La Deficiencia de Yodo y el Cribado del Hipotiroidismo Congénito

Transcripción

1 I CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CRIBADO NEONATAL La Deficiencia de Yodo y el Cribado del Hipotiroidismo Congénito Alcalá de Henares, Octubre 2007 José Arena Ansótegui Pediatra Neonatólogo, Hospital Donostia Grupo de trabajo sobre Yododeficiencia de la SEEN

2 LA DEFICIENCIA DE YODO La yododeficiencia es un problema de ámbito mundial, y su erradiciación es una prioridad en salud pública por sus consecuencias negativas e irreversibles sobre el desarrollo cerebral de los niños que nacen y viven en zonas deficitarias en yodo

3 Hechos clave de la Yododeficiencia 1.-El yodo es un elemento esencial e indispensable para la salud por ser necesario para la síntesis de tiroxina. 2.-La tiroxina modula el metabolismo celular y juega un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo de todos los órganos, especialmente del cerebro. 3.-El cerebro humano se desarrolla en la vida prenatal y primera infancia. 4.-La población diana de la yododeficiencia es la mujer embarazada y lactante, y los niños pequeños.

4 Trastornos por Deficiencia de Yodo(1) FETO Abortos Mortinatos Malformaciones congénitas Aumento de la mortalidad perinatal Cretinismo endémico Sordomudez NEONATO Bocio neonatal Hipotiroidismo neonatal Retraso mental endémico Aumento de la susceptibilidad a las radiaciones nucleares Tomado de: Hetzel BS. Iodine deficiency disorders (IDD) and their eradication Lancet 1983;ii:

5 Trastornos por Deficiencia de Yodo(2) NIÑO Y ADOLESCENTE Bocio Hipotiroidismo subclínico Hipertiroidismo subclínico Alteración de la función mental Retraso crecimiento físico Aumento de la susceptibilidad a radiaciones nucleares ADULTO Bocio con sus complicaciones Hipotiroidismo Alteración de la función mental Hipertiroidismo espontáneo en el anciano Hipertiroidismo inducido por yodo Aumento de la susceptibilidad a las radiaciones nucleares Tomado de: Hetzel BS. Iodine deficiency disorders (IDD) and their eradication. Lancet 1983;ii:

6 Necesidades mínimas de yodo Prematuro Recién nacido a término 30 µg /Kg/día 15 µg /Kg/día 6 meses-6 años 90 µg/día Escolares (6 12 años) Adultos Embarazada y lactante 120 µg/día 150 µg/día 250 µg/día OMS UNICEF ICCIDD 2.005

7 Ciclo del yodo en la naturaleza

8 Yododeficiencia en el mundo La yododeficiencia sigue siendo la principal causa de retraso mental y parálisis cerebral evitable en el mundo. Cerca de millones de personas corren riesgo de sufrir algún grado de afectación neurológica por vivir en zonas con deficiencia de yodo. OMS, 2.001

9 El cerebro como órgano diana de las hormonas tiroideas Las hormonas tiroideas (T3) actuan en el sistema nervioso central regulando la expresión de los genes que intervienen en la síntesis de las proteínas implicadas en: la neurogénesis cerebral la migración y diferenciación neuronales el crecimiento axonal la sinaptogénesis de las dendritas la neurogénesis del cerebelo (predominantemente durante vida postnatal temprana) la gliogénesis (predominante durante última fase de la vida fetal hasta los 6 meses postnatales la mielogénesis (durante el segundo trimestre de la gestación hasta al menos los 2 años de vida postnatal).

10 Desarrollo del sistema nervioso

11 Maduración neuronas corticales Recién nacido 6 meses de vida Marin-Padilla,M. Anat Embryol. 1978;152:

12 Déficit de yodo-desarrollo cerebral Estudios epidemiológicos y experimentales nos permiten aceptar una relación causal entre la deficiencia de yodo y la afectación del desarrollo intelectual y psicomotriz. Si la deficiencia de yodo materna durante la gestación es severa, se producirá daño cerebral severo e irreversible con retraso mental. La deficiencia leve-moderada durante la gestación y/o en los primeros años de vida se asocia con déficits neuro/psico intelectuales en la infancia. La gravedad de las secuelas dependerá del grado del déficit y del momento del desarrollo en que ocurra.

13 Defectos neuropsicológicos en niños y escolares que viven en regiones con yododeficiencia leve-moderada Menor habilidad psicomotriz y desarrollo mental Menor habilidad motora Anomalías neuromusculares y neurosensoriales Menor CI verbal (fluidez verbal, vocabulario etc) Menor velocidad de la respuesta motora a los estímulos visuales (coordinación visual-motora) Hipoacusia neurológica Hiperactividad y déficit de atención Tomado de: Delange, F. The disorders induced by iodine deficiency. Thyroid 1994;4: Valeix, P. y cols.relationship between urinary iodine concentration and hearing capacity in children. Eur J Clin Nutr 1994;48:54-59 Santiago-Fernandez, P. y cols. Intelligence Quotient and Iodine Intake. J Clin Endocrinol Metab2004;89: Soriguer F. y cols. The auditory threshold in a school-age population is related to iodine intake and thyroid function.thyroid 2000;10: Vermiglio, F. y cols. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: Vitti, P. y cols. Neuropsychological Assessment in Humans Living in Mild to Moderate Iodine Deficiency. In The Thyroid and Brain, 2.003

14 Déficit nutricional de yodo Se necesitan nuevos datos que confirmen que déficits levemoderados producen daños cerebrales irreversibles.

15 Indicadores de Yododeficiencia (OMS, UNICEF, ICCIDD) INDICADORES Población Leve Moderada Severa Prevalencia Bocio (%) Yoduria (µg /L) TSH Neonatal >5mU/L (%) Escolares >30 Escolares <20 RN >40

16 La Yoduria (µg /L) como indicador de DY Mediana Ingesta Nutrición <20 Insuficiente Severa DY Insuficiente Moderada DY Insuficiente Leve DY Adecuada Óptima Mas que Adecuada Riesgo Hipert. >300 Excesiva >Riesgo Hipert. OMS 2.001

17 Nutrición yodada en el mundo Regiones OMS Africa Las Américas Sureste Asiático Europa Este Mediterráneo Pacífico Oeste TOTAL (%) Insuficiente ingesta de yodo (IU<100µg/L) % TOTAL (mill.) Tomado de Benoist B. y cols. Iodine status worldwide. OMS, 2004

18 Distribución global de la nutrición yodada Fuente: ICCIDD 2003

19 Deficiencia de yodo y bocio Regiones OMS Africa Las Américas Sureste Asiático Europa Este Mediterráneo Pacífico Oeste TOTAL (%) Insuficiente ingesta de yodo (IU<100µg/L) % Prevalencia de bocio en la población gral. % TOTAL(mill.) Bulletin of the World Health Organization, July 2005;83:

20 Deficiencia de yodo en Europa

21 Deficiencia de yodo en Europa Suficiente (IU>100µg/L) Probablemente suficiente Deficiente (IU<100µg/L).. Austria Bosnia Bulgaria Croacia Chipre Finlandia Holanda Macedonia Polonia Portugal R. Checa R.Eslovaca Reino Unido Serbia Suiza Islandia Luxemburgo Noruega Suecia Alemania Belgica Dinamarca España Francia Grecia Hungría Irlanda Italia Montenegro Rumanía Slovenia Turkia Vitti P. y cols. Europe is iodine deficient. Lancet 2003;361:1226

22 Cómo erradicar la yododeficiencia? La mejor estrategia para erradicar la yododeficiencia en el mundo pasa por la yodación universal de la sal (OMS). Las necesidades aumentadas de la mujer embarazada y lactante exigen una ingesta extra de al menos 200µg de yodo al día en forma de IK (OMS).

23 Cómo garantizar el aporte de Yodo en la primera infancia? En áreas con yododeficiencia leve- moderada como ocurre en la mayor parte de los países de Europa, España entre ellos, se recomienda que tras el destete se administre un suplemento farmacológico de µg de yodo al día en forma de IK hasta el final del desarrollo cerebral, es decir hasta los 2-3 años. F. Delange. Epidemiology and Impact of Iodine Deficiency in Pediatrcs J Pediatr Endocrinol Metab 2.005;18: J. Dunn. Iodine Should Be Routinely Added to Complementary Foods. J Nutr 2003;133:3008S-3010S G. Morreale y F. El yodo durante la gestación, lactancia y primera infancia. Progr Diag Trat Prenat 2005;17:

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25 Logotipo Internacional de la Sal Yodada (ICCIDD)

26 Consumo de sal yodada (OMS 2.003) Regiones OMS Africa Las Américas Sureste Asiático Europa Este Mediterráneo Pacífico Oeste TOTAL (%) Insuficiente ingesta de yodo (IU<100µg/L) % Hogares que consumen sal yodada % TOTAL(mill.) 2.200

27 Consumo sal yodada. Unicef, 2.006

28 Consumo sal yodada. Unicef, 2.006

29 Resumen de los criterios de eliminación de los TDY Indicador Objetivo Yodación de la sal >90% (Proporción de hogares que consumen sal yodada) Yoduria Proporción <100 µg/l <50% Proporción < 50 µg/l <20% Indicadores programáticos Cumplir 8/10 WHO, UNICEF, ICCIDD. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. Geneva. WHO, 2001

30 Indicadores programáticos 1.-Existencia de una Comisión Nacional para la erradicación de los TDY. 2.-Compromiso político con la yodación universal y la eliminación de los TDY. 3.-Nombramiento de un Coordinador Nacional. 4.-Existencia de leyes y normas para la yodación universal de la sal. 5.-Controles periódicos de los progresos conseguidos en la eliminación de los TDY. 6.-Existencia de un programa de educación y movilización social promocionando el consumo de sal yodada.

31 Indicadores programáticos 7.- Controles periódicos del contenido de yodo en la sal en origen, en los puntos de venta y en los hogares. 8.- Controles periódicos de la yoduria en escolares. 9.- Cooperación con la industria salinera en el control de la yodación de la sal. 10.-Existencia de una base de datos que recoja y procese la información sobre el consumo de sal yodada, la yoduria en escolares, y la TSH neonatal.

32 CONCLUSIONES 1. El yodo es fundamental para la salud por ser necesario para la síntesis de tiroxina. 2. La tierra es pobre en yodo, la dieta no cubre las necesidades mínimas y es preciso enriquecer los alimentos con yodo. 3. Las necesidades de yodo de la mujer embarazada y lactante no se garantizan con los alimentos enriquecidos y necesitan un suplemento extra. 4. La consecuencia más grave de la yododeficiencia es la repercusión sobre el desarrollo cerebral.

33 Necesidades mínimas de yodo Prematuro Recién nacido a término 30 µg /Kg/día 15 µg /Kg/día 6 meses-6 años 90 µg/día Escolares (6 12 años) Adultos Embarazada y lactante 120 µg/día 150 µg/día 250 µg/día OMS UNICEF ICCIDD 2.005

34 Indicadores de Yododeficiencia (OMS, UNICEF, ICCIDD) INDICADORES Población Leve Moderada Severa Prevalencia Bocio (%) Yoduria (µg /L) TSH >5mU/L (%) Escolares >30 Escolares <20 RN >40

35 Indicadores de ingesta de yodo en el País Vasco INDICADORES Meta 1992(1) 1998(2) 2004(3) Hogares que consumen sal yodada >90% % Yoduria (escolares 6-12 a.) < 100μg/L < 50μg/L < 50% < 20% 70% 30% 41,5% - 30 % 5,6% Bocio (escolares 6-12 a.) <5% 21,2% 23,2% - TSH Neonatal >5mU/L <3% 3,7% 2,5% 1 y 2.Espada, M. y cols Dep.de Salud Pública de la CAPV 2.005

36 Programa de Detección Precoz de Enfermedades Metabólicas de la CAV Gipuzkoa, Diciembre de Cobertura 99.5% para Hipotiroidismo y Fenilcetonuria Hospital Ntra. Sra. de Aránzazu, Abril 1984 La proporción de RN a término con TSH>20 μu/ml aumentó casi 8 veces (de 0.42% a 3.09%) Hipótesis 1. Cambio de técnica 2. Intervención inadvertida

37 ESTUDIO OBSERVACIONAL 5507 RNT testados en 1 año: 23 con TSH elevada: 0.417% 356 RNT tratados con Betadine (9.6 gr/l) 1 mes: 11 con TSH elevada: 3.09% % 3,5 3 2,5 2 1, Hipertirotropinemia Hipotiroidismo transitorio 0, RN no tratados RN Tratados

38 Hipertirotropinemia neonatal por sobrecarga yodada (muñón umbilical) Antiséptico Betadine Otros % Recién Nacidos con TSH>20 U/ml J.Arena, I.Eguileor y J.Emparanza Repercusión sobre la función tiroidea del RN a término de la aplicación de povidona yodada en el muñón umbilical. An Esp Pediatr 1985;23:

39 RN LM TFP=0.825% TFP=0.157% TFP=0.579% LA TFP=0.104%

40 ENSAYO CLINICO PVP-I + LM (13) PVP-I + LA (8) Yoduria anteparto Yoduria postparto TSH y FT4 I 2 en leche I 2 TSH FT4 en SC Clorhexidina (13) Yoduria TSH T4 Oct 86 Abril 87

41 RESULTADOS MADRE :YODURIA μg/l Ioduria Clx Ioduria PVP-I Anteparto 24h 48h 96h

42 RESULTADOS HIJO RN Yoduria en el R.N. (µg/l) CLHX PVP-LM PVP-LA S. Cordón Orina 24h h h An Esp Pediatr. 1989; 30: 23-6

43 ENSAYO CLINICO PVP-I (114) Infección Episiotomía: NS Mayo 88 Clorhexidina (104) T4: menores en hijos del grupo PVP-I Farm Clin 1990; 7: 525-7

44 Hipertirotropinemia neonatal por sobrecarga yodada (periné materno) Antiséptico Betadine Otros Recién Nacidos con TSH>20 µu/ml 0.58 % 0.16 % J.Arena Ansótegui, J. Emparanza Knörr, MJ San Millan Vege y cols. Sobrecarga iodada al recién nacido por utilizar PVP-iodada para la preparación perineal materna en el parto vaginal. An Esp Pediatr, 1989;30:23-26

45 % EVOLUCIÓN TSH >20μU/ml 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,

46 Indicadores de ingesta de yodo en el País Vasco INDICADORES Meta Hogares que consumen sal yodada >90% - 51% Yoduria (escolares 6-12 a.) < 100μg/L < 50μg/L < 50% < 20% 41,5% - 30 % 5,6% Bocio (escolares 6-12 a.) <5% 21,2% Recién Nacidos con TSH >5mU/L <3 % 3.7 % 2,5 % 1,79 %

47 La TSH neonatal como Indicador de ingesta de yodo en el País Vasco INDICADOR Meta Año Hogares que consumen sal yodada (%) >90% Yoduria, escolares <100 µg/l <50% < 50 µg/l <20% Bocio, escolares <5% TSH> 5 mu/l R.N., EG>33 sem <3%

48 All degrees of iodine deficiency (mild: iodine intake of μg/day, moderate: μg/day, and severe: <20 μg/day) affect thyroid function of the mother and the neonate as well as the mental development of the child Todos los grados de deficiencia de yodo (leve: ingesta de yodo de μg/día, moderado μg/día, y severo: <20 μg/día) afectan a la función tiroidea de la madre y del recién nacido, así como al desarrollo mental del niño F.Delange Iodine deficiency as a cause of brain damage Postgrad Med J 2001;77: