Dr. Alejandro Díaz Carrillo Medicina del Enfermo en Estado Crítico Medicina de Urgencias Terapia Intensiva Fundación Clínica Médica Sur Grupo

Transcripción

1 Dr. Alejandro Díaz Carrillo Medicina del Enfermo en Estado Crítico Medicina de Urgencias Terapia Intensiva Fundación Clínica Médica Sur Grupo Mexicano para el Estudio de la Medicina Intensiva

2 COAGULACIÓN Proceso mediante el cual la sangre pasa de un estado líquido al de un gel elástico. Es el resultado de la interacción de los elemento solubles y celulares de la sangre completa y el endotelio. Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation.n England Med 2008; 359:

3 MONITOREO DE LA COAGULACIÓN MODELO DE LA CASCADA : 60 S Flores-Rivera O, Meza-Márquez JM, Nava-López JA. Fisiología de la coagulación. Revista Mexicana de Anestesiología 2014; 37:

4 FALLAS DEL MODELO CASCADA No explica la coagulación in vivo. Es un sistema integrado, dos vías interrelacionadas. Los procesos moleculares ocurren en las superficies de la células. No explica algunos aspectos fisiopatológicos. Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation.n England Med 2008; 359:

5 MODELO CELULAR

6 MODELO CELULAR Flores-Rivera O, Meza-Márquez JM, Nava-López JA. Fisiología de la coagulación. Revista Mexicana de Anestesiología 2014; 37:

7 Flores-Rivera O, Meza-Márquez JM, Nava-López JA. Fisiología de la coagulación. Revista Mexicana de Anestesiología 2014; 37:

8 Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation.n England Med 2008; 359:

9 Johansson P. Coagulation monitoring of the bleeding traumatized patient. Curr Opin Anesthesiol. 2012: 25:

10 Johansson P. Coagulation monitoring of the bleeding traumatized patient. Curr Opin Anesthesiol. 2012: 25:

11 PRUEBAS ESTÁNDARES TP TTPa TT Fibrinógeno. Test de fibrinólisis. Recuento de plaquetas. Tiempo de sangrado. PRUEBAS VISCOELÁSTICAS. Tromboelasografía. Troboelastometría. Davenport R, Khan S. Management of major trauma haemorrhage: treatment priorities and controversies. British Journal of Haematology. 2011; 155:

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13 PRUEBAS ESTÁNDARES. Evalúa solo los primeros 60 segundos de la formación del coagulo. Solo miden la coagulación plasmática y no la de la sangre total. No valoran la calidad del trabajo plaquetario. No evalúan los sistemas fibrinolíticos. El TP, TTPa no evalúan la fibrinólisis. TP, TTPa, INR no son predictores de sangrado. Se realizan a 37º centígrados y con ph de 7.5 De Lange NM, Lance MD, De Groot R, Beckers EAM, Henskens YM, Scheepers HCJ. Obstetric hemorrhage and coagulation: an update. Thromboelastography, thromboelastometry, and conventional coagulation tests in the diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage. Obstetrical and Gynecological Survey. 2012; 67:

14 PRUEBAS DE VISCOELÁSTICAS. Medición dinámica y global. Integra las diferentes fases de la coagulación. Se realiza a temperatura del paciente (la hipotermia esta considerada). Fácil de usar e interpretar. Resultados en pocos minutos. Guía para el uso de hemoderivados. Collis RE, Collins EW. Haemostatic management of obstetric haemorrhage. Anaesthesia. 2015; 70:78 86 Besser MW, Ortmann E, Klein AA. Haemostatic management of cardiac surgical haemorrhage. Anaesthesia. 2015; 70 :87 95

15 VISCOELÁSTICAS Valoración rápida de la coagulación. Aplicable a pie de cama. Diagnóstico rápido. Permite instauración de tratamiento precoz. ESTÁNDARES. Valoración tardía de la coagulación. Dependiente de laboratorio. Diagnóstico tardío. Retraso del inicio del tratamiento. De Lange NM, Lance MD, De Groot R, Beckers EAM, Henskens YM, Scheepers HCJ. Obstetric hemorrhage and coagulation: an update. Thromboelastography, thromboelastometry, and conventional coagulation tests in the diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage. Obstetrical and Gynecological Survey. 2012; 67:

16 TROMBOELASTOGRAFÍA. Inicio del coágulo Fuerza del coágulo Estabilidad del coágulo Ángulo Alfa MA R K LY30 Coagulación Fibrinólisis Thakur M, Ahmed AB. A review of Thromboelastography. Int J Periop Ultrasound Appl Technol. 2012; 1:25-29.

17 TROMBOELASTOGRAFÍA. Normal Prolongada (anticoagulación, déficit de factores) Amplitud máxima disminuida (trombocitopenia, antiagregantes plaquetarios) Fibrinólisis. Hipercoagulabilidad. Coagulación Intravascular Diseminada. (etapa temprana) Coagulación Intravascular Diseminada. (etapa tardía) Thakur M, Ahmed AB. A review of Thromboelastography. Int J Periop Ultrasound Appl Technol. 2012; 1:25-29.

18 TROMBOELASTOMETRÍA. MONITOREO DE LA COAGULACIÓN. Dekker SE, Viersen VA, Duvekot A, de Jong M, Van Den Bron CE, Van de Ven PH, et al. Lysis onset time as diagnostic rotational thromboelastometry parameter for fast detection of hyperfibrinolysis. Anesthesiology 2014; 121:

19 TROMBOELASTOMETRÍA Dekker SE, Viersen VA, Duvekot A, de Jong M, Van Den Bron CE, Van de Ven PH, et al. Lysis onset time as diagnostic rotational thromboelastometry parameter for fast detection of hyperfibrinolysis. Anesthesiology 2014; 121:

20 Dekker SE, Viersen VA, Duvekot A, de Jong M, Van Den Bron CE, Van de Ven PH, et al. Lysis onset time as diagnostic rotational thromboelastometry parameter for fast detection of hyperfibrinolysis. Anesthesiology 2014; 121:

21 Dekker SE, Viersen VA, Duvekot A, de Jong M, Van Den Bron CE, Van de Ven PH, et al. Lysis onset time as diagnostic rotational thromboelastometry parameter for fast detection of hyperfibrinolysis. Anesthesiology 2014; 121:

22 Dekker SE, Viersen VA, Duvekot A, de Jong M, Van Den Bron CE, Van de Ven PH, et al. Lysis onset time as diagnostic rotational thromboelastometry parameter for fast detection of hyperfibrinolysis. Anesthesiology 2014; 121:

23 TROMBOELASTOMETRÍA Test global y diferencial. La muestra no precisa preparación. Es fácil de usar en áreas críticas. Resultado en menos de 15 minutos. Dekker SE, Viersen VA, Duvekot A, de Jong M, Van Den Bron CE, Van de Ven PH, et al. Lysis onset time as diagnostic rotational thromboelastometry parameter for fast detection of hyperfibrinolysis. Anesthesiology 2014; 121:

24 TROMBOELASTOMETRÍA Permite identificar de forma rápida: Déficit de factores. Déficit de fibrinógeno. Déficit de función plaquetaria. Fibrinólisis. Presencia de heparina. Funcionalidad del fibrinógeno y las plaquetas. Efecto positivo de la aprotinina sobre las plaquetas. Dekker SE, Viersen VA, Duvekot A, de Jong M, Van Den Bron CE, Van de Ven PH, et al. Lysis onset time as diagnostic rotational thromboelastometry parameter for fast detection of hyperfibrinolysis. Anesthesiology 2014; 121:

25 CONCLUSIONES. El monitoreo de la coagulación debe ser dinámico y de forma global. Las pruebas estándar solo evalúan la coagulación plasmática in vitro por lo que deben utilizarse con reserva. Las pruebas de viscoelasticidad (TEG y ROTEM) miden la coagulación de forma completa y en forma dinámica. El ROTEM además nos proporciona un test diferencial lo que permitirá una terapia orientada.