HEMORRAGIA POSTPARTO

Transcripción

1 HEMORRAGIA POSTPARTO Dr Juan Manuel Burgos Luna Ginecologo Obstetra Especialista En Cuidado Intensivo Unidada De Alta Complejidad Obstetrica - Fundacion Valle De Lili

2 Introduccion Hemorragia Obstetrica es la principal causa de Morbimortalidad a nivel Mundial La mayoria de casos son Prevenibles Paises desarrollados logarron reduccion hasta 3-1 % 3ª a 5ª causa de mortalidad Paises subdesarrollados aun es la primera causa de Mortalidad Desarrollo de Protocolos estandarizados Multidisciplinarios Callaghan WM,KuklinaEV,BergCJ.Trendsinpostpartum hemorrhage: UnitedStates, Am JObstetGynecol. 2010;202(4):353.e1 353.e6.

3 Introducción Protocolos en hemorragia Obstétrica Identificación y Análisis de Riesgo Conocimiento y Preparación para atención de pacientes de riesgo Carro de Hemorragia obstetrica Identificación del Problema Métodos de cuantificación de sangrado - Métodos de identificación de Shock Hemorrágico Aplicación de flugogramas de manejo Métodos de control Bakri Traje antishock, uso de suturas compresivas Manejo agresivo Histerectomía Cirugía de control de Daños Manejo Multidisciplinario Reanimacion hemostatica anestesia cuidado intensivo Fleischer, A, Meirowitz Care Bundles For Managementof Obstetrical Hemorrhage Seminars in perininatology 2015

4 Identificación de Riesgo Previo a Atención de Evento Obstétrico ----Definir Riesgo de Sangrado Definir en riesgo bajo medio alto Control Prenatal o interrogación In situ Anemia Uso de Trombo profilaxis anticoagulacion presencia de Trombofilias Evaluar Factores propios de riesgo de Sangrado Paridad Tiempo de Trabajo de parto Polihidramnios embarazo gemelar Antecedentes de Cesárea Previa Placenta Previa Placenta Acreta Antecedente de Miomectomia

5 Identificación de Riesgo Pacientes de riesgo intermedio - Todas deben de tener identificación de grupo Rh Muestra sanguínea en laboratorio Tener claro si existe aceptación de uso de hemoderivados Deseos de Fertilidad Equipo o Carro de Hemorragia Obstétrica en salas Informar a Equipo de paciente con riesgo de sangrado ( Obstetra adicional ) Pacientes riesgo Alto Clasificación, tipificación y reserva de hemoderivados Tener claro aceptación de uso de hemoderivados Deseo de Fertilidad Equipo o Carro de Hemorragia Obstétrica en sala En salas Equipo experimentado de manejo de hemorragia ( 2 obstetras, gineconcologo, Cx general ) Informar a Banco de Sangre, Hemodinamia ( embolizacion ), Cuidado Intensivo Shields, L Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety American Journal of Obstetrics & Gynecology MARCH 2015

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7 Preparación de Equipos Reunión Previa de Todo el equipo Definir Tipo de intervención riesgos y posibles intervenciones Tener conocimiento de Activación de Servicios Banco de Sangre Solicitud de Paquete de Emergencia ( código rojo ) 3 UGRE 2 Plasma Solicitud de Paquete de Trasfusión Masiva 4 UGRE 4 plasma 1 Aféresis PLT 10 Crioprecipitado Tener disponibilidad de Carro de Hemorragia Obstétrica Medicamentos Útero Tónicos Acido Tranexamico. Liofilizado de fibrinógeno Disponer de Balón de Bakri suturas Hemostáticas Equipo para histerectomía, Traje antishock Conocer Activación de llamado a Cirujanos adicionales Obstetra Sénior Ginecooncologo cirujano general hemodinámia Alerta a unidad de cuidado intensivo

8 Activación de equipo de Hemorragia Activación de equipo ( cirujanos adicionales ) de manera temprana Paciente Preparto quien no acepte uso de hemoderivados con 1 factor de riesgo para HPP Paciente Preparto con alta sospecha de Placenta ACRETA Paciente recibiendo Anticoagulación Completa Paciente con HPP quien se encuentre en estadio 3 ( perdida mayor a 1500 ml ) Paciente con hemorragia postparto en cualquier estadio que no acepte uso de hemoderivados

9 Diagnostico Oportuno El retardo en la toma de decisiones principal causa de mortalidad en Hemorragia Postparto HPP = mas de 500 ml de sangrado postparto o mas 1000 ml post cesarea con reflejo en signos clinicos de la paciente ( taquicardia ) Cirujano tiene la peor Estimación Subjetiva del Sangrado!!!!! Enfermeras Circulantes o Instrumentadoras visión mas Objetiva Estimación de sangrado por Reservorios Estimación por numero de compresas utilizadas Estimación con signos vitales o paraclínicos Índice de Shock frecuencia Cardiaca / Presión sistólica de paciente Toma de hemograma ( descenso de 2 gr de HB Gases Arteriales ( valores de base exceso mayores a -6 Alteración de Pruebas de coagulación FIBRINOGENO menor a 200

10 Diagnostico oportuno Estimación de sangrado Sangrado mayor a 1500 ml 30 % volemia hemorragia obstétrica grave!!!!! Activación de Equipo de hemorragia Reservorios evaluar cantidad de liquido amniótico o ascitis Conteo de compresas Gaza 4 x 4cm 5 ml Compresa empapada 300 ml Mechas vaginales 60 ml Coágulos sanguíneos ( tamaño de coagulo similar a bola de baseball ) 60 ml Peso de compresas??? Stafford I,DildyGA,ClarkSL,etal.Visuallyestimatedand calculated bloodloss in vaginal and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(5):

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12 Identificación de HPP Activación del Equipo ---Pida ayuda Alerta a servicios adicionales Solicitud y/o apertura de Carro de Hemorragia Obstétrica Valoración de Causa de Hemorragia Postparto - Tono - Tejido - Trauma - Trombo Trombofilias Coagulopatia Inicio precoz de reanimación con Cristaloides Hemoderivados Relación de Trasfusión 1:1

13 Carro de hemorragia Obstétrica Copia laminada de algoritmos de manejo Números de contacto de equipo de hemorragia obstétrica Angiocat 16-18, equipos de infusión extensiones, tubos para muestras de 4 tipos Uterotonicos Methergim- oxitocina Misoprostol Espéculos largos, equipo quirúrgico largo, Mechas vaginales Equipo para colocación de línea arterial, sonda Foley Balón de Bakri Suturas para B-Lynch o Hayman Traje Neopreno Anti shock (adicional ) Equipo de Histerectomía Shields, L Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety American Journal of Obstetrics & Gynecology MARCH 2015

14 Tres Escenarios Cesarea con HPP Parto HPP Paciente en piso o recuperación colapsa nueva HPP

15 Cesárea y HPP Diagnostico oportuno**** Identificación de Problema 4 T Si la paciente presenta anormalidades placentarias (Acretismo ) --- Histerectomia Exposición directa retiro de todo tejido placentario, reparación de traumas adicionales 80 % Tono uterino deseo de conservar Fertilidad Iniciar con manejo con uterotonicos de segunda linea Methregim 1 amp cada 20 min Misoprostol 800 mcg intrarectales sublinguales -- Colocación de balón de Bakri -- Uso de suturas compresivas B-Lynch o Hayman -- Uso combinado

16 Balón de taponamiento Intrauterino Inicialmente empaquetamiento con compresas ---- Riesgo de infección Uso de balón de Sengstaken Blakemore Aparición de Balones artesanales Sonda Foley Condon Balón de Bakri Recomendado por ACOG WHO Porcentaje de Éxito 78-85% en atonía uterina

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19 Vías de Colocación

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22 Suturas Compresivas Suturas que mejoran Compresión de Utero B- Lynch pionero y amplificador de su uso Recomendadas por protocolo ACOG y WHO Éxito 75-85% en Atonía uterina que no responde

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24 Suturas Compresivas

25 Suturas compresivas

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27 Seguro? Riesgo de Necrosis Uterina Método Combinado Sándwich

28 Cesárea y HPP Diagnostico oportuno**** Identificación de Problema 4 T Si la paciente presenta anormalidades placentarias (Acretismo ) --- Histerectomia Exposición directa retiro de todo tejido placentario, reparación de traumas adicionales 80 % Tono uterino deseo de conservar Fertilidad Iniciar con manejo con uterotonicos de segunda linea Methregim 1 amp cada 20 min Misoprostol 800 mcg intrarectales sublinguales -- Colocación de balón de Bakri -- Uso de suturas compresivas B-Lynch o Hayman -- Uso combinado 80 % éxito

29 CESAREA Y HEMORRAGIA POSTPARTO Comunicación y logística Informe a 2 obstetra Informe a equipo de hemorragia Alerte a Banco de sangre Atonía Trauma Hemostasia uterotonicos Uso de balón de Bakri Suturas Compresivas Controle lesiones o hematoma Acretismo histerectomía Reanimación Cristaloides Inicio de trasfusión relación 1:1 Acido Tranexamico Toma de paraclínicos Gases arteriales, -HB/hct -Fibrinogeno Observe min --- si sangrado persiste Alerte a Hemodinamia Alerte a UCI Ingreso de Cx General Ginecooncologo Utilice medidas no utilizadas Ligadura de Iliaca Interna Histerectomia SI estabilidad hemodinamica sangrado peristente traslade a Hemodinamia Paquete trasfusion masiva 4 ugre 4 plasma 1 aferesis Vigilancia de resultados paraclinicos Uso de factor VII, Fibrinogeno

30 Y si persiste el Sangrado?? Técnicas Vasculares ( Cirujano General o Gineconcologo ) Ligadura de Arteria Iliaca interna ( hipogastrica ) Embolizacion Hemodinamia utilizacion de Coils Histerectomía Posparto Cirugía de control de Daños

31 Ligadura de Arteria Iliaca interna Cirujanos experimentados Ingreso a retro peritoneo Posibilidades de lesiones vasculares severas En manos experimentadas rápida Éxito en % Necesidad de Equipo multidisciplinario!!!!

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33 Embolizacion Procedimiento altamente complejo, nivel IV Tiempo prolongado disposición de equipos Estabilidad Hemodinamica?? Control Eficiente Éxito en 90 % Recomendado para casos dificultad anatómica Traumas vaginales hematomas retroperitoneales

34 Embolizacion Después de embolizacion

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36 Histerectomía Postparto Medida final Finaliza deseo fértil Mayor tiempo quirúrgico Mayor posibilidad de complicaciones % Ligadura de uréteres lesión vesical Lesiones vasculares severas Dolor pélvico crónico Acretismo placentario Medida 1 A Si medidas conservadoras no funcionan no retrasar su USO

37 Hemorragia Postparto en Salas de Parto Paciente ingresa con minutos aprox de sangrado activo Riesgo alto de coagulopatia Trasfusión temprana Ya se han agotado medidas farmacologicas ( uterotonicos ) Ya tiene colocado el balon de Bakri Riesgo de histerectomía mucho mas alto Ingresa con Traje Antishock

38 Traje Neumatico Antishock Recomendación de WHO Método de trasporte de pacientes con HPP Mejora retorno venoso de m inferiores Comprime aorta e Iliaca interna Disminuye sangrado en HPP Recurso facil de implementar y costo efectivo

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41 Traje Neumatico Antischock Traje permite realizar procedimientos por vía vaginal y abdominal Disminuye flujo a vasculatura pélvica disminuye cantidad de sangrado Disminuye requerimientos transfusionales Medida que se debe utilizar en postquirurgicos de pacientes

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43 HEMORRAGIA POSTPARTO SALA DE PARTO Comunicación y logistica Informe a 2 obstetra Informe a equipo de hemorragia Alerte a Banco de sangre Hemostasia Atonía uterotonicos Masaje bimanual Trauma Controle lesiones o hematoma Retiro de tejido placentario Reanimacion Cristaloides Inicio de trasfusión relacion 1:1 Acido Tranexamico Toma de paraclínicos Gases arteriales, -HB/hct -Fibrinogeno Observe min --- si sangrado persiste Informe a salas de cirugia Contacte al equipo de hemorragia Uso de balon de Bakri Colocacion de Traje Antishock Mejore temperatura O2 Prepare para traslado Inicie trasfusion 1:1 Evaluacion de acidosis lactato Observe min --- si sangrado persiste Laparotomia suturas compresivas Ligadura de Arteria iliaca interna Histerectomia

44 HEMORRAGIA POSTPARTO TRAUMA A NIVEL VAGINAL Trabajo de Parto Traumático, Explosión Vaginal, partos instrumentación mal dirigida Canal vaginal con múltiples laceraciones Instrumental largo especulo largo No posibilidad de corrección empaquetamiento vaginal con compresas Optimización de acidosis hipotermia volemia coagulopatia Si es posible realizar embolizacion Revision en 2 tiempo con mejor condiciones hemodinamicas

45 Empaquetamiento Vaginal

46 HPP por Trauma Vaginal Optimice el tiempo Si no posibilidad de Corrección ---Empaquete Vagina Traslado a Embolizacion Traslado a Unidad de Cuidado Intensivo para optimizar reanimación

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48 Paciente en coagulopatía en postquirúrgico de Histerectomía Abdominal Alto Riesgo de Resangrado Que mas Podemos Hacer?

49 Cirugía de Control de Daños Pacientes en quien se ha realizado histerectomía postparto Pacientes en quien las condiciones clínicas no permitan completar hemostasia Acidosis hipotermia Coagulo Patía Alto riesgo de síndrome compartimiento abdominal Reanimación agresiva cristaloides - Edema de asas Tiempo quirúrgico prolongado!!!! Aplicación de Empaquetamiento pélvico construcción de sistema de VAC o abdomen abierto Traslado a Cuidado intensivo Reanimación hemostática Control de temperatura Disminuir acidosis Revisión quirúrgica en 2 tiempo con mejores condiciones

50 Barker`s Vacuum pack

51 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS El empaquetamiento pélvico en obstetricia Requiere mayor numero de compresas en fosa Pélvica Espacio ocupado por útero grávido Protección intestinal de poliuretano Construcción de sistema VAC Baker`s o VAC comercial Ayuda de cirugía general Idealmente Presión negativa cuantificación de sangrado necesidad de relaparotomia

52 VAC

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54 Cirugía de control de Daños 108 casos de control de daños APACHE 14 Mortalidad 6,48 % FCVL Mortalidad esperada 40 %

55 Conclusiones Identificación de riesgo de HPP en todas nuestras pacientes Preparación de equipos e insumos según evaluación de Riesgo Conocimiento de nuevas técnicas de control de hemorragia Activación y Uso de Equipos Multidisciplinarios de Respuesta a Hemorragias Diseño de Protocolos de atención Estandarizados Reduccion de mortalidad del 20% al 3 % en paises desarrollados

56 El Retraso De Tiempo En Toma De Decisiones Y Manejo Oportuno Es El Principal Determinante De La Muerte De Mujeres Con Hemorragias Obstétricas

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59 Cuidado Intensivo Obstétrico : Un Pequeño Paso Para La Mujer, Un Gran Salto Para La Salud De La Mujer a nivel Mundial

60 MUCHAS GRACIAS

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