Papel del personal de enfermería en el control de la hipertensión arterial y en la investigación cardiovascular

Transcripción

1 ISSN: Órgano oficial de la Sociedad Española de Hipertensión- Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial Coordinadores: Manuel Gorostidi y Luis Miguel Ruilope Aportaciones del proyecto CARDIORISC. Introducción M. Gorostidi y L.M. Ruilope Evidencias generadas por el proyecto CARDIORISC J. Segura y M. Gorostidi Aportación del proyecto CARDIORISC para el manejo del paciente hipertenso en atención primaria J.L. Llisterri Caro y F.J. Alonso Moreno Pronóstico y recomendaciones para el manejo de la hipertensión clínica aislada E. Vinyoles Implicaciones clínicas y de salud pública del proyecto CARDIORISC J.R. Banegas y G.C. Rodríguez-Roca Hipertensión arterial nocturna M. Gorostidi, J. Segura y A. de la Sierra Papel de la MAPA en el manejo de la hipertensión arterial resistente P. Armario Papel del personal de enfermería en el control de la hipertensión arterial y en la investigación cardiovascular L. Fernández, L. Guerrero, J. Segura y M. Gorostidi Proyectos de formación e investigación de la SEH-LELHA. Qué hemos aprendido de CARDIORISC? P. Aranda El futuro de la formación e investigación promovidas por las sociedades científicas? A. Roca-Cusachs Coll Justificación, objetivos y metodología del estudio EVOLVE: del análisis transversal al estudio longitudinal A. de la Sierra Anexo. Lista de investigadores del proyecto CARDIORISC MAPAPRES Documento descargado de el 08/07/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Hipertens riesgo vasc. 2010;27(Supl 1):41-52 Hipertensión y riesgo vascular Volumen 27, Extraordinario 1, Enero 2010 Aportaciones del proyecto CARDIORISC en la optimización del manejo del paciente hipertenso APORTACIONES DEL PROYECTO CARDIORISC EN LA OPTIMIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO Papel del personal de enfermería en el control de la hipertensión arterial y en la investigación cardiovascular L. Fernández a, *, L. Guerrero a, J. Segura a y M. Gorostidi b a Unidad de Hipertensión Arterial, Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España b Sección de Nefrología, Hospital San Agustín, Avilés, Asturias, España PALABRAS CLAVE Medida de la presión arterial; Funciones de enfermería; Educación sanitaria; Investigación Resumen El papel del personal de enfermería en el diagnóstico y seguimiento de la hipertensión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular, así como en el control de objetivos, en el paciente con enfermedad cardiovascular es fundamental. En este sentido, los campos de trabajo particularmente trascendentales para enfermería son la medida de la presión arterial, en todas sus modalidades, medida en la consulta, automedida de la presión arterial (AMPA) y monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), y el asesoramiento y seguimiento del paciente en el tratamiento no farmacológico, en el cumplimiento terapéutico farmacológico y la consecución de objetivos de control. Además, el personal de enfermería ha tenido y tiene un protagonismo esencial en múltiples aspectos de la investigación cardiovascular SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Blood pressure measurement; Nursing functions; Health education; Research programs Role of nursing staff in hypertension control and cardiovascular research Abstract Nurses play a key role in the diagnosis and follow-up of hypertension and other cardiovascular risk factors, as well as in achieving targets in patients with cardiovascular disease. Blood pressure measurement, in all its modalities (in the clinic, self [home] blood pressure measurement [HBPM] and ambulatory blood pressure monitoring [ABPM]) is an essential skill for nurses. Other areas in which nurses play an important role in hypertension care are education and follow-up in nonpharmacological treatment, monitoring of drug therapy, and assessment of goals in the follow-up of the hypertensive patient. Nurses are also major participants in many fields of cardiovascular research SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. * Autor para correspondencia. Correo electrónico: luisa-fernan@hotmail.com (L. Fernández) /$ - see front matter 2010 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

2 42 L. Fernández et al Introducción Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de morbimortalidad en las sociedades occidentales, y la hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo más determinantes en su desarrollo. De acuerdo con datos recientes del Instituto Nacional de Estadística, las enfermedades cardiovasculares fueron responsables del 32,5% de las muertes registradas en España durante el año Partiendo de la distribución de presión arterial (PA) en la población española de 35 a 64 años y de los riesgos relativos de muerte establecidos en estudios internacionales, se ha estimado que la HTA está relacionada con el 46,4% de las muertes por enfermedad cerebrovascular, con el 42% de las muertes de origen coronario y con el 25,5% de las muertes totales 2. La HTA se asocia con frecuencia a otros factores de riesgo cardiovascular, sobre todo a alteraciones de los lípidos y del metabolismo de los hidratos de carbono y la obesidad, lo que multiplica la repercusión que tienen los valores elevados de PA arterial en los sujetos con acumulación de factores de riesgo cardiovascular. Por lo tanto, sólo el tratamiento integrado de los mismos puede ayudar a resolver el problema y permitir una adecuada prevención 3. Nadie cuestiona que la HTA es un problema sociosanitario de primera magnitud y que su control representa uno de los principales objetivos de la salud pública en España. Para afrontar este reto se requiere la participación de todos los niveles del sistema sanitario. Los profesionales de enfermería tienen una importante labor que desarrollar en el campo de la prevención, detección y tratamiento de la HTA, así como de los demás factores de riesgo cardiovascular. En los últimos años se han producido grandes cambios en la actividad de la enfermería tanto a nivel funcional como académico. Asimismo, es importante destacar el papel fundamental de la enfermería en la investigación clínica. Una asistencia sanitaria de calidad precisa de la actuación conjunta del médico y del profesional de enfermería. El abordaje del riesgo cardiovascular realizado por un equipo se acompaña de una mayor eficacia y efectividad. Los cuidados de los enfermeros deben ser autónomos, establecer sus diagnósticos, determinar sus objetivos, actuar de acuerdo con sus decisiones y asumir la responsabilidad de las mismas. Y todo ello debe situarse dentro del marco de un equipo asistencial, pues no hay que olvidar que las funciones de ambos profesionales son autónomas pero interdependientes, y que la labor en equipo mejora la eficacia en los cuidados del paciente, aumentando la satisfacción y el bienestar de ambos estamentos 4. Intervenciones de enfermería en el riesgo cardiovascular Actividades preventivas En esta etapa del proceso, enfermería realiza intervenciones propias de su disciplina que están específicamente definidas para la educación de la salud puesto que se apoyan en el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios en los estilos de vida, así como la promoción de hábitos saludables en niños y adolescentes y en la población de riesgo 5,6. Las actividades asistenciales de los profesionales de enfermería se centran principalmente en la prevención secundaria, en el control de las patologías crónicas. Las funciones de enfermería están registradas y ligadas directamente con los programas y protocolos puestos en marcha por la administración sanitaria. Enfermería participa activamente en todas las etapas de la enfermedad: prevención, detección, evaluación clínica, tratamiento y seguimiento. Estas intervenciones enfermeras se desempeñan dentro de un trabajo de equipo que comparte metodologías y tiempos similares. A continuación se detallan las funciones asistenciales de enfermería en las consultas, centrándonos en la intervención a pacientes con HTA y riesgo cardiovascular. Actuación de enfermería en el diagnóstico y seguimiento de la HTA En los últimos tiempos estamos asistiendo a un notable incremento de la demanda de servicios enfermeros por parte de los ciudadanos. Actualmente, el seguimiento y control de las patologías crónicas se llevan a cabo tanto en las consultas médicas como en las de enfermería, y la evolución de las necesidades sociales y una competencia profesional optimizada son impulsos para una alta participación de los profesionales enfermeros 7. Es probable que buena parte del abordaje y el seguimiento de los pacientes hipertensos pueda ser realizado por enfermería. La detección de la HTA empieza con una medición adecuada de la PA, en la mayoría de los casos realizada por personal de enfermería. Esta intervención es muy importante, pues de ella depende en muchas ocasiones el hecho de etiquetar erróneamente o no a un individuo como hipertenso. Por consiguiente, resulta de extraordinaria importancia tomar correctamente la PA, que deberá realizarse con una técnica correcta y unos aparatos de medida que garanticen la fiabilidad de los resultados obtenidos. Metodología de la medida de la PA La medición de la PA es una herramienta básica para el diagnóstico, el control y el seguimiento de la HTA. Aunque la mayoría de los profesionales consideran que esta medición es fácil y que sus resultados son exactos, el método suele estar lleno de pequeños errores y frecuentemente es inexacto ya que la PA es un parámetro variable sujeto a la influencia de muchos factores, entre los que destacan la propia variabilidad intrínseca de la PA y la reacción de alerta (fenómeno de bata blanca ) 8. Variabilidad de la PA La PA no es un parámetro estático a lo largo del día, sino que son ondas que oscilan debido a una variabilidad tanto intrínseca como extrínseca. Son múltiples las actividades cuya influencia en la PA se ha demostrado mediante el uso de registros de 24 h (tabla 1) 9. Reacción de alerta La mayoría de las personas a las que se les realiza una medida de PA sufren una elevación transitoria de ésta, situación que conocemos como reacción de alerta o fenómeno de bata blanca. Esta reacción es inconsciente y depende

3 Papel del personal de enfermería en el control de la hipertensión arterial y en la investigación cardiovascular 43 Tabla 1 Cambios promedio de la presión arterial asociados con actividades habituales en relación con la presión arterial en reposo PAS (mmhg) PAD (mmhg) Reunión de trabajo + 20,2 + 15,0 Trabajo + 16,0 + 13,0 Conducir + 14,0 + 9,2 Caminar + 12,0 + 5,5 Vestirse + 11,5 + 9,7 Tareas domésticas + 10,7 + 6,7 Hablar por teléfono + 9,5 + 7,2 Comer + 8,8 + 9,6 Conversar + 6,7 + 6,7 Trabajo de escritorio + 5,9 + 5,3 Lectura + 1,9 + 2,2 Trabajo en casa + 1,6 + 3,2 Ver la televisión + 0,3 + 1,1 Reposo + 0,0 + 0,0 Dormir - 10,0-7,6 PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. De Pickering 9. principalmente del tipo de persona que haga la medición y del sitio donde se realiza. La PA casi siempre es menor ante una enfermera que ante un médico, ante un médico de atención primaria que ante un médico especialista, o en una consulta que en un servicio de urgencias. Las medidas de PA realizadas por la enfermera son inferiores a las medidas clínicas y se relacionan mejor con la afectación orgánica 10. La reacción de alerta también es mayor en la primera visita y tiende a atenuarse en sucesivos controles. Hay muchos estudios que demuestran que los descensos de las cifras tensionales más intensos se producen en la tercera o cuarta visita del paciente a la consulta, para luego estabilizarse, aunque se siguen produciendo hasta la octava visita. La reacción de alerta también tiende a extinguirse con el tiempo, todavía dentro de la misma visita, por lo que si se realizan tomas reiteradas de PA, se observan descensos hasta la cuarta o quinta medida. Por ello, las sociedades científicas recomiendan que el diagnóstico de HTA se establezca en un mínimo de 2 visitas en días diferentes 11,12. Para el seguimiento de una HTA, también se tendrá en cuenta la hora en la que se realiza la medida de la PA y el horario de la toma de los fármacos antihipertensivos por parte del paciente. Tabla 2 Clasificación de la presión arterial en adultos Categoría PA sistólica PA diastólica (mmhg) (mmhg) Óptima < 120 < 80 Normal Normal alta HTA grado HTA grado HTA grado HTA sistólica aislada 140 < 90 El diagnóstico de HTA se establecerá tras la comprobación de los valores de PA en dos o más medidas tomadas en dos o más ocasiones separadas entre sí varias semanas. Cuando las PA sistólica y diastólica se encuentren en distintas categorías, se aplicará la categoría superior. La HTA sistólica aislada se clasifica también en grados (1, 2 o 3) según el valor de la PAS. HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial. De Mancia G et al 11 y De la Sierra et al 12. Clasificación de la PA y de la HTA La HTA se define por una PA sistólica de 140 mmhg o una PA diastólica 90 mmhg, o ambas, en personas que no están tomando medicación antihipertensiva, o como la necesidad de tomar tratamiento antihipertensivo 11,12. Esta definición se basa en cifras arbitrarias cuyo objetivo principal es identificar qué individuos tienen un riesgo elevado de presentar una enfermedad cardiovascular. El riesgo cardiovascular relacionado con la PA comienza en niveles mucho más bajos que los valores umbral utilizados para el diagnóstico de HTA. En la tabla 2 se exponen los límites de los distintos grados de PA tanto en los tramos considerados normales como en niveles de HTA 11,12. El diagnóstico de HTA no debería hacerse en todos los casos sólo con medidas de PA en la consulta, puesto que, incluso con una técnica correcta y un número adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentará HTA aislada en la consulta. Para ayudar a establecer el diagnóstico, podrían emplearse técnicas complementarias, como son la automedida de la PA (AMPA) efectuada en el domicilio del paciente o la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA). En la figura 1 se expone la propuesta actual sobre el papel de las distintas técnicas de medida de la PA en el diagnóstico de la HTA 13. Tipos de medidas de PA Existen 3 tipos de mediciones de PA en la práctica clínica: a) medida de la PA en la consulta (PA clínica); b) AMPA, y c) MAPA. Técnica de la medida de la PA en la consulta La medida de la PA debe llevarse a cabo cuidadosamente para evitar errores en el diagnóstico y en la valoración del grado de control de la HTA. En la tabla 3 se exponen los detalles para una correcta técnica de medida de la PA en la consulta, y en la tabla 4 se incluye un listado de los diferentes tamaños de manguitos para los esfigmomanómetros 12,14. El cumplimiento de todas las recomendaciones para la medida de la PA clínica tiene por objeto minimizar las limitaciones de la técnica como la reacción de alerta (fenómeno de bata blanca ), la escasa reproducibilidad, la menor correlación con el daño orgánico y la información limitada acerca del grado de control. AMPA Se define como AMPA las lecturas de PA realizadas fuera del consultorio, habitualmente en el domicilio, por personas

4 44 L. Fernández et al PA clínica 140/90 mmhg en pacientes de riesgo bajo (sin daño de órgano diana) 130/80 en pacientes de alto riesgo (con daño de órgano diana o diabetes) AMPA < 125/75 mmhg AMPA 125/75 mmhg y < 135/85 mmhg AMPA 135/85 mmhg MAPA PA 24 h < 130/80 mmhg PA 24 h 130/80 mmhg Tratamiento Seguimiento con AMPA o MAPA Objetivo MAPA 24 h < 130/80 mmhg AMPA < 135/85 mmhg No control MAPA 24 h 130/80 mmhg AMPA 135/85 mmhg Repetir AMPA c/3 meses Repetir MAPA c/ 1-2 años Mantener tratamiento Optimizar tratamiento Figura 1 Propuesta de la American Society of Hypertension para el uso en la práctica clínica de las distintas técnicas de medida de la PA. AMPA: automedida de la presión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; PA: presión arterial. De Pickering et al 13. que no son profesionales sanitarios, es decir, por el propio paciente o sus familiares 14,15. El uso clínico de la AMPA se ha incrementado considerablemente en los últimos años. Esto se debe a una mayor disponibilidad de aparatos automáticos y semiautomáticos de medida de la PA y al consejo dado por expertos sobre el uso de esta técnica 15. En la actualidad se reconoce que las medidas obtenidas con AMPA se relacionan mejor con la afectación de órganos diana y la presencia de factores de riesgo cardiovascular asociados a la HTA que la PA clínica 14,15. A continuación se exponen los requerimientos técnicos necesarios para una AMPA correcta. Monitores. Los aparatos electrónicos de medida de la PA son los dispositivos recomendados hoy en día para la AMPA debido a su facilidad de manejo y fiabilidad 15. Los equipos electrónicos pueden ser automáticos (el inflado y desinflado del manguito es automático) o semiautomáticos (el inflado es manual y el desinflado es automático). Se recomiendan los aparatos automáticos por su comodidad y ventajas a la hora de repetir medidas. Los aparatos de última generación aportan sistemas de inflado inteligente que no precisan la preselección de la presión ni los reinflados posteriores. Los dispositivos electrónicos también pueden clasificarse según el método de medida de la PA en auscultatorios y oscilométricos. Los equipos auscultatorios utilizan un micrófono electrónico incorporado al manguito para detectar los sonidos de Korotkoff. Los micrófonos son muy sensibles al movimiento y difíciles de colocar en la posición adecuada. Estos inconvenientes limitan su uso en la actualidad. Los aparatos oscilométricos se basan en la detección de la onda de la PA y la colocación del manguito no es tan complicada. Esta técnica es la más utilizada y la más recomendable. Existen dispositivos mixtos que utilizan ambas técnicas. Otra clasificación de los aparatos de AMPA se rige según el lugar en el que se realiza la medida de la PA. Los aparatos de brazo registran la PA en la arteria braquial y deben constituir la primera elección para la AMPA. Los dispositivos de muñeca registran la PA en la arteria radial. Tienen serios inconvenientes derivados de la posición del brazo y de la flexión e hiperextensión de la muñeca. Aunque los nuevos modelos indican la altura a la que debe estar el brazo en relación con la posición del corazón, existen serias reservas acerca del uso correcto de los mismos por parte de los pacientes. Suponen una alternativa de segunda línea a los anteriores y deben reservarse, en principio,

5 Papel del personal de enfermería en el control de la hipertensión arterial y en la investigación cardiovascular 45 Tabla 3 Técnica estándar de medida de la presión arterial Condiciones del paciente Relajación física Relajación mental Circunstancias que hay que evitar Aspectos que hay que considerar Evitar el ejercicio físico previo Reposo durante al menos 5 min antes de la medida Evitar actividad muscular isométrica: sedestación, espalda y brazo apoyados, piernas no cruzadas Evitar medir en casos de incomodidad, vejiga llena, etc. Ambiente en la consulta tranquilo y confortable Relajación previa a la medida Reducir la ansiedad o la expectación por pruebas diagnósticas Minimizar la actividad mental, no hablar, no preguntar Consumo de cafeína o tabaco en los 15 min previos Administración reciente de fármacos con efecto sobre la PA (incluyendo los antihipertensivos) Medir en pacientes sintomáticos o con agitación psíquica/emocional Tiempo prolongado de espera antes de la visita Presencia de reacción de alerta que sólo será detectable mediante la comparación con medidas ambulatorias La reacción de alerta es variable (menor con la enfermera que ante el médico, mayor frente a personal no conocido que con el habitual, mayor en especialidades invasivas o quirúrgicas o área de urgencias) Condiciones del equipo Dispositivo de medida Manguito Esfigmomanómetro de mercurio mantenido de forma adecuada Manómetro aneroide calibrado en los últimos 6 meses Aparato automático validado y calibrado en el último año Adecuado al tamaño del brazo, la cámara debe cubrir el 80% del perímetro Disponer de manguitos de diferentes tamaños: delgado, normal y obeso Velcro o sistema de cierre que sujete con firmeza Estanqueidad del sistema del aire Desarrollo de la medida Colocación del manguito Técnica Medidas PA: presión arterial. De la Sierra et al 12. Seleccionar el brazo con una PA sistólica más elevada Ajustar sin holgura y sin que comprima Retirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que compriman Dejar libre la fosa antecubital, para que no toque el fonendoscopio; los tubos pueden colocarse hacia arriba si se prefiere El centro de la cámara (o la marca del manguito) debe coincidir con la arteria braquial El manguito debe quedar a la altura del corazón; no así el aparato, que debe quedar bien visible para el explorador Establecer primero la PA sistólica por palpación de la arterial radial Inflar el manguito 20 mmhg por encima de la PA sistólica estimada Desinflar a ritmo de 2-3 mmhg/s Usar la fase I de Korotkoff para la PA sistólica y la fase V (desaparición) para la PA diastólica; si no está clara (niños, embarazadas), usar la fase IV (amortiguación) Si los ruidos son débiles, indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces; después, insuflar el manguito rápidamente Ajustar a 2 mmhg, no redondear los valores a 5 o 10 mmhg Dos medidas, como mínimo, promediadas; realizar tomas adicionales si hay cambios > 5 mmhg (hasta cuatro tomas que deben promediarse juntas) Para el diagnóstico: tres series de medidas en semanas diferentes Medir en ambos brazos la primera vez, series alternativas si hay diferencias En ancianos, hacer una toma en ortostatismo tras 1 min en bipedestación En jóvenes, hacer una medida en la pierna para excluir coartación

6 46 L. Fernández et al Tabla 4 Tamaños de las cámaras para los manguitos de los esfigmomanómetros de uso más frecuente* Talla Perímetro Dimensiones de del brazo la cámara (alto (cm) ancho en cm) Adulto (talla pequeña) Adulto (talla estándar) Adulto (talla grande; obesos) Adulto (talla muslo) *La mayoría de los manguitos comercializados en España no alcanzan las medidas que figuran en esta tabla. La anchura de la cámara debe cubrir el 80% del perímetro del brazo. La longitud de la funda será la suficiente para envolver el brazo y cerrarse con facilidad. De Parati et al 14. Otros tamaños, como los de manguitos pediátricos, figuran en esta misma referencia bibliográfica. para casos de obesidad extrema en los que los manguitos disponibles no se adaptan al perímetro del brazo y, por otro lado, para casos de pacientes con serias dificultades de habilidad para colocarse el manguito de brazo. Los aparatos de dedo no se recomiendan debido a las imprecisiones derivadas de la distorsión de las mediciones al resultar muy influenciados por la posición y por el estado de la circulación periférica. El mantenimiento adecuado del esfigmomanómetro para la AMPA es esencial. No todos los fabricantes ofrecen pautas de mantenimiento del equipo que incluyan información básica sobre intervalos y métodos adecuados de calibración. Es preciso revisar todos los aparatos al menos una vez al año o, en su defecto, se deben comprobar directamente frente a aparatos fiables (en el centro de salud o en la oficina de farmacia). En los manguitos se prestará especial atención a que las superficies de velcro estén en buen estado y se recomendará cambiar el manguito cuando pierdan adhesividad. La recomendación fundamental a la hora de orientar al paciente sobre la adquisición de un aparato automático para la AMPA es que el dispositivo esté validado por los organismos internacionales correspondientes. En la página web puede consultarse el listado actualizado de monitores validados 11,12,14,15. La inmensa mayoría de aparatos validados son dispositivos de brazo. Técnica de la AMPA. El personal sanitario debe supervisar la calidad de la técnica de la AMPA; es esencial que no se reproduzcan los errores clásicos de la toma de PA en la consulta. El cumplimiento de las recomendaciones sobre las condiciones de los equipos, ya comentadas, y las del paciente debe ser similar a lo establecido para la toma de la PA en la consulta (v. apartado Condiciones del paciente de la tabla 3). En la tabla 5 se exponen los aspectos básicos sobre la calidad del procedimiento 14,16. Número y momento de las tomas de AMPA. El número de tomas en cada sesión de AMPA y, sobre todo, el número de días en que debe realizarse la técnica son objeto de controversia. En este sentido, existen evidencias relativas para la fase diagnóstica de la HTA, pero para el seguimiento del paciente las recomendaciones derivan fundamentalmente de opiniones de expertos. Las recomendaciones acerca del número y momento de las tomas de la AMPA establecidas por la Sociedad Europea de Hipertensión 14 se exponen en la tabla 6. Tabla 5 Automedida de la presión arterial. Aspectos básicos acerca de la calidad del procedimiento Recomendación Aparato automático de brazo validado de elección preferente Aparato de muñeca validado sólo excepcionalmente Limitación de los aparatos oscilométricos en caso de fibrilación auricular Necesidad de manguito grande (obesos) para brazos de diámetro > 35 cm Condiciones de la toma: no fumar ni tomar café 15 min antes, reposo previo de 5 min, postura cómoda, relajada, no cruzar las piernas Realizar dos lecturas separadas 1-2 min Registrar por escrito los resultados Reforzar el valor de PA < 135/85 mmhg como umbral de normalidad AMPA: automedida de la presión arterial; PA: presión arterial. De Gorostidi y Marín 16, basada en Parati et al 14. Comentario Supervisar la adquisición. Consultar lista en la web Brazos de morfología cónica, obesidad mórbida Dificultad manual para el manejo del aparato de brazo (ancianos) Están apareciendo en el mercado aparatos automáticos validados con la técnica auscultatoria Supone un coste adicional No reproducir errores habituales en la toma clínica Más lecturas en caso de diferencias de PA sistólica > 5 mmhg Vigilar el posible redondeo de cifras Divulgar que en la AMPA no es válido el valor umbral de 140/90 mmhg

7 Papel del personal de enfermería en el control de la hipertensión arterial y en la investigación cardiovascular 47 Tabla 6 Automedida de la presión arterial. Número y momento de las medidas Para el diagnóstico Dos tomas por la mañana y dos por la tarde 7 días Descartar las medidas del primer día En caso de cambios de tratamiento* y antes de las revisiones médicas Dos tomas por la mañana y dos por la tarde en horario antes de las tomas de la medicación 7 días Descartar las medidas del primer día Para el seguimiento rutinario 1 o 2 días por semana? En caso de control idóneo y estable se podrán espaciar las tomas *Tras un cambio de tratamiento, esperar al menos 2-4 semanas para verificar el efecto. De Gorostidi y Marín 16, adaptada de Parati et al 14. Valores de normalidad. A partir de estudios poblacionales transversales y de cohortes, las sociedades científicas establecen arbitrariamente el límite de normalidad en valores < 135/85 mmhg (el mismo que se ha recomendado para el período diurno de la MAPA) y se reconoce que una cifra de < 130/80 mmhg es el valor óptimo. Estos límites deberían ser inferiores en pacientes cuyos valores de normalidad en la consulta sean inferiores, como los diabéticos, los casos con insuficiencia renal o durante el primer semestre de embarazo. El personal sanitario debe realizar un esfuerzo suplementario de información y formación para divulgar el valor de normalidad de la AMPA para evitar la consideración del valor 140/90 mmhg como extrapolable a esta técnica. A qué pacientes podemos recomendar la AMPA? Antes de plantear a un paciente que efectúe la AMPA, será imprescindible asegurarse de que cumple un mínimo de requisitos. En caso contrario, el resultado de la AMPA no sólo no será el esperado, sino que podría ser totalmente contraproducente. Los requisitos básicos serán: a) visión y audición suficiente; b) capacidad intelectual suficiente; c) motivación para el autocontrol; d) buen cumplimiento de las prescripciones, y e) que exista un cuidador que se responsabilice de las medidas si no se dan las circunstancias previas. Las contraindicaciones fundamentales se derivan de lo comentado hasta ahora: a) déficits físicos o psíquicos que dificulten la práctica de la técnica, salvo que exista un cuidador responsable y fiable; b) falta de motivación para el autocontrol; c) sospecha de manipulación de las lecturas; d) tendencia a la automedicación según los resultados; e) arritmias y temblor importante (es recomendable una valoración individual); f) pacientes afectados por seudohipertensión con rigidez arterial extrema, y g) casos con personalidad obsesivo-compulsiva. Consideraciones finales sobre la AMPA. Se trata de una herramienta de presente y futuro para el diagnóstico de la Tabla 7. Automedida de la presión arterial. Ventajas, inconvenientes e indicaciones Ventajas Mejora en la evaluación de la eficacia de los fármacos Detección de efectos adversos relacionados con los fármacos Mejora del cumplimiento Detección de HTA clínica aislada ( bata blanca ) Detección de HTA enmascarada Indicaciones Inconvenientes Posible causa de ansiedad (automedidas excesivas y no protocolizadas) Riesgo de automedicación Todos los pacientes que reciben fármacos antihipertensivos Evaluación de HTA clínica aislada ( bata blanca ) Evaluación de HTA resistente Evaluación de HTA enmascarada Mejora del cumplimiento Mejora del grado de control De Gorostidi y Marín 16, adaptada de Parati et al 14. HTA y para el seguimiento del paciente hipertenso, hasta el punto de que las guías vigentes sobre HTA establecen la recomendación de su uso rutinario en ambas situaciones 11,12,14. La AMPA ha alcanzado niveles importantes de popularidad debido a campañas promocionales de los fabricantes de esfigmomanómetros automáticos y del comercio. En muchas ocasiones, el propio paciente o sus familiares toman la iniciativa de adquirir y utilizar un monitor de AMPA. Sin embargo, debe ser el personal sanitario el que indique la técnica, instaure programas de formación para una metodología adecuada y monitorice la correcta realización de la AMPA 12, Como resumen, en la tabla 7 se exponen las ventajas, inconvenientes e indicaciones establecidas de esta técnica. MAPA Se define la MAPA como la medición de la PA y la frecuencia cardíaca a intervalos programados habitualmente durante 24 h mediante un dispositivo automático no invasivo que el paciente lleva incorporado mientras sigue con sus actividades diarias habituales. Esta técnica permite la obtención de un gran número de medidas (entre 60 y 72) que posteriormente se procesan informática y estadísticamente. La MAPA es una herramienta de gran valor para el diagnóstico de la HTA ya que proporciona un número elevado de mediciones, no está influenciada por la reacción de alerta y refleja la PA en las actividades cotidianas del sujeto. La PA obtenida mediante la MAPA puede considerarse la aproximación práctica más fidedigna a la PA real o verdadera 17. Parámetros obtenidos en la MAPA. La disponibilidad de múltiples lecturas de la PA propicia la posibilidad de obtener distintos parámetros relacionados con la PA ambulatoria.

8 48 L. Fernández et al Los valores de mayor trascendencia práctica son los promedios correspondientes a los diferentes períodos establecidos, habitualmente día/actividad, noche/reposo y promedio de 24 h. Los valores promedio se obtienen para la PA sistólica, la PA diastólica, la PA media, la presión de pulso (diferencia entre la PA sistólica y la PA diastólica) y la frecuencia cardíaca. Los valores promedio aportan la información probablemente más útil de la MAPA ya que en ellos se basa el diagnóstico de normalidad y, por lo tanto, el diagnóstico de HTA (en pacientes no tratados) o del control de la HTA (en pacientes tratados). Otros valores cuantitativos ofrecidos por la MAPA son las denominadas cargas sistólica y diastólica, porcentaje de lecturas que supera un determinado valor. Actualmente se considera que estas variables no aportan información útil añadida a la que se obtiene con los valores medios. Otros parámetros derivados de la MAPA corresponden a la variabilidad circadiana de la PA, cambios predecibles en la PA a lo largo del período de 24 h, sobre todo referidos a la relación entre la PA del período diurno (actividad) y la PA del período nocturno (sueño o reposo nocturno). Se considera normal o fisiológico que la PA descienda durante la noche en relación con el descanso o el sueño. En este sentido, se han descrito 4 patrones circadianos de la PA: a) patrón dipper, que presenta una caída de la media de la PA durante el período de sueño entre el 10 y el 20% con respecto a la media diurna; b) patrón no dipper, que presenta una caída de la media de la PA durante la noche < 10% con respecto a la media diurna; c) dipper extremo, que presenta una caída de la media de la PA nocturna > 20% con respecto a la diurna, y d) riser, en el que la PA media nocturna está más elevada que la PA media diurna. Para la caracterización de estos patrones se pueden utilizar las cifras de PA tanto sistólicas como diastólicas, pero habitualmente las definiciones se basan en la PA sistólica. Técnica de la MAPA. El equipamiento estándar incluye un manguito, un pequeño monitor que el paciente lleva adosado en la cintura y un tubo que conecta el manguito con el monitor. Durante una sesión de mapa, la PA se mide cada min durante un período de 24 h, incluyendo horas de vigilia y sueño. Los datos de las lecturas de la PA se almacenan en el monitor y posteriormente son descargados al ordenador mediante un programa informático específico del dispositivo. El software correspondiente permite el procesamiento estadístico de los datos. Al igual que se ha comentado en el apartado de los dispositivos para la AMPA, los monitores de MAPA deben cumplir una serie de requisitos técnicos y estar validados por los organismos correspondientes. En la citada página web puede consultarse el listado actualizado de monitores validados 11,12,14. Condiciones del paciente. Los requisitos básicos en la MAPA son elegir un día representativo de la vida del sujeto (día laboral), evitar un ejercicio físico intenso o situaciones de estrés inusual y toma de la mediación habitual y en el mismo horario (será preferible posponer la MAPA en caso de modificaciones terapéuticas recientes). El registro comenzará por la mañana, a ser posible antes de la toma del fármaco antihipertensivo. Preparación del equipo y programación. El monitor se programa para que realice medidas cada min durante la actividad y cada min durante la noche. La duración del registro habitual será de 24 h. Los requisitos de los manguitos serán similares a los descritos para la medida de la PA clínica o de la AMPA. Antes de colocar el manguito, se medirá la presión en ambos brazos, y si la diferencia en la PA sistólica de ambos es < 10 mmhg, se colocará el manguito en el brazo no dominante. Si la diferencia de PA sistólica es 10 mmhg, el manguito se colocará en el brazo con la PA más alta. El manguito se ajustará sin holgura y con la firmeza suficiente para que no se desplace y se conectará el tubo al monitor. Se explicará claramente al paciente en qué consiste la prueba, haciendo especial hincapié en que, durante cada medición, mantenga el brazo inmóvil, evite hablar y no haga movimiento brusco alguno. También se recomendará al paciente que anote en una hoja de diario las actividades básicas que realiza durante el día, así como la hora a la que se va a dormir y la hora a la que se despierta. En caso de pacientes que presentan ansiedad respecto a las medidas y los resultados, se desactivará el visor del aparato durante el registro para impedir que puedan ver el resultado de las lecturas. Una vez terminado el registro, se desconectará y retirará el dispositivo del brazo, y después se procederá a la transferencia de mediciones almacenadas en el monitor al sistema informático para el correspondiente análisis. Mantenimiento de los equipos. Los equipos de MAPA, al igual que lo comentado para las técnicas de PA clínica y AMPA, serán objeto de las revisiones periódicas necesarias para el mantenimiento de los criterios de calidad correspondientes. Valores de normalidad. En la tabla 8 se exponen los valores de PA ambulatoria considerados para el diagnóstico de HTA y para la PA óptima. Consideraciones finales sobre la MAPA. En la tabla 9 se exponen las ventajas e inconvenientes y las indicaciones de la MAPA 11. Las contraindicaciones de la MAPA son similares a las de la AMPA y son, fundamentalmente, las arritmias especialmente irregulares, la obesidad mórbida con un diámetro de brazo > 42 cm y la falta de colaboración por parte del paciente. Aunque las complicaciones de la MAPA son mínimas, derivadas del microtraumatismo de los inflados repetidos del manguito, el paciente debe recibir Tabla 8 Valores umbral de presión óptima y normal en la monitorización ambulatoria de la presión arterial Período PA óptima PA normal (mmhg) (mmhg) PA diurna (actividad) < 130/80 < 135/85 PA nocturna (reposo) < 115/65 < 120/70 PA 24 h < 125/75 < 130/80 PA: presión arterial. De Pickering et al 17.

9 Papel del personal de enfermería en el control de la hipertensión arterial y en la investigación cardiovascular 49 Tabla 9 Ventajas y limitaciones de la MAPA Ventajas Permite realizar múltiples medidas de PA de un sujeto en su ambiente normal y durante sus actividades habituales (trabajo, actividad, descanso) Mediciones durante el sueño Estimación del ritmo circadiano Mejor correlación con lesión del órgano diana y pronóstico cardiovascular Precisa un mínimo adiestramiento del paciente Limitaciones Posible pérdida de datos por fallo del equipo o de cooperación Puede interferir en el trabajo o el sueño Posible intolerancia por molestias, alergias, incluso síntomas de isquemia en el brazo Coste de la técnica Necesidad de mantenimiento del equipo y de entrenamiento del personal para manejarlo Indicaciones 11 Sospecha de HTA clínica aislada ( bata blanca ) Sospecha de HTA enmascarada HTA resistente Variabilidad elevada de la PA clínica Sospecha de episodios de hipotensión, especialmente en pacientes mayores y diabéticos Valoración de HTA en el embarazo MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial. información sobre las mismas y otorgar el consentimiento para la técnica. Otras actuaciones del personal de enfermería Valoración inicial y estratificación del riesgo cardiovascular En los primeros contactos del sujeto con sospecha de HTA con el sistema sanitario se debe hacer una valoración inicial que incluirá una historia clínica individualizada dirigida a la historia familiar de HTA o de enfermedad cardiovascular, la detección de otros factores de riesgo cardiovascular y la existencia o no de lesión del órgano diana o de enfermedad cardiovascular. Mención especial merece el hecho de la frecuente asociación de la HTA con otros factores de riesgo cardiovascular y, en este sentido, resulta esencial la detección de sujetos con acumulación de dos o más factores de riesgo, particularmente si esta detección lleva al diagnóstico de síndrome metabólico. La evaluación inicial del sujeto está dirigida a confirmar los valores elevados de PA y a establecer el nivel de riesgo cardiovascular según las tablas ad hoc de las guías correspondientes 11,12. Planificación de los cuidados Una vez establecido el diagnóstico de HTA y el nivel de riesgo cardiovascular, se elaborará un plan de actuación. En esta fase, la intervención de enfermería es muy importante, sobre todo en lo que se refiere al tratamiento no farmacológico de la HTA y del riesgo cardiovascular 18-22, así como en la evaluación del cumplimiento terapéutico 23. Educación para la salud La educación sanitaria del paciente hipertenso es responsabilidad tanto del médico como del personal de enfermería. Habitualmente, la frecuencia de las visitas de seguimiento por parte de enfermería es mayor que la correspondiente al médico, por lo que la educación sanitaria constituye una de las labores más importantes de enfermería. Con respecto a dicha actividad, la función específica de estos profesionales es tratar de incentivar la actitud del paciente mediante la educación sanitaria y establecer las etapas de cambio en que se encuentran. Uno de los primeros pasos para conseguir estos objetivos es que el paciente confíe en todo el equipo. Para ello, es importante que conozca la función de la consulta de enfermería, el funcionamiento de los servicios sanitarios y la coordinación con la consulta médica. Asimismo, es necesario crear un clima de confianza con el paciente que le permita la libre expresión de sus sentimientos y dudas. De esta manera se iniciarán las actividades educativas a partir de las necesidades del diálogo-pacto con el paciente. El profesional de enfermería realiza una importante labor de educación sanitaria con el paciente, informándole en términos sencillos y claros sobre su proceso, qué factores influyen en su salud y la importancia que tiene el control de los mismos, aportando, a su vez, medidas para prevenir, optimizar o disminuir en lo posible su nivel de riesgo cardiovascular. Estas medidas educativas y de promoción del autocuidado llevan implícitas una serie de enseñanzas de técnicas de autocontrol, como son la AMPA o el control de las glucemias en caso de diabetes, además de otros cuidados que precise el paciente según los problemas individuales detectados. La consulta de enfermería en HTA y riesgo cardiovascular puede contribuir a la mejora en el grado de control de la enfermedad hipertensiva y sus complicaciones 24,25. Además, el personal de enfermería ha de tener un papel fundamental en las actividades de educación para la salud de carácter grupal, como son los talleres de manejo del estrés y relajación, la deshabituación del hábito tabáquico, la alimentación y nutrición, el ejercicio (promoción de la actividad física en adultos y mayores) y la prevención del riesgo cardiovascular.

10 50 L. Fernández et al Tabla 10 Cambios en el estilo de vida y efecto sobre la presión arterial Cambio Recomendación Reducción estimada de la PA sistólica Reducción del peso Mantener el peso ideal (IMC: kg/m 2 ) Entre 5 y 20 mmhg por una reducción de 10 kg de peso Restricción del consumo Reducir la ingesta a cifras < 100 mmol/día 2-8 mmhg de sal (6 g de sal) Moderación en el consumo Limitar el consumo < 210 g/semana (30 g/día) 2-4 mmhg de alcohol en varones y 140 g/semana (20 g/día) en mujeres Adopción de la dieta DASH* Dieta rica en frutas, verduras y productos 8-14 mmhg lácteos desnatados con reducción de la grasa total y especialmente la saturada Ejercicio físico Práctica habitual (al menos 5 días a la semana) 4-9 mmhg de ejercicio aeróbico (p. ej., caminar deprisa durante al menos 30 min) *Los efectos de la dieta DASH sólo se han probado en Estados Unidos, al compararlo con la dieta típica norteamericana. Las características de la dieta DASH son similares, aunque no idénticas, a la dieta mediterránea, que ha demostrado una protección frente a la enfermedad cardiovascular. DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial. De la Sierra et al 12, adaptada de Chobanian et al 25. Modificaciones del estilo de vida Las modificaciones del estilo de vida (tratamiento no farmacológico) constituyen la base del manejo del paciente hipertenso. Un estilo de vida saludable facilitará el control de la HTA y contribuirá en la reducción del riesgo cardiovascular global. Las medidas básicas para la modificación del estilo de vida y su efecto sobre la PA se exponen en la tabla 10 11,12,26. Estas modificaciones del estilo de vida deben instaurarse en todo paciente hipertenso y también en los sujetos con PA normal-alta 27, en los que pueden diferir el desarrollo de la HTA. El éxito de las recomendaciones relacionadas con los hábitos de vida depende en gran medida de los conocimientos, habilidades de comunicación, experiencia y dedicación del profesional sanitario. La labor de enfermería consistirá en informar al paciente sobre la importancia de las mismas y el beneficio que se deriva de su cumplimiento, educar en pautas nutricionales, de ejercicio, de abandono del consumo de tabaco o de alcohol y, sobre todo, en la supervisión del mantenimiento de estas medidas a largo plazo. La dificultad para conseguir este último aspecto es causa frecuente de fracaso terapéutico. Actualmente se dispone de múltiples herramientas para abordar las modificaciones del estilo de vida, por lo que es fundamental la formación continuada en este campo. Tratamiento farmacológico Aunque la instauración y el manejo del tratamiento farmacológico es una labor del médico, resulta fundamental que los profesionales de enfermería tengan un conocimiento profundo y actualizado de los fármacos para poder informar sobre los mismos si el paciente lo demanda y detectar los posibles efectos secundarios. En el tratamiento farmacológico, el trabajo de enfermería consiste en facilitar la información dada en la consulta sobre las dosis de medicación, los horarios, cómo actuar si se olvida alguna dosis o si se presentan efectos adversos. Otra tarea fundamental tanto del médico como (probablemente más) de enfermería es la evaluación y el seguimiento del cumplimiento del tratamiento antihipertensivo farmacológico 23. Las consultas de enfermería constituyen un ámbito idóneo para la identificación del incumplimiento. Al igual que en otros campos, es necesaria la implementación de programas de formación adecuada en la evaluación del cumplimiento terapéutico. Seguimiento de los pacientes Las consultas de enfermería suelen permitir una periodicidad de revisión más corta que la ofrecida por las consultas médicas. Un paciente estable y bien controlado puede permanecer en la consulta de enfermería de forma indefinida y únicamente precisar la valoración facultativa para la evaluación periódica de exploraciones complementarias médicas. En la tabla 11 se exponen los objetivos básicos de control en lo que respecta a las cifras de PA. El paciente inestable, particularmente si presenta un perfil de riesgo cardiovascular elevado, con necesidad frecuente de cambios de tratamiento o mal controlado, necesitará una valoración médica más frecuente; sin embargo, una consulta de enfermería más habitual en estos casos siempre será útil para optimizar aspectos terapéuticos no farmacológicos y reforzar el cumplimiento. La periodicidad de las visitas de enfermería será consensuada entre el personal médico y de enfermería y siempre de acuerdo con las guías vigentes. El paciente hipertenso en seguimiento por enfermería será derivado a la consulta médica en caso de un control inade-

11 Papel del personal de enfermería en el control de la hipertensión arterial y en la investigación cardiovascular 51 Tabla 11 Objetivos de presión arterial en función del riesgo de los individuos y de su esperanza de vida libre de complicaciones cardiovasculares Objetivo general del tratamiento antihipertensivo Para todos los sujetos > 18 años PA < 140/90 mmhg* Pacientes de alto riesgo Diabetes o enfermedad renal crónica, o enfermedad cardiovascular clínica PA < 130/80 mmhg *En pacientes < 55 años es aconsejable reducir la PA hasta cifras más bajas; si es posible, cercanas a la PA óptima (120/80 mmhg) siempre que el tratamiento sea bien tolerado. PA: presión arterial. De la Sierra et al 12. cuado de la PA, de alteraciones analíticas particularmente cuando se producen de nuevo, en caso de detección de efectos secundarios clínicamente significativos, en caso de falta de cumplimiento terapéutico que precise de la intervención facultativa, o bien cuando se detecten síntomas o signos que precisen la evaluación médica. Papel de enfermería en la investigación clínica Antes de abordar la investigación en enfermería y plantearnos la situación en la que se encuentra actualmente, es necesario exponer una visión retrospectiva que nos permita poder comprender y analizar el momento en que nos encontramos Hasta hace unos años, enfermería no tenía una formación adecuada que la capacitara para colaborar en proyectos de investigación. Esta falta de preparación suponía una barrera importante, por lo que era algo excepcional la presencia de enfermeros en las unidades de investigación. Actualmente, el panorama ha cambiado notablemente. En España existen equipos multidisciplinarios de investigación que integran enfermeros que se suman a las nuevas políticas de investigación y colaboran con otras disciplinas y agentes no sólo dentro del Sistema Nacional de Salud, sino también con entidades privadas. Fuera de las unidades de investigación, la participación de enfermería en la investigación clínica es muy restringida, puntual y anónima, y se limita a la recopilación de datos y al procesamiento de muestras de laboratorio. En algunos casos, el personal de enfermería incluso ignora que ese tipo de trabajo está incluido en proyectos de investigación. Estos hechos pueden ser contraproducentes para el desarrollo de la participación en la investigación de los enfermeros al ocasionar un cierto rechazo a colaborar en proyectos de este tipo. Otro punto que hay que considerar es que muchos enfermeros no asumen la necesidad de la investigación para desarrollar su trabajo diario ni la contemplan como algo inherente a su profesión. Los estudios observacionales y ensayos clínicos que cumplen adecuadamente con los estándares de calidad necesarios constituyen un ejemplo de dinámica de trabajo conjunto del personal de enfermería con otros estamentos profesionales. La función de enfermería tiene un gran reconocimiento dentro de estos equipos, ya que sin la participación activa de los enfermeros no sería posible realizar gran parte de la investigación clínica. Las funciones de los profesionales de enfermería van desde las fases de reclutamiento de los pacientes en los ensayos y otros estudios, la información a los pacientes, el desarrollo de técnicas complementarias particularmente en el tema que nos ocupa, todas las técnicas de medida de la PA, hasta el procesamiento de datos y la gestión de toda la documentación correspondiente. Los programas adecuados de formación en investigación y el aprendizaje de la metodología correspondiente que supone la participación en trabajos conjuntos con otros estamentos permiten a los enfermeros desarrollar proyectos propios y específicos de investigación. Sería recomendable una formación específica de investigación en enfermería, así como el reconocimiento de esta figura mediante la creación de perfiles específicos tanto en las fases pregrado como posgrado de los estudios de enfermería y, posteriormente, en el ámbito laboral desde las direcciones de enfermería de las instituciones públicas. Conclusiones finales La implicación del colectivo de enfermería en todas las fases de la atención al paciente hipertenso y en la investigación relacionada es imprescindible para seguir mejorando en la consecución de los adecuados objetivos de control y en elevar la calidad de la asistencia que se presta a los ciudadanos. Bibliografía 1. Estudio sobre las causas de las defunciones en España. Defunciones según la causa de muerte. Madrid: Instituto Nacional de Estadística (INE); Antón B. Epidemiología y efectos en órganos diana. Manual de intervención de enfermería en hipertensión y riesgo cardiovascular. Madrid: Grupo EHRICA; Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005;124: Grupo de trabajo CUSP-SEMAP-SMMFYC-AMAS. La Atención Primaría en la Comunidad de Madrid. Reflexiones y propuestas de futuro. Documento de Consenso. Madrid, Gordon M. Manual de diagnósticos enfermeros. 10.ª ed. Barcelona: Elsevier; SEMFYC-PAPPS. Guías de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud del PAPPS. Barcelona, Dalfó A, Gibert E, Vila MA, Sabartés T. Diagnóstico y seguimiento de la hipertensión arterial. Es relevante el papel del personal de enfermería? Aten Primaria. 2000;26: Guías de actuación de enfermería en hipertensión arterial y riesgos cardiovasculares asociados. Madrid: Grupo EHRICA; Pickering TG. The influence of daily activity on ambulatory blood pressure. Am Heart J. 1988;116: Martínez MA, Aguirre A, Sánchez M, Nevado A, Laguna I, Torre A, et al. The determination of arterial pressure by the physi-

12 52 L. Fernández et al cian or the nurse: its relation to ambulatory pressure and left ventricular mass. The MAPA-Madrid Group. Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (Ambulatory Monitoring of Arterial Pressure). Med Clin (Barc). 1999;113: Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2007;25: De la Sierra A, Gorostidi M, Marín R, Redon J, Banegas JR, Armario P, et al. Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en España. Documento de Consenso. Med Clin (Barc). 2008;131: Pickering TG, White WB, on behalf of the American Society of Hypertension Writing Group. When and how to use self (home) and ambulatory blood pressure monitoring. ASH Position Paper: Home and Ambulatory Blood Pressure Monitoring. J Am Soc Hypertens. 2008;2: Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, De Leeuw P, Imai Y, et al, on behalf of the ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens. 2008;26: Coca A, Bertomeu V, Dalfó A, Esmatges E, Guillén F, Guerrero L, et al. Automedida de la presión arterial. Documento de Consenso español Nefrologia. 2007;27: Gorostidi M, Marín R. Medida de la presión arterial. NefroPlus. 2009;2: Disponible en: com/nefroplus.asp. 17. Pickering TG, Shimbo D, Haas D. Ambulatory blood-pressure monitoring. N Engl J Med. 2006;354: Instituto Madrileño de la Salud Área 1. Guía de Promoción de Salud para trabajar con Agentes de Salud Comunitarios. (Premio PACAP año 2000). Madrid: Instituto Madrileño de la Salud; Costa M, López E. La Educación para la Salud. Una estrategia para cambiar los estilos de vida. Estrategia de Promoción de Salud en el Área 1 de Madrid. INSALUD. Madrid: Ediciones Pirámide; Plan de salud cardiovascular de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid Ediciones; Serrano I. La Educación para la Salud en el s. XXI. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; Argomaniz Alutiz J, Cidoncha Moreno MA, Martín Bezos J. Nuevos ámbitos para la práctica enfermera. Metas Enfermería. 2003;59: Márquez E. Evaluación del incumplimiento en la práctica clínica. Hipertensión. 2008;25: Bengston A, Drevenhorn E. The nurse s role and skills in hypertension care: a review. Clin Nurse Spec. 2003;17: Chummun H. Hypertension: a contemporary approach to nursing care. Br J Nurs. 2009;18: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al, the National High Blood Pressure Educations Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JNC 7 Complete version. Hypertension. 2003;42: Barrios V, Dalfó A, de la Figuera M, Domínguez, Fernández L, González O, et al. Documento de consenso para el manejo de pacientes con presión normal-alta y alto riesgo cardiovascular. Hipertensión. 2008;25 Suppl 3: Robledo Martín J. El poder y las dificultades en la investigación enfermera. Nurse Investigación. 2009; Jones Mallada C. Situación actual de los recursos para la investigación de enfermería en el Sistema Nacional de Salud. Metas Enfermería. 2004;7: Díaz Benavente M. Producción científica de los profesionales de enfermería en un hospital de tercer nivel. Enferm Clin. 2004;14: Serrano Gallardo P, Giménez Maroto A, Arroyo Gordo P. Análisis de la producción científica. Metas Enfermería. 2005;14:78-82.