PRP: Evidencia de la Eficacia. Dr. Miguel A. Khoury. Cleveland Orthopaedics

Transcripción

1 PRP: Evidencia de la Eficacia Dr. Miguel A. Khoury Cleveland Orthopaedics

2 PRP: Evolución de la aplicación Excitación Desilusión

3 Fundamento Biológico del PRP

4 Tendinopatías Treatment of Chronic Elbow Tendinosis with Buffered PRP. Mishra A., Pavelko T AJSM. Cohorte, 81% buenos resultados a los 6 meses. 140 pacientes, 1 año follow-up.

5 Epicondilalgias experiencia con PRP 139 patientes Edad 42 ± 7 Años Grupo I: 75 patiente (53%) Grupo II: 64 patiente (47%)

6 Tendinosis Leve Epicondilitis RM Tendinosis Moderada Tendinosis y/o Ruptura Normal

7 Epicondilitis. Introducción bajo US. R EC

8 Experiencia con PRP VAS pain evaluation 8; 16; 26 and 52 weeks Group I Group II Weeks

9 Tendinopatías Discusión: Possitive Effect of an Autologous PRP in Lateral Epicondylitis in a Double-Blind Randomized Controlled Trial. Peerboons J., Gosens T. AJSM PRP vs corticoides 1 año follow-up. Nivel I, 100 casos Epicondilitis refractarias. PRP vs. corticoides. EVA y DASH.79% vs. 51% buenos resultados.

10 Tendinopatías Ongoing Positive Effect of PRP vs. Corticosteroid injection Lateral Epicondilytis: a Double Blind randomized controlled Trial with 2-year Follow-up. Peerboons. AJSM Continuaban mejorando los scores del VAS y DASH en el grupo PRP. PRP vs. Autologous whole Blood for the Treatment of Chronic Lateral Epicondilytis. A Randomized Controlled Clinical Trial. Thanasas C. AJSM, pacientes en cada grupo, 1 año de seguimiento. Mejores resultados con el PRP a las 6 semanas, justifican su utilizacion costo beneficio en la epicondilitis refractaria.

11 Efficacy of PRP for Chronic Tennis Elbow Mishra A.K. AJSM 2014 Doble ciego, prospectivo,multicéntrico, randomizado, 240 pacientes 12 semanas, 75,2% vs. 65,9% mejoría. NS 24 semanas, 83,9% vs. 68,3% mejoría. p=0.04

12 Ruptura aguda de Aquiles. RM 10ª semana postenorrafia.

13 Reruptura parcial. Introducción de PRP bajo US

14 4ª semana post PRP

15 Tendinitis Rotuliana. US Comparativa.

16 Tendinitis Rotuliana. Introducción bajo US.

17 Tendinitis Rotuliana. Control bajo US. 2 meses post PRP. Tendón con Lesión inicial Tendón 2 meses post FC

18 Tendinopatía Rotuliana PRP as a Treatment for Patellar Tendinopathy: A double Blind, Randomized Controlled Trial. Dragoo J.L. Am J. Sports Med PRP mas ejercicios excéntricos 12 semanas significativamente mejor con PRP 16 semanas resultados similares

19 Tendinopatía Rotuliana Are multiple PRP Injections Useful For Treatment of Chronic Tendinopathy in Athletes?. A prospective Study. Charouseti, C. Et.al. Am.J.Sports Med atletas, 21 retornaron a su nivel competitivo 3 retornaron con un nivel inferior, 3 necesitaron cirugía, 1 inactivo 25% de los tratamientos es inefectivo

20 Tendinopatía Rotuliana: 18 meses de evolución

21 4 Semanas luego de aplicación de PRP

22 10 Semanas: de 3 aplicaciones de PRP

23 12 Meses de Tratamiento

24 Cuáles son las opciones? PRP Vs. Focused shock waves in treatment of jumper s knee in athletes Vetrano M. Ferretti A. AJSM, 2013

25 PROFESIONAL DE FÚTBOL: 29 AÑOS

26 ECOGRAFIA

27 APLICACIONES DE PRP

28 4 MESES: 2 APLICACIONES DE PRP

29 5 MESES: 2 APLICACIONES DE PRP

30 PRP: Músculo Treatment muscle injuries by local administration of autologus conditioned serum: a pilot study on sportsmen with muscle strains. Wright-Carpenter y col. IJSM deportistas profesionales, los comparo con series retrospectivas y observo un retorno a la competencia mas rápido en el 100% de los casos. Acortando el retorno a la competencia en un 30% (de 22 a 15 días).

31 PRP: Músculo Application of autologous growth factors on skeletal muscle healing. Sanchez y col. JBJS deportistas profesionales, observaron que la inyección de FC autólogos bajo guía ecografíca en una lesión muscular acelera el reparación y la recuperación funcional.

32 PRP: Músculo The Effects of PRP on Muscle: Basic Science and Clinical Application. Mejía HA and Bradley JP. Oper. Tech. Sports Med (No aporta evidencias) PRP as an Effective Treatment for Proximal Hamstring Injuries. Wetzel et.al. Orthopedics, (20 Pacientes. No reporta tiempo de retorno a competencia )

33 Dynamic US

34 Desgarro de Gemelo

35 Ruptura Crónica: Hematoma Organizado

36 Aspiración de Hematoma

37 Tratamiento con PRP

38 24 horas después del tratamiento

39 Evaluación de la Reparación Healing response

40 Desgarro de gemelo: reruptura NORMAL GASTROCNEMIUS GASTROCNEMIUS INJURY

41 PRP:Cartilago Articular PRP in the management of Articular cartilage Pathology. A systematic Review. Clin. J Sport Med PRP vs. Hyaluronic acid as treatments for cartilage pathology: from early degeneration to osteoarthritis. Kon E. Et.al. Arthroscopy, 2011 PRP or hyaluronate in the management of osteochondral lesions of the talus. Mei-Dan O. Et al. Am J Sports Med. 2012

42 PRP: FUTURO?

43 Mas es mejor? Graziani, 2006: x 2,5 optima. Weibrich, 2004: x 2-6 mejor que x Han, 2007: concentraciones de TGF-B de 50 ng/ml mas estimulantes que concentraciones de 200 ng/ml, sobre los osteoblastos.

44 Activación? La trombina, el colágeno y el ClCa, son potentes activadores de las plaquetas. Las cuales se rompen y liberan FC los cuales tienen una vida media de 10 min. Activarlos produce un pico de concentración por aproximadamente 30 min. Sin la activación las plaquetas cumplen su ciclo vital, 7 días, habiendo concentración de factores de crecimiento plaquetarío por ese periodo.

45 Importan las otras estirpes GB contaminan el PRP: se aumentan lo niveles de citoquinas y otras sustancias catabólicas atenuando el efecto de los FC, podrían provocar daño secundario. GR contaminantes? No se ha demostrado su efecto nocivo. Su presencia se asocia GB. celulares?

46 Nuevos Sistemas de PRP

47 Fasciotomy and Surgical Tenotomy for Recalcitrant Lateral Elbow Tendinopathy

48 PRP:Evidencia de Eficacia Indicaciones precisas Resultados menos espectaculares que los inicialmente esperados pero más efectivos que otros Evolución de los sistemas Indicado junto a otros tratamientos Los tratamientos biológicos llegaron para quedarse

49 Muchas Gracias

50 Decisiones terapéuticas

51 Plasma Rico en Plaquetas (PRP)

52 Indicaciones (PRP) Desgarros Musculares Sindrome isquiotibial Epicondilitis (infiltraciones fallidas y sin práctica deportiva) Fascitis plantares (crónicas e invalidantes) Tendinosis rotulianas (resultados quirúrgicos inciertos) Tendinosis de Aquiles

53 Desgarros Agudos Acortarían el tiempo de retorno a la competencia Disminuirían las rerupturas (desgarros recidivados) Mejorarían la organización y resistencia de la cicatriz Muscle Injuries, Biology and Treatment. Tero, et. Al. AJSM 2005

54 Futbolista. Desgarro Agudo. Recto Anterior (G II) AXIAL T1

55 Introducción de Factores de crecimiento a las 48 hs. Bajo US.

56 Introducción de Factores de crecimiento a las 48 hs. Bajo US.

57 Control Bajo US. 10 días después. Vuelta a la competencia a los 16 días.

58 Futbolista. Desgarro Agudo. Aductor medio (GII)

59 Introducción de Factores de crecimiento a las 48 hs. Bajo US.

60 Control Bajo US. 12 días después. Vuelta a la competencia a los 17 días

61 Desgarro crónico de Bíceps Introducción de FC en la lesión bajo US US

62 Tendinopatías Desorganización del colágeno

63 US Epicondilitis

64 Plasma Rico en Plaquetas (PRP)

65 Plasma Rico en Plaquetas (PRP) Balance INTUICIÓN USO RACIONAL

66 Conclusión Existen evidencia de que el PRP es efectivo. Aun se cuenta con pocos estudios con Nivel 1 de evidencia. En el futuro algunas indicaciones se consolidaran y otras serán descartadas. Atentos e informados al valor y las potenciales indicaciones.

67 Plasma Rico en Plaquetas (PRP)

68 Efectos en los tejidos factores de los Crecimiento Invasión células pluripotenciales mesenquimaticas Angiogénesis Remodelación Reparación La resistencia de los tejidos?

69 RMN 03/1/13

70

71 Ecografía 4/2/2013

72

73 Tendinopatias 2012 Aquileana Patelar Cuadricipital Epicondilitis, Epitrocleitis Isquiotibial Fascitis Plantar Aductores

74 Son todos iguales los concentrados?

75 Mas es mejor?

76 Indicaciones (PRP) Cirugía (manguito rotador, LCA) Lesiones degenerativas (artrosis) Osteocondritis Lesiones labrales

77 Desgarros crónicos reagudizados Infrecuentes. Cicatriz hipertrófica (desorganizada). Reruptura de fibras musculares. Invalidante y significativo tiempo fuera de competencia.

78 RM Desgarro crónico de Bíceps

79 Calcificación heterotopica Desgarro Crónico ReAgudizado 1 mes de evolución FC fibrosis Ca++ heterotópica

80 Problema 4: Tendinopatías 2012 Corticosteroids: Short Term Gain for Long Term Pain? Lancet, 2010 En la gran mayoría de los casos se cumple

81 Futbolista. Desgarro Agudo. Recto Anterior (G II) AXIAL T1

82 Qué comparten estas entidades? Etiología (sobreuso). Sintomatología (dolor). Invalidante para el deportista. Desorganización del colágeno, angiodisplasia, calcificaciones. Tratamiento inicial FKT. No responden se indica cirugía (infrecuente).

83 Tendinopatías Epicondilitis / Epitrocleitis Tendinosis / rupturas parciales manguito rotador Tendinopatías rotulianas Tendinopatías del Aquiles Fascitis Plantar

84 Tendinopatias 2012 Problema 1: Wait and see no funciona Problema 2: Ejercicios excentricos Gold Standard a menudo son dolorosos Problema 3: la mayoría de los tratamientos son controvertidos

85 Ruptura parcial de Aquiles

86 Achilles tendon partial rupture US Tendinosis + rupture 10 weeks post-prp

87 Efectos de los factores de Crecimiento Factor de Crecimiento Fase en la que actúa Efecto IGF-I Inflamación, Proliferación Promueve la proliferación y migración de células, estimula la producción de MEC TGF - β Inflamación Regula la migración celular, la expresión de proteinasa, estimula la producción de colágeno VEGF PDGF Proliferación, Remodelación Proliferación, Remodelación Promueve la angiogénesis Regula la expresión de ADN y proteínas en la lesión, regula la expresión de otros FC B-FGF Proliferación, Remodelación Promueve la migración célular y la angiogénesis

88 Epicondylitis Mild Tendinopathy MRI Moderate Tendinopathy H R Serious/ Rupture Tendinopathy