Tratamiento médico Hemorragia postparto

Transcripción

1 PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN HPP Tratamiento médico Hemorragia postparto Susana Manrique Muñoz Barcelona, 25 noviembre 2014

2 MORTALIDAD MATERNA 9 muertes (0,39/ embarazos) CMACE Vol 118,supplement 1, March BJOG

3 HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP) OMS: Pérdida de más de 500 ml de sangre tras un parto vaginal o de más de 1000 ml tras una cesárea en las primeras 24 horas postparto Cualquier pérdida de sangre con inestabilidad HMDC CMACE Vol 118,supplement 1, March BJOG HPP severa: Pérdida 50% volemia en 3 h, pérdida 150 ml / min H. Masiva: ml en 10 min

4 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE The effect of live and web-based education on the accuracy of blood-loss estimation in simulated obstetric scenarios. P. Toledo, R. McCarthy, C. Burke. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 400.e1-5

5 CAMBIOS FISIOLÓGICOS GESTACIÓN Garantizar FUP para conseguir feto vivo (que no se trombose placenta) Coagulación rápida y eficaz para prevenir sangrado excesivo periparto Pro-coagulantes Anti-coagulantes Balance pro-coagulante Hipercoagulabilidad Hiperfibrinolisis Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management. C. Solomon, R. Collis. BJA 109 (6): (2012)

6 HPP. FACTORES DE RIESGO 2/3 Hemorragia postparto ocurren en pacientes sin factores de riesgo identificables Preventing Postpartum Hemorrhage. Managing the third stage of labor. K. Maughan, S. Heim et al. Am Fam Physician 2006, 73:1025-8

7 HPP. PREVENCIÓN Manejo activo 3º estadio parto -Clampaje precoz cordón umbilical -Tracción controlada hasta separación placenta -Uterotónicos profilácticos Uterotónicos profilácticos -Parto vaginal: oxitocina 5-10 UI im + perfusión ev 10 UI / 4-6 h carbetocina 100 μg im( si más de un factor de riesgo) misoprostol μg (oral, rectal, sublingual), si no oxitocina metilergometrina 0,2 mg im / ev lento diluido, si intolerancia oxitocina -Cesárea: oxitocina 5 UI + perfusión 10 UI en 100 ml / 1 h (bajo riesgo) 40 UI en 500 ml / 4 h (alto riesgo) carbetocina 100 μg ev (si más de un factor de riesgo) Si factores de riesgo: - Corrección anemia - Estrategia actuación situaciones especiales - Reserva operatoria derivados sanguíneos BT Bateman, MF Berman et al. Incidence and management of postpartum haemorrhage. C. Dupont, S. Touzet et al. IJOA(2009)18, The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesth Analg 2010; 110: F Morillas, J Ortiz, F Palacio, I Fornet, et al. Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014; 61(4):

8 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE PUNTOS CLAVE Identificar factores de riesgo Reconocimiento precoz del sangrado Coordinar especialistas implicados: ginecología, anestesiología, hematología,enfermería, radiología intervencionista, etc Protocolos de actuación adaptados al ámbito local Reanimación efectiva y restauración precoz volumen sanguíneo Tto etiológico: médico-quirúrgico Preveer y tratar las complicaciones

9 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE Tto etiológico Tto sustitutivo Severe PPH McLintock C, James H. Obstetric hemorrhage. J of Thromb and Haemost 2011, 9:

10 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE F. Mercier, P. Bonnet. Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol 2013:

11 TRATAMIENTO ETIOLÓGICO HPP Regla de las 4 T: Tono Tejido Trombina Trauma Uterotónicos Tto quirúrgico Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management. C. Solomon, R. Collis. BJA 109 (6): (2012)

12 HPP. ATONÍA UTERINA C. Dupont, S. Touzet et al. Incidence and management of postpartum haemorrhage. IJOA(2009)18, BT Bateman, MF Berman et al. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesth Analg 2010; 110:

13 TRATAMIENTO HPP (ATONÍA) Oxitocina 5 UI ev bolus (se puede repetir dosis) Metilergometrina 0,2 mg ev o im (contraindicado si HTA) Perfusión oxitocina (40 UI en 500 ml RL a 125 ml / h) Carboprost 0,25 mg im cada 15 min hasta máximo de 8 dosis Carboprost 0,5 mg intramiometrial (contraindicado si asma) Misoprostol 1000 µg vía rectal Active management of the third stage of labour:. Prevention and treatment of Postpartum hemorrhage. No 235. October Practice Guideline of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

14 Societat IV Catalana Curso práctico Obstetrícia de emergencias i Ginecologia. obstétricas Hemorràgia postpart

15 UTEROTÓNICOS. OXITOCINA Efectos secundarios Efecto techo FDA: uso restringido por indicación médica IPMS: fármaco con alto nivel de alerta 1. Hiperactividad uterina 2. Bradicardia y disminución Sat02 fetales 3. Reacciones anafilácticas 4. Naúseas, vómitos, cefalea, enrojecimiento, efecto ADH, CID Efectos cardiovasculares Confidential Enquiry into Maternal Deaths of the United Kingdom ( ) Report on Confidential Enquires Maternal Deaths South Africa ( ) 5. Hipotensión, taquicardia, isquemia miocárdica, arritmias. Cambios ST Receptores oxitocina en muchos tejidos (miocardio, vasos sanguíneos ) Ef. directo de relajación musculatura lisa vascular Taquicardia por efecto directo de receptores específicos en miocardio Ef. vasoconstrictor art. renales, coronarias y musculoesqueléticas Ef. vasoconstrictor arteria y vena umbilicales M. Svanström, B. Biber et al. Signs of myocardial ischaemia after injection of oxytocin: a randommized double-blind comparison of oxytocin and methylergometrine during C-section. Br J Anesth 2008;100:

16 UTEROTÓNICOS. OXITOCINA FC TAM TA disminuye y FC aumenta ( Grupo bolus de manera significativa vs grupo perfusión continua) J Thomas, S. Koh et al. Hemodinámica effects of oxytocin given as iv bolus or infusion on women undergoing C-section. Br J Anaesth 2007; 98:

17 OXITOCINA CESÁREA ELECTIVA Dosis mínima eficaz cesárea electiva ED90: 0,35 UI JC. Carvalho, M. Balki, J. Kingdom. Oxytocin requirements at elective cesarean delivery: a dosefinding study. Obstet Gynecol 2004, 104:

18 OXITOCINA CESÁREA TRAS TRABAJO DE PARTO M. Balki, M. Ronayne, S. Davies. Minim oxytocin dose requirement after cesarean delivery for labor arrest. Obstet Gynecol 2006, 107: Dosis mínima eficaz ED90: 2,99 UI

19 UTEROTÓNICOS. OXITOCINA R. Dyer, B. Carvalho. Oxytocin for labour and caesarean delivery: implications for the anaesthesiologist. Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24: Uterotónico de 1ª línea Importancia clínica cambios HMDC en la literatura no es uniforme (cuidado si cardiopatía, hipovolemia) Muertes maternas directamente atribuibles son rarísimas Exposición prolongada: desensibilización receptores: requerimientos mayores y/o uterotónicos 2ª línea Dosis bajas minimizan cambios HMDC. Tendencia a dosis elevadas por miedo a atonía Bolus lento 1-3 UI para profilaxis es suficiente en la mayoría de casos y reduce efectos 2º Oxitocina en profilaxis atonía uterina Cesárea electiva: 1-3 UI en 30 seg Tras trabajo de parto: 3 UI en 3-5 min Estudios para perfusión de mantenimiento Si cardiopatía materna: bolus 0,05-0,5 muy lentos con fenilefrina previa Oxitocina en tto atonía uterina cesárea 3-5 UI ev en 30 seg 40 UI en 500 ml a 125 ml / h Uterotónicos 2ª línea

20 TRATAMIENTO HPP (ATONÍA). REGLA DE LOS 3 Oxitocina 3 UI ev en 1 min A los 3 min, valoración tono Si inadecuado: 3 UI ev A los 3 min, nueva valoración Si inadecuado, 3 UI ev Si respuesta, perfusión 40 UI en 500 ml SF, 125 ml / h Si no respuesta, uterotónicos de 2ª línea 3 UI oxitocina producen contracción uterina adecuada con o sin trabajo de parto previo Minim oxytocin dose requirement after cesarean delivery for labor arrest. Obstet Gynecol 2006, 107: M. Balki, M. Ronayne, S. Davies Oxytocin for labour and caesarean delivery: implications for the anaesthesiologist. R. Dyer, B. Carvalho. Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:

21 UTEROTÓNICOS. CARBETOCINA CARBETOCINA VERSUS OXITOCINA Actividad biológica (10 veces) Admón única Larga vida media (4-10 veces más) Recuperación rápida tono uterino <2% pasa a leche materna Carbetocina Efectos 2º: Cefalea, enrojecimiento, hipotensión, taquicardia, dolor abdominal, náuseas, prurito, temblor 14 veces más barata Extensa bibliografía Grandísima experiencia Oxitocina G. Attilakos, D. Psaroudakis. Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum haemorrhage following Caesarean section: the results of a double-blind randomised trial. BJOG 2010; 117:

22 UTEROTÓNICOS. CARBETOCINA CARBETOCINA EN CÉSAREA

23 PROFILAXIS CARBETOCINA HPP Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Guidelines 2009 Bolus 100µg ev durante 1 min en vez de pc oxitocina en cesáreas electivas para profilaxis HPP y disminuir la necesidad de uterotónicos adicionales (I-B) Bolus 100µg im en parto vaginal con más de 1 factor riesgo, disminuye masaje uterino (I-B) Cesárea electiva bajo A.regional, carbetocina uterotónico de elección Limitaciones No mostrada seguridad en pacientes cardiópatas ni bajo anestesia general Faltan estudios en cesáreas urgentes / emergentes Dosis mínima eficaz por determinar (100µg carbetocina= 5 UI oxitocina)

24 UTEROTÓNICOS. METILERGOMETRINA Metilergometrina 0,2 mg (profilaxis y tto HPP): Admón im o ev lento diluido Uterotónico 2ª línea Efectos 2º maternos (náuseas, vómitos, cefaleas, HTA, retención placenta) Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. The Clinical Practice Guideline of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Octubre 2009 Oxytocin-ergometrine co-administration does not reduce bloos loss at caesarean delivery for labour arrest. M. Balki, S. Dhumme, J. Carvalho et al. BJOG 2008; 115:

25 UTEROTÓNICOS. PROSTAGLANDINAS PROSTAGLANDINA E2: DINOPROSTONA PROSTAGLANDINA F2α: CARBOPROST PROSTAGLANDINA E1: MISOPROSTOL Mec acción: 1. Paso de calcio hacia dentro de la célula 2. Impide fijación calcio al sarcoplasma

26 UTEROTÓNICOS. PROSTAGLANDINAS. CARBOPROST Indicaciones: 3ª línea tto HPP por atonía uterina PG de elección en el tto HPP 1 amp (250 µg) / 1 ml Dosis: 1 amp im / 10 min (máximo 8 amp) Efectos 2º: náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, HTA, broncoespasmo, fiebre Contraindicaciones: enfermedad activa cardíaca, pulmonar, renal o hepática 237 HPP refractarias uterotónicos 1ª y 2ª línea Carboprost: Nº medio dosis administradas: 1,16 (1-5) 87% control HPP, resto intervención quirúrgica MA Oleen, JP Mariano. Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile Solution. Am J Obstet Gynecol 1990 Jan; 162 (1):205-8.

27 UTEROTÓNICOS. PROSTAGLANDINAS. MISOPROSTOL Efectos 2º: náuseas, vómitos, diarrea, fiebre y escalofríos Admón: oral, vaginal, sublingual, rectal Mínima dosis eficaz Dosis: Profilaxis: 400 µg (más segura) vs 600 µg (más eficaz) Tto: < 800 µg (mejor dosis menores) Si se puede hacer profilaxis con uterotónicos convencionales, no se justifica el uso de misoprostol. Puede ser una alternativa en zonas donde no hay oxitocina disponible P. Buekens. Post-partum haemorrhage: beyond the confrontation between misoprostol and oxytocin. Lancet, vol 275, Jan 16, 2010.,

28 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TTO QUIRÚRGICO Balón uterino B-lynch Suturas arteriales Embolización selectiva Histerectomía Societat Catalana Obstetrícia i Ginecologia. Hemorràgia

29 TRATAMIENTO SUSTITUTIVO HPP Productos sanguíneos Fibrinógeno Compl protombínico Ác. Tranexámico F. VII recombinante

30 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE PROTOCOLO ACTUACIÓN EVITAR / TRATAR TRIADA LETAL Hipotermia Acidosis Trastornos hidroelectrolíticos (hipocalcemia, hiperpotasemia) Coagulopatía

31 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE TRATAMIENTO. OBJETIVOS REPOSICIÓN VOLEMIA OXIGENACIÓN ADECUADA HEMOSTASIA CORRECTA

32 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE CLÍNICA ACOG 2000

33 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO 2 l Ringer Lactato 1 l HEA OBJETIVOS Hb: 9-10 g/dl APTT < 1,5 control Fibrinógeno >2 g/l Plaquetas > 75000

34 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO ACTIVACIÓN PROTOCOLO HO REANIMACIÓN A-B-C HO menor ( ml) Airway Breathing Circulation Vía periférica grueso calibre Oxigenoterapia, normotermia Monitorización HMDC no invasiva (TA, FC, SatO2,diuresis) Cristaloides/coloides según TA Solicitar hemograma, grupo Rh, Ac irregulares HO moderada ( ml) HO severa (> 2000 ml) 2 Vías periféricas grueso calibre Normotermia, IOT si precisa Monitorización HMDC invasiva (arterial, gasto cardíaco, resistencias, central) Cristaloides/coloides según TA (mantener mmhg) Transfusión hemoderivados precozmente. Noradrenalina, si precisa Evitar y corregir acidosis, hipocalcemia y trastornos electrolíticos Analíticas seriadas Protocolos SEDAR, Hemorragia obstétrica E. Guasch et al.

35 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO Monitorización convencional: no dd entre necesidad vasoactivos vs fluidos PVC, PCWP: no adecuados para valorar respuesta a fluidos Monitores GC permiten diferenciar entre hipovolemia y otras causas W, placenta acreta, cesárea electiva Hemorragia masiva, politransfusión, drogas vasoactivas R. Schiraldi, L. Calderón, G. Maggi, N. Brogly, E. Guasch, F. Gilsanz Transoesophageal Doppler-guided fluid management in massive obstetric haemorrhage. IJOA 2014; 23

36 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO HO severa. HEMODERIVADOS ACTIVACIÓN PROTOCOLO HOSPITALARIO HO Llamada Banco Sangre Activación protocolo local ( 4 CH 0 -, 4 PFC AB +, pool plaquetas) A los 30 min, se repite la entrega ( 4 CH 0 Rh compatible, resto igual) A los 30 min, sangre compatible Comunicación continua telefónica con Banco Sangre CH / PFC 6 / 4 Si coagulopatía severa, ajustar a ratios del politraumático 1 / 1 Transfusión plaquetas precoz e independiente del recuento Major obstetric haemorrhage: monitoring with thromboelastography, laboratory analyses or both? O.Karlsson, A. Jeppson, M. Hellgren. IJOA( 2014)23, An observacional study of the fresh frozen plama: red blood cell ratio in postpartum hemorrhage. Pasquier P et al. Anesth Analg 2013; 116: Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage. Mercier FJ, Bonnet MP. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: Protocolos SEDAR, Hemorragia obstétrica, E. Guasch et al.

37 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO HO severa. HEMODERIVADOS Societat Curso práctico Catalana Cuidados Obstetrícia Críticos i Ginecologia. en la embarazada: Hemorràgia HPP postpart

38 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO HO severa. COAGULOPATÍA ANTICIPARNOS A RESULTADOS ANALÍTICA TEST VISCOELASTICIDAD: TEG, ROTEM Major obstetric haemorrhage: monitoring with thromboelastography, laboratory analyses or both? O.Karlsson, A. Jeppson, M. Hellgren. IJOA( 2014)23, Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage. Mercier FJ, Bonnet MP. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 310-6

39 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO HO severa. COAGULOPATÍA ANTICIPARNOS A RESULTADOS ANALÍTICA TEST VISCOELASTICIDAD: TEG, ROTEM These methods allow quick differentiation between a deficiency of coagulation factors, fibrinogen, platelets or factor XIII and the presence of hyperfibrinolysis LIMITACIONES: Realizados a 37ºC, aprendizaje, personal en qx No detecta : déficit de factor von Willebrand efecto de antiagregantes plaquetarios efecto de anticoagulantes orales Major obstetric haemorrhage: monitoring with thromboelastography, laboratory analyses or both? O.Karlsson, A. Jeppson, M. Hellgren. IJOA( 2014)23, Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage. Mercier FJ, Bonnet MP. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 310-6

40 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO HO severa. COAGULOPATÍA Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management. C. Solomon, R. Collis. BJA 109 (6): (2012)

41 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO HO severa. COAGULOPATÍA FIBRINÓGENO Dosis: 2-4 gr ev (30-60 mg / kg) Disuelto en agua bidestilada fría Indicación: alteración coagulación (analítica, TEG) Simultáneo a admón de CH y PFC Concentración de fibrinógeno en el momento del dto de HPP puede servir de marcador de la evolución Administración precoz reduce hemorragia y requerimientos transfusionales Pospartum hemorrhage and low fibrinogen levels: the past, present and future. Butwick AT. IJOA (2013) 22, The use of fibrinogen concentrate to correct hypofibrinogenaemia rapidly during obstetric haemorrhage. IJOA (2010)19,

42 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO HO severa. COAGULOPATÍA FACTOR PROTOMBÍNICO Dosis: unidades / kg Indicación: Persistencia sangrado tras admón PFC con protombina y/o cefalina alteradas Disponibilidad inmediata Cantidades determinadas de factor Volumen reducido Poco riesgo de transmisión viral Factores vit K dependientes: II, VII, IX, X, pro C y S Riesgo de procesos trombóticos Use of clotting factors and other prohemostatic drugs for obstetric hemorrhage. Mercier FJ, Bonnet MP. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 310-6

43 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO FACTOR VII RECOMBINANTE HO severa. COAGULOPATÍA Dosis: µg / kg Indicación: sangrado persistente tras reposición hemoderivados con inestabilidad HMDC Uso compasivo en hemorragias obstétricas Previo admón factor VII: Hb 9-10 g Plaquetas > Fibrinógeno > 2 g APTT < 1,5 No acidosis ni hipotermia Calcemia OK Excluir sangrado quirúrgico Excepción: paciente inestable sin disponibilidad inmediata de productos sanguíneos The role of recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage. J. Ahonen Current Opinion Anesthesiol 2012,25:

44 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. TRATAMIENTO ÁCIDO TRANEXÁMICO HO severa. COAGULOPATÍA Estudio WOMAN pendiente publicación (n>10000) Disminuye sangrado tras cesárea electiva y parto vaginal Debe considerarse en el tto de HPP (si atonía refractaria uterotónicos, sospecha trauma obstétrico). OMS Dosis: 1 g / ev. Repetir en 30 min si persiste sangrado The WOMAN Trial: Tranexamic acid for the treatment of postpartum hemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial. Shakur H, Elbourne D, et al. Trials. 2010; 11:40 Anti-fibrinolytic agents in postpartum haemorrhage: a systematic review. P. Ferrer, I. Roberts et al BMC Pregnancy and Chilbirth 2009, 9-29

45 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. CELL SALVAGE RECUPERADORES SANGRE Poca experiencia HO Embolismo LA Cirugía programada con elevado riesgo HO Poco probable que disminuya mortalidad HO Gestantes alto riesgo HO Establecida su utilidad en HO Filtros leucocitarios Disminuye el uso de sangre alogénica Disminuye coste de sangre alogénica 137 gestantes, no complicaciones derivadas de su uso The economic benefits of cell salvage in obstetric haemorrhage. C. Brearton, A. Bhalla. IJOA (2012) 21,

46 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE. POSTOPERATORIO Vigilancia materna monitorizada Prevención fenómenos trombóticos (HBPM profiláctica precoz, desde el momento que se normalice la coagulación) Antibioterapia agresiva (amplio espectro) Tto complicaciones: EAP,TRALI Distres respiratorio Coagulopatía, shock Isquemia miocárdica Insuficiencia renal Hemorragia digestiva Síndrome Sheeham 2 o más FR RIESGO INTERMEDIO HBPM 7 días Factor riesgo OR IC 95% Edad > 35 a Obesidad IMC > Anemia Embarazo múltiple Hemorragia anteparto Cesárea urgente Hemorragia postparto (> 1l) Transfusión Hemorragia postparto +cirugía Huissoud C, Carrabin N et al. Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management. Br J Anaesth 2012; 109: Royal college of Obstetricians and Gynaecologists. Blood transfusion in obstetrics. Green-top Guideline No 37. December 2009

47 CONCLUSIONES Detección factores de riesgo Detección precoz de las pérdidas hemorrágicas Protocolos adaptados a cada hospital Coordinación Anestesiología / Obstetricia / Hematología / Radiología Seguimiento y control de complicaciones