PROTOCOLOS DE R E M I S I Ó N A L M É D I C O. Algoritmo de decisión

Transcripción

1 Se presenta a continuación un protocolo de Atención Farmacéutica dedicado al abordaje terapéutico del acné. En estas dos páginas de apertura se recoge el algoritmo para la toma de decisiones con las derivaciones corres- PROTOCOLOS DE Ac Estibalitz Bóveda, Blanca Díez, Mónica Fernández, Patricia Fernández, Natalia Garea, Edurne Hidalgo, Estíbaliz Salinas Algoritmo de decisión Qué edad tiene el paciente? años < 12 años > 40 años Qué tipo de lesión(es) presenta? Acné no inflamatorio Acné inflamatorio Profundo Superficial Dónde se localizan las lesiones? Delimitada (cara) Generalizada Utiliza algún producto comedogénico? R E M I S I Ó N No Ha completado algún tratamiento previo? No Selección de tratamiento tópico No Lo empleó correctamente? Sí Selección de nuevo tratamiento tópico No Sí Tuvo éxito? Sí Valorar la repetición del tratamiento Cosmético Eliminar y utilizar medidas higiénicodietéticas Sí No Fármaco Es de prescripción médica? Suspender el tratamiento y utilizar medidas higiénicodietéticas Sí A L M É D I C O 52 FARMACIA PROFESIONAL NOVIEMBRE 2001

2 ATENCIÓN FARMACÉUTICA né Farmacéuticas. Grupo de trabajo del COF de Bizkaia. pondientes, que permitirán al farmacéutico determinar la atención que puede prestar a un paciente que refiera este problema. Se incluye, asimismo, un índice de contenidos para guiar al lector sobre el desarrollo del trabajo. ÍNDICE DE CONTENIDOS Definición Etiología Sintomatología Clasificación del acné Tratamiento Protocolo de tratamiento en la farmacia Datos que es preciso conocer Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico Elección del tratamiento Normas de correcta aplicación Casos especiales Consultas frecuentes en la oficina de farmacia Bibliografía general NOVIEMBRE 2001 FARMACIA PROFESIONAL 53

3 Actualmente, el acné y su tratamiento constituyen una de las consultas más frecuentes en la oficina de farmacia. Afecta habitualmente a adolescentes, aunque también puede aparecer en otros grupos de edad. Tiene un tratamiento complejo y aunque sus consecuencias no son graves, sí pueden serlo los trastornos psicológicos que ocasiona. Fig. 1. Factores endógenos que favorecen la aparición del acné Andrógenos Estímulo de la glándula sebácea Aumento de la secrección de sebo DEFINICIÓN Proceso inflamatorio crónico y autolimitado de los folículos pilosebáceos localizados en las áreas seborreicas de la piel (cara y parte superior del tronco), que se caracteriza por la presencia de comedones, pápulas, pústulas, nódulos, quistes, abscesos y cicatrices cuyo tratamiento es complejo y prolongado. Desarrollo microbiano Obstrucción folicular severa (quistes, abcesos, cicatrices) Obstrucción folicular hiperqueratosis folicular Lesiones no inflamatorias (comedón abierto y cerrado) ETIOLOGÍA El acné es una enfermedad en cuya patogenia intervienen numerosos factores, tanto endógenos como exógenos, pero de la cual se desconoce la causa básica. Factores endógenos Son tres los factores implicados en la aparición del acné: Aumento de la secreción sebácea: el estímulo androgénico es determinante en el crecimiento y actividad de la glándula sebácea. La razón del aumento de la producción sebácea es la hipersensibilidad de los receptores glandulares de la 5-alfa dihidrotestosterona y otros metabolitos de la testosterona, sin que sea necesario que los niveles plasmáticos de andrógenos estén elevados. Obstrucción folicular: el exceso de sebo genera una mayor actividad del tejido epitelial, lo que lleva a una adhesividad anómala entre los corneocitos. Como consecuencia, la glándula se hiperqueratiniza y bloquea, quedando atrapados dentro de ella sebo, queratina y microorganismos. Desarrollo microbiano. El aumento de sebo crea un entorno idóneo para el desarrollo de la bacteria anaerobia Propionibacterium acnes. Este microorganismo disgrega los triglicéridos del sebo en glicerina y ácidos grasos libres, siendo estos últimos los que ejercen una acción quimiotáctica sobre los macrófagos y neutrófilos responsables de la reacción inflamatoria. El grado de inflamación va unido a la profundidad de la lesión y se relaciona directamente con la gravedad de la misma. La figura 1 incluye un esquema explicativo de los factores endógenos del acné. Factores exógenos Los factores exógenos que influyen en el desarrollo del acné (medicamentos, cosméticos, productos industriales, agentes físicos y de carácter psicológico) aparecen desglosados en la figura 2. SINTOMATOLOGÍA Las manifestaciones típicas del acné se localizan en las zonas seborreicas de la piel. El aumento de la producción sebácea es el desencadenante de las lesiones y cada una de ellas es precursora de las siguientes como consecuencia del mecanismo anteriormente explicado. Cabe describir las siguientes manifestaciones: Comedón Es la lesión generada por la oclusión del canal pilosebáceo por parte de los corneocitos y que acumula en su interior queratina, sebo y restos pilosos. Este contenido, al ser expulsado a la superficie de la piel, genera dos tipos de lesión: Comedón abierto: conocido como punto negro o espinilla. El tapón que se forma adquiere ese color por la acción de los melanocitos circulantes e impide el drenaje normal de la glándula sebácea. Lesiones inflamatoria (pápulas, pústulas, nódulos) Comedón cerrado: también llamado punto blanco o microquiste, a partir del cual se forman las lesiones inflamatorias. Pápula Es la manifestación inflamatoria del comedón, con consistencia sólida y de tamaño variable. Pústula Es una elevación cutánea llena de pus o sangre que se forma por rotura de la pared de la glándula. Es superficial y de pequeño tamaño, con un color blanquecino o amarillento debido a su contenido. Nódulo Es una lesión inflamatoria más profunda, que afecta a la dermis y al tejido subcutáneo. Es de aspecto semejante al de las pápulas pero más macizo, profundo, grande y doloroso. Quiste Es una cavidad de contenido fluido o semisólido. Se forma por una dilatación anómala de la glándula producida por la retención de una importante cantidad de sebo y material queratinoso. Posee mayor tendencia a la inflamación e infección, adquiriendo aspecto eritematoso. Absceso Es un acúmulo de pus formado por varias lesiones subcutáneas y con un importante componente inflamatorio perilesional. 54 FARMACIA PROFESIONAL NOVIEMBRE 2001

4 Fig. 2. Factores exógenos que favorecen la aparición del acné Medicamentos Anticonceptivos orales Ciclosporina Corticoides Antiepilépticos (trimetadiona, fenitoína) Vitaminas B 12 y B 6 Tuberculostáticos (isoniazida, rifampicina) Sales de litio Derivados halogenados (ioduros, bromuros y cloruros) Disulfiram Minoxidilo tópico Esteroides anabolizantes Barbitúricos Imipramina Hormonas androgénicas (testosterona) Hormona de crecimiento Cosméticos Productos de base grasa Jabones y syndets en exceso Productos industriales Aceites minerales Alquitranes Derivados halogenados aromáticos Detergentes Calor Humedad Fricción Estrés Agentes físicos Otros ácido retinoico o antibióticos. Puede producir descamación de la piel, con eritema. Ácido azelaico Acido dicarboxílico de origen natural con actividad antimicrobiana, queratolítica y antiinflamatoria. Es utilizado para el tratamiento del acné, tanto no inflamatorio como inflamatorio superficial. Se dosifica al 20% en diversos vehículos. Se aplica una o dos veces al día sobre la zona afectada, no sólo sobre las lesiones. Debido a que puede presentarse eritema y descamación, se empieza aplicándolo una vez al día, y la dosis se irá aumentando transcurrida una semana. Excepcionalmente puede producir fotosensibilización. La duración de la terapia con azelaico depende de la gravedad del acné, aunque no debe superar los 6 meses. Produce prurito e irritación cutánea. Esto se acompaña de sequedad y descamación de la piel. Es frecuente que estos efectos se produzcan al comienzo del tratamiento y suelen remitir a las 2-4 semanas de comienzo del mismo. Cicatriz y queloide Ambos se forman por la condensación de tejido conjuntivo formado en la reparación tras una pérdida de sustancia. No siempre aparecen y son consecuencia de las lesiones más severas (quistes y abscesos) y de la manipulación de nódulos y pápulas. CLASIFICACIÓN DEL A la hora de clasificar el acné no existe un único criterio. La clasificación más útil para la práctica farmacéutica es la que se basa en el tipo de lesiones que existen y que son indicativas de la gravedad del acné: No inflamatorio o comedogénico: comedones abiertos y cerrados. Inflamatorio: superficial (sólo se ve afectada la epidermis; hay pápulas y pústulas) o profundo (con afectación dérmica; hay nódulos, quistes y abscesos). TRATAMIENTO El tratamiento farmacológico del acné se basa en tres pilares: Inhibir la secreción sebácea. Dificultar la queratinización folicular. Disminuir la inflamación. Desde la oficina de farmacia se pueden recomendar los siguientes principios activos: Peróxido de benzoilo Es un agente antiacneico con acción queratolítica, bacteriostática, anticomedogénica y antiinflamatoria. Obtenido a partir del ácido benzoico, actúa como agente oxidante al descomponerse por la cistina de la piel y liberar oxígeno. Se emplea para el tratamiento del acné no inflamatorio e inflamatorio superficial. Se utiliza en forma de gel, crema, solución jabonosa, a distintas concentraciones: 2,5%, 5% y 10%. Normalmente se aplica dos veces al día sobre la zona afectada, nunca sobre las lesiones exclusivamente y evitando el contacto con la ropa porque puede decolorarla. Para mejorar la tolerancia de la piel, conviene comenzar el tratamiento con la concentración más baja (2,5%) en soluciones no alcohólicas con una aplicación diaria e ir aumentando las aplicaciones en función de la tolerancia. Posee una acción rápida (sus efectos empiezan a notarse a partir de la primera semana), sin embargo, tiene un tope de acción de aproximadamente un año, a partir del cual se recomienda cambiar de tratamiento. El peróxido de benzoilo se emplea asociado bien al La patogenia del acné es multifactorial Niacinamida Se trata de la forma amida de la niacina (también conocida como ácido nicotínico o nicotinamida). Ambas pertenecen al complejo vitamínico B. Su efecto está basado en la acción antiinflamatoria producida por la inhibición de la quimiotaxis de los neutrófilos, la transformación linfocítica y el bloqueo de la degranulación del mastocito (in vitro). También es antibacteriana. Es de utilidad en el acné inflamatorio. Se utiliza en forma de gel al 4%. Se recomienda aplicar dos veces al día, mañana y noche. Presenta la ventaja de no crear resistencias bacterianas y ser menos irritante que otros, pero puede producir sequedad cutánea. Se ha visto que posee una eficacia similar a la conseguida con la aplica- 56 FARMACIA PROFESIONAL NOVIEMBRE 2001

5 ción de clindamicina al 1% dos veces al día durante 8 semanas. Con este principio activo no es frecuente la aparición de reacciones adversas a nivel cutáneo, si bien se ha detectado algún caso de enrojecimiento e irritación. Ácido glicólico Pertenece a un grupo de ácidos orgánicos conocidos como alfahidroxiácidos que, utilizados a bajas concentraciones, reducen la cohesión de los corneocitos foliculares facilitando la eliminación de comedones. A concentraciones elevadas producen epidermólisis. Se utiliza como complemento de queratolíticos más fuertes para paliar la sequedad que producen éstos últimos y en el acné controlado como terapia de mantenimiento. Se presenta en forma de gel, solución o emulsión O/W, en concentraciones que van del 5-15%, se recomienda aplicarlo mañana y noche. A las dosis utilizadas puede producir una ligera irritación. Debido a su efecto descamativo, se recomienda utilizar protección solar para no favorecer el proceso irritativo. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN LA FARMACIA El papel del farmacéutico es fundamental para enseñar al paciente las medidas más adecuadas que le ayuden a aliviar su problema. No solamente se trata de informar sobre tratamientos farmacológicos, sino también de recomendar medidas higienicodietéticas que contribuyen a potenciar los efectos del tratamiento farmacológico. Tabla I. Especialidades farmacéuticas publicitarias indicadas en el tratamiento del acné Especialidad f. Composición-presentación CN (laboratorio) Peróxido de benzoilo Benoxygel 2,5% gel 40 g (Stiefel) 5% gel 40 g % gel 40 g Clearamed 5% crema 20 g (Procter&Gamble) 10% crema 20 g Oxiderma 5% gel 40 g (Galderma) Wash 5% gel 100 g % gel 40 g Wash 10% gel 100 g Panoxyl 5% gel 40 g (Stiefel) 10% gel 40 g Panoxyl Wash 10% g loción 150 g (Stiefel) Peroxacné 5% gel 30 g (Isdin) 10% gel 30 g Peroxibén 2,5% gel 30 g (Isdin) 5% color gel 30 g % gel 30 g % gel % limpiador gel % gel 30 g % gel 60 g % limpiador gel 150 g Solucel 4% crema 40 g Stop Espinilla Normaderm 10% crema 10 ml (Productos capilares) Ácido azelaico Skinoren 20% crema 30 g (Schering) Zeliderm 20% crema 30 g (Viñas) Fuente: CGCOF. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Datos que es preciso conocer Es preciso averiguar los siguientes detalles sobre el paciente: Qué edad tiene el paciente? La edad de inicio del acné suele ser entre los años, siendo más temprana (12 años) en el sexo femenino. El período puede durar hasta los años, aunque hoy día se están viendo casos en edades más avanzadas. Los pacientes menores de 12 y mayores de 40 años deberán ser remitidos al médico porque el tipo de acné varía en función de la edad, requiriéndose en cada caso un tratamiento diferente. Qué tipo de lesiones y en qué zonas las presenta? Es importante valorar las lesiones para conocer la gravedad del proceso. Desde la farmacia se pueden tratar el acné no inflamatorio y el inflamatorio superficial. Se debe remitir al médico si presenta algún tipo de lesión más Tabla II. Asociaciones de principios activos farmacológicos que es preciso evitar en el tratamiento del acné Eritromicina a Ácido salicílico Peróxido de benzoilo b Tretinoína Alfahidroxiácidos Ácido azelaico Ácido salicílico Tetrinoína Alfahidroxiácidos Ácido azelaico Eritromicina Tetrinoína Peróxido de benzoilo Eritromicina Eritromicina Eritromicina a La eritromicina y la clindamicina tienen una actividad análoga. No se deben formular juntas debido a que ambos antibióticos compiten por la subunidad 50S del ribosoma de las bacterias. b El peróxido de benzoilo y la tretinoína son químicamente incompatibles. Sin embargo, se puede combinar la administración de ambos con un intervalo de al menos 12 horas entre sus respectivas aplicaciones. profunda (nódulos, quistes y abcesos) o extensa. Localización de las lesiones. La localización más frecuente es en la cara (más del 90% de los casos), pero también pueden localizarse en la espalda y en el pecho. En estos casos, el tratamiento es más complicado. Utiliza el paciente algún producto comedogénico? En caso de que utilice algún medicamento, es importante conocer la terapia que se sigue, ya que algunos fármacos pueden producir acné. Si se sospecha que el acné es el resultado del uso de determinados fármacos, es aconsejable que el paciente consulte con su médico. Si el paciente usa algún cosmético, hay que tener en cuenta que algunos componentes de éstos son altamente grasos y obstruyen el folículo. Esto agrava el proceso, por lo que se recomendará suspender su uso. 58 FARMACIA PROFESIONAL NOVIEMBRE 2001

6 Ha utilizado o está utilizando algún tratamiento para el acné? Durante cuánto tiempo? Cuál ha sido el resultado? Ha tenido algún efecto adverso? Es necesario conocer la duración del mismo y si se produjo respuesta, ya que la curación de las lesiones puede tardar en apreciarse entre 6 y 10 semanas. En caso de que el paciente haya presentado algún tipo de reacción alérgica no se debe volver a recomendar el medicamento que la causó. Hay que tener en cuenta que efectos adversos tales como irritación, sequedad y eritema son muy frecuentes al principio del tratamiento con muchos de los medicamentos antiacneicos. Se debe a su mecanismo de acción y desaparecen al poco tiempo. En las páginas de apertura de este artículo se recoge el algoritmo para la toma de decisiones en esta patología y las derivaciones correspondientes, en función de la valoración que haga el farmacéutico de las respuestas de cada paciente. Tratamiento no farmacológico: medidas higiénicodietéticas Todo tratamiento antiacné debe ir acompañado de unas normas higienicodietéticas que tienen por objeto eludir todos los factores que puedan agravar el acné. Cabe destacar las siguientes: No es preciso seguir una dieta especial, pero sí que ésta sea equilibrada. No es preciso seguir una dieta especial, pero sí que ésta sea equilibrada Conviene realizar una higiene de la zona a tratar dos veces al día con agua templada y jabón, utilizando la yema de los dedos, sin frotar. No es recomendable utilizar jabones agresivos ni alcalinos, ya que producen mucha irritación y un rebote de la secreción sebácea. Es mejor emplear jabones no alcalinos, panes dermatológicos, geles, toallitas limpiadoras para pieles con tendencia acneica y tiras limpiaporos. Es conveniente no utilizar cosméticos, pero si no hay más remedio, debe optarse por productos exentos de grasa (oil-free) y no comedogénicos. Se aconseja desmaquillarse por completo al final de cada jornada. Se recomienda que el afeitado se realice con cuchilla y no con maquinilla eléctrica, para evitar la irritación de la piel. Es importante no manipular las lesiones para evitar la aparición de cicatrices. No se debe permanecer largo tiempo en ambientes húmedos. Tabla III. Características de los principios activos antiacné de uso tópico Principio activo Dosis Posología Mecanismo de acción Efectos secundarios Embarazo-lactancia Observaciones Resorcina 2% Queratolítico Hiperpigmentación Desconocido En desuso Antifúngico Toxicidad por absorción Antibacteriano sistémica Azufre 2%-10% 1-3 veces/día Queratolítico Irritación cutánea Categoria C No utilizar durante largos períodos de Lactancia: sin datos tiempo sin control médico En desuso Ácido salicílico 2%-5% (<6%) 1-3 veces/día Queratolítico Irritación cutánea Categoría C Su acción queratolítica es dudosa porque Antimicrobiano débil Lactancia: sin datos ayuda a limpiar comedones, pero está obsoleto Peróxido 2,5%-5%-10% 1 vez al día, Queratolítico Sequedad cutánea Categoría C Fotosensibilizante de benzoilo por la noche Antimicrobiano Eritema Lactancia: sin datos No utilizar el tratamiento durante más de 1 año Anticomedogénico Inflamación Evitar el contacto con la ropa y el cabello porque puede decolorarlos Ácido azelaico 20% 1-2 veces/día Queratolítico Irritación Categoría B Fotosensibilizante No más de Antiinflamatorio Lactancia: sin datos No utilizar más de 6 meses y siempre bajo 6 meses Antibacteriano control médico Adapaleno 0,1% 1 vez/día por la Queratolítico Irritación Categoría C Evitar exposición solar noche, sobre piel Antiinflamatorio Lactancia: sin datos Presenta una mejor tolerancia que otros retinoides limpia y seca Comedolítico Receta Tretinoína 0,025%-0,1% 1 vez/día Queratolítico Irritación Categoría C Fotosensibilizante Noche Comedolítico Sequedad Lactancia: no utilizar Receta Isotretinoína tópica 0,01%-0,05% 1 vez/día Queratolítico Irritación Categoría X Fotosensibilizante Noche Comedolítico Lactancia: sin datos Receta Clindamicina 1%-2% 2 veces/día Antimicrobiano Eritema Categoría B Fotosensibilizante Picor Compatible con Desaconsejado en pacientes con enfermedad Resistencia la lactancia inflamatoria intestinal Receta Eritromicina 2%-4% 2 veces/día Antimicrobiano Eritema Categoría B Fotosensibilizante Picor Compatible Receta Resistencia con la lactancia Meclociclina 1% 2 veces/día Antimicrobiano Residuos coloreados Categoría D Receta en la piel Compatible con lactancia Ácido glicólico 5%-15% 2 veces/día Queratolítico Ligera irritación Evitar exposición solar (mañana y noche) Comedolítico Favorece la hidratación de la piel Concentraciones 40-70% para realizar peeling sólo deben utilizarse en consulta dermatológica Niacinamida 4% 2 veces/día Antiinflamatorio Irritación Categoría C Eficacia similar a los antibióticos tópicos (mañana y noche) Antimicrobiano Sequedad cutánea Compatible con la lactancia 60 FARMACIA PROFESIONAL NOVIEMBRE 2001

7 CONSULTAS FRECUENTES EN LA OFICINA DE FARMACIA Hay algún alimento que empeore el acné? No está demostrado que los alimentos empeoren el acné, pero hay que procurar llevar una dieta equilibrada. En ocasiones, si el paciente nota un empeoramiento con algún tipo de alimento específico, se aconsejará disminuir su consumo. Es cierto que el sol mejora el acné? Aunque las radiaciones A y B tienen un efecto antiinflamatorio sobre las lesiones del acné, las sobreexposiciones y la acumulación de radiaciones UV pueden tener un efecto comedogénico y dar lugar a un empeoramiento durante el otoño. Se aconsejarán pequeñas exposiciones, evitando el abuso y la exposición a las lámparas de radiaciones ultravioleta A. Es el acné consecuencia de una higiene deficiente? No. Los puntos negros no son «suciedad acumulada». Es más, una higiene exagerada puede condicionar un aumento de la capa cornea contribuyendo a aumentar la obstrucción folicular y a favorecer la rotura del conducto folicular agravando las lesiones inflamatorias. El flequillo puede empeorar las lesiones? Se debe recomendar evitar el contacto del cabello con la zona afectada, recogiéndolo y procurando llevarlo siempre desengrasado. En qué casos se debe emplear el tratamiento sistémico? La vía de administración sistémica debe reservarse para los casos más graves de acné: el inflamatorio. Debe ser el médico el que establezca el tratamiento más adecuado en cada caso, la pauta y el período de duración. Entre los tratamientos sistémicos se encuentran: antibióticos, isotretinoína y los esteroides. Qué productos cosméticos se usan para la higiene diaria de las pieles acneicas? Dentro de la amplia gama de este tipo de productos se encuentran: jabones no alcalinos y suaves o panes dermatológicos, geles limpiadores (con tensioactivos no iónicos) de elección por su ausencia de sustancias grasas en su composición, tiras limpiadoras, parches, scrubs, toallitas y esponjitas limpiadoras. En la tabla IV figuran los productos de este tipo recogidos en el Catálogo de Parafarmacia del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (edición 2001), con sus principales ingredientes. Qué es un syndet? Se trata de un detergente sintético obtenido por procesos de fabricación diferentes de la saponificación y que mejora o anula los efectos indeseables de los jabones. Qué es un sacacomedón? Se trata de un aparato mediante el cual se puede realizar una extracción de tipo mecánica de los comedones. Consta de un asa con un pequeño orificio central en su extremo, que aplicándolo sobre el comedón presiona sobre la piel mientras realiza un movimiento deslizante en la superficie de la misma. El tratamiento se debe realizar correctamente, a poder ser por un profesional sanitario para no lesionar la piel y evitar que aparezcan cicatrices adicionales. Qué tipo de fórmulas magistrales se pueden prescribir para está indicación? Existe un gran arsenal terapéutico destinado al tratamiento tópico del acné, y mediante la formulación magistral se pueden cubrir los posibles vacíos existentes. Esto facilita la individualización del tratamiento, pero siempre ha de ser el médico el que lo establezca. Algunas de las normas que hay que tener en cuenta a la hora de formular son: No deben emplearse excipientes grasos, puesto que resultan comedogénicos. Es preferible el empleo de geles, soluciones hidroalcohólicas y emulsiones silicónicas. Según la concentración a la que se formule el ácido salicílico tiene diferentes propiedades: 0,5-3% Queratolítico superficial > 5% Queratolítico profundo Las propiedades del peróxido de benzoilo también varían con la concentración: 2,5% Efecto antibacteriano >2,5% Efecto comedolítico Las fórmulas que contengan ácido glicólico deben estabilizarse a un ph ligeramente inferior a 5. Si el ph se aumenta, se obtiene un producto dermatológicamente inactivo. Deben evitarse las asociaciones descritas en la tabla II. Qué otros medicamentos pueden emplearse por vía tópica en el tratamiento del acné? Hay otros principios activos indicados para esta patología, pero todos ellos deben ser prescritos por el médico. Cabe distinguir las siguientes categorías: Queratolíticos Limitan la proliferación de los corneocitos, formando una capa más delgada, que finalmente se descamará. Debido a esto, previenen la obstrucción de la glándula sebácea y el acúmulo de sebo en la misma, facilitando la salida libre del sebo a través del conducto pilosebáceo. Entre ellos se cuentan: Ácido salicílico. El ácido salicílico tópico es NOVIEMBRE 2001 FARMACIA PROFESIONAL 65

8 CONSULTAS FRECUENTES EN LA OFICINA DE FARMACIA un potente queratolítico y antimicrobiano débil, con efecto comedolítico. Se utiliza solo o asociado a otros fármacos (resorcinol, azufre, etc.) en el tratamiento sintomático del acné, pero la asociación produce eritema y descamación. Usándolo a largo plazo se observa una sequedad excesiva e incluso fisuras en la piel, por lo que su uso está desaconsejado. Comercialmente lo encontramos en solución o gel hidroalcohólico en concentraciones del 2 al 5%, ya que dosis superiores al 6% aumentan el riesgo de irritación. Se aplica de 1 a 3 veces al día. Azufre. El azufre es un agente queratolítico, utilizado en el tratamiento del acné vulgar. Se presenta en forma de cremas, geles, lociones o jabones en dosis entre el 2 y 10%, aunque a partir del 5% empieza a ser mal tolerado, aumentándose su efecto de irritación cutánea. Las reacciones alérgicas son raras. Su aplicación debe ser de 1 a 3 veces diarias aunque se trata de una sustancia que hoy en día está en desuso. A mayor concentración aumenta el poder queratolítico, pero un 2% es suficiente para que sea efectivo. También se utiliza combinado con otros fármacos como por ejemplo el peróxido de benzoilo al 7,5%. Resorcinol. Agente queratolítico, con propiedades antifúngicas y antibacterianas, que se empleaba normalmente asociado al azufre. Se formulaba al 2% con un 8% de azufre. El resorcinol no debe ser aplicado en zonas extensas del cuerpo ni durante largos períodos de tiempo, debido a que puede absorberse a través de la piel e interferir en la función tiroidea o producir metahemoglobinemia. Además, puede producir hiperpigmentación de la piel y oscurecer el cabello. Por ello, su uso está desaconsejado. Antibióticos Los antibióticos disminuyen la población de P. acnes. Están indicados en el tratamiento de acné inflamatorio. Sus efectos tardan en manifestarse, por lo que pueden usarse junto a otros agentes antiacné de acción más rápida. El uso de antibióticos por vía tópica puede conllevar riesgo de sensibilidad cutánea, favorecer la sobreinfección por gérmenes resistentes y ocasionar resistencia a estos antibióticos en caso de uso sistémico posterior. No se deben utilizar en caso de hipersensibilidad a estos fármacos. Cabe citar los siguientes: Eritromicina. Este antibiótico actúa reduciendo el número de propionibacterias con actividad lipasa de manera que disminuyen los ácidos grasos libres en la piel, consiguiendo un efecto antiinflamatorio. Se emplea generalmente en soluciones o geles hidroalcohólicos, en concentraciones del 2 al 4%. Se recomiendan dos aplicaciones diarias. En general, ofrece buena tolerancia y rara vez se dan reacciones adversas, que pueden ser: irritación y sequedad cutánea y con poca frecuencia descamación y rubefacción. Se debe tener en cuenta también el efecto irritante del alcohol utilizado como excipiente. Clindamicina. Es un antibiótico derivado de la lincomicina indicado en el tratamiento del acné inflamatorio y cuya acción se basa en su actividad antibacteriana. En 2-6 semanas reduce el número de lesiones inflamatorias, pero la máxima eficacia se alcanza a las 12 semanas. Se utilizan tanto la sal fosfato como el clorhidrato (si bien la primera es más recomendada por su menor absorción sistémica) al 1-2% en forma de gel, solución y loción aplicándolo 2 veces al día. Se debe tener en cuenta la posibilidad de serios efectos adversos gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal, colitis pseudomembranosa). Meclociclina. Antibiótico bacteriostático del grupo de las tetraciclinas que actúa interfiriendo la síntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 30S de los ribosomas, por lo que puede reducir la eficacia terapéutica de los antibióticos bactericidas. Está indicada en el tratamiento del acné inflamatorio. Se utiliza a una concentración del 1% en crema, pudiéndose aplicar dos veces al día. Las reacciones adversas más frecuentes son dermatitis y sensación de quemazón, picor y dolor. En general se utiliza poco por dos razones: su eficacia terapéutica es inferior a la de la clindamicina o la eritromicina y sus características cosméticas son malas: puede dejar restos coloreados en la piel y mancha la ropa. Además, bajo luz ultravioleta presenta fluorescencia verdosa muy llamativa. Retinoides Son derivados sintéticos de la vitamina A con acción queratolítica. Producen una alteración en la proliferación y en la diferenciación celular de los queratinocitos. Algunos de ellos también tienen una acción antiinflamatoria. El acné comedoniano y el inflamatorio son su indicación fundamental. Aunque no se dispone de datos sobre su riesgo teratogénico por vía tópica, la prudencia aconseja no emplearlos durante el embarazo y la lactancia. También es controvertida la inducción de fotosensibilidad, ya que se cree que puede ser debida al adelgazamiento del estrato córneo, por lo que se recomienda su aplicación nocturna. Cabe citar los siguientes: Tretinoína. Se denomina también vitamina A ácida o ácido transretinoico, y se trata de uno de los fármacos de elección en el tratamiento del acné no inflamatorio. La tretinoína actúa sobre el proceso de queratinización, disminuyendo la cohesión de los queratinocitos y reduciendo el número de comedones. También parece tener un efecto sebostático moderado pero, como todos los retinoides, no tie- 66 FARMACIA PROFESIONAL NOVIEMBRE 2001

9 Tabla IV. Productos dermofarmacéuticos para la higiene de pieles acneicas Producto Principio activo fundamental-presentación CN (laboratorio) Producto Principio activo fundamental-presentación CN (laboratorio) Acglicolic Leche Limpiadora Ácido glicólico-200 ml (Sesderma) Acglicolic S Ácido glicólico y salicílico-30 toallitas (Sesderma) Agua Cutánea Aquilea Glicerina, alcanfor, bórax-470 ml (Diviser Aquilea) Glicerina, alcanfor, bórax-220 ml Ahava Leche Limpieza Facial Piel Grasa 250 ml (Belmire) Avene Cleanance K Ácido glicólico-40 ml Aveeno Acnaveen Bar Avena sativa, dióxido de titanio-100 g (Aveeno) Avene Cleanance Gel Limpiador Agua de avena, gluconato de cinc-200 ml Bactopur Decilglucósido, pidolato de cinc-125 ml (Boots Healthcare) Decilglucósido, pidolato de cinc-200 ml Bactostop Lutsine Propilenglicol, tocoferol-30 ml (Boots Healthcare) Clarifex Scrub Digluconato de clorhexidina, ácido salicílico-50 ml Clearasil Esponjitas Limpiadoras 40 unidades (Procter and Gamble España) Clearasil Clearstick 30 ml (Procter and Gamble España) Clear Pore Wash Ácido salicílico, Aloe barbadensis-150 ml gel (Neutrógena) Comodynes Dermatological Asebiol, digluconato de clorhexidina, (Dermofarm) derivados de la glucosa-5 toallitas Asebiol, digluconato de clorhexidina, derivados de la glucosa-20 toallitas Dermac Jabón Ácido cítrico, propilenglicol-100 g pastilla (Stiefel) Dermilid Scrub Limpiador Pieles Grasas Ácido cítrico, propilenglicol-50 ml (Dermilid) Dermoclay Beaute Naturelle Caolín, tioxolona-150 ml jabón (Natura Bisse Internacional) Desmakit Limpiaporos Ácido poliacrílico, dióxido de titanio-10 u (Barcino) Ducray Sabal Gel Limpiador Ácido láctico, Serenoa serrulata-200 ml Effaclar Digluconato de clorhexidina, (Roche-Posay) ácido cítrico-125 ml Effalpha Ácido glicólico-40 ml (Roche-Posay) Eloderm Triclosán, mentol, ácido cítrico, (Viñas) Avena sativa-30 esponjitas Elubiol Control Elubiol, ácido glicólico (Roc) Elubiol G Elubiol (Roc) Elubiol Teintee Elubiol (Roc) Equation Gel Digluconato de clorhexidina-150 ml Equation Pan Dermatológico Digluconato de clorhexidina-100 g Exostrate A Gel Ácido glicólico-150 ml (Paraphar Dermo Ibérica) Faster Gel Regulador Piel Grasa Ácido glicólico-50 ml (Natura Bisse Internacional) Fluidbase Toallitas Ácido glilcólico-30 u (Genove) Galénic Concentrado Imperfecciones Digluconato de clorhexidina, Specific Purifiant ácido salicílico-15 ml Galénic Exfoliante Purificante Alantoína, triclosán-40 ml Galénic Gel Limpiador Agua Purificante Acetato de tocoferol, bisabolol-100 ml Galénic Gel Tratante Piel Grasa Digluconato de clorhexidina, con Problemas ácido salicílico-30 ml Gel Purifiant Gluconato de clorhexidina-150 ml (Roc) gel purificante Glicoisdin Toallitas 15% Glicólico Ácido glicólico, aloe vera, triclosán-60 u (Isdin) H2O 2001 Gel Jabonoso Piel Grasa Trietanolamina, ácido cítrico-150 ml (Homeosan) Hidratoil Free Emulsion Alantoína, glucose, bisabolol, urea-200 ml (OTC Ibérica) Hydronic Termal Loción Limpiadora Aceite de árbol de té-200 ml (Developpement et Recherche Pharmacologique) Hyfac Plus Gel Limpiador Piroctona olamina, ácido cítrico-150 ml (Serra Pamies) Hyfac Plus Pan Limpiador Piroctona olamina, ácido láctico-100 g (Serra Pamies) Ionax Scrub Propilenglicol, cloruro de benzalconio-50 ml (Galderma) Kale-Derm Árnica, Salvia-75 g (Natysal) Kosei Sebokos Limpiador Purificante Digluconato de clorhexidina, (Kosei Cosméticos) Thymus vulgarisk-200 ml gel Lithyop Corporal Ácido láctico-125 ml (Dermoestética del Sur) Lutsine Gel Limpiador Purificante Digluconato de clorhexidina-125 ml (Boots Healthcare) Lutsine Leche Limpiadora Dimetiloxazolidina, propilenglicol-200 ml (Boots Healthcare) Lysanel Gel Ácido salicílico, ácido láctico, (SVR: Albi Line) gluconato de cinc-100 ml Neoceutical Limpiador Triclosán, glicina-20 ml Neoceuticals Solución Ácido salicílico, ácido cítrico-50 ml Neoceuticals Spot Gel Ácido salicílico, ácido cítrico-15 g Neostrata Solución Piel Grasa Ácido glicólico-100 ml Neostrata SS Gel Seborregulador Niacinamida, alantoína-30 ml Neostrata SS Loción Oil Free Niacinamida, alantoína 50 ml Neutrógena Clear Pore Lotion Áctido salicílico, aceite de eucalipto (Neutrógena) y de romero-150 ml Neutrógena Clear Pore Multi Vitamin Ácido salicílico, ácido glicólico-50 ml (Neutrógena) loción hidratante Neutrógena Deep Clean Ácido salicílico, ácido cítrico-200 ml gel (Neutrógena) Ácido salicílico, ácido cítrico-200 ml crema Ácido salicílico, ácido cítrico-200 ml loción Neutrógena Jabón Piel Grasa Acetato de tocoferol, trietanolamina-100 g (Neutrógena) transparente Niacex Niacinamida-50 ml gel-crema (Isdin) Nilah Gluconato de cinc, digluconato (Genove) de clorhexidina-30 ml Normaderm Patch-L-Acid Express Ácido salicílico, triclosán-24 discos (Vichy) Normaderm Stick Express Ácido salicílico, triclosán-0,28 g (Vichy) Normaderm Strip Express Niacinamida, ácido salicílico-5 tiras (Vichy) y 5 toallitas Osmocomplex Gel Regulador Niacinamida, alantoína-30 ml (JV Hospitalaria) OTC Gel Neutro Propilenglicol-100 g (OTC Ibérica) Phytotermal Jabón Piel Grasa Ácido Láctico, Urea-200 ml (JV Hospitalaria) Pityval Piroctona olamina, propilenglicol-40 ml (Roche-Posay) 62 FARMACIA PROFESIONAL NOVIEMBRE 2001

10 Tabla IV. Productos dermofarmacéuticos para la higiene de pieles acneicas (continuación) Producto Principio activo fundamental-presentación CN (laboratorio) Producto Principio activo fundamental-presentación CN (laboratorio) Pulcral Gel Facial Ácido salicílico, ácido láctico-200 ml (Promoenvas) Pulcral Puntos Negros Digluconato de clorhexidina-6 tiras (Promoenvas) y 6 toallitas Pulcral Solución Limpiadora Digluconato de clorhexidina-125 ml (Promenvas) Digluconato de clorhexidina-60 ml Salises Crema Espumosa Sin Jabón Ácido salicílico, triclosán-300 g (Sesderma) Sato Detergente Líquido Piritiona de cinc-200 ml (Bama-Geve) Sato Detergente Sólido Piritiona de cinc, ácido láctico, (Bama-Geve) dióxido de titanio-100 g pastilla Scheroclean Limpiadora Cocamidopropil betaína-125 ml (Schering España) Sebacua Niacinamida, clorhidrato (Thea) de piridoxina-100 ml Seboders Corporal Propilenglicol, acetato de cinc-250 ml (Faisa) Seboders Facial 250 ml (Faisa) Seboders Mascarilla Ácido láctico, dióxido de titanio, (Faisa) óxido de cinc-50 ml Seboten Detergente PH 5,5+0,5 Ácido cítrico, propilenglicol-150 ml (Euroderm) Sensilis Limpiador Purificante 100 g Sescouleur Salises Polipropileno, aceite mineral-50 toallitas (Sesderma) faciales antibrillos Surface Ácido cítrico, ácido láctico, (Promoenvas) bisabolol-50 ml emulsión Topyline Acción Detergente Alantoína, niacinamina, digluconato (Cosmeclinik) de clorherxidina, piridoxina-125 ml Topyline Pieles Grasas Digluconato de clorhexidina, (Cosmeclinik) alantoína-125 ml Uraderm Loción Ácido salicílico, trietanolamina-100 ml (Interpharma) Zaic Limpiaporos Povidona, caolín, etanol-5 tiras adhesivas (Pfizer CHC) Povidona, caolín, etanol-2 tiras adhesivas Zeniac Gel Purificante Alta Tolerancia Ácido cítrico, biotina-200 ml (Bio Care) Fuente: Catálogo de Parafarmacia Madrid: Publicaciones del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Nota: tabla elaborada por FARMACIA PROFESIONAL. Las exposiciones al sol serán moderadas. Puesto que se asocia el cabello graso con la piel acneica, se recomienda evitar el contacto de éste con las zonas afectadas. Tratamiento farmacológico Las opciones terapéuticas en el abordaje del acné son múltiples y varían en función del grado de severidad. Con frecuencia se recurre a asociaciones de diferentes agentes terapéuticos. La tabla I recoge las especialidades farmacéuticas publicitarias indicadas en el tratamiento del acné, según se hallan recogidas en el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (2001). Si un tratamiento no resulta efectivo, se debe probar otro. Elección del tratamiento En el acné no inflamatorio e inflamatorio superficial el tratamiento de elección inicialmente es el peróxido de benzoilo, comenzando con concentraciones del 2,5% que se irán aumentando en función de la tolerancia de la piel, en excipiente gel, loción (no alcohólica preferiblemente) o emulsión silicónica. Normas de correcta aplicación Se recomienda seguir las siguientes normas: Aplicar el tratamiento sobre la piel limpia y seca. Si se van a utilizar excipientes hidroalcohólicos es recomendable esperar 30 minutos después del lavado de la zona, para evitar la irritación. Hay que ser constante con el tratamiento, ya que la mejoría de las lesiones tarda en apreciarse. Si el principio activo puede causar irritación (p. ej. peróxido de benzoilo, ácido azelaico), se recomienda comenzar el tratamiento con dosis bajas y menor frecuencia de aplicación e ir incrementando ambas paulatinamente. Con el uso continuado esta irritación disminuye. Una excesiva irritación puede indicar que se está aplicando más cantidad de la necesaria. El estímulo androgénico es determinante en el crecimiento y la actividad de la glándula sebácea Si se trata de principios activos fotosensibilizantes (p. ej. ácido azelaico, peróxido de benzoilo), o que disminuyan el grosor de la capa córnea (p. ej. alfahidroxiácidos), se debe evitar la exposición al sol sin usar fotoprotectores y aplicar el tratamiento preferentemente por la noche. Es conveniente evitar la zona periocular y las mucosas para no provocar irritaciones. Casos especiales Conviene prestar especial atención a ciertos pacientes: Menores de 12 y mayores de 40 años. Como hemos definido al principio, esta patología también es frecuente en mayores de 40 años. Además en el caso de los niños menores de 12 años la etiología no está claramente definida. Son éstos los casos que han de derivarse al médico para que evalúe su origen. Lactancia. Hay que ser especialmente cuidadoso en este período con el uso de cualquier medicamento, por su paso a la leche materna y el efecto que esto pueda tener en el niño. En el caso de los medicamentos de consejo farmacéutico utilizados en el tratamiento del acné no existen datos disponibles sobre su paso a leche materna y únicamente se conoce la seguridad de la niacinamida. Embarazo. El embarazo es un período en el que la administración de medicamentos puede implicar un riesgo teratogénico, sobre todo durante el primer trimestre de gestación. Los principios activos empleados en el tratamiento del acné pertenecen a diferentes categorías según la Food and Drug Administration (FDA): Categoría B: estudios en animales indican que no hay riesgo, pero no existen ensayos clínicos en mujeres embarazadas que confirmen la ausen- 64 FARMACIA PROFESIONAL NOVIEMBRE 2001

11 cia del mismo. Se utilizan cuando sean necesarios. A esta categoría pertenece el ácido azelaico. Categoría C: estudios en animales indican riesgo, pero no hay ensayos clínicos en mujeres embarazadas que lo confirmen. Sólo debe utilizarse si el beneficio supera el riesgo. A esta categoría pertenecen: ácido salicílico, peróxido de benzoilo. Así, de los tratamientos que se pueden recomendar en la oficina de farmacia el que ofrece una mayor seguridad en este período es el ácido azelaico. BIBLIOGRAFÍA GENERAL Aldekoa C, Domínguez C, Ibarreche Z, Menoyo C, Pradera A, Sierra L. Protocolo de actuación sobre acné en farmacia comunitaria. Argibideak 1995; 5 (2): 1-4. Almagro M, Pozo del J, Fonseca E. El tratamiento del acné en la infancia. Piel 2000; 15 (3): Anónimo. Panorama Actual del Medicamento 2000; 24 (237): Anónimo. Protocolos en dermofarmacia: higiene de la piel grasa con tendencia acneica. Informativo Profesional COF Navarra 1997; (1): Barris D, Aliaga A. Higiene de las pieles acneicas y grasas. Protocolo de actuación. Farmacia Profesional 1999; 13 (4): Beers MH, Berkow R. El Manual Merck de Diagnóstico y Tratamiento. 10.ª ed. Barcelona: Harcourt; Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk. 5.ª ed. Baltimore: Williams &Wilkins; CGCOF. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; CGCOF. Catálogo de Parafarmacia Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; Corbella M. El acné y su tratamiento. Offarm 1998; 17 (8): Darpont J, Aizpuru K, Arrizabalaga MJ, Balenciaga JL, Etxebarria M, Vivanco M et al. Manual de Terapéutica en Atención Primaria. Vitoria: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; Draelos ZD. Acne vulgaris and rosacea. En: Rakel RE. Conn s Current Therapy Pennsylvania: WB Saunders Company; Font E. Etiología, clínica y tratamiento del acné. Offarm 1999; 18 (8): Fuente de la MC. Características y tratamiento del acné vulgar. Offarm 1997; 16 (9): Gelman CR et al. (editors). Drugdex (Information System). Vol Englewood: Micromedex Inc; Herfindal ET, Gourley DR, Lloyd L. Clinical Pharmacy and Therapeutics. 5.ª ed. Mayland: Williams & Wilkins; Livingstone C. Acne. Skin problems in pharmacy practice. The Pharmaceutical Journal 1997; 259 (6967): Llambí F. El acné: terapéutica farmacológica actual. Perspectiva de futuro y aportación presente de la formulación. El farmacéutico 1999;(219): McEvoy GK. AHFS Drug Information Bethesda: American Society of Health System Pharmacists; Nathan A. Non-prescription medicines. Londres: Pharmaceutical Press; OMS. Modelo OMS de información sobre prescripción de medicamentos: Medicamentos utilizados en las enfermedades cutáneas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; Parfitt K. Martindale. The complete drug reference. 32 ed. Londres: The Pharmaceutical Press Puig L, Taberner R. La piel en el adolescente. Cambios hormonales y cutáneos. Farmacia Profesional 1999;13 (9): Sánchez F, Gómez P. Bases para la atención farmacéutica del acné vulgar. Madrid: Díaz de Santos; Serrano S, Fernández I. Lesiones elementales de la piel. Medicine (7.ª serie) 1999; (133): Suárez E. Tratamiento del acné. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 1995; 19 (2): USP DI. Volume I. Drug Information for the Health Care Professional. Rockville: United States Pharmacopeial Convention; Vidal L, Moreno GA, Ferrando J. Acné y erupciones acneiformes. Acofar 1999; (379): NOVIEMBRE 2001