CURSO DE FORMULACIÓN MAGISTRAL DERMATOLÓGICA EN EMBARAZO, PEDIATRIA Y ADOLESCENCIA

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1 CURSO DE FORMULACIÓN MAGISTRAL DERMATOLÓGICA EN EMBARAZO, PEDIATRIA Y ADOLESCENCIA índice ACNÉ 1. Definición Etiopatogenia Clasificación 4 4. Diagnóstico 5 5. Tratamiento Tratamiento tópico Tratamiento sistémico Tratamiento dermocosmético Tratamiento del acné mediante fórmulas magistrales Bibliografía Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada ISAN A36F 0000 Z Depósito legal: GR Edita: Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita del editor, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía, el tratamiento informático, la reproducción de ejemplares mediante alquiler o préstamo público, o su utilización como material didáctico. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 0

2 ACNÉ Tal vez sea el problema dermatológico más común en el adolescente y el que más se consulta en la oficina de farmacia. El farmacéutico tiene una función importante para recomendar el tratamiento más adecuado o derivar al paciente al médico especialista en caso necesario. Esta afectación, representa el 25% de las consultas al dermatólogo y posiblemente este número sea aún mayor en la consulta del pediatra y del médico de cabecera. 1. Definición El acné (acné vulgaris) es una enfermedad de la piel, inflamatoria y crónica que afecta a las glándulas sebáceas asociadas al conducto folicular del pelo. Se caracteriza por obstrucción de los poros y, como consecuencia de ello, aparición de lesiones cutáneas diversas. La estimulación hormonal característica de esta etapa adolescente hace que aumente la secreción sebácea y que, a su vez, cambie de composición. Estas secreciones se acumulan en el folículo formando el grano o comedón. El último factor que interviene es la proliferación de la flora bacteriana propia de esta zona, sobre todo de Propionibacterium acnes. Las lesiones cutáneas pueden ser: No inflamatorias Comedones abiertos: puntos negros debido a la oxidación de las grasas presentes en el canal del folículo pilosebáceo. Comedones cerrados (espinillas): puntos blancos que representan un aumento del volumen de grasa en el conducto pilosebáceo debido a la queratinización del canal folicular. Inflamatorias Pápulas foliculares: se manifiestan como lesiones inflamatorias dolorosas a partir de los comedones. Pústulas foliculares: pequeñas cavidades purulentas, superficiales o profundas, que pueden evolucionar a máculas y dejar cicatrices residuales. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 1

3 Nódulos: lesiones dolorosas, inflamatorias y profundas. Quistes: de tamaño variable y con fluido espeso purulento. Lesiones residuales Cicatrices: sobre todo en acné nódulo-quístico severo; atróficas, hipertróficas y queloides. Lesiones hiperpigmentadas: por respuesta exagerada de los melanocitos debido a procesos inflamatorios reiterados en la zona. Todas estas lesiones propias del acné, se pueden presentar en la cara, cuello, pecho, hombros y/o parte superior de la espalda. Normalmente, evolucionan a brotes hasta la autorresolución espontánea de las mismas. El acné es una enfermedad benigna pero importante por las posibles alteraciones estéticas, secuelas cicatriciales y trastornos psicológicos relevantes que puede ocasionar en el adolescente; además puede durar muchos años. 2. Etiopatogenia Podemos considerar el acné como una enfermedad inflamatoria de etiología multifactorial, que se produce por una queratinización anómala del conducto excretor pilosebáceo y un aumento en la producción de sebo en respuesta a estímulos androgénicos. Posteriormente se produce una colonización de la glándula sebácea por un microorganismo anaerobio, el Propionobacterium acnes (y otras bacterias acompañantes), iniciando el desarrollo de la lesión característica del acné, el comedón. Es una de las patologías dermatológicas más frecuentes, afecta preferentemente a adolescentes (lo padecen casi al 80% de los adolescentes entre los 13 y los 18 años), principalmente en la cara, ocasionado un importante impacto psicológico. Suele desaparecer a los años, aunque a veces persiste más allá de esta edad. Los hombres tienen más secreción sebácea que las mujeres, y también más probabilidades de padecer formas más graves y duraderas. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 2

4 Las mujeres padecen un acné más intermitente debido a los cambios hormonales asociados a su ciclo menstrual (los brotes aparecen entre 2 y 7 días antes de la menstruación) y al embarazo, y también pueden presentar acné inducido por cosméticos, una de las causas de que aparezca en la edad adulta. Existen algunas evidencias que confirman una cierta predisposición genética en la aparición del acné. Existen también factores raciales ya que, los caucásicos son los más predispuestos a padecerlo pero sin embargo las personas de raza negra tienen lesiones más intensas y sus cicatrices son difíciles de eliminar. El estrés emocional es capaz de producir un empeoramiento del acné, probablemente mediante un efecto sobre el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, con posterior aumento de la secreción andrógena. No hay relación demostrada entre el acné y el consumo de chocolate, frutos secos, embutidos, etc.. pero sí es posible que algunas personas tengan sensibilidad individual a ciertos alimentos y cuando los consumen se desencadenan brotes o se agrava el acné ya existente. El uso de cosméticos inadecuados también hace persistir el acné, y provoca el fracaso de cualquier tratamiento, por contener ingredientes grasos con propiedades comedogénicas que obstruyen el folículo. Ingredientes con propiedades comedogénicas: Ácido laúrico Miristato de miristilo Acetato de cetilo Palmitato de etilhexilo Di-isoestearato de glicerilo Alcohol cetoestearílico Di-isoestearato de poliglicerilo Alcohol estearílico Fosfato de cetilo Alcohol isocetílico Heptanoato de estearilo Alcohol laúrico POE (3) Isoestearato de isopropilo Alcohol oleico Linoleato de isopropilo Alcohol de lanolina acetilada Miristato de isopropilo Lanolina Palmitato de isopropilo Aceite de coco Lactato de miristilo Manteca de cacao Fuente: Atención farmacéutica en dermofarmacia. Madrid: Acción Médica, Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 3

5 En el acné iatrogénico, se han relacionado algunos tratamientos como responsables del mismo; así pueden estar implicados: los corticoides, algunos antidepresivos tricíclicos, fenilhidantoínas, litio y derivados de la vitamina B (entre otros). Medicamentos que favorecen los procesos acnéicos: Medicamentos tópicos Medicamentos sistémicos Corticoides Corticoides Alquitranes ACTH Tacrolimus Bromuro, yoduro Antiepilépticos Antituberculosos Citostáticos Andrógenos Litio Disulfiram Vitamina B12 En la patogenia del acné, el clima resulta también un factor controvertido. Los ambientes húmedos y saturados de grasa o aceite pueden desencadenar y agravar el acné. El calor húmedo aumenta la sudoración, pudiendo obstruir las glándulas sebáceas y favorecer el crecimiento de bacterias lo que empeora el acné. A algunas personas el clima frío les perjudica. Por lo general el sol, tomado de manera moderada, tiende a mejorar el acné. 3. Clasificación El acné es una enfermedad polimorfa. Hay varios grados de clasificación, según la evolución clínica: - Grado 0 o pre-acné: la piel aún no tiene lesiones pero se aprecia un exceso de secreción sebácea y los poros están abiertos. - Grado I o leve: Se caracteriza por la aparición de comedones no inflamatorios, (abiertos que evolucionan a cerrados) y pápulas superficiales. Se localiza en la frente y mejillas. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 4

6 - Grado II o moderado, inflamatorio o papuloso: predominan las pápulas y pústulas inflamatorias superficiales que suelen afectar a la cara, empezando a aparecer numerosas lesiones en el tronco. Hay una clara inflamación del folículo piloso. - Grado III o grave: indurado o tuberoso: Comedones abiertos y cerrados, con pápulas y pústulas. Las lesiones van pasando a la dermis profunda. Aparece la induración, el dolor, edema y eritema. - Grado IV o muy grave, o nódulo-quístico cicatricial: Como el grado III pero con nódulos y quistes. Por la profundidad que alcanzan las lesiones se produce un granuloma que cursará con cicatrices. Burke y Cunliffe clasifican el acné en no inflamatorio, con comedones abiertos y cerrados, y acné inflamatorio o pápulopustuloso, que puede ser superficial o profundo. El acné más habitual es el vulgar (acné polimorfo juvenil), con elementos no inflamados (comedones) e inflamados (pápulas, quistes y nódulos). 4. Diagnóstico Debemos observar el estado de la piel, como color, humedad, textura, turgencia. La piel debe tener coloración homogénea, con ausencia de eritema (el cual indica proceso inflamatorio), el brillo no debe ser graso (indica exceso de seborrea y, por tanto, mayor tendencia a la colonización bacteriana), aspecto luminoso y superficie homogénea (las elevaciones o depresiones indican lesiones internas como quistes o nódulos). Una piel acnéica, además de comedones abiertos y cerrados, puede tener pápulas (lesión con elevación sobre el plano de la piel), placas (acúmulo de pápulas), pústulas (elevaciones con exudado en su interior), nódulos (lesiones sólidas de la epidermis y dermis), quistes (cavidades con material en in interior; suelen estar en la dermis pero elevan la epidermis), máculas (manchas con límites localizados) y cicatrices. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 5

7 Es necesario hacer un diagnóstico diferencial con rosácea, dermatitis perioral, foliculitis, forunculosis, verrugas planas y otras identidades menos frecuentes. Criterios de derivación al médico: o Pacientes menores de 12 años y mayores de 40 años. o grave: lesiones profundas (nódulos, quistes y abscesos), dolorosas o extensas. o Afectación generalizada, tanto en cara como en cuerpo, o en zonas atípicas. o Sospecha de trastornos endocrinos: mujeres con trastornos menstruales o signos de androgenización (hirsutismo, alopecia ). o Sospecha de acné producido por una reacción adversa a medicamentos. o Sospecha de reacción adversa intensa al tratamiento anti-acnéico con antibióticos o con isotretinoína. o Pacientes que no han mejorado en tres meses con tratamientos sin receta adecuadamente utilizados. o moderado que no mejora tras 4-6 meses de tratamiento tópico y sistémico o Dudas sobre la naturaleza, importancia o evolución del trastorno. o Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. 5. Tratamiento El tratamiento irá indicado según el tipo de acné y su severidad basándose en el número, tamaño y extensión de las lesiones, y clasificándolo como leve, moderado y grave. Por ello, la exploración del paciente con acné es básica a la hora de establecer el tratamiento adecuado. Normalmente el tratamiento tópico está indicado en el acné leve, añadiendo tratamiento por vía oral para el acné moderado y grave. Salvo la isotretinoína por vía oral, que puede ser curativa, los tratamientos convencionales son suspensivos (el efecto desaparece al dejar el tratamiento); por tanto, el tratamiento debe ser continuado y cíclico (de ataque en los brotes y de mantenimiento en la remisión). Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 6

8 5.1. Tratamiento tópico Cualquier tratamiento tópico del acné deberá reducir la producción de sebo, la concentración de P. acnes y la inflamación. Suelen combinarse distintos productos según las características individuales de cada paciente. La combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción puede aumentar la eficacia comparado con la monoterapia. El objetivo del tratamiento de las formas leves de acné, es eliminar los comedones y se consigue mediante fármacos queratolíticos: - El Peróxido de benzoilo es el tratamiento de elección. Además tiene actividad antiséptica, previniendo el desarrollo bacteriano. - El Ácido azelaico también es eficaz en las lesiones papulosas o pustulosas, pero no afecta al tamaño de la glándula sebácea. Puede provocar prurito, ardor o escozor en la zona de aplicación, incluso un cambio en la coloración de la piel. - El ácido salicílico también se ha utilizado, aunque no es tan efectivo como los anteriores. Se recomienda no usar en áreas extensas, ni por tiempo prolongado sin supervisión médica. - Los retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno, tazaroteno) se han de usar a bajas concentraciones y pueden ser irritantes al inicio del tratamiento. Según la tolerancia cutánea se puede aumentar dicha concentración con el tiempo. Hay que prevenir a los pacientes, que la exposición solar puede producir quemaduras. - Los antibióticos tópicos (clindamicina, eritromicina) disminuyen el número de comedones. Suelen asociarse a algunos de los principios activos anteriores ya sea para mejorar la absorción (con retinoides) o para potenciar la actividad bactericida (peróxido de benzoilo). No deben asociarse antibióticos tópicos y orales, ya que se puede incrementar el riesgo de aparición de existencias Tratamiento sistémico El tratamiento sistémico del acné es bajo prescripción médica. Se buscan medicamentos antiandrogénicos que tienen acción seborreguladora, antibióticos con actividad antimicrobiana y antiinflamatoria, e isotretinoína, que es bacteriostática y seborreguladora. Estos medicamentos tienen efectos secundarios, interacciones, contraindicaciones y no han de utilizarse durante el embarazo. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 7

9 5.3. Tratamiento dermocosmético Los tratamientos tópicos para el acné suelen irritar y deshidratar la piel. Es por ello que, en las pieles acnéicas, es necesario utilizar productos específicos para limpiar, hidratar y proteger la piel durante los tratamientos agresivos. - Higiene: La higiene del rostro es básica para un buen tratamiento. Se recomienda utilizar detergentes sintéticos o limpiadores al agua, formulados sin jabón, para evitar la irritación y mantener la barrera natural de la piel. Tras la limpieza, debe efectuarse un secado cuidadoso de la zona, evitando «arrastrar» la toalla sobre el rostro. De manera periódica, 2 ó 3 veces en semana, se pueden utilizar exfoliantes para eliminar las células muertas y desobstruir los poros. También se pueden aplicar mascarillas, 1 ó 2 veces por semana para absorber el exceso de grasa. A veces se ha aconsejado erróneamente el realizar una limpieza enérgica con productos agresivos, siendo perjudicial tal acción por el empeoramiento de la inflamación y disminución de las defensas en una zona ya de por sí inmunodeprimida. Son especialmente perjudiciales algunos tensioactivos aniónicos tipo lauryl sulfate, así como los tensioactivos catiónicos convencionales. - Hidratación: Debido a la sequedad que producen los tratamientos antiacneicos, se recomienda el uso de emulsiones hidratantes fluidas, no comedogénicas y de base acuosa (oil free), que calmen la irritación y regeneren las pieles agredidas, y de bálsamos labiales nutritivos. - Cosmética decorativa: Las pieles acnéicas pueden utilizar maquillaje, siempre que sean libres de grasa y específicos para estas pieles. Es necesario desmaquillarse a diario. - Protección solar: Los tratamientos anti-acné suelen aumentar la sensibilización de la piel frente al sol (son fotosensibilizantes), por lo que será recomendable el uso a diario de un protector solar libre de grasa y con elevado factor de protección (>30). Por este motivo se aconseja aplicar los tratamientos tópicos preferentemente por la noche. Entre los fármacos fotosensibilizantes usados en el tratamiento del acné están: Peróxido de benzoilo, ácido azelaico, tretinoína, isotretinoína, clindamicina y eritromicina. Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 8

10 Los primeros rayos ultravioleta son beneficiosos y reducen el proceso de forma temporal, pero después de unas semanas se recrudece o agrava, por la hiperqueratosis que origina la exposición continua al sol. - Cicatrices: Debe evitarse la manipulación de los comedones, esto empeora la enfermedad al introducirse el material de los comedones en las capas profundas de las dermis, y se producen complicaciones como quistes epidérmicos y abscesos, aparte de favorecer la aparición de cicatrices y de inflamación. Algunas lesiones, aunque no hayan sido manipuladas, dejan una cicatriz cuando desaparecen. Hay productos con bioflavonoides y oligoelementos que, aplicados directamente sobre las lesiones regeneran los tejidos y ayudan a su cicatrización, previniendo la formación de cicatrices o atenuándolas si son recientes Tratamiento del acné mediante fórmulas magistrales En el presente Programa Formativo vamos a elaborar las siguientes fórmulas magistrales para el tratamiento del acné: - FÓRMULA nº 19 Aloe vera gel, tretinoina, nicotinamida e indometacina en emulsión O/W. - FÓRMULA nº 20 Eritromicina y peróxido de benzoílo en gel hidroalcohólico. - FÓRMULA nº 21 Tretinoina y triamcinolona en base de Beeler. Los vídeos de elaboración, los Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) y los prospectos correspondientes, estos últimos en formato Word con objeto de que cada alumno pueda personalizarlos, están disponibles en la Zona de CONTENIDO. Bibliografía - Lucero M.J Curso de Atención Farmacéutica en Dermatología. Pediatría (adolescentes). 2011; 460: Alcocer M.J. Infecciones cutáneas causadas por bacterias. Infecciones cutáneas fúngicas. Aula de la Farmacia. 2012; 8 (90): Asesoramiento Farmacéutico.. Panorama Actual del Medicamento. 2011; 343: González Hernández P. Problemas dermatológicos en la farmacia comunitaria. De la teoría a la práctca. Estados descamativos. Aula de la Farmacia. 2014; 10 (103): Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Granada 9