Infartos cerebrales recurrentes: estudio de 605 pacientes

Transcripción

1 Med Clin (Barc). 2011;137(12): Original breve Infartos cerebrales recurrentes: estudio de 605 pacientes Adrià Arboix a,b, *, Joan Massons a, Luís García-Eroles c, Emili Comes a, Miquel Balcells a y Montserrat Oliveres a a Unidad de Enfermedades Vasculares Cerebrales, Servicio de Neurología, Hospital Universitari del Sagrat Cor, Universitat de Barcelona, Barcelona, España b CIBER de Enfermedades Respiratorias (CB06/06), Instituto Carlos III, Madrid, España c Unidad de Organización, Planificación y Sistemas de Información, Consorci Sanitari del Maresme, Mataró, Barcelona, España INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO Historia del artículo: Recibido el 26 de agosto de 2010 Aceptado el 19 de octubre de 2010 On-line el 21 de marzo de 2011 Palabras clave: Infarto cerebral Recurrencia Factores predictores Análisis multivariante RESUMEN Fundamento y objetivo: Analizar las características demográficas, pronósticas y el perfil clínico relacionados con los infartos cerebrales recurrentes (ICR). Pacientes y método: Estudio hospitalario descriptivo de 605 pacientes consecutivos ingresados durante un período de 17 años por presentar ICR. Se efectúa una comparación con pacientes con un primer infarto cerebral. Resultados: Los ICR representan el 22,4% del total de infartos cerebrales. Se observaron ICR en el 26,2% de los infartos trombóticos, en el 24,4% de los cardioembólicos, en el 21,8% de los lacunares, en el 15,8% de los infartos inhabituales y en el 12% de los infartos esenciales. Los ICR tienen un peor pronóstico que los infartos no recurrentes, presentando una mayor mortalidad hospitalaria (16,2 frente al 12%; p = 0,005) y una menor frecuencia de ausencia de limitación al alta hospitalaria (17,8 frente al 27,3%; p = 0,0001). El perfil clínico significativamente asociado con los ICR fue: presencia de hemorragia cerebral previa (odds ratio [OR] 3,07; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,51-6,25), claudicación intermitente (OR 1,39; IC 95% 1,01-1,90), hipertensión arterial (OR 1,32; IC 95% 1,09-1,59), diabetes mellitus (OR 1,26; IC 95% 1,02-1,56), edad (OR 1,02; IC 95% 1,01-1,03), sexo femenino (OR 0,63; IC 95% 0,52-0,77), cefalea (OR 0,62; IC 95% 0,44-0,87) y la topografía bulbar (OR 0,21; IC 95% 0,05-0,89). Conclusiones: Los ICR constituyen aproximadamente una cuarta parte de los infartos cerebrales, siendo más frecuentes en los infartos trombóticos y en los cardioembólicos. Tienen un peor pronóstico, con una mayor mortalidad hospitalaria y una menor frecuencia de ausencia de limitación al alta. Presentan un perfil clínico diferenciado de los primeros infartos cerebrales. ß 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Recurrent ischemic stroke. Study of 605 patients ABSTRACT Keywords: Cerebral infarct Stroke recurrence Risk factors Multivariate analysis Background and objectives: To characterize the clinical factors and prognosis and identify determinants of ischemic stroke recurrence in acute stroke. Patients and methods: Recurrent stroke patterns were studied in 605 consecutive patients admitted with a second or further ischemic stroke to the Department of Neurology of the Sagrat Cor Hospital of Barcelona over a 17 year period. Demographic, risk factors, clinical, neuroimaging and outcome variables were analyzed and compared with patients with first-ever cerebral infarction (n = 2.099) to identify predictors of ischemic recurrent stroke. Significant variables were entered into a multivariate logistic regression analysis. Results: Ischemic recurrent strokes accounted for 22.4% of all acute consecutive ischemic strokes. Frequency of ischemic stroke recurrence were significantly different among ischemic stroke subtypes: 26.2% in atherothrombotic, 24.4% in cardioembolic, 21.8% in lacunar stroke, 15.8% in infarcts of unusual etiology and 12% infarctions of uncertain etiology. The overall in-hospital mortality and symptom free at discharge in recurrent vs. non-recurrent stroke patients rate was 16.2 vs. 12% (p = 0.005) and 17.8 vs. 27.3% (p = ) respectively. Previous intracerebral hemorrhage (OR = 3.07; 95% CI, ), * Autor para correspondencia. Correo electrónico: aarboix@hscor.com (A. Arboix) /$ see front matter ß 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi: /j.medcli

2 542 A. Arboix et al / Med Clin (Barc). 2011;137(12): intermittent claudication (OR = 1.39; 95% CI, ), arterial hypertension (OR = 1.32; 95% CI, ), diabetes mellitus (OR = 1.26; 95% CI, ), age (OR = 1.02; 95% CI, ), female gender (OR = 0.63; 95% CI, ), headache (OR = 0.62; 95% CI, ) and bulbar topography (OR = 0.21; 95% CI, ) were independent clinical variables related to ischemic stroke recurrence. Conclusions: About one in every four patients with ischemic stroke had an ischemic stroke recurrence. In-hospital mortality is 16.2% and clinical profiles were different in ischemic stroke recurrence when compared to first-ever ischemic stroke patients. ß 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Los infartos cerebrales recurrentes comportan un peor pronóstico evolutivo debido a un incremento de la mortalidad hospitalaria y de las secuelas neurológicas ocasionadas 1. Es por ello que el conocimiento de los factores predictores de la recurrencia en la enfermedad vascular cerebral tiene un interés práctico y asistencial puesto que puede ayudar a optimizar una adecuada y óptima prevención secundaria. Hasta la fecha la mayoría de estudios referidos a los ictus recurrentes analizan conjuntamente pacientes con isquemia y hemorragia cerebral 1. En otros estudios se observa que la isquemia cerebral es el tipo de ictus recurrente más habitual en los infartos, mientras que la hemorragia cerebral es el tipo de ictus recurrente más frecuente en los hematomas cerebrales. Sin embargo, también se ha identificado ocasionalmente a la isquemia cerebral como un posible ictus recurrente en los pacientes con una primera hemorragia cerebral 1,2. Sin embargo, existen aspectos en la historia natural de los infartos cerebrales recurrentes que aún son poco conocidos y controvertidos. El objetivo del presente estudio es doble. En primer lugar, analizar el perfil demográfico, pronóstico, clínico y de factores de riesgo característico de los infartos cerebrales recurrentes. En segundo lugar, comparar el perfil clínico entre los infartos recurrentes y los infartos no recurrentes. La hipótesis del estudio era que los infartos recurrentes presentan un perfil clínico y pronóstico característico y diferenciado del resto de infartos cerebrales. Para ello, analizamos una muestra de 605 pacientes consecutivos con infartos cerebrales recurrentes, extraída de un registro prospectivo hospitalario de pacientes con ictus asistidos durante un período de 17 años. Pacientes y método Presentamos un estudio clínico efectuado a partir del análisis de pacientes consecutivos ingresados en el Servicio de Neurología del Hospital Universitari del Sagrat Cor de Barcelona durante 17 años ( , ambos inclusive) e incluidos en el registro prospectivo de enfermedades cerebrovasculares de dicho centro. Este registro ha sido publicado y validado recientemente y la base de datos consta para cada paciente de 161 ítems relacionados con aspectos demográficos, factores de riesgo, datos clínicos, de neuroimagen, de exámenes complementarios, de diagnóstico topográfico parenquimatoso, vascular cerebral, nosológico y etiológico, y datos evolutivos, pronósticos y de focalidad neurológica al alta hospitalaria 3,4. El Servicio de Neurología dispone de 25 camas y una unidad de enfermedades vasculares cerebrales. Los subtipos de ictus tanto de los infartos recurrentes como de los pacientes con un primer infarto cerebral se clasificaron de acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Estudio de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología y el Comité de Expertos en Enfermedades Vasculares Cerebrales de la Societat Catalana de Neurología y son las utilizadas por nuestro grupo en otros trabajos 3,4, es decir: ataques isquémicos transitorios, infartos cerebrales, hemorragias intracerebrales, hemorragia subaracnoidea, hematomas subdurales espontáneos y hematomas epidurales espontáneos. Las definiciones de los factores de riesgo cerebrovascular y de los rasgos clínicos y evolutivos son las utilizadas por nuestro grupo en estudios previos 3,4. Se definieron los infartos cerebrales recurrentes como aquellos infartos cerebrales que afectaban a un paciente motivando su ingreso hospitalario y en sus antecedentes patológicos constaba de forma bien documentada la presencia de un ingreso hospitalario previo debido como mínimo a un ictus isquémico anterior. Los infartos cerebrales no recurrentes o pacientes con un primer infarto cerebral eran aquellos en los que el ingreso hospitalario era debido a la presencia de un primer infarto cerebral y no tenían en sus antecedentes patológicos la presencia de isquemia cerebral definitiva previamente. Para responder al objetivo de nuestro estudio, inicialmente se excluyeron los pacientes ingresados por ataques isquémicos transitorios, hemorragias intracerebrales, hemorragias subaracnoideas, hematomas subdurales espontáneos y hematomas epidurales espontáneos, seleccionándose una muestra con los pacientes con infartos cerebrales del registro, que incluía los siguientes subtipos etiológicos: 770 infartos trombóticos (28,2%), 763 infartos cardioembólicos (28,2%), 733 infartos lacunares (27,1%), 324 infartos esenciales (12%) y 114 infartos de etiología inusual (4,5%). Finalmente se analizó el subgrupo de pacientes de la muestra de estudio que incluía a los 605 pacientes con infartos cerebrales recurrentes. Dichos pacientes habían ingresado en las 48 horas desde el inicio de los síntomas. Se anotaron las características demográficas, los factores de riesgo vascular cerebral, los antecedentes patológicos, y los rasgos clínicos generales y neurológicos. En todos los casos se efectuaron los siguientes exámenes complementarios: hemograma, bioquímica en sangre, estudio básico de hemostasia, electrocardiograma (ECG), radiología de tórax y tomografía computarizada cerebral. Asimismo, se estudió mediante resonancia magnética (RM) cerebral y/o angiografía por RM el 41% de los pacientes. En casos seleccionados se efectuó ecocardiografía transtorácica, estudio electrocardiográfico Holter de 24 horas y electroencefalograma. Se analizó la mortalidad intrahospitalaria y las complicaciones médicas (respiratorias, urinarias, infecciosas, cardíacas y vasculares) ocurridas durante el ingreso hospitalario. Posteriormente se compararon las características demográficas, clínicas, de factores de riesgo, los datos de la neuroimagen y las variables pronósticas entre los pacientes con infartos cerebrales recurrentes y los pacientes ingresados con un primer infarto cerebral (n = 2,099). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética institucional de nuestro centro hospitalario. Análisis estadístico El análisis univariante para cada variable analizada en relación con la presencia de isquemia cerebral recurrente se efectuó mediante la prueba de la t de Student para variables continuas y la prueba de la Ji al cuadrado, con la corrección de Yates si era preciso, para las variables categóricas. En la comparación de las medianas de la estancia hospitalaria se utilizó el test de la U de Mann- Whitney. El nivel de significación estadística se fijó en una p < 0,05. Las variables se sometieron a un estudio multivariante

3 A. Arboix et al / Med Clin (Barc). 2011;137(12): mediante el procedimiento de regresión logística. El valor predictor de cada variable para la presencia de infarto cerebral recurrente fue analizado en un modelo predictivo construido a partir de datos demográficos, de antecedentes patológicos, datos clínicos y topográficos, con un total de 13 variables iniciales. En el modelo predictivo la ausencia o presencia de isquemia cerebral recurrente era la variable dependiente. El modelo se ha construido paso a paso, con la introducción inicial de todas aquellas variables con un nivel de significación bivariante inferior a 0,25 y plausibilidad clínica. Se han ido retirando una a una aquellas variables con un nivel de significación en el modelo superior a 0,05. En cada paso se ha comprobado la variación del valor de las desviaciones estándar de las b en busca de inestabilidades que indicasen la posible presencia de multicolinealidad. El modelo final ha sido aquel que ha mantenido las variables que de modo independiente y significativo (p < 0,05) están relacionadas con la variable dependiente infarto recurrente. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS para Windows Resultados De los pacientes con infartos cerebrales de la muestra, 605 pacientes (22,4%) ingresaron por haber presentado un segundo episodio vascular cerebral isquémico, constituyendo el grupo de pacientes con infartos recurrentes. La edad media (DE) de dichos pacientes era de 77,2 (9,5) años. A resaltar que 144 pacientes (23,8%) tenían 85 años o más y el 56% eran varones (n = 339). Los principales factores de riesgo vascular cerebral eran en orden decreciente de frecuencia: la hipertensión arterial (60,2%), fibrilación auricular (32,2%), diabetes mellitus (26,4%), cardiopatía isquémica (18,3%), dislipidemia (16%), ataques isquémicos transitorios (13,2%) y claudicación intermitente (12,8%). Presentaron una hemorragia cerebral previa el 2,5% de los pacientes. En relación a las variables clínicas, la hemiparesia se observó en el 78,5%, los trastornos del lenguaje (afasia o disartria) en el 53,7%, el déficit sensitivo en el 33,1%, la disminución del nivel de conciencia en el 20% y la cefalea en el 7,1%. Se observó ausencia de limitación funcional al alta en el 17,8% de los casos. Los diferentes subtipos etiológicos de infarto cerebral recurrente fueron: aterotrombóticos en el 26,2% (n = 202), cardioembólicos en el 24,4% (n = 186), lacunares en el 21,8% (n = 160), infartos de causa inusual en el 15,8% (n = 18), e infartos de causa desconocida en el 12% (n = 39). La mortalidad hospitalaria fue del 16,2% (n = 98). La mediana de la estancia hospitalaria (rango intercuartil) fue de 13 (8-22) días. Cuando se efectuó el análisis comparativo entre los infartos cerebrales recurrentes y los primeros infartos cerebrales (tabla 1), se observó que eran significativamente más frecuentes en los infartos recurrentes: el sexo masculino, la edad, la edad de 85 años o mayor, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la cardiopatía isquémica, la presencia previa de hemorragia cerebral, la claudicación intermitente, la disminución del nivel de conciencia, la hemiparesia y la mortalidad hospitalaria. En cambio, la presencia de cefalea, de náuseas y vómitos, el déficit sensitivo, la topografía enlacápsula interna y en el bulbo raquídeo y la ausencia de limitación al alta hospitalaria fueron signifivamente más frecuentes en los infartos cerebrales no recurrentes. Al efectuar el análisis de regresión logística (tabla 2), las variables que permanecieron significativamente asociadas a la isquemia cerebral recurrente con un poder predictor independiente fueron la hemorragia cerebral (odds ratio [OR] 3,07; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,51-6,25; p = 0,002), la claudicación intermitente (OR 1,39; IC 95% 1,01-1,90; p = 0,042), la hipertensión arterial (OR 1,32; IC 95% 1,09-1,59; p = 0,004), la diabetes mellitus (OR 1,26; IC 95% 1,02-1,56; p = 0,031), la edad (OR 1,02; IC 95% 1,01-1,03; p = 0,000), el sexo femenino (OR 0,63; IC 95% 0,52-0,77; p = 0,000), la cefalea (OR 0,62; IC 95% 0,44-0,87, p = 0,006) y la topografía bulbar (OR 0,21; IC 95% 0,05-0,89; p = 0,034). Discusión Aunque son escasos los datos disponibles acerca de la frecuencia de infartos cerebrales recurrentes en los diferentes registros de ictus, puesto que suelen analizar con prioridad los pacientes con un primer episodio vascular cerebral, nuestros resultados muestran que los infartos recurrentes constituyen un subgrupo de pacientes que representa el 22,4% del total de los infartos cerebrales ingresados consecutivamente en el servicio de neurología, porcentaje similar al 15% de una serie publicada recientemente 5. Asimismo, se observa que la frecuencia de los infartos recurrentes difiere en los diferentes subtipos de infarto cerebral, siendo mayor en los aterotrombóticos (26,2%) y en los cardioembólicos (24,4%), menor en los infartos de etiología inhabitual (15,8%) y en los de etiología esencial (12%), y presenta valores intermedios en los infartos lacunares (21,8%). Dichos resultados coinciden en parte con otros estudios que muestran un alto riesgo de recurrencia para los infartos trombóticos y embólicos de origen cardíaco y un mínimo riesgo en los ictus lacunares 1 3,6. Los infartos recurrentes son graves y de forma similar a lo observado en otros estudios 1,5 presentan un peor pronóstico evolutivo con una mayor mortalidad hospitalaria (16,2 frente al 12% en los infartos no recurrentes) y una menor frecuencia de ausencia de limitación funcional al alta hospitalaria (17,8 frente al 27,3% en los infartos no recurrentes). Los resultados de nuestro estudio objetivan que existe un perfil clínico que difiere entre los infartos recurrentes y los no recurrentes. En los infartos recurrentes son más frecuentes la hemorragia cerebral previa (OR 3,07), la claudicación intermitente (OR 1,39), la hipertensión arterial (OR 1,32), la diabetes mellitus (OR 1,26) y la edad (OR 1,02), y son menos frecuentes el sexo femenino (OR 0,63), la cefalea (OR 0,62) y la topografía bulbar (OR 0,21). La presencia de una hemorragia cerebral previa en los infartos cerebrales recurrentes constituye un hallazgo que iría en contra de la norma académica habitual clásicamente establecida, que señala que las recurrencias vasculares cerebrales suelen ser del mismo subtipo que el primer evento vascular cerebral hasta en el 90% de los casos 1. Sin embargo, reforzaría los resultados de estudios recientes que ponen en duda dicho dogma, como el South London Study 7, donde se observó que en las hemorragias cerebrales el 50% de las recurrencias eran por isquemia cerebral, o el trabajo de Wang et al 2, que en una muestra de 212 pacientes con hemorragia cerebral 17 (8,02%) presentaron un infarto cerebral sintomático posteriormente. Yamamoto y Bogouslavsky 8 señalaron también que el 42% de los ictus recurrentes en pacientes con una hemorragia cerebral inicial eran infartos cerebrales. Varios mecanismos podrían estar implicados en el desarrollo de un infarto cerebral después de una hemorragia cerebral previa. Los cambios ateroscleróticos inducidos por la hipertensión arterial y por los otros factores de riesgo vascular, tanto en las arteriolas penetrantes cerebrales como en las arterias de mayor calibre, podrían ocasionar su oclusión o estenosis progresiva y ser causa de un infarto cerebral de tipo lacunar o aterotrombótico en un paciente que previamente y por ruptura de algún vaso de dicho sistema arterial lesionado habría sufrido una hemorragia intracerebral sintomática 8. También se han señalado como posibles mecanismos concomitantes los cambios inflamatorios en la musculatura lisa de las arterias cerebrales lesionadas, ocasionando una disfunción endotelial con pérdida de la autorregulación cerebrovascular y disminución de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica 2,8. Ello podría condicionar finalmente en un

4 544 A. Arboix et al / Med Clin (Barc). 2011;137(12): Tabla 1 Resultados del análisis comparativo univariante entre los 605 pacientes con infartos cerebrales recurrentes y los pacientes con un primer infarto cerebral Variable Infarto recurrente (n= 605) Pimer infarto cerebral (n= 2.099) p Datos demográficos y clínicos Sexo varón 339 (56) 997 (47,5) 0,001 Edad media (DE), años 77,2 (9,5) 74,9 (12,2) 0,041 Edad 85 años 144 (23,8) 426 (20,3) 0,036 Hipertensión arterial 364 (60,2) (54,2) 0,005 Diabetes 160 (26,4) 472 (22,5) 0,025 Valvulopatía cardíaca 44 (7,3) 130 (6,2) 0,194 Cardiopatía isquémica 111 (18,3) 324 (15,4) 0,050 Fibrilación auricular 195 (32,2) 612 (29,2) 0,080 Insuficiencia cardíaca congestiva 40 (6,6) 108 (5,1) 0,099 AIT 80 (13,2) 237 (11,3) 0,110 Hemorragia cerebral previa 15 (2,5) 17 (0,8) 0,002 EPOC 64 (10,6) 150 (7,1) 0,218 Claudicación intermitente 17 (12,8) 57 (7,8) 0,005 Abuso alcohol (> 80 gr/día) 9 (1,5) 57 (2,7) 0,052 Tabaquismo (> 20 cig/día) 52 (8,6) 208 (9,9) 0,188 Dislipidemia 97 (16) 383 (18,2) 0,115 Inicio súbito 316 (52,2) (50,6) 0,254 Cefalea 43 (7,1) 262 (12,5) 0,000 Crisis comiciales precoces 10 (1,7) 37 (1,8) 0,510 Náuseas, vómitos 31 (5,1) 168 (8) 0,009 Disminución de conciencia 121 (20) 340 (16,2) 0,018 Hemiparesia 475 (78,5) (75) 0,043 Déficit sensitivo 200 (33,1) 810 (38,6) 0,007 Hemianopsia 90 (14,9) 371 (17,7) 0,059 Trastorno del lenguaje 325 (53,7) (51,5) 0,180 Ataxia 41 (6,8) 132 (6,3) 0,363 Parálisis de nervios craneales 23 (6,8) 104 (5) 0,141 Topografía Frontal 82 (13,6) 259 (12,3) 0,233 Parietal 140 (23,1) 474 (22,6) 0,406 Temporal 156 (25,8) 487 (23,2) 0,104 Occipital 64 (10,6) 187 (8,9) 0,122 Cápsula interna 99 (16,4) 408 (19,4) 0,048 Tálamo 35 (5,8) 152 (7,2) 0,123 Ganglios de la base 80 (13,2) 249 (11,9) 0,202 Protuberancia 32 (5,3) 123 (5,9) 0,338 Bulbo raquídeo 2 (0,3) 35 (1,7) 0,005 Cerebelo 17 (2,8) 53 (2,5) 0,395 Arteria cerebral anterior 15 (2,5) 50 (2,4) 0,495 Arteria cerebral media 296 (48,9) (52,4) 0,072 Arteria basilar 41 (6,8) 166 (7,9) 0,203 Arteria cerebral posterior 58 (9,6) 197 (9,4) 0,467 Subtipos de infarto cerebral 0,001 Aterotrombótico (n = 770) 202 (26,2) 568 (73,8) Lacunar (n = 733) 160 (21,8) 573 (78,29 Cardioembólico (n = 763) 186 (24,4) 577 (75,6) Etiología inusual (n = 114) 18 (15,8) 96 (84,2) Esencial (n = 324) 39 (12) 285 (88) Pronóstico Ausencia de limitación al alta 124 (17,8) 572 (27,3) 0,000 Complicaciones respiratorias 67 (11,1) 183 (8,7) 0,048 Infecciones urinarias 56 (9,3) 171 (8,1) 0,215 Complicaciones cardíacas 28 (4,6) 95 (4,5) 0,494 Complicaciones vasculares 11 (1,8) 37 (1,8) 0,521 Complicaciones infecciosas 92 (15,2) 263 (12,5) 0,051 Mortalidad hospitalaria 98 (16,2) 252 (12) 0,005 Estancia hospitalaria, mediana a 13 (8-22) 12 (8-20) 0,276 Variables expresadas como número (%). AIT: accidente isquémico transitorio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. a Prueba de la U de Mann-Whitney. paciente que había presentado una hemorragia cerebral previa una disminución del flujo encefálico y, posteriormente, la presencia de isquemia cerebral sintomática. La claudicación intermitente se observa en el 12,8% de nuestra serie. Aunque en algunos estudios se observa que los infartos cerebrales en pacientes con claudicación intermitente no tienen un peor pronóstico durante el ingreso hospitalario en comparación con los pacientes con infarto cerebral sin claudicación intermitente, la enfermedad vascular periférica sintomática se asocia a un mayor grado de arteriosclerosis cerebral y coronaria 9, y ello sí que podría condicionar, a medio o a largo plazo, un mayor riesgo de recurrencia isquémica cerebral ulterior debido a un mecanismo aterotrombótico o cardioembólico. La hipertensión arterial (60,2%), la diabetes mellitus (26,4%), la edad y el sexo masculino son otras variables asociadas en nuestro estudio a los infartos recurrentes y que constituyen también factores de riesgo clásicos de recurrencia en otros estudios clínicos 1,7,8. En cambio, la presencia de un déficit sensitivo (OR 0,63), la cefalea (OR 0,62) y la topografía bulbar (OR 0,21) serían variables

5 A. Arboix et al / Med Clin (Barc). 2011;137(12): Tabla 2 Valor predictivo independiente de las diferentes variables clínicas asociadas a los infartos cerebrales recurrentes Variable b SE (b) SE (b) p Hemorragia cerebral 1,123 0,362 3,07 (1,51 a 6,25) 0,002 Claudicación intermitente 0,328 0,161 1,39 (1,01 a 1,90) 0,042 Hipertensión arterial 0,277 0,096 1,32 (1,09 a 1,59) 0,004 Diabetes mellitus 0,233 0,108 1,26 (1,02 a 1,56) 0,031 Edad 0,022 0,005 1,02 (1,01 a 1,03) 0,000 Sexo femenino 0,445 0,098 0,63 (0,52 a 0,77) 0,000 Cefalea 0,481 0,176 0,62 (0,44 a 0,87) 0,006 Topografía bulbar 1,549 0,731 0,21 (0,05 a 0,89) 0,034 Modelo estadístico basado en variables demográficas, factores de riesgo vascular cerebral, datos clínicos y de neuroimagen. IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio. b = ; SE (b) = 0.374; bondad de ajuste x 2 = 8.830; df = 8; p = 0,357. Área bajo la curva ROC= 0,615; sensibilidad 61%, especificidad 55%, valor predictor positivo 28%, valor predictor negativo 83%, y exactitud 56%. que son significativamente menos frecuentes en los infartos cerebrales recurrentes. El déficit sensitivo es más inhabitual en los infartos recurrentes (33,1 frente al 38,6% en los infartos no recurrentes), y ello podría explicarse porque dicho síntoma de forma aislada es característico del síndrome sensitivo puro que constituye el segundo síndrome lacunar clásico más habitual 10, y los infartos lacunares no son los infartos cerebrales que presentan una mayor frecuencia de recurrencias. La topografía bulbar también es menos frecuente (0,3 frente al 1,7%), posiblemente debido en parte a la gravedad de los infartos que presentan dicha topografía lesional, que comporta una elevada morbimortalidad, y en parte a que las recurrencias son más habituales a nivel topográfico cerebral hemisférico 2 más que a nivel de la fosa craneal posterior. Posiblemente ello podría también explicar en parte que la cefalea sea menos frecuente en los infartos recurrentes, ya que es un síntoma que suele relacionarse de forma predominante con los ictus de topografía vascular vertebrobasilar 3, topografía menos habitual en los infartos cerebrales recurrentes. Debemos remarcar también que el uso de diferentes fármacos (por ejemplo, estatinas), el buen control de los factores de riesgo vascular cerebral y un adecuado régimen de vida (dieta mediterránea y ejercicio regular) son otros aspectos que han demostrado ser de utilidad y deben también ser tenidos en cuenta en la prevención primaria y secundaria de la isquemia cerebral. En conclusión, aproximadamente uno de cada cuatro pacientes ingresados por un infarto cerebral presenta un infarto recurrente, siendo máxima la frecuencia en los infartos trombóticos y cardioembólicos. Los infartos recurrentes son graves y tienen un perfil clínico diferenciado de los infartos no recurrentes. Financiación Este estudio está esponsorizado en parte por la beca FIS PI081514, Madrid, España. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Agradecimientos A la Dra. Cecilia Targa por su inestimable colaboración en la asistencia a muchos de los pacientes del registro de enfermedades vasculares cerebrales de nuestro hospital. Bibliografía 1. Purroy F, Montaner J, Molina CA, Delgado P, Alvarez-Sabin J. Patterns and predictors of early risk of recurrence after transient ischemic attack with respect to etiologic subtypes. Stroke. 2007;38: Wang HC, Lin WC, Yang TM, Lin YJ, Chen WF, Tsai NW, et al. Risk factors for acute symptomatic cerebral infarctions alter spontaneous supratentorial intra-cerebral hemorrhage. J Neurol. 2009;256: Arboix A, García-Eroles L, Oliveres M, Targa C, Comes E, Balcells M. Mortalidad hospitalaria en los infartos de la arteria cerebral media: estudio de 1,355 pacientes. Med Clin (Barc). 2010;135: Arboix A, Font A, Garro C, García-Eroles L, Comes E, Massons J. Recurrent lacunar infarction following a previous lacunar stroke: a clinical study of 122 patients. J Neurol Neurosurg Psyachiatry. 2007;78: Roquer J, Rodríguez-Campello A, Cuadrado-Godia E, Vivanco-Hidalgo RM, Jiménez-Conde J, Perich X, et al. Acute brain MRI-DWI patterns and stroke recurrence after mild-moderate stroke. J Neurol. 2010;257: Feng W, Hendry RM, Adams RJ. Risk of recurrent stroke, myocardial infarction, or death in hospitalized stroke patients. Neurology. 2010;74: Hillen T, Coshall C, Tilling K, Rudd AG, McGovern R, Wolf CD. Cause of stroke recurrence is multifactorial. Patterns, risk factors and outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke register. Stroke. 2003;34: Yamamoto H, Bogousslavsky J. Mechanisms of second and further strokes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64: Kannel WB. The demographics of claudication and the aging of the American population. Vasc Med. 1996;1: Arboix A, Martí Vilalta JL. Lacunar stroke. Expert Rev Neurother. 2009;9: