también primer dolor, mientras que la estimulación de las fibras C produciría un dolor difuso, poco localizado y más persistente, también llamado segundo dolor. Independientemente del lugar de entrada a la médula, la sensibilidad nociceptiva termina en el asta posterior de ésta, donde, antes de ascender hacia los centros superiores, se establecen una serie de conexiones neuronales Médula espinal 24 25

14 trar en el asta posterior. El asta posterior de la médula espinal puede dividirse en tres zonas: cabeza (a la que llega la información aferente exteroceptiva térmico-dolorosa y de tacto-presión a nivel cutáneo), cuello (al que llega la sensibilidad propioceptiva) y base (a la que llega la sensibilidad interoceptiva). Toda el asta posterior, muy rica en fenómenos sinápticos y de integración medular, se encuentra dividida en 10 capas o láminas formadas por grupos neuronales. De éstas, la lámina I está especializada en la recepción de aferentes nociceptivos y constituye uno de los puntos de origen del fascículo espinotalámico; la lámina V (que, junto con la IV, constituyen el llamado núcleo propio) forma con la lámina I el grupo celular más importante en la transmisión nociceptiva hacia el cerebro Fibras de conducción ascendente Las fibras de conducción ascendente transmiten la información nociceptiva medular hacia los centros superiores del sistema nervioso central. De los fascículos ascendentes que surgen de la médula, se aceptan como transmisores del dolor los dos sistemas (Figura 3), uno oligosináptico (formado por una o dos neuronas), que está constituido por las vías espinotalámicas, espinocervicotalámicas y postsinápticas de los cordones posteriores; y otro multisináptico (formado por múltiples neuronas), en el que se incluyen las fibras espinorreticulares y propioespinales multisinápticas. Fascículo Cuneiforme Fascículo Dorsolateral Tracto Espinocerebeloso Dorsal Figura 3. Vías de conducción ascendentes Tracto Espinotalámico Lateral y Espinorreticular Tracto Espinocerebeloso Ventral Tracto Espinoolivar Tracto Espinotectal Fascículo Grácil Tracto Corticoespinal Lateral Tracto Corticoespinal Anterior Tracto Rubroespinal Tracto Reticuloespinal Lateral Tracto Reticuloespinal Medial Tracto Vestibuloespinal Tracto Tectoespinal 1.- Fascículo espinotalámico. Está formado por dos fascículos: el espinotalámico lateral, que vehiculiza la sensibilidad térmica y dolorosa; y el espinotalámico anterior o ventral, relacionado con la sensibilidad táctil protopática. Ambos discurren hasta el bulbo raquídeo, donde el fascículo anterior se une a las fibras del sistema lemniscal, que conduce la sensibilidad táctil epicrítica y propioceptiva consciente. A medida que las fibras de este haz ascienden hacia el tálamo, se produce una notable reducción en su número, especialmente en el tronco del encéfalo. Por su parte, el fascículo lateral (nociceptivo) atraviesa sin interrupción el bulbo, la protuberancia y el pedúnculo lateral, donde vuelve a unirse al fascículo anterior para terminar ambos en el núcleo posterolateral del tálamo. A nivel mesencefálico, en el fascículo espinotalámico lateral se presentan dos componentes diferenciados: el neoespinotalámico y el paleoespinotalámico. El primero es filogenéticamente más avanzado y parece que está formado por fibras de gran longitud, que contactan directamente con los núcleos ventrolaterales y posteriores del tálamo. Esta es una vía de conducción rápida relacionada con el dolor agudo. Por su parte, el componente paleoespinotalámico está formado por fibras amielínicas de trayecto corto con múltiples sinapsis y, por tanto, con una velocidad de conducción mucho más lenta. Se cree que este sistema participa en la transmisión del dolor difuso. 2.- Fascículo espinocervicotalámico. En el hombre, el papel de este fascículo parece reducirse a conducir estímulos nociceptivos de poca importancia y a integrar las respuestas motoras procedentes de la corteza. 3.- Fibras postsinápticas de los cordones posteriores. Estas fibras están formadas por los haces de Goll y de Burdach y, tradicionalmente, se asociaban a la transmisión de la sensibilidad propioceptiva consciente, sin ninguna relación con el dolor. Sin embargo, estudios recientes parecen demostrar que un grupo de estas fibras responde a estímulos de carácter nociceptivo de forma proporcional a la intensidad de la estimulación. 4.- Fascículo espinorretículotalámico. Si la vía espinotalámica resultaba fundamental en los procesos discriminativos sensoriales dolorosos, la vía espinorreticular lo es en el componente afectivo-emocional del dolor. Ambas ascienden conjuntamente hasta el tronco del encéfalo, donde la vía espinorreticular se separa para hacer sinapsis en las neuronas de la formación reticular. 5.- Vías propioespinales multisinápticas. Junto con las anteriores, constituye el sistema multisináptico de transmisión ascendente del dolor. Estas vías propioespinales están formadas por neuronas de axón corto, originadas en las láminas más profundas del asta posterior medular, que, tras numerosas sinapsis con otras neuronas, se proyectan hacia la formación reticular del tallo y, de allí, a los núcleos talámicos intralaminares. Tracto Espinotalámico Ventral Fascículo Longitudinal Medial Fascículo Propios 26 27

15 1.4.5 Centros superiores del dolor (Figura 4) Dado que el dolor no es sólo una sensación sino que incluye componentes de percepción, emoción, cognición y comportamiento, es lógico pensar que existan múltiples estructuras anatómicas capaces de albergar tales sensaciones. Así, se sabe que el componente perceptivo se asienta, en parte, en la actividad cortical de las áreas somatosensoriales S1 y S2 de las regiones parietal paracentral e inferior. El componente afectivo involucra la actividad del sistema límbico y de las áreas de asociación frontales. El componente mnesicocognitivo está sustentado en la porción inferointerna del lóbulo temporal y el componente comportamental implica la actividad del tálamo, el hipotálamo y el córtex. 1.- El tálamo. Es un conjunto de núcleos diencefálicos, donde confluyen todas las vías aferentes. En el caso del dolor, actúa como un verdadero regulador y filtra la información. Los núcleos que lo componen son los siguientes: a) Núcleo ventroposterolateral (NVP): se encuentra en la zona ventral del bloque lateral. A éste llegan las aferencias de la vía neoespinotalámica. Está relacionado con el análisis perceptivo de la información nociceptiva vinculada con el primer dolor y forma parte del sistema lemniscal. Sus aferencias se proyectan en las áreas corticales somatosensoriales S1 y S2. También recibe aferencias del fascículo espinocervicotalámico. Circunvolución cingulada (interviene en el comportamiento de supervivencia) Lóbulo frontal Figura 4. Centros superiores del dolor Cuerpo calloso Fórnix Hipocampo (interviene en el almacenamiento de la memoria) b) Núcleos intralaminares y paralaminares: constituyen el final de la vía paleoespinotalámica, relacionada con el dolor difuso. También acaba en esta zona el componente espinomesencefálico de la vía espinorreticulotalámica. Además, estos núcleos sirven a las vías propioespinales multisinápticas que conectan la médula con el hipotálamo como estación de relevo. c) Zonas ventroposteriores, posteriores y medias del núcleo ventral posterior: también sirven como zona de finalización del haz espinotalámico. Tras una primera elaboración de las aferencias nociceptivas, el tálamo interconecta la corteza con las estructuras inferiores, como el hipotálamo o el sistema límbico, a través de dos grandes grupos de fibras talamocorticales, las originadas en el NVP y las que se originan en los núcleos intralaminares, que son las que parecen tener una conexión descendente a nivel tálamo-hipotálamo y tálamo-subcortical. Esto pone de manifiesto la importancia de las manifestaciones vegetativas que acompañan al dolor. 2.- El sistema límbico. Está constituido por complicados circuitos neuronales localizados debajo de los hemisferios cerebrales. Estos circuitos coordinan la respuesta emotiva, los centros de placer, de la conducta sexual y de la conducta agresiva. Su actividad está modulada por otra serie de circuitos establecidos con las áreas conscientes de la corteza y funcionalmente controla la conducta y los impulsos emocionales. En la reacción emocional frente al dolor, se encuentra involucrado, principalmente, el sistema límbico, constituido por la porción telencefálica más primitiva (hipocampo, septo y amígdala) y por formaciones más recientes (circunvoluciones del hipocampo y del cuerpo calloso, parte rostral de la corteza temporal y área inferoexterna del lóbulo temporal). La conexión entre los sistemas afectivos y las vías de transmisión del dolor puede producirse por dos mecanismos: a) por debajo del sistema límbico, mediante control neurohormonal de sustancias endógenas (bradiquininas, iones K+ y serotonina, principalmente); b) por encima del sistema límbico y a partir del neocórtex, a través de los sistemas corticales moduladores de la actividad talámica, troncoencefálica y medular. Principalmente, se produce sobre la formación reticular, que influye directamente en las vías del dolor. Hipotálamo (control de procesos físicos automáticos) Glándula pituitaria o hipófisis Tálamo (estación repetidora de información) Tallo cerebral Cerebelo 3.- El hipotálamo. Su papel parece estar relacionado con la producción de estímulos aferentes hacia la sustancia gris periacueductal. La estimulación eléctrica de ciertas regiones hipotalámicas provoca analgesia y parece que este efecto está mediado por la acción de los núcleos de la sustancia gris. 4.- La corteza cerebral. Es el centro final de las aferencias nociceptivas y la principal responsable de las respuestas frente al dolor. Tradicionalmente, se había considerado 28 29

16 que el dolor carecía de representación cortical, pero hoy se sabe que la estimulación eléctrica de la corteza en humanos puede producir sensaciones dolorosas (Figura 5). La sensación del dolor comprende dos componentes distintos: el componente discriminativo-sensorial, que se encarga de la intensidad, localización, duración y calidad de la sensación dolorosa, y el componente afectivo-motivacional, que incluye reacciones reflejas vegetativas, cambios hormonales, motivaciones negativas desagradables y la experiencia asociada al sufrimiento. Los elementos discriminativo-sensoriales están mediados principalmente por el complejo ventrobasal y por la corteza somatosensorial, especialmente por las áreas primarias. Los componentes afectivo-emocionales de las sensaciones dolorosas están mediados por núcleos talámicos mediales, el complejo posterior, los núcleos intralaminares y submedio, así como por las zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales y, especialmente, la corteza supraorbital. Percepción del dolor Al sistema límbico Tracto espino-talámico Figura 5. Esquema transmisión del dolor Vía inhibitoria descendente Neurotransmisores a nivel del asta dorsal Norepinafrine Serotonina Encefalinas Neurotransmisor aferente primario Candidatos Sustancia P L-Glutamato GABA VIP CCK-8 Somatostatina Nivel encefálico Nervio sensorial Motor de otro nervio aferente Nivel periférico Traumatismo Capilar Músculo Liberación de Sustancia P Histamina Serotonina Bradicinina Prostaglandinas Liberación de Norepinefrina Fisiopatología del dolor musculoesquelético El dolor musculoesquelético habitualmente se asocia a la sensibilidad, la cual abarca dos fenómenos clínico-patológicos: la hiperalgesia y la alodinia. La hiperalgesia es la respuesta aumentada a un estímulo doloroso y, la alodinia, la percepción de un estímulo sensorial no doloroso como dolor. El mecanismo principal de la hiperalgesia en la piel es la sensibilización de las fibras aferentes A-δ y C. Durante la inflamación articular, algunos mecanorreceptores no nociceptivos con axones mielinizados gruesos (α-β) y finos (α-δ) responden anormalmente a la presión en la articulación y a los movimientos de la misma. También se sensibilizan muchos nociceptores de alto umbral y responden a las presiones y movimientos normales de la articulación. Incluso, los nociceptores silentes responden a la estimulación mecánica de la articulación y contribuyen a la afluencia de estímulos aferentes en la médula espinal durante la inflamación. A todos estos cambios se debe el que la inflamación provoca que se active el sistema nociceptor en respuesta a estímulos normalmente inocuos. Los receptores sensitivos pueden ser estimulados por agentes mecánicos tales como la patología inflamatoria; las elongaciones excesivas y prolongadas de los músculos, ligamentos, articulaciones y nervios; las presiones exageradas sobre estas mismas estructuras; las incongruencias articulares y los traumatismos. Por otra parte, los agentes químicos liberados en los procesos inflamatorios reumáticos tienen una gran capacidad para estimular los receptores. Entre éstos están: citoquinas, quinina, bradiquinina, histamina, serotonina, radicales de oxígeno y prostaglandinas. Como neurotransmisores entre las fibras nerviosas, actúan la acetilcolina, noradrenalina, dopamina, aminoácidos, neuropéptidos y encefalinas. Nivel medular 30 31

17 1.5 Clasificación En la práctica clínica, se concede gran importancia a la localización del dolor y a sus características, ya que permiten al médico realizar un correcto diagnóstico etiológico. Por otro lado, el dolor crónico se divide en benigno, que es aquel provocado por una enfermedad que no atenta contra la vida del enfermo (migraña, lumbalgia, artrosis, etc.) y maligno, el provocado por una enfermedad que puede terminar con la vida del paciente Según su duración El dolor puede ser agudo o crónico (Tabla 1). El dolor agudo es el que tiene una duración limitada (unas horas o unos pocos días) y el crónico es el que se prolonga en el tiempo (al menos tres meses). El dolor agudo representa un aviso sobre la existencia de una lesión que es necesario diagnosticar y tratar. Se puede considerar como un dolor útil, ya que avisa de la existencia de un proceso y orienta el diagnóstico por su localización, extensión, naturaleza, duración e intensidad. El dolor agudo tiene una finalidad protectora: es un sistema de alerta. Se equipara al dolor síntoma o dolor señal. Su tratamiento será el de la causa que lo motiva Según su intensidad Otra manera de clasificar los tipos de dolor es según su nivel cuantitativo, dependiendo de su intensidad: - Leve: escala analógica visual-eva < 3, escala de expresión facial < 3, escala numérica < Moderado: EVA = 5, escala de expresión facial = 4, escala numérica entre Intenso: EVA > 7, escala de expresión facial entre 5-6, escala numérica > 70. TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS DOLORES AGUDOS Y CRÓNICOS Según su procedencia Dolor Agudo Dolor crónico Dolor nociceptivo Síntoma Estimulación vías nociceptivas Función protectora (señal alarma) De corta duración (menos de 1 mes) Origen conocido (lesión tisular) Ansiedad, irritabilidad Enfermedad Puede persistir después de la lesión No función protectora Larga duración (más de 3-6 meses) Origen incierto Depresión, alteración del comportamiento Cuando el dolor se cronifica, pierde el sentido protector y deja de ser un síntoma para convertirse en una entidad nosológica. El dolor crónico se equipara al dolor enfermedad. En éste existen componentes psicoafectivos que facilitan su fijación, que a su vez producirán en el enfermo y su ambiente un importante estrés físico, emocional, social y económico Dolor somático cutáneo: la piel contiene más terminaciones nerviosas sensitivas que cualquier órgano del cuerpo, lo que permite localizar las lesiones con precisión. Para la descripción del dolor cuando está afectada la piel, se suelen utilizar las palabras cortante o quemante, mientras que si están afectados los vasos sanguíneos se utiliza el término pulsante. Las lesiones que afectan a las terminaciones nerviosas de la piel producen un dolor de tipo comezón, hormigueante, punzante o en forma de escozor. Cuando se presentan alteraciones durante el proceso de reparación de los troncos nerviosos se produce un dolor quemante en el área de distribución del nervio Dolor somático profundo: el dolor producido por los procesos articulares agudos está bien localizado y se describe como agudo opresivo, tirante y pulsante. En los procesos articulares crónicos, se experimenta un dolor de tipo sordo, al que se superpone otro de carácter lancinante condicionado por los movimientos de la articulación. La estimulación nociceptiva de una articulación puede dar lugar a la contracción de los músculos que la rodean, al estar inervados por los mismos segmentos espinales y se manifiesta como rigidez e hipersensibilidad de los músculos periarticulares, que se acompaña de hiperalgesia de la región cutánea correspondiente

18 El dolor de origen óseo no está tan bien localizado como el de origen articular. Se describe como un dolor profundo, que puede ser pulsante cuando se acompaña de fenómenos inflamatorios. El dolor de origen muscular está mal localizado y se describe como mate Dolor visceral: en presencia de inflamación, la pleura, el pericardio y el peritoneo dan lugar a un dolor importante que varía en intensidad con el movimiento y que se describe como una puñalada, lancinante, cortante u opresivo. A nivel intestinal, se origina un dolor de tipo mordiente ante una perforación; o bien otro de carácter intermitente, conocido como cólico, ante una distensión o una obstrucción. Los dolores de tipo cólico se presentan también en otras estructuras distensibles del interior del abdomen tales como la vesícula biliar, los conductos biliares y los uréteres Dolor neuropático 2.1.-Dolor del sistema nervioso periférico (SNP): las causas pueden estar en relación con lesiones o enfermedad de los nervios periféricos, como compresión, irritación, apraxia o enfermedades infecciosas o metabólicas, mezclándose con trastornos sensoriales y motores diversos y con una distribución que permite localizar el nervio, raíz o plexo afectados Dolor de origen central: en otras ocasiones, pueden estar en relación con lesiones o enfermedades del sistema nervioso central (SNC), bien a nivel medular o cerebral, y que afectan a regiones más extensas del cuerpo Dolor idiopático Su naturaleza y sus mecanismos fisiopatológicos son poco claros. En ocasiones, puede ser un dolor evocado y se diferencia de los demás tipos por el hecho de que nunca es espontáneo, siendo necesario para que se ponga de manifiesto recurrir a maniobras oportunas. Es un dolor de naturaleza miofascial, por activación de puntos trigger, que evocan dolores en localizaciones distantes, sin conexiones metaméricas Según su localización y proyección El dolor osteoarticular profundo puede ser fijo, localizado o propagado (referido). Se dice que el dolor es localizado cuando es percibido en la estructura profunda que lo origina. El dolor propagado se percibe en estructuras sanas en un lugar distinto al de la lesión, como resultado del daño de otras estructuras de su misma metámera (Figura 6). El dolor propagado puede ser referido o irradiado. En el dolor referido, no hay participación de las vías nerviosas. La lesión se produce en las estructuras esqueléticas Figura 6. Distribución metamérica Dolor por desaferentación: es un dolor que puede aparecer tras una lesión del SNC o SNP. Se define como un daño del tejido nervioso que puede originar en un espacio de tiempo variable un dolor persistente y rebelde a las terapias convencionales Dolor psicógeno No tiene naturaleza orgánica, sino características psicosomáticas derivadas de una patología psiquiátrica más o menos importante. Se presenta en individuos con una personalidad alterada, ansiosos, depresivos, neuróticos, etc. Es un dolor que no obedece a ningún patrón neurológico definido y suele ser resistente a cualquier tipo de tratamiento, sea farmacológico o quirúrgico, que no tenga en cuenta su naturaleza psiquiátrica

19 o viscerales y no en las neuronales y éste se extiende desde el lugar de la lesión a otras estructuras profundas que provienen de la misma metámera. El dolor irradiado se produce por irritación o compresión de una fibra nerviosa somática a distancia de su terminación y se asemeja en sus características al dolor neuropático. En algunos casos, el cuadro de dolor no se ajusta a ninguna distribución segmentaria y se acompaña de hiperalgesia e hiperestesia, denominándose en este caso dolor regional complejo Según la estructura anatómica lesionada El dolor puede ser articular, óseo o muscular (Figura 7). El dolor articular está bien localizado cuando es de tipo agudo, siendo punzante y quemante. En los procesos crónicos, aunque el dolor esté bien localizado, se manifiesta como sordo y lancinante. El dolor óseo es el que afecta al periostio, no siendo bien localizado y es descrito como profundo. Por último, el dolor muscular está poco localizado y se describe como una molestia difusa Según las características del dolor Se puede distinguir entre dolor mecánico e inflamatorio, si se comparan el grado de mejoría con el reposo, el tiempo de rigidez después del mismo y el tipo de respuesta al tratamiento. Figura 7. Localización articular, ósea o muscular El dolor mecánico mejora con el reposo, el tiempo de rigidez después del mismo es generalmente menor de 15 minutos y responde al tratamiento con analgésicos. No repercute en el estado general del paciente. Sin embargo, el dolor inflamatorio es de predominio nocturno, no mejora con el reposo, se acompaña de rigidez matutina, el tiempo de rigidez tras el reposo es prolongado (mayor de 45 minutos) y no responde a analgésicos, pero puede mejorar con antiinflamatorios. 1.6 Prevalencia del dolor crónico El dolor es la alteración de la salud más frecuente, no sólo está presente en la mayor parte de las enfermedades como un signo de alarma o un síntoma primordial, sino que, constituye por sí mismo una enfermedad. No se dispone de datos actualizados, recopilados de forma homogénea y globales de la prevalencia del dolor, a pesar de que es necesario conocer la magnitud de este problema para determinar sus implicaciones sociosanitarias y económicas y poder llevar a cabo políticas encaminadas a minimizar y prevenir sus efectos. En Europa, La prevalencia del dolor crónico se sitúa entre el 12 y el 24% dependiendo de la definición de dolor que se adopte, de los países analizados y de la metodología empleada en cada estudio. Se considera que, aproximadamente 1 de cada 5 europeos mayor de 40 años presenta dolor crónico, afectando aproximadamente a 75 millones de personas. La situación es más grave a medida que aumenta la edad, ya que un tercio de los pacientes mayores aceptan el dolor como algo inevitable, a pesar incluso de que un 60% no duerme de forma adecuada. España registra una tasa próxima al 12%. TABLA 2. Dolor crónico en España. Prevalencia y distribución Prevalencia (11%, 23%, 29%, 32%) Media ponderada 24% Distribución Dolor miembros inferiores 49% Lumbalgia 34% Dolor cervical 16% Mialgias 12% Cefalea 10% Dolores poliarticulares 8% Dolor miembros superiores 8% Fuente: Prevalencia y distribución del dolor crónico en España, según la encuesta Pain in Europe. Epidemiología del dolor en España. Editorial de la SED,

20 Los tipos de dolor crónico más frecuentes y con mayores consecuencias sociales y económicas son el asociado a enfermedad musculoesquelética degenerativa, el dolor de espalda y el dolor oncológico. El dolor de espalda es una de las principales causas de absentismo laboral, y el dolor lumbar es una de las cinco causas más frecuentes de consulta en atención primaria. Aproximadamente una cuarta parte de los adultos han presentado algún episodio de dolor lumbar en el último año. Muchos pacientes presentan episodios autolimitados de dolor lumbar que no precisan de asistencia médica. La mayoría parte de los que requieren asistencia médica se recupera satisfactoriamente durante el primer mes, reincorporándose a sus actividades habituales y a su trabajo. Un tercio de los pacientes presenta dolor lumbar persistente moderado tras un episodio de dolor lumbar agudo y una quinta parte ve significativamente limitada su actividad. Existen estudios que tratan de delimitar las características predominantes de los pacientes con dolor crónico. Sugieren que, aunque la edad de inicio del dolor suele ser la adolescencia o el comienzo de la edad adulta, la mayoría de los pacientes tienen entre 30 y 60 años. También se observa que es más frecuente en mujeres y entre las personas de clase baja, sin cualificación profesional y que realizan actividades físicas duras. En el estudio ITACA, sobre epidemiología, prevalencia y calidad de vida del dolor crónico oncológico, la mayor parte eran mujeres de entre 55 y 70 años, que padecen dolor crónico lumbar degenerativo o inflamatorio, con una evolución media del mismo de 5,32 ± 6,31 años. Viven en familia, en zonas urbanas tienen sobrepeso. Se confirmó una relación directa entre la intensidad del dolor y el grado de afectación de la calidad de vida de los pacientes y se aprecia una mayor repercusión sobre el índice físico que el mental en la calidad de vida de la población estudiada. Esta elevada incidencia de dolor musculoesquelético de causa inflamatoria y degenerativa, sobre todo en mujeres, se había demostrado en otros estudios epidemiológicos. Coincide también con éstos en la frecuencia e importancia que representa la patología dolorosa crónica lumbar, en Itaca superó la mitad de los casos (52,92%) y la asociación de dolor radicular en un porcentaje elevado de las lumbalgias (67,33%). En ITACA, las mujeres son significativamente mayores que los hombres y se caracterizan por tener menos estudios, no consumir tabaco ni alcohol. Las patologías que presentan son artrosis, osteoporosis con aplastamiento y osteoartritis. Las mujeres de mayor edad son las que tienen más dolor y peor ECS y, por tanto, consumen más fármacos. También existe un grupo de lumbalgia que afecta a hombres jóvenes, sin sobrepeso, con un nivel de estudios superior. El dolor crónico no oncológico tiene una marcada repercusión en la calidad de vida tanto física como psíquica. Los indicadores predictivos de salud física y mental de la calidad de vida obtenidos están en relación con el sexo (femenino negativo, masculino positivo), peso (sobrepeso negativo, peso normal positivo), edad (joven positivo) localización y tipo de dolor (artrosis negativo, dolor visceral positivo). Como propuesta de futuro en el tratamiento de estos pacientes con dolor crónico y en particular en el no oncológico no neuropático, deberían orientarse estrategias de atención especial. Estas deben estar dirigidas a la población femenina de edad, con patología articular osteodegenerativa, por ser un grupo numeroso con afectación predominante en cuanto a calidad de vida del componente psíquico sobre el físico y que está asociado a un dolor intenso. En estas pacientes se asocian otros factores poco favorecedores que están asociados con la edad superior a 70 años, patología cardiovascular, osteoporosis, sobrepeso, nivel cultural, etc. El dolor es una experiencia emocional, subjetiva y compleja con repercusión física, psicológica, social y laboral. Es una experiencia vital que afecta de manera importante a la calidad de vida y genera costes económicos relacionados con la cronicidad y discapacidad que produce. En población general española, el dolor musculoesquelético es el que motiva más frecuentemente una consulta, como en otros estudios epidemiológicos nacionales respecto a la prevalencia de la patología dolorosa lumbar de causas inflamatoria o mecánica. La mayor intensidad del dolor se asocia a el sexo femenino, la edad y la osteoporosis, seguida de la osteoartritis