Capítulo 16. HÁBITOS TÓXICOS. Dr. Josep Rumbau. Tabaquismo.

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1 229 Capítulo 16. HÁBITOS TÓXICOS Dr. Josep Rumbau Tabaquismo. Se trata, sin duda, de unos de los dramas psico-sociales de nuestro tiempo. Esta drogodependencia es una verdadera epidemia. Después de unos últimos años de tendencia a la baja de fumadores en España, el hábito de fumar vuelve a tomar intensidad. Y nos encontramos ante el más importante factor de riesgo vital EVITABLE. El tabaquismo es responsable de unos 3 millones de muertos al año a nivel mundial y de más de un millón dos-cientos mil sólo en la región europea. En Cataluña, el Plan de Salud estimaba el número de muertos anuales en (16,3% de la mortalidad total). Según datos del Departament de Sanitat i Seguretat Social de Catalunya, un 44% de los jóvenes catalanes de entre 15 i 24 años fuma y la tendencia es de aumento especialmente entre las mujeres jóvenes (11 puntos desde 1998). Un fumador de 20 cigarrillos diarios, presenta 20 veces más probabilidad de sufrir cáncer de pulmón que una persona no fumadora. El riesgo de sufrir infarto de miocardio se duplica en los fumadores. El tabaco también representa un importante factor de riesgo en la aparición de cáncer de labio, lengua, faringe, laringe, esófago, y de ha relacionado con el cáncer de vejiga urinaria. Recientemente se ha podido confirmar de manera concluyente que los fumadores pasivos tienen un riesgo elevado de sufrir algunas enfermedades como cáncer, enfermedades respiratorias y cardiovasculares. En la población de cantantes líricos, el tanto por ciento de fumadores es menor que en la población general, pero no despreciable. Ronda el 10%, según mi experiencia, aunque la gran mayoría de fumadores lo son de ligera intensidad. Sólo hemos visto un solo caso de gran fumador entre los profesionales contratados en el Gran Teatre del Liceu en las últimas temporadas: 2 paquetes diarios (40 cigarrillos). Entre los componentes del tabaco se han llegado a aislar más de 4000 substancias diferentes que podemos clasificar en los siguientes grupos: - Alquitranes - Substancias irritantes - Monóxido de carbono - Nicotina Se acepta que el alquitrán y los irritantes son agentes responsables del cáncer de pulmón, la bronquitis crónica y el enfisema.

2 230 El monóxido de carbono, por su gran capacidad de combinarse con la hemoglobina y formar carboxihemoglobina, desplazando el oxígeno que formaría la oxihemoglobina, reduce la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre a los tejidos. La nicotina es un alcaloide de aspecto líquido, oleaginoso, incoloro que se vuelve amarillo y marrón en contacto con el aire, desprende vapores acres y se disuelve fácilmente en agua y alcohol. Se trata de un veneno letal para el hombre a una dosis de 60 g. Se encuentra en el cigarrillo en una proporción del 1-2%, es decir que un cigarrillo normal de 1 g. contiene unos mg. de nicotina de los cuales pasaran al humo un 10% o sea 1-2 mg. Algunos experimentos con nicotina marcada radiactivamente, han demostrado que el fumador que inhala (que se traga el humo) absorbe un 95% de la nicotina. Si no lo hace, la absorción es de la mitad. Naturalmente, la cantidad no absorbida más la secundaria a la combustión pasiva del cigarrillo va a parar al ambiente circundante a beneficio de los presentes. Es de absorción tan rápida que a los 8 segundos de inhalada se encuentra ya en el cerebro. Es el componente del tabaco que provoca adicción y lo hace de manera muy rápida. Los primeros síntomas de adicción a la nicotina pueden aparecer a los pocos días de haber empezado a fumar y habitualmente lo hacen a las cuatro semanas. Efectos sobre el sistema cardiovascular: Ejerce efectos farmacológicos diversos, la mayoría de los cuales están relacionados con la estimulación del sistema nervioso simpático. Incluyen: - Aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, volumen sistólico, volumen minuto y flujo coronario. - Vasoconstricción cutánea, venoconstricción sistémica i aumento del flujo sanguíneo muscular. - Aumento de las concentraciones circulantes de adrenalina i noradrenalina. - Aumento de los niveles circulantes de ácidos grasos libres, glicerol y lactato. En los fumadores habituales y como consecuencia probable de una tolerancia a la nicotina, el aumento de la frecuencia cardiaca sólo se detecta al fumar los primeros cigarrillos del día y no se detecta en este grupo aumentos significativos de la presión arterial. Los fumadores presentan niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Si a esta última cuestión le añadimos que el tabaquismo está implicado en la hiperactividad y función de las plaquetas, concluiremos rápidamente que el hábito de fumar es claramente favorecedor de la arteriosclerosis. Efectos sobre el sistema nervioso central: Los fumadores experimentan modificaciones del humor como: - Placer, disminución de la cólera y la tensión emocional. - Activación cortical, especialmente con los primeros cigarrillos del día.

3 231 - Relajación en situaciones de stress. Además, fumar puede favorecer la atención, el aprendizaje, el tiempo de reacción y la resolución de problemas. Muchos fumadores creen que fumar mejora su capacidad de concentración (Benowitz 1988). Sin embargo, hay que ver a qué precio! Efectos endocrinológicos y metabólicos: El tabaquismo aumenta los niveles circulantes de endorfinas, ACTH, hormona del crecimiento, prolactina, catecolaminas, cortisol y vasopresina. Efectos sobre el árbol respiratorio: Son los que más nos interesan desde el punto de vista del cantante y nos llevará en la práctica a tres situaciones principales: - Alteraciones inflamatorio-degenerativas de la laringe. - Bronquitis crónica. - Empeoramiento del asma bronquial (en caso de cantante asmático). Además, claro está, del riesgo siempre presente de cáncer de pulmón. Estas alteraciones tienen lugar por la acción directa del humo del tabaco sobre les estructuras interesadas y sobre los mecanismos de defensa de que dispone el árbol respiratorio, según la siguiente tabla: Situación clínica Tabaquismo Defectos en los mecanismos de defensa - Cambio en la flora respiratoria normal de la orofaringe. - Mayor colonización bacteriana del tracto respiratorio inferior. - Disminución de la frecuencia de batida ciliar. -Cambios en el volumen y propiedades visco-elásticas del moco. - Alteraciones del número, estructura y función de los macrófagos. - Disminución de la resistencia a la infección intracelular. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (como complicación del tabaquismo) - Pérdida del epitelio ciliado. - Hipersecreción de moco, más espeso. - Disminución de la efectividad de la tos. Tabla 1. Alteraciones más frecuentes en las defensas del tracto respiratorio en relación con el tabaco (imitado de Rodriguez de Castro y Caminero Luna del libro Pulmón y tabaco de Carlos A. Jiménez Ruiz. 1998). Una de les alteraciones más importantes y más desconocida de la población general es la acción del tabaco sobre el epitelio ciliar de la mucosa bronquial. Normalmente la mucosa bronquial dispone de unos cilios (como pequeñas vellosidades que se mueven

4 232 y ayudan a sacar el moco de dentro a fuera del árbol respiratorio) que son alterados en su función y finalmente destruidos por la acción directa del tabaco. Fig.1. Cambios en el epitelio ciliado. Del libro Ayuden a su paciente a dejar de fumar. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Hemos podido observar un caso de bronquitis crónica severa en un tenor fumador de 40 cigarrillos al día durante más de 30 años, y los problemas que presentaba, además del deterioro evidente de la laringe (el foniatra se preguntaba cómo podía cantar), han sido, por una parte, el acortamiento del fiato (es decir la dificultad para ligar frases con una sola inspiración) y, por otra, la hipersecreción bronquial que interfería ensuciando la laringe y por lo tanto también la voz de manera muy seguida. Tratamiento. El dejar de fumar es un proceso que se inicia con un cúmulo de conocimientos y toma de conciencia y que finaliza con un cambio de conducta. El proceso no es sencillo. Hay que pensar en ello muy seriamente, pasando por un conjunto de fases consecutivas hasta llegar a la percepción de uno mismo como no fumador (según el Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya ). Las diferentes fases serían: - Planteamiento: conocimiento y comprensión de la magnitud de los riesgos del hábito de fumar. Aceptación personal de la importancia de esta información. - Mentalización: Reconocer que dejar de fumar es siempre positivo. Reconocer que dejar de fumar es posible. Prepararse mentalmente para dejar de fumar. - Dejar de fumar: Posibles recaídas. Mantenerse permanentemente sin fumar. Equilibrio CONDUCTA/ACTITUD. Últimamente contamos, dentro de nuestro arsenal terapéutico, con algunos medicamentos que pueden representar una ayuda en el proceso de dejar el tabaco. Los más utilizados son quizás los parches de nicotina, de liberación retardada, que ayudan a pasar el síndrome de abstinencia física provocado por la falta de nicotina. También existe la presentación de chicle de nicotina y, más últimamente en EEUU están ya disponibles inhaladores y spray nasal de nicotina: este último proporciona una dosis mucho más rápida que otros métodos, aunque menos que los cigarrillos. Puede producir irritación de las vías aéreas, con tos, estornudos y lagrimeo, pero suelen ceder después de la primera semana de tratamiento. Ha demostrado duplicar la tasa de abandono del tabaco. También contamos con el medicamento Ibupropion, antidepresivo inhibidor de la recaptación de dopamina, que se ha empleado con bastante éxito en el tratamiento para dejar de fumar. Dobla también la tasa de abandono. Hay que tener en cuenta, sin embargo, los efectos secundarios que presenta, que no son para nada despreciables (ansiedad, sequedad de boca,

5 233 insomnio, aumento de la tensión arterial, taquicardia, etc.). Otros antidepresivos están siendo estudiados como alternativa en este tipo de tratamiento. ALCOHOL. La ingesta de vino, cerveza o cava/champagne, a pequeñas dosis y durante las comidas no implica ningún problema, en condiciones normales y en ausencia de enfermedad hepática. Hasta incluso los cardiólogos recomendamos pequeñas cantidades de vino, preferentemente negro, durante las comidas, porqué se ha podido demostrar que aumenta la cantidad de colesterol HDL en sangre, posee un ligero efecto anticoagulante y, por tanto, es saludable desde el punto de vista cardiológico. Sin embargo, otra cosa muy distinta, es la situación de ingesta alcohólica desmesurada y continuada que acaba siendo tomada como medicina para paliar los síntomas de ansiedad ya sean primarios o bien secundarios a la misma tolerancia que provoca el alcohol (una droga que produce tolerancia significa que cada vez se necesita más dosis para obtener los mismos efectos.). En estas circunstancias, hablamos de una verdadera drogodependencia, aunque que legal y socialmente aceptada, al menos, al principio de la enfermedad (Debemos hablar del alcoholismo como una verdadera enfermedad). Aproximadamente un 7% de los adultos europeos son alcohólicos. Desconocemos el porcentaje de alcoholismo en el colectivo de cantantes pero posiblemente esté algo por debajo de la cifra europea. Los efectos del alcohol a corto plazo comportan una depresión del sistema nervioso central. Inicialmente puede aparecer una sensación de euforia, pero va seguida de un estado de somnolencia, con visión borrosa, falta de coordinación muscular, aumento del tiempo de respuesta, disminución de la capacidad de comprensión y pérdida del control emocional. A más consumo, se produce acidez de estómago (pirosis), vómitos, diarrea, descenso de la temperatura corporal y dolor de cabeza. Si la dosis consumida es muy alta se puede producir coma y hasta incluso la muerte. A largo plazo, es decir en caso de alcoholismo, la sintomatología aparece después de un período que puede durar años y cuando la cantidad de alcohol en sangre es superior a 1 cm 3 per Kg. de peso y día. Durante un primer tiempo, no existe dependencia pero, después, poco a poco, ésta aparece cuando la tasa de alcohol en sangre disminuye. Entonces el enfermo siente la urgencia física y psíquica de beber. El alcoholismo crónico provoca una degeneración del cerebro con alteraciones mentales como: desorientación, falsos recuerdos, trastornos de la memoria, y alteraciones de la personalidad como: celos, irritabilidad, desinterés por el trabajo y violencia. También provoca alteraciones en la sangre, como anemia y alteraciones de la inmunidad. Alteraciones cardíacas como la miocardiopatía dilatada etílica, enfermedades del hígado como la hepatitis y la cirrosis, degeneración pancreática, etc. En las mujeres gestantes, el alcoholismo puede provocar el llamado síndrome alcohólico-fetal que puede dar lugar a malformaciones fetales y bajo coeficiente mental del recién nacido. La supresión brusca del consumo de alcohol en un paciente etílico crónico, provoca un síndrome de abstinencia aparatoso que precisa tratamiento médico urgente. La sintomatología se inicia hacia las horas de la supresión alcohólica, con ansiedad

6 234 creciente, aparición de náuseas y vómitos, temblor y gran irritabilidad. A partir de las 48 horas de abstinencia aparece el delirium tremens con confusión mental y alucinaciones con visión de pequeños animales, que no hacen más que aumentar todavía más la ansiedad de estos pacientes. El tratamiento del alcoholismo no es fácil y debe ser llevado por especialistas con atención personalizada a cada enfermo para obtener una deshabituación y abstinencia total de por vida. Existen centros médicos especializados en este tipo de tratamiento así como agrupaciones de alcohólicos anónimos que logran que hombres y mujeres afectados por esta enfermedad compartan sus propias experiencias personales y así ayudarse mutuamente. ANFETAMINAS. Es una droga estimulante del sistema nervioso central que produce sensación de alerta, confianza y seguridad. Aumenta los niveles de energía y autoestima. Hace desaparecer la sensación de apetito y de sueño. Como manifestaciones negativas está el aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, produce una dilatación de las pupilas y pérdida de visión, aumento de la temperatura corporal, sequedad de boca y sudor, dolor de cabeza, mareos, insomnio y ansiedad. Se trata de drogas adictivas con capacidad de generar dependencia. Se han utilizado y se utilizan como estimulantes para mejorar el rendimiento en cualquier trabajo, estudio, o deporte. El problema es que el aumento de energía que genera es ficticio y puede poner al organismo en un estado de sobreesfuerzo con todo lo que ello representa para la salud. Se ha descrito muerte súbita en deportistas durante un esfuerzo bajo los efectos de anfetaminas. Las anfetaminas pueden tomarse per vía oral, esnifarse o inyectarse. El síndrome de abstinencia de presenta como una cuadro grave de depresión, letargia y cansancio. Ello puede llevar a consumir grandes cantidades de substancia activa para aligerar este estado. Los consumidores crónicos presentan una pérdida de apetito que puede conducir a situaciones de desnutrición y de baja inmunidad, pérdida de coordinación, depresión y crisis hipertensivas. También pueden presentar psicosis de tipo paranoico. Con efectos anfetamínicos, por pertenecer a la misma familia química, existen otras substancias de síntesis (Éxtasis, Speed, pastilla del amor, Adam, Eva, Edén, etc.), también llamadas drogas de baile, por ser frecuentemente utilizadas en las discotecas. Son habitualmente consumidas por gente joven y tomadas preferentemente durante el fin de semana. Hay que decir que no tenemos datos sobre el consumo de anfetaminas por parte de los cantantes. COCAÍNA Se trata de un alcaloide de la Eritroxillum Coca, arbusto originario de Perú y Bolivia, donde era masticada por los indígenas para beneficiarse de los efectos estimulantes y defatigantes durante la jornada laboral. El alcaloide fue aislado por primera vez de la hoja de coca, en 1858 por Niemann y Walter. La cocaína se obtiene de la hoja de coca por tratamiento químico en diferentes pasos, siendo el último el paso de cocaína a clorhidrato de cocaína por la acción del éter etílico. Si en este último paso, se substituye el éter por bicarbonato sódico o amoníaco, se obtiene el crack.

7 235 Habitualmente se consume por inhalación. La cocaína es un fuerte estimulante del sistema nervioso central, mediante su efecto inhibidor de la recaptación de dopamina. Efectos inmediatos: Aumento de la presión arterial y del ritmo respiratorio Dilatación de las pupilas Aumento de la temperatura corporal Euforia Acentuación de la percepción Disminución de la sensación de fatiga La duración de los efectos depende del tiempo de absorción: cuando éste es más corto, menos permanentes son sus efectos. A la larga, el consumo de cocaína provoca una fuerte adicción psíquica. Los efectos del uso habitual comportan: Deterioro del sistema nervioso central. Paranoia. Taquicardia Hipertensión arterial Respiración irregular Paro respiratorio Consumida por inhalación no produce dependencia física pero sí psíquica. La abstinencia comporta: insomnio, depresión, irritabilidad, fatiga, etc. La utilización por vía endovenosa provoca dependencia física. El tratamiento es especialmente difícil porqué no hay ningún medicamento que pueda substituir a la cocaína, así como la metadona lo es de la heroína. Los enfermos deben acudir a un centro de deshabituación. Para poder captar la importancia del consumo en nuestro país, pensemos que durante el año 2000 unas 2000 personas iniciaron un programa de deshabituación contra la cocaína en Cataluña (tres veces más que en el año 1995) y del conjunto de pacientes atendidos en el 2000 en los servicios de urgencia hospitalaria de Barcelona, un 40% había consumido cocaína (un 25% más que el 1995) Hace poco (2007) se han publicado las estadísticas de consumo de cocaína en España. En pocos años España ha llegado a ser el tercer país mundial en consumo de esta droga. No tenemos datos del consumo de cocaína por parte de los cantantes. No vamos a hablar del consumo de heroína porque creemos que el deterioro físico y psíquico del heroinómano consumado es incompatible con la vida profesional de un cantante.