YODO Y SALUD PERINATAL

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1 12092 YODO Y SALUD PERIN# /7/08 08:16 P gina 1 Sèrie E: Programes Sanitaris nº 55 Sèrie E nº 55 YODO Y SALD PERINATAL: INFORME TÉCNICO Y RECOMENDACIONES YODO Y SALUD PERINATAL INFORME TÉCNICO Y RECOMENDACIONES Composici n

2 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 1

4 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 3 YODO Y SALUD PERINATAL INFORME TÉCNICO Y RECOMENDACIONES 2008

5 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 4 Coordinación: Ana Fullana Montoro Carmen Barona Vilar Rosa Mas Pons Grupo de Trabajo: Vicente Serra. Coordinador del grupo de perinatología de la Sociedad Valenciana de Obstetricia y Ginecología. Alfredo Perales. Jefe de Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario La Fe de Valencia. Marisa Rebagliato. Investigadora del estudio sobre Infancia y Medio Ambiente (INMA). Departamento de Salud Pública, Universidad Miguel Hernández. Carlos Morillas. Servicio de Endocrinología del Hospital Dr. Peset de Valencia. Fernando Calvo. Jefe de Servicio de Pediatría del Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva. Diseño y maquetación: Maribel Zomeño Edita:Generalitat. Conselleria de Sanitat. de la presente edición: Generalitat, 2008 de los textos: los autores I.S.B.N.: Depósito Legal: V Imprime: Kolor Litógrafos, S.L. Tel

6 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 5 PRESENTACIÓN La etapa perinatal es un período extremadamente vulnerable y sensible, al que todo sistema de salud debe prestarle una atención especial. Por este motivo, las actuaciones en atención a la salud de la mujer en edad reproductiva y durante la fase que rodea a la gestación tienen entre sus objetivos desarrollar actividades preventivas y asistenciales para asegurar que el inicio de la vida del bebé se produzca en las condiciones óptimas de salud. El objetivo central del Programa de Atención al Embarazo que ha puesto en marcha la Conselleria de Sanitat es alcanzar el nivel óptimo de salud, tanto de las mujeres gestantes y parturientas como de sus hijos/as. Las líneas fundamentales que estructuran este Programa son la prevención y la promoción de la salud, así como la educación sanitaria. Por ello el fomento de estilos de vida saludables resulta fundamental, incluyendo una alimentación con el adecuado contenido de vitaminas y minerales, acorde a las especiales necesidades de esta etapa. En este contexto, adquiere gran importancia la prevención de determinados problemas de salud como los Trastornos por Déficit de Yodo, por las repercusiones que tiene sobre el desarrollo neurológico y psicomotor del feto y recién nacido. La dimensión y gravedad de este problema, cuya causa principal es el aporte insuficiente de yodo en la dieta, hace necesario plantear la puesta en marcha de programas de yodoprofilaxis en aquellas comunidades cuyo terreno tiene bajo contenido en este oligoelemento. Este manual es fruto de la revisión y actualización del estado de la situación sobre la situación nutricional de yodo en el ámbito internacional. La valoración de las recomendaciones de distintos organismos internacionales y nacionales, junto a la información epidemiológica de los estudios realizados en nuestra comunidad, han permitido al grupo de trabajo sobre yodo elaborar unas recomendaciones como estrategia de actuación. Indudablemente será una herramienta de gran utilidad para los profesionales entre cuyas funciones se encuentra la atención y cuidado de la salud de la mujer en la etapa preconcepcional y durante la gestación. Manuel Cervera Taulet Conseller de SanitaT 5

8 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 7 PRÓLOGO Desde 1990 existe la declaración y el compromiso de organismos internacionales como UNICEF y la OMS de alcanzar el objetivo de acabar con la deficiencia de yodo como problema de salud pública. Son bien conocidas las consecuencias negativas que el déficit de este nutriente presenta, así como la mayor vulnerabilidad de determinados grupos de población, tales como las mujeres embarazadas y en edad fértil, así como los recién nacidos. Estos mismos organismos internacionales también establecieron en 1993 que la utilización de sal yodada es la medida colectiva de primer orden para la prevención de este problema de salud. Desde entonces, los esfuerzos realizados con la implementación de programas de yodoprofilaxis se han traducido en que cada vez son más los países que van alcanzando un nivel adecuado de nutrición de yodo. La consecución de este objetivo plantea entonces que los esfuerzos se reorienten y dirijan a mantener la situación alcanzada y a establecer un sistema de monitorización para vigilar la situación. La edición de este informe, elaborado con el apoyo de un grupo multidisciplinar de expertos, se planteó con la idea de revisar los conocimientos sobre la situación del déficit de yodo a nivel internacional y explorar la situación particular en la Comunitat en la población general y especialmente en el embarazo. A través de los diferentes capítulos se abordan aspectos generales sobre la fisiología de la glándula tiroidea en población general y su adaptación en la gestación. Se examinan las diferentes medidas recomendadas para corregir el déficit de yodo, incluyendo la sal yodada y los suplementos farmacológicos. Otro de los apartados del informe se dedica a revisar los indicadores recomendados para llevar a cabo la vigilancia epidemiológica del estado nutricional de yodo a nivel poblacional. Finalmente, y tras realizar una aproximación a la prevalencia del problema en el contexto mundial, en España y en la Comunitat, el grupo de trabajo establece las recomendaciones a seguir en base a los conocimientos actuales. Esperamos que sea un documento útil y orientativo de las actuaciones preventivas necesarias para lograr la nutrición adecuada de yodo en la población de la Comunitat. Manuel Escolano Puig Director General de Salud Pública 7

10 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 9 ÍNDICE PRESENTACIÓN...5 PRÓLOGO...7 INTRODUCCIÓN...11 EL YODO EN LA FISIOLOGÍA TIROIDEA...15 YODO Y NUTRICIÓN...19 Fuentes de yodo...21 Ingesta recomendada...23 Déficit de yodo (DY)...24 Exceso de ingesta de yodo...25 YODO Y EMBARAZO...27 MEDIDAS PARA LA CORRECCIÓN DEL DÉFICIT DE YODO...33 Sal yodada...35 Suplementos farmacológicos...36 Adecuación de la estrategia en el embarazo y lactancia..38 INDICADORES PARA DIAGNOSTICAR Y MONITORIZAR EL ESTADO NUTRICIONAL DE YODO...41 La Prevalencia de bocio en escolares...43 La yoduria en determinados grupos de población...44 La prevalencia de TSH>5 mu/l en las pruebas de cribado de hipotiroidismo congénito...45 PREVALENCIA DEL DÉFICIT DE YODO...47 Prevalencia a nivel mundial...49 Prevalencia en España...50 Prevalencia en la Comunitat Valenciana...50 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES...55 BIBLIOGRAFÍA...59

12 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 11 INTRODUCCIÓN

14 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 13 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones El yodo es un componente esencial de las hormonas tiroideas, necesarias para la regulación y estimulación del metabolismo, el control de la temperatura corporal, así como para el inicio del crecimiento y desarrollo normal de la mayor parte de los órganos, especialmente del cerebro, durante la edad fetal y postnatal inicial. Cuando hay un aporte insuficiente de yodo, la glándula tiroides no es capaz de sintetizar suficiente cantidad de hormonas tiroideas. Los bajos niveles de estas hormonas en sangre (hipotiroidismo) serán los responsables de trastornos funcionales y anomalías del desarrollo que se agrupan globalmente bajo la denominación de Trastornos por Déficit de Yodo (TDY). En función de la severidad del déficit y del momento de la vida en que se produzca, el espectro de problemas de salud puede ser muy amplio, aunque la manifestación más frecuente y a la vez perceptible es el bocio. La causa principal del DY es el aporte insuficiente en la dieta, en aquellas comunidades que viven en áreas cuyo terreno tiene un bajo contenido de yodo. Se estima que alrededor de la quinta parte de la población mundial vive en áreas con DY 1, aunque en los últimos años muchos países han logrado importantes progresos, merced a la puesta en marcha de programas de yodoprofilaxis 2. La dimensión y gravedad del problema a nivel mundial unida a la posibilidad de establecer medidas preventivas colectivas de fácil implementación y bajo coste, como la yodación de la sal de consumo diario, llevó a la OMS en 1991 a plantearse como objetivo la eliminación de este problema de salud pública 1. En este sentido todas las recomendaciones apuntan a que la yodación universal de la sal resulta la estrategia principal para conseguir la eliminación de los TDY. Para ello resulta necesario el establecimiento de programas nacionales que, partiendo del análisis de la situación (estudios de prevalencia) y su difusión a los profesionales de la salud, desarrollen un plan de actuación que incluya la monitorización y evaluación de las medidas implementadas. El objetivo de este informe es revisar los conocimientos sobre los TDY a nivel internacional y explorar la situación en la Comunitat Valenciana en la población general y especialmente en el embarazo, para finalmente establecer las recomendaciones oportunas a partir de los conocimientos actuales. 13

16 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 15 EL YODO EN LA FISIOLOGÍA TIROIDEA

18 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 17 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones El yodo se ingiere como yoduro y en el intestino se reduce a yodo iónico, que se absorbe muy rápidamente. Más del 97% del yodo que se consume se absorbe en el tracto gastrointestinal, pasa a la circulación y es captado por la glándula tiroides. Pero no todo el yodo se fija en el tiroides, parte de él se elimina por la orina, parte por la saliva, parte por la mucosa gástrica y una parte pequeña se elimina por la leche materna durante la lactancia. La captación de yodo por el tiroides está controlada por la hormona estimulante del tiroides (TSH) desde la hipófisis, que es muy sensible a la ingesta de yodo de la dieta. Ante una ingesta insuficiente, la captación de yodo por la glándula tiroidea se incrementa mientras que ante una ingesta elevada disminuye. Una vez atrapado por el tiroides, el yodo se incorpora rápidamente a un aminoácido, la tirosina, por un proceso de oxidación. La unión del yodo a la tirosina requiere la presencia de un factor que se denomina Tiroperoxidasa (TPO). Sin la presencia de la TPO el yodo inorgánico no puede convertirse en yodo organificado y es por tanto inútil. En las Tiroiditis Inmunitarias se producen Anticuerpos anti-tpo que hacen que el tiroides no pueda aprovechar el yodo, siendo responsables de gran parte de los hipotiroidismos. El acoplamiento de una o dos moléculas de yodo a la Tirosina produce la Monoiodotirosina (T1) o Diiodotirosina (T2). La unión de dos moléculas de T2, dará origen a la Tiroxina (T4) con cuatro átomos de yodo y el de una molécula de T1 y otra de T2, formará la T3 o Triyodotironina. Todos estos elementos se combinan y se conjugan en un producto más complejo que es la Tiroglobulina. La Tiroglobulina es el auténtico almacén de hormonas tiroideas en el tiroides y a partir de ella, por hidrólisis se formarán la T4 y la T3 que pasan a la sangre, como hormonas tiroideas. La mayor parte de la T4 y la T3 circulan en sangre en su forma ligada a la "proteína transportadora" llamada TBG (siglas de thyroxinebinding globulin) y sólo en una proporción muy pequeña en su forma libre (T4L) y (T3L). Esta fracción mínima constituye las auténticas hormonas activas. 17

20 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 19 YODO Y NUTRICIÓN

22 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 21 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones FUENTES DE YODO El yodo fue abundante en la corteza terrestre en eras geológicas en las que el hielo cubría gran parte del hemisferio norte. En esa época la vegetación contenía abundante yodo. Con el deshielo, fue desplazado hacia las zonas marítimas, de manera que en la actualidad la principal fuente de yodo se encuentra en el agua del mar. Por contra, la concentración de yodo del terreno es variable y está relacionada con la estructura del suelo, y el grado de erosión y desertización sufrido. El contenido que aporta el agua de bebida, está determinado por el contenido de yodo del terreno y, mientras la cantidad contenida en el agua del mar es de 50 µg de yodo por litro, el promedio del agua de bebida es de 4 µg por litro 3. El contenido de yodo en los alimentos de origen vegetal depende del contenido de este oligoelemento en el suelo donde han crecido y de la estación del año. Como consecuencia de ello, el contenido de yodo en la carne y la leche de los animales terrestres también es variable. La tabla 1 muestra el contenido en yodo de algunos alimentos y en ella puede comprobarse que los alimentos que actúan como principal fuente de yodo son el pescado de mar y el marisco. En los países industrializados además de éstos, son importantes fuentes diarias la leche de vaca, los huevos, cereales, frutas, verduras y alimentos o productos enriquecidos, como la sal yodada. La sal yodada tiene una concentración de yodo que varía entre países en función de la situación nutricional de partida de la población en este oligoelemento. Así mientras en Suiza esta concentración es de 20 mg/kg 4, en EEUU y Canadá es de 76mg/Kg, en Noruega de 5 mg/kg 3 y en España es de 60 mg/kg (Real Decreto de 27 de abril de1983). Entre las fuentes de yodo no alimentarias cabe destacar algunos medicamentos de uso tópico como la povidona yodada, contrastes yodados utilizados en radiodiagnóstico, así como los suplementos farmacológicos de yodo. Entre los suplementos farmacológicos de yodo disponibles en el mercado en España existe la opción de utilizar un polivitamínico (Calcinatalcon 100 µg de yoduro sódico) o bien administrar yodo como monofármaco (Yoduk con dos posibles presentaciones, una de 100 µg y otra de 200 µg de yodo en forma de yoduro potásico). 21

23 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 22 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones Tabla 1. Contenido de yodo de algunos alimentos ALIMENTO YODO (µg)* Mujol 330 Almejas, berberechos en conserva 120 Huevas frescas 117 Arenques, sardinas saladas o ahumadas 100 Ajo 94 Cigalas, gambas, camarones y langostinos 90 Bacalao salado o ahumado 60 Mero 60 Cangrejos, necoras, langostas y bogavantes Acelgas y judías verdes Piña 30 Abadejo, bacaladilla, salmón y reo Huevo de gallina Cebolla, cebolleta, nabos 20 Arenque 20 Champiñón y setas 20 Ostras 18 Lenguado 18 Rábanos 17 Sardinas 16 Habas secas 16 Cacahuetes 14 Piña en almibar 13 Anguila, angula, caballa, jurel y pescadilla 10 Sardinas en escabeche 10 Leche entera y desnatada 9 Zanahoria 9 Hígado 9 Frambuesa 8,6 Atún y bonito 8 Tomate 7 Ciruelas secas 7 Lengua 6,8 Soja 6,3 Caracoles 6 Chocolate 5,5 Cerdo (magro) 5,2 Lechuga y escarola 5 Vinos de mesa 5 Empanadillas 5 Guisantes verdes 4,2 Leche de cabra 4,1 Higos secos 4 Yogur 3,5-3,8 Zumos de cítricos 3,1 Pasta 3 Limón 3 Nueces 3 Trucha 3 Patatas fritas 3 Vacuno (magro) 2,8 Maíz 2,6 * por 100 gr de porción comestible 22

24 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 23 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones INGESTA RECOMENDADA Las necesidades de yodo varían a lo largo de la vida, por ello las recomendaciones de ingesta diaria de yodo a nivel internacional se establecen en función de los diferentes grupos de población. En la siguiente tabla se resumen algunas de estas recomendaciones: Tabla 2. Recomendaciones para el consumo diario de yodo (µg/día) 5 Edad (años) Australia UK Niños 0-59 meses Niños 7-10 Adultos: >15 US/ Canadá WHO Alemania Suiza (8-11) 120 mujeres 150 hombres (9-13) Embarazadas El embarazo es una etapa clave en la que las necesidades de yodo se encuentran incrementadas, ya que durante el primer trimestre de gestación la madre es la única fuente de producción de hormonas tiroideas para el feto. La ingesta recomendada durante el embarazo y la lactancia ha ido cambiando en las últimas décadas. Mientras las primeras recomendaciones sugerían una ingesta de 200 µg/día 6, más tarde se propuso subir la cantidad a 220 µg/día en mujeres embarazadas y a 290 µg/día durante la lactancia 7. Más recientemente en 2005, un grupo técnico consultado por la OMS, ha recomendado elevar la ingesta de yodo óptima en el embarazo y lactancia a 250 µg/día. Considera innecesario un aporte diario mayor y excesiva la ingesta superior a 500 µg/día por los efectos nocivos que puede producir sobre la glándula tiroidea 8. En la tabla siguiente se resumen estas recomendaciones: Tabla 3. Recomendaciones del grupo técnico consultado por la OMS sobre necesidades de yodo en embarazadas y niños 8 Grupo de población Ingesta de yodo recomendada (µg/día) Ingesta excesiva de yodo (µg/día) Embarazadas 250 > 500 Madres lactantes 250 > 500 Niños < 2 años 90 >

25 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 24 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones El Instituto de Medicina de Estados Unidos también ha establecido recomendaciones basadas en los requerimientos medios estimados (EAR) para los diferentes nutrientes. De este modo, el EAR de yodo se define como la cantidad que sería suficiente para el 50% de la población (media de la distribución de los requerimientos del nutriente en un grupo concreto de población). En el caso específico del yodo durante el embarazo la EAR se sitúa en 160 µg/día 9,10. DÉFICIT DE YODO Ante una ingesta alimentaria deficitaria de yodo se producen varios mecanismos de compensación, que cuando son insuficientes, dan lugar a la aparición de manifestaciones clínicas. Éstas presentan efectos en todos los grupos de población, pero son especialmente importantes en el feto, neonato y en la infancia. Cuando la deficiencia nutricional de yodo es leve, la única consecuencia aparente es la hiperplasia e hipertrofia glandular, con aumento de su tamaño. La ingestión insuficiente de yodo es el factor aislado más frecuente causante del bocio endémico, de forma que su prevalencia se convierte en un indicador fundamental de la DY a la que está expuesta la población de un área geográfica determinada. Si esta DY se prolonga en el tiempo, aparecen nódulos tiroideos, alternándose en la glándula áreas con diferente capacidad funcional. Cuando la DY es intensa, los mecanismos de adaptación resultan insuficientes para sintetizar la cantidad necesaria de hormonas tiroideas, produciéndose hipotiroidismo 3. La consecuencia más grave inducida por el DY es el retraso mental y los trastornos neurológicos, cuando el DY se produce durante el período más crítico del desarrollo cerebral, que va desde la etapa fetal hasta el tercer mes después del nacimiento 11,12. El embarazo es una etapa especialmente sensible al insuficiente aporte de yodo, especialmente durante el primer trimestre, en que la glándula tiroides fetal no ha comenzado aún a funcionar de forma autónoma, por lo que el feto depende de la tiroxina materna para su normal desarrollo cerebral. Niveles de T4 maternos <25 µg/ml se relacionan con una mayor mortalidad perinatal y resultados adversos de la gestación (abortos, trastornos neurológicos, etc.) pero el mayor riesgo es sin duda el cretinismo endémico 1,13. El desarrollo psicomotor 24

26 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 25 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones del niño puede verse afectado incluso en aquellos casos en que la madre tenga un hipotiroidismo leve y asintomático 14. EXCESO DE INGESTA DE YODO Aunque el yodo es un componente esencial de la dieta, un consumo que exceda los requerimientos fisiológicos puede producir efectos adversos sobre la glándula tiroides y la regulación y secreción de hormonas tiroideas. La ingesta en exceso de yodo produce alteraciones en la glándula tiroides que se pueden manifestar en forma de bocio, hipotiroidismo con o sin bocio, o hipertiroidismo, dependiendo de la situación nutricional de yodo de partida 13. Un reciente estudio comparativo entre zonas de China con diferentes niveles de ingesta poblacional de yodo, ha puesto de manifiesto que ante una situación de ingesta más que adecuada o excesiva se incrementa el riesgo de hipotiroidismo así como de tiroiditis autoinmune entre la población 15. Si el exceso ocurre en el embarazo, el neonato desarrolla bocio e hipotiroidismo, aunque puede regresar pasados varios meses del nacimiento 10,13. La exposición de la madre a aplicaciones tópicas de yodo en forma de povidona yodada, como por ejemplo en la antisepsia cutánea antes del parto para anestesia epidural, desinfección de la piel en caso de cesárea, curas de episiotomías o lavados vaginales, se ha asociado a una mayor incidencia de hipotiroidismo en el neonato

28 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 27 YODO Y EMBARAZO

30 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 29 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones Durante el embarazo se producen complejos cambios fisiológicos, que en conjunto tienden a modificar la economía global de la glándula tiroides y producen un impacto variable en diferentes momentos de la gestación 17. Ya en las primeras semanas de gestación se producen cambios a nivel renal consistentes en un incremento del filtrado glomerular que conlleva un aumento del aclaramiento renal del yodo circulante. Como consecuencia disminuye la concentración de yodo plasmático con un incremento en las necesidades de yodo a través de la dieta. En aquellas mujeres que llegan al embarazo en una situación de yodosuficiencia, este incremento en la pérdida renal de yodo presenta escasa repercusión sobre el funcionamiento de la glándula tiroides, dado que ésta tiene almacenadas cantidades suficientes en el momento de la concepción para dar respuesta a las exigencias impuestas por la gestación 17. Un segundo mecanismo de pérdida de yodo en la madre se produce en etapas más avanzadas de la gestación, debido al paso a través de la placenta del yodo materno circulante necesario para la síntesis de yodotironina por la glándula tiroides fetal. Ésta comienza a ser progresivamente funcionante a partir del primer trimestre de gestación, si bien sigue necesitando del suministro materno, hecho que se corrobora en los prematuros, en los que las cifras de T4L son más bajas y las de TSH más elevadas 18. Otro acontecimiento que se produce en el primer trimestre de gestación es la estimulación directa de la glándula tiroides materna por la hormona gonadotropina coriónica (HCG), que inhibe parcialmente el eje hipófisis-tiroides, comportándose como un análogo activo de la TSH. El incremento de la HCG determina un incremento proporcional de la T4 libre y un descenso del nivel sérico de TSH durante el primer trimestre. Ello explica que cuando hay DY la TSH no se modifique en el primer trimestre y, por tanto no resulte un buen marcador de hipotiroidismo en estos momentos. Por otra parte también es responsable de que en un pequeño porcentaje de mujeres los niveles de T4 se sitúen en valores por encima de lo normal de manera transitoria, provocando un síndrome de tirotoxicosis gestacional transitoria

31 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 30 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones A estos eventos hay que sumar cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas en el segundo y tercer trimestre de gestación. El incremento sérico de T4 y T3 que se produce en el embarazo se debe a un aumento de la globulina ligada a la tiroxina (TBG), de manera que sobre las semanas de gestación la concentración de esta globulina se ha duplicado, estimulada por las elevadas cifras de estrógenos. Para mantener el equilibrio en los niveles de T4 libre, el tiroides debe producir más tiroxina, hasta alcanzar un nuevo estado constante hacia la mitad de la gestación. En consecuencia, los cambios en el metabolismo periférico de las hormonas tiroideas explican las razones del incremento en la producción de T4, con la finalidad de mantener inalterables las concentraciones séricas de T4 libre. Cuando la mujer llega al embarazo en una situación de aporte de yodo insuficiente (incluso cuando es leve o moderado), la situación resulta diferente. Entre la 6ª-10ª semana de gestación se observa una tendencia hacia una reducción de las concentraciones de T3 y T4, que por un mecanismo de feedback estimulan el eje hipotalámicohipofisario y determinan una tendencia al incremento en los valores basales de TSH entre el primer y tercer trimestre de gestación. La reducción de la concentración de hormonas tiroideas puede dar lugar a una hipotiroxinemia. En definitiva, tal como refleja la figura 1, el reto de la glándula tiroidea en mujeres con aporte adecuado de yodo es ajustar la producción de hormonas para mantener el equilibrio hasta el final del embarazo. Por el contrario ante un aporte deficiente de yodo, la capacidad funcional del tiroides materno se verá afectada 10,17. 30

32 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 31 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones Figura 1. Secuencia de eventos que se producen en la glándula tiroides durante el embarazo 10 31

34 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 33 MEDIDAS PARA LA CORRECCIÓN DEL DÉFICIT DE YODO

36 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 35 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones SAL YODADA La sal yodada se considera el medio más apropiado de suplementación de yodo en aquellas comunidades con DY, por las siguientes razones 19. Casi todas las personas la consumen en cantidades aproximadamente iguales a lo largo de todo el año La producción está limitada a unos pocos centros, lo que facilita el control de calidad La yodación no afecta al olor ni al sabor de la sal Es barata La sal se yoda generalmente con el yodato de potasio (KIO3) o el yoduro de potasio (KI). El nivel apropiado de yodación de la sal dependerá del consumo individual de la sal, del grado de deficiencia de yodo en el área en cuestión y de la pérdida de yodo desde el productor al consumidor. Todos estos factores son diferentes en cada país y los niveles de yodación de la sal han variado sustancialmente entre los países y con el transcurso del tiempo. La mejor herramienta para ajustar la concentración de yodo de la sal con la finalidad de alcanzar las ingestiones recomendadas, es la vigilancia poblacional a través de su excreción urinaria, teniendo en cuenta que tanto la deficiencia como el exceso de este oligoelemento producen efectos adversos sobre la salud. Algunos países como Suiza y EEUU fueron pioneros en establecer programas para la prevención de la DY en la década de 1920 mediante la sal yodada, donde grandes encuestas de incidencia de bocio, antes y después de la intervención, mostraron que el uso de la sal yodada era una intervención efectiva. Más tarde les siguió Nueva Zelanda y ya en la década de los años sesenta algunos países europeos, en los que se observaron reducciones en las tasas de bocio endémico 4,19. En España existe sal yodada disponible en el mercado desde 1983, con regulación en el Real Decreto de 27 de abril, que aprobó la reglamentación técnico-sanitaria para la obtención, circulación y venta de la sal yodada y estableció el contenido de yodo en 60 mgr por Kg de sal, de tal manera que con la ingesta diaria normal de sal (unos 3 grs/día) se cubren las necesidades diarias de yodo. 35

37 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 36 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones En cualquier caso no debe olvidarse que, como cualquier otra intervención de carácter poblacional, todo programa de yodación de la sal requiere una monitorización que permita evaluar el cumplimiento de los objetivos previstos e introducir las modificaciones oportunas en caso necesario 2. El efecto del yodo sobre el tiroides es complejo con una relación en forma de U entre la cantidad de yodo ingerido y el riesgo de enfermedad tiroidea, de manera que tanto cantidades inferiores como superiores a los requerimientos se asocian con un mayor riesgo. El nivel óptimo de ingesta de yodo para prevenir la enfermedad tiroidea se sitúa en un rango relativamente estrecho alrededor de la dosis diaria recomendada de 150 µg en adultos y 250 µg en embarazadas 20. También hay que tener en cuenta que existen subgrupos de población con enfermedad tiroidea autoinmune o nódulos tiroideos, que son sensibles a la suplementación con yodo, de forma que tienden a responder de manera adversa a niveles de yodo que no producen efectos adversos en población general. Esta situación está descrita cuando se pone en marcha un programa de yodoprofilaxis en zonas con yododeficiencia 13,21. Así, en Dinamarca Pedersen encontró un RR de 1.23 a 1.27 de aumento de hipotiroidismo clínico tras la introducción de programas de yodación (de 38 por habitantes a 47 por habitantes). Entre varias hipótesis no descarta el efecto de alerta por el propio estudio. SUPLEMENTOS FARMACOLÓGICOS La utilización de manera temporal de suplementos de yodo, puede ser útil en aquellas áreas o regiones que presentan una deficiencia severa y en las que la estrategia de utilización universal de sal yodada no se puede implementar de forma rápida. Aunque se ha producido un progreso considerable en el consumo de sal yodada, con alrededor del 70% de hogares que la consumen, se estima que todavía hay 39 millones de recién nacidos anualmente en riesgo 22. De acuerdo con la evidencia y la experiencia adquirida en la última década, los grupos más sensibles a la DY como son las mujeres en el embarazo y lactancia y los niños menores de 2 años, es posible que no tengan un adecuado estado nutricional de yodo mientras el 36

38 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 37 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones consumo de sal no sea universal. Por ello el ICCIDD recomienda la monitorización específica de estos colectivos mediante el análisis periódico de la excreción urinaria de yodo y en función de la situación, propone la suplementación con yodo siempre que sea necesario 8. La Asociación Americana de Tiroides (ATA), basándose en estudios de yodurias en el embarazo de la población de EEUU (mediana de 173 µg/l; IC µg/l), recomienda un suplemento de 150 µg diarios de yodo en el embarazo y lactancia y que los preparados multivitamínicos que se dan durante el embarazo contengan esta dosis de yodo 23. En muchas regiones europeas también se ha comprobado un nivel nutricional de yodo subóptimo en las embarazadas, por lo que en caso de no tomar sal yodada, se recomienda que sean suplementadas con comprimidos de yoduro potásico o preparados multivitamínicos que contengan yodo. La dosis recomendada en estos suplementos también es de 150 µg diarios 24. En España existe consenso sobre la necesidad de fomentar el uso de la sal yodada en población general, y lograr su uso en los comedores escolares, hasta alcanzar a un 95% de la población 25. Respecto a la suplementación farmacológica con yodo varias sociedades científicas (SEEN, SAEN, SEGO, SEN, SEEP, SEMFYC) firmaron un manifiesto en 2004 para garantizar una ingesta de yodo en toda la población de manera estable y permanente por encima de µg/día, recomendando además suplementos en el embarazo y lactancia de al menos 150 µg/día por encima de lo habitual, de forma que se ingieran más de 300 µg/día. Ante la cuestión de si los suplementos yodados durante el embarazo mejoran el desarrollo psicomotor o cognitivo de los niños en población con deficiencia leve, el informe elaborado por la Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria 18, indica que las evidencias son por el momento insuficientes para poder establecer recomendaciones. Se hace necesaria la realización de más estudios, antes de establecer recomendaciones claras sobre la suplementación farmacológica en el embarazo. En esta misma línea se han pronunciado los Comités de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Andalucía, Cataluña, País Vasco, Aragón y 37

39 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 38 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones Navarra 26, Castilla-La Mancha 27 y Madrid 28. Entre sus conclusiones establecen que los estudios llevados a cabo hasta la fecha son insuficientes como para recomendar el uso de suplementos de yoduro potásico de forma sistemática en población que no sea gravemente yododeficiente. No está claro el balance beneficio-riesgo de suplementar de forma generalizada y se debe individualizar cada situación en concreto. Consideran la sal yodada como el método más apropiado para suplementar a toda la población ADECUACIÓN DE LA ESTRATEGIA EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA Las recomendaciones más recientes apuntan que en aquellas regiones en las que el consumo de sal yodada se extienda a más del 90% del conjunto de la población durante al menos dos años, resulta razonable pensar que las necesidades de yodo de la población más vulnerable como son las mujeres en edad fértil y las embarazadas y madres lactantes, estarán cubiertas por la dieta 8. Consecuentemente, la reserva de yodo en la glándula tiroides será suficiente para asegurar la síntesis adecuada de hormonas tiroideas y, por lo tanto, no se recomienda dar suplementos farmacológicos 10. El objetivo debe ser conseguir un consumo adecuado de yodo en la población general, para que las mujeres en edad fértil lleguen al embarazo en situación de yodosuficiencia Hay que tener en cuenta que el consumo elevado innecesario de yodo puede asociarse a una mayor tasa de incidencia de disfunciones tiroideas 15, En el estudio de Nhor 35, llevado a cabo en una zona con deficiencia leve o moderada de yodo, se detectó que la suplementación farmacológica de yodo en la madre producía efectos contrarios en la función tiroidea de la madre y del feto. Así mientras en la madre había valores de TSH inferiores respecto a las madres no suplementadas, los valores de esta hormona en sangre de cordón eran 27,3% superiores en el grupo suplementado. Estos resultados le llevan a concluir que, al menos en áreas poco deficientes, la glándula tiroides del feto es más sensible al efecto inhibitorio del yodo. Con la finalidad de poder establecer unas directrices claras, la OMS realizó en 2005 una consulta técnica sobre la prevención y control de la deficiencia de yodo en embarazadas y madres lactantes y en niños menores de 2 años. Como resultado de esta consulta, la OMS/UNICEF han corroborado que el uso de sal yodada es la estrategia primordial, 38

40 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 39 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones por lo que el primer paso es que cada país o región conozca el porcentaje de hogares que consumen sal yodada y, en función de ello, desarrolle la estrategia más adecuada. Se establecen cuatro categorías 22. Grupo I: países o áreas de países en los que más del 90% de los hogares consumen sal yodada. La estrategia en este caso consistiría en mantener el consumo de sal yodada y evaluar periódicamente el nivel nutricional de yodo en la población. Grupo II: países o áreas de países en los que el 50-90% de los hogares consumen sal yodada. La estrategia en este caso ha de dirigirse a acelerar el consumo de sal yodada y, en caso de no progresar su implementación en un plazo de dos años, se debe valorar la suplementación farmacológica en los grupos de población más vulnerables (embarazadas, madres lactantes y niños <2 años), de acuerdo con la recomendación resumida en la tabla 3 de este documento. Grupo III: países o áreas de países en los que el 20-50% de los hogares consumen sal yodada. En este caso se debe recurrir a la suplementación farmacológica en los grupos más susceptibles, de acuerdo con la recomendación resumida en la tabla 3 de este documento, hasta que el consumo de sal yodada alcance la cobertura deseada. Grupo IV: países o áreas de países en los que menos del 20% de los hogares consumen sal yodada. En este caso se debe recurrir a la suplementación farmacológica en los grupos más susceptibles, de acuerdo con la recomendación resumida en la tabla 3 de este documento, hasta que el consumo de sal yodada alcance la cobertura deseada. Esta categorización debe de servir de punto de referencia para decidir sobre qué regiones requieren de la administración de suplementos farmacológicos a las embarazadas, madres lactantes y niños de 7-24 meses. En cualquier caso, es fundamental llevar a cabo una monitorización de la situación, tanto si se trata de programas de consumo de sal yodada, como de suplementos farmacológicos, para asegurar que son efectivos en la reducción del déficit, pero sin llegar a un consumo excesivo que pueda producir consecuencias adversas sobre la salud

42 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 41 INDICADORES PARA DIAGNOSTICAR Y MONITORIZAR EL ESTADO NUTRICIONAL DE YODO

44 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 43 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones El conocimiento de la situación nutricional de yodo a nivel poblacional en una determinada comunidad, resulta esencial como punto de partida para establecer estrategias de actuación que permitan poner en marcha, en caso necesario, los programas de salud pública adecuados y que incluyan la monitorización y evaluación de resultados. La OMS y el ICCIDD 1, proponen la realización de encuestas epidemiológicas periódicas para detectar la DY y establecer su intensidad basándose en el estudio de tres indicadores: LA PREVALENCIA DE BOCIO EN ESCOLARES Hasta los años 1990, se utilizó la prevalencia de bocio en la población escolar por palpación y/o ecografía preferentemente. Éste es un buen indicador de partida para conocer la situación basal, pero presenta limitaciones para medir el impacto de los programas de yodación con sal en zonas endémicas, dado que la prevalencia de bocio es probable que no vuelva a la normalidad hasta pasados meses e incluso años de la corrección del déficit 1. La ecografía permite una medición mucho más precisa que la palpación y reduce las variaciones entre observadores que se producen con la palpación. Resulta especialmente interesante en los casos en que la prevalencia de bocio visible es baja, así como para monitorizar la reducción del volumen tiroideo en los programas de yodación. Su mayor limitación es el coste de un equipo móvil y la necesidad de que exista una fuente de suministro eléctrico donde se haga el trabajo de campo. El criterio epidemiológico para establecer la severidad de la DY basada en la prevalencia de bocio en escolares viene resumido en la tabla siguiente: Tabla 4. Criterios para clasificar el estado nutricional de yodo según la prevalencia de bocio en escolares de 6-12 años Prevalencia de bocio Normal Déficit leve Déficit moderado Déficit severo 0-4,9% 5-19,9% 20-29,9% >=30% 43

45 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 44 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones LA YODURIA EN DETERMINADOS GRUPOS DE POBLACIÓN La yoduria es un buen marcador del consumo reciente de yodo a través de la dieta, siendo suficiente una muestra de orina de la mañana o bien una muestra casual. Se trata de un indicador poblacional que en ningún caso debe utilizarse para el diagnóstico y tratamiento individual. Dado que los valores de la yoduria poblacional no presentan habitualmente una distribución normal, es conveniente calcular la mediana como medida de tendencia central y los percentiles como medida de dispersión. Además, hay que tener claro que la mediana de la yoduria no proporciona información directa de la función tiroidea, aunque un valor de yoduria bajo indica que la población en cuestión tiene riesgo de desarrollar problemas tiroideos 8. Una mediana de la yoduria de 100 µg/l o superior indica que la población tiene un estado nutricional de yodo adecuado, es decir que al menos el 50% de la muestra tendrá por encima de 100 µg/l y no más del 20% tendrá menos de 50 µg/l 1. En la tabla 5 se muestra la escala utilizada por la OMS/ICCIDD/UNICEF para relacionar la concentración urinaria y el estado nutricional de yodo en población escolar. Tabla 5. Criterios para clasificar el estado nutricional de yodo según la yoduria en escolares Mediana de la yoduria (µg/l) Ingesta de yodo Estado nutricional de yodo < 20 Insuficiente Deficiencia severa Insuficiente Deficiencia moderada Insuficiente Deficiencia leve Adecuada Óptima Más que adecuada > 300 Excesiva Riesgo de hipertiroidismo a los 5-10 años tras la introducción de la sal yodada en individuos susceptibles Riesgo de consecuencias adversas como hipertiroidismo, enfermedad tiroidea autoinmune 44

46 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 45 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones El grupo técnico consultado recientemente por la OMS 8 recomienda la realización de estudios poblacionales de yodurias cada 3-5 años, en los que se incluyan diferentes grupos de población. La tabla siguiente muestra la clasificación propuesta por este grupo a partir de los valores de yodurias en el grupo de mujeres embarazadas, entre las que dan lactancia y en los niños de 0-2 años, relacionándolo con el nivel de ingesta de yodo. Tabla 6. Criterios para clasificar la ingesta de yodo en mujeres embarazadas, mujeres que dan pecho y niños <2 años a partir de las yodurias Grupo de población Embarazadas Madres lactantes Niños < 2 años Mediana de la yoduria (µg/l) < >= 500 < 100 >= 100 < 100 >=100 Ingesta de yodo Insuficiente Adecuada Más que adecuada Excesiva Insuficiente Adecuada Insuficiente Adecuada LA PREVALENCIA DE HIPERTIROTROPINEMIA NEONATAL (TSH >5 mu/l) EN LAS PRUEBAS DE CRIBADO DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO La hipófisis secreta TSH en respuesta a los niveles circulantes de T4. El nivel de TSH se incrementa cuando la concentración de T4 sérica es baja, y disminuye en caso contrario. Por tanto ante una situación de DY se produce una disminución de la T4 y un incremento de la TSH. La implantación de programas de detección precoz de hipotiroidismo congénito en los países desarrollados convierte el valor de la TSH neonatal en un indicador particularmente sensible del estado nutricional de yodo en el embarazo. Aunque el objetivo de estos programas es la detección de casos de hipotiroidismo congénito, con valores de TSH superiores a 9 mu/l y mucho mayores, ofrecen de manera secundaria la posibilidad de detectar elevaciones moderadas de TSH (>5 mu/l). El porcentaje de neonatos con valores 45

47 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 46 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones de TSH >5 mu/l es proporcional al grado de yododeficiencia en la población 1. Para poder utilizar este indicador adecuadamente debe tenerse en cuenta que las muestras de sangre seca del talón se hayan tomado al menos pasadas 48 horas después del nacimiento, para evitar el incremento de TSH que se produce de manera fisiológica por el estrés del parto 4. Del mismo modo hay que controlar la posible utilización de antisépticos yodados en el período perinatal, aplicados tanto a la madre como al recién nacido 1,16. En la tabla 7 resumimos los criterios de clasificación de la ingesta de yodo en función del indicador de tirotropinemia neonatal. Para hablar de que no existe déficit de yodo en una determinada comunidad, la frecuencia de neonatos con valores de TSH >5 mu/l debe ser inferior al 3%. Una frecuencia del 3%-19% indica deficiencia leve, entre el 20%- 39,9% moderada, y por encima del 40% severa. Tabla 7. Criterios para clasificar el estado nutricional de yodo según la prevalencia de TSH > 5 mu/l Prevalencia de TSH > 5 mu/l Normal Déficit leve Déficit moderado Déficit severo < 3% 3-19,9% 20-39,9% > 40% 46

48 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 47 PREVALENCIA DEL DÉFICIT DE YODO

50 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 49 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones PREVALENCIA A NIVEL MUNDIAL La OMS ha desarrollado una base de datos que acumula información a nivel mundial sobre la DY, a partir de la revisión sistemática de las publicaciones científicas, accesible en Ello ha permitido establecer una aproximación a la magnitud, severidad y distribución de la DY a nivel mundial basada en los estudios realizados durante el periodo en población escolar con determinación de la yoduria y valoración del tamaño del tiroides 2. En 54 países, la población presentaba una insuficiente ingesta de yodo (mediana de yoduria <100 µg/l), 43 tenían una adecuada ingesta de yodo ( µg/l), 24 presentaron yodurias de µg/l, con riesgo de inducir hipertiroidismos en determinados grupos de población más susceptibles. Finalmente en 5 países había un consumo excesivo, con yodurias > 300 µg/l, y riesgo de inducción de hipertiroidismo y otros efectos adversos. La información resultante de este informe puede verse gráficamente en el mapa siguiente: 49

51 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 50 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones PREVALENCIA EN ESPAÑA España ha sido considerada tradicionalmente como una zona con deficiencia leve o moderada de yodo 36,37, apoyado mayoritariamente en el análisis de la prevalencia de bocio y la yoduria en escolares. Sin embargo, tal como se aprecia en el mapa, los datos analizados en el último informe elaborado por la OMS sobre el estado nutricional de yodo a nivel mundial, durante el periodo , clasifican a España dentro de los países que presentan un estado nutricional adecuado de yodo, aunque con valores en los indicadores muy cercanos al límite inferior. Estos datos, tal y como se indica en el propio informe, deben interpretarse con cierta cautela ya que proceden de estudios de ámbito regional o provincial, no disponiéndose de datos representativos a nivel nacional en nuestro entorno 2. Este cambio significativo en el grado de yodación de la población, medido a través del indicador de yodurias en escolares, también lo corroboran algunos trabajos recientes llevados a cabo en Asturias 38, Cataluña 39,40 y Andalucía 41,42. En cuanto al estado nutricional de yodo en las mujeres embarazadas, se han realizado en España algunos estudios basados fundamentalmente en la determinación de la yoduria materna, cuyos resultados parecen indicar la existencia de un aporte deficiente de yodo durante la gestación PREVALENCIA EN LA COMUNITAT VALENCIANA Los estudios realizados hasta la fecha en la Comunitat Valenciana no son representativos de toda la comunidad, aunque nos permiten disponer de una aproximación a la situación nutricional de yodo en la población más vulnerable al DY como son los escolares, las mujeres embarazadas y los recién nacidos. Un primer estudio llevado a cabo en el curso escolar en el área sanitaria dependiente del Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva, se centró en el estudio de 928 escolares de 6-14 años en 20 centros docentes, a los que se les realizó exploración del tiroides mediante palpación e inspección y se analizó la yoduria en una muestra de orina casual. Entre los resultados más relevantes destaca el consumo de sal yodada en un 73,4% de la muestra y una mediana de yoduria 50

52 12092 YODO Y SALUD PERINATAL.qxp 18/7/08 10:49 Página 51 YODO Y SALUD PERINATAL: Informe Técnico y Recomendaciones de 155 µg/l, compatible con una ingestión de cantidades adecuadas de yodo, según la OMS. Sin embargo el hallazgo de una prevalencia de bocio del 33,7% con yodurias normales fue interpretado por los autores como indicativo de que se trataba de una población en una fase de transición desde una yododeficiencia anterior a una mejora en el DY 47. Un segundo estudio fue llevado a cabo desde el Hospital General de Alicante entre , sobre una muestra de 476 niños representativa de la población escolar de 6-11 años de la provincia de Alicante. El objetivo fue determinar la prevalencia de bocio mediante ecografía y el estado nutricional de yodo a través de la yoduria en una muestra casual de orina. Los resultados obtenidos mostraron que un 74,4% de los escolares consumían sal yodada de manera habitual y un 17,3% de manera indistinta sal yodada y sin yodar. No se encontró ningún caso de bocio y la mediana de la yoduria (188 ± 143 µg/l) mostró una ingesta suficiente de yodo, de acuerdo con los criterios de la OMS 48. En relación con la situación nutricional de yodo en el embarazo, se han llevado a cabo dos estudios en nuestra comunidad, ambos pendientes de publicación. En el departamento sanitario dependiente del Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva se llevó a cabo en 2006 un estudio sobre 232 mujeres en el primer trimestre del embarazo. Se pasó un cuestionario sobre antecedentes, consumo de sal yodada, polivitamínicos y suplementos farmacológicos de yodo en la visita de las semanas de gestación. Se recogió una muestra casual de orina para determinación de yoduria y se realizó extracción de sangre para estudio tiroideo (T4L, TSH y Ac antiperoxidasa). Los resultados apuntarían a una ingesta insuficiente de yodo en la muestra, con un consumo de sal yodada por 68% de las mujeres, y una mediana de la yoduria de 100 µg/l (teniendo en cuenta que las últimas recomendaciones consideran adecuado una yoduria en embarazadas entre µg/l). El estudio INMA (Infancia y Medio Ambiente) es un estudio de cohorte prospectivo comenzado en 2003, que se está llevando a cabo en 7 CCAA con el objeto de estudiar la influencia de la exposición pre y post-natal a contaminantes y nutrientes sobre el crecimiento y desarrollo fetal e infantil. El grupo investigador de la Comunitat Valenciana (EVES, UMH y Hospital La Fe de Valencia) ha estudiado en un corte transversal en la semana 12 de gestación, las muestras de 51