SEMINARIO LAS ESPECIALIDADES MÉDICAS EN CHILE Y LA ATENCIÓN EN SALUD EN CHILE CUÁL ES EL CAMINO CORRECTO?

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1 SEMINARIO LAS ESPECIALIDADES MÉDICAS EN CHILE Y LA ATENCIÓN EN SALUD EN CHILE CUÁL ES EL CAMINO CORRECTO? El jueves 2 de junio del 2016 entre las 8:30 y las 14:00 tuvo lugar el tercer seminario organizado por ASOCIMED en conjunto y con el apoyo generoso del Colegio Médico de Chile, en el acogedor entorno del Club de Campo. El objetivo fundamental fue reunir a representantes de todas las instancias u organizaciones involucradas en la formación, certificación de la calidad de los Programas y de las personas, en la demanda, cobertura y calidad de la atención, particularmente en los servicios públicos de salud, sociedades científicas, Colegio Médico, alumnos cursando programas y otros. Los participantes tuvieron una representación y nivel equilibrado y en cantidad adecuada para lograr el ambiente facilitador del intercambio de ideas, vivencias, experiencias y puntos de vista que esperábamos: 62 que incluían, ASOFAMECH, con su Presidente; representantes de doce Facultades de Medicina con sus Decanos y Directores de Postgrado, que en su conjunto comprenden a la mayoría de los alumnos en formación de especialidades; catorce directivos de Sociedades Científicas Médicas, de la Agencia Acreditadora de Programas APICE, Certificadora de especialistas CONACEM, Colegio Médico, ASOCIMED y Ministerio de Salud. El Sr. Jaime López, Jefe Departamento de Calidad y Formación, Ministerio de Salud, expuso la visión de salud pública sobre el tema en el contexto actual de mayores expectativas, información y escrutinio público y cambio en el perfil de las demandas en salud por parte de la población. Desarrollo tecnológico creciente que exige renovación y equipamiento de los centros de atención adaptados a la realidad sanitaria y situó a los profesionales de la salud como actores del cambio. Estos deben poseer una formación de calidad y cubrir las necesidades. Para lograrlo es imperativa la optimización de la capacidad formadora y de la Relación Asistencial Docente a través de colaboración con las Universidades, Sociedades Científicas y Colegios Profesionales. Presentó los datos ministeriales sobre la disponibilidad de médicos en el país: un total de médicos, distribuidos así, en el sector público (44,8%) y (55,1%) en el privado. Los especialistas son el 54% (56% en sector público, la mayor parte en los Hospitales y 52 % en el sector privado). La densidad es de 21.5 médicos por habitantes o beneficiarios. Su distribución es muy asimétrica, con 13,1 a nivel público y 44,4 en el privado. Al comparar sector público con privado, el primero cuenta con 5.8 médicos generales por beneficiarios

2 vs 21.2 en el privado y 7.3 vs 23,2 especialistas. Esta carencia en los servicios públicos ha mejorado en los últimos años. Los datos presentados no permiten dimensionar completamente la brecha. La estimación se hizo el año 2009 en base a datos del banco mundial con estándares españoles y el 2014 se realizó un levantamiento de necesidades con análisis preinversional que es el utilizado actualmente, da una brecha de 3795 especialistas. Contando a los especialistas formados en el programa ministerial PAO (Período Asistencial Obligatorio) en abril del 2016, la brecha sería de 2935, es decir habría disminuido en un 22%. Las estrategias puestas en marcha incluyen: mayor dotación de cargos, implementación de ciclos de destinación, programas anuales de Educación Médica Continua, incentivos económicos y no económicos, desarrollo de la red nacional y local asistencial-docente y un plan Nacional de Inversiones en Salud. Paralelamente existen en el país Sistemas de garantía de Calidad Nacionales, como el de Certificación de especialistas, Acreditación de programas de formación de especialistas y desarrollo de Protocolos y Guías Clínicas. Además los servicios de salud someten a la acreditación sus establecimientos y lo que dispone para los profesionales, la ley y cuentan con un sistema de contratación de especialistas. La acreditación de los establecimientos ha privilegiado los de alta complejidad y a mayo del 2016 alcanza al 68%, con 27% en proceso; en los de mediana y baja complejidad la acreditación alcanza a un 21 y 17%, respectivamente. Considerando que la base del sistema de salud es la Atención Primaria, el Sr López destaca el plan de incremento de dotación de médicos en marcha (48 a 52% entre ). Con respecto a la formación de especialistas detalla los avances del período que se encuentra con un 51% de cumplimiento de la meta de 1000 especialistas por año. Las destinaciones han avanzado progresivamente en el cumplimiento de los programas en la modalidad de PAO, que al 2016 alcanzan a 772. Enfatiza el papel formador del MINSAL a través de la relación docente asistencial, apoyo a los programa de formación de especialistas, a la educación de pre grado, con aporte de campos clínicos, a programas de educación continua. Las líneas de trabajo se orientan a asegurar el cumplimento de los planes descritos, utilizando metodologías más precisas para determinar las brechas, consolidación del Sistema Nacional de Certificación de Especialistas, acreditación de los establecimientos y muy especialmente el fortalecimiento de la relación asistencial docente.

3 A continuación el Dr Luis Hervé, Secretario Ejecutivo de CONACEM se refirió al proceso de certificación como especialista de un médico en Chile. Describe las vías: Programa Universitario, Formación en el Extranjero y Adiestramiento en Práctica. La cuarta vía era de la de Profesor Universitario que fue suprimida el año La primera requiere del Certificado oficial respectivo. El Programa de Formación en el Extranjero, además de la documentación respectiva, debe ser equivalente al nacional.el médico ya reconocido como tal, es sometido a evaluación teórica y práctica. Similar procedimiento se sigue en el Adiestramiento en Práctica, una vez comprobado el cumplimiento de todos los requisitos (5 años en un servicio de un establecimiento de alta complejidad con horario de al menos 22hrs diarias, en atención de pacientes de la especialidad a la que se postula). CONACEM cuenta con un Directorio y comités por cada especialidad. Certifica 29 especialidades primarias, 29 derivadas y 12 menciones. Desde su fundación en 1984 hasta el 2015 ha certificado especialistas, la mitad por Programa Universitario, 34% por adiestramiento en práctica, 7% por formación en el extranjero,(928) de los cuales casi 2/3 son chilenos y poco más de 1/3, extranjeros, completan el 100%,el 7,6% certificados como Profesor universitario,vía ya suprimida. La tendencia se ha modificado en los últimos años, como ejemplo el 2015, de 294 postulantes, el 18% lo hizo por adiestramiento en práctica(vs el 35% del total de cetificados) y el 41,5% lo hizo por formación en el extranjero (vs el 7%) y 55% eran extranjeros (vs30%). Un hecho destacable es que sólo el 6% de los médicos que aprobaron el examen escrito, reprobaron la evalución práctica. El Dr Hervé describe los aspectos legales que afectan la certificación en nuestro pais: 1. Las entidades certificadoras son la Universidades reconocidas por el estado y Conacem, ambas para las 24 especialidades que son las que aparecen en el decreto que reconoció a esta entidad como Certificadora. Tarea pendiente: ampliar el listado de especialidades por MINSAL. Supeditado a la disponibilidad de las Normas Técnica Operativas para todas las restantes, proceso que estaría en marcha. 2. La Superintendencia de Salud mantiene un Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud, con sus especialidades. En él aparecen los certificados por CONACEM y Universidades y también los incritos hasta el 31 de diciembre 2014 por la vía de Certificado de desempeño de un Servicio de Salud o Convenio Fonasa.Todos los incritos en el registro y los titulados como especialista procedentes de programas universitarios no acreditados a partir del 1 de enero 2015, tendrán vigencia hasta el 31 de diciembre del Pendiente:Resolver situación de éstos últimos y la de los certificados por desempeño y con registro en Fonasa.

4 A continuación el Dr Nelson Vargas presenta su experiencia con el Programa de Formación en Atención Primaria. Este se desarrolló entre el 2008 y 2013, aunque aún hay alumnos en formación.sus objetivos eran robustecer la APS desde la AP, con estándares académicos similares a los tradicionales, que incorporara de manera inmediata equipos de especialistas en formación, con tutores en APS. Lo anterior en las áreas principales del ciclo vital(pediatría, medicina interna, obstetricia y ginecología, psiquiatría. Los programas comprendían perídos alternados en rotaciones académicas estructuradas y trabajo en APS, donde se aplicaba lo aprendido, se incorporaba investigación dirigida a evaluar el modelo de salud familiar y el ejercicio permanente del trabajo en red de atención. La duración de la especialización era el doble de la tradicional, pero permitía el fortalecimiento de APS y una visión global de la Salud de la población más vulnerable. El resultado es aumento de la capacidad resolutiva, evaluación de las Guías Clínicas, racionalización de las interconsultas, capacitación de todo el equipo humano de APS, evaluación de los servicios comprados por los consultorios. Se integraron al programa ocho Universidades: Chile; Santiago, Valparaíso, La Frontera, Austral, Concepción, del Desarrollo, Diego Portales. En junio 2013 había 498 médicos en formación en siete especialidades, la mayoría en las primarias ya señaladas, más, Neurología adultos(14) 4 en Psquiatría en Niños y Adolescentes y 2 en Oftalmología. En las seis cohortes han paticipado 12 Servicios de Salud, 19 Campos Clínicos hospitalarios, 24 Municipios y 73 Consultorios, los que sirven a una población cercana a 2 millones de personas. como ejemplo de la realidad de los estudiantes, la cohorte del 2011 recibió una remuneración mensual de 2 millones más el pago de aranceles y matrículas, tuvo buen rendimiento académico y su trienio fue reconocido. Las 3 cohortes egresadas (las ingresadas entre 2008 y 2010) permanecen en su mayoría en el sector público.las dificultades se pueden resumir en: 1. Administración compleja por múltiples actores sin comunicación permanente habitual. 2. Malas condiciones locales en consultorios. 3. Desconocimiento sobre su existencia e importancia. 4. Cambios en Municipios. 5. Temor al cambio (rigideces). 6. Falta de una habilitación gradual de las competencias, para mejor aprovechamiento. 7. Ambiente psicosocial desfavorable. 8. Alta rotación profesional en CESFAM. 9. Conflicto por forma de devolución por parte de titulados.

5 No obtante las dificultades, el Dr Vargas tiene la firme convicción de que es un programa que favorece a las personas más vulnerables, que el sistema tutorial es primordial y que los médicos que ingresan están realmente motivados e interesados en trabajar en los servicios públicos. La última exposición es tuvo a cargo del Secretario Ejecutivo de la agencia acreditadora de Programas y centros formadores de Especialistas Médicos, APICE Dr Vicente Valdivieso. Comienza con la historia de la corporación que se inicia el 2008, debido a la iniciativa de ASOFAMECH y la colaboración del Colegio Médico de Chile, ASOCIMED y la Academia Chilena de Medicina. Luego de la redacción de sus Estatutos, obtuvo su personería jurídica el 05/08/2008. Sus primeros Presidente y Secretario ejecutivo fueron el Dr Andrés Herleein y el Dr Carlos Toro. El 2009 se habían redactado los manuales, constituido los comités e incorporado los pares evaluadores. El 02/05/2014 ASOFAMECH se retira y su composición al 2016 es de 3 socios, 2 activos Colegio Mécico de Chile AG y ASOCIMED y 1 honorario, Academia Chilena de Medicina. Su funcionamiento tiene 2 períodos de autorización por la Comisión Nacional de Acreditación (CNA) 21/91/2009 al 21/01/20016 y 22/01/2016 al 22/01/2023. Su objetivo general es evaluar y contribuir a la CALIDAD de la formación de los residentes, mediante la aceditación de los programas de especialidades y los centros donde ellos se forman. Está constituida por un Directorio, un comité Ejecutivo y otro de Asesores, cuya función es supervisada por un contralor del reglamento. Una Secretaría ejecutiva, responsable de la administración de personal, finanzas de la corporación y de información y registro de toda la actividad, además de las relaciones publicas. Existen 3 Consejos de Especialidades: Primarias, áreas Médicas, Primarias área Quirúrgicas y uno de Especialidades Derivadas. De cada consejo dependen los Comités de Pares Evaluadores respectivos. En el país existen 32 especialidades que requieren para su postulación sólo el título de Médico Cirujano y 38 que requieren estar certificado en la especialidas primaria correspondiente.las facultades cuentan al 30/04/2016 con 255 programas, 70% de los cuales son de Especialidades Primarias, con un 86% de los cupos cubiertos.es destacable que sólo las Universidades de Chile y Católica ofrecen 55 (72%) de las 76 especialidades derivadas existentes en el país. Los Consejos Acreditadores tienen la responsabilidad de vigilar y asegurar la aplicación de los criterios o estándares generales de evaluación para la acreditación de especialidades médicas de la CNA y de los requisitos específicos por especialidad, formulados por APICE. El consejo debe estudiar los antecdentes aportados por cada Programa que postula, los cuales son:

6 1. Informe de AUTOEVALUACIÓN. 2. Formulario APICE sobre el Programa y el o los Centros Formadores en que se realiza. 3. Currículo vitae del Jefe de Programa 4. Informe de los pares evaluadores 5 Comentarios de la Facultad al Informe de pares. Para que estas tareas se cumplan, el Consejo debe: 1. Nombrar un relator que revise y presente la información del programa 2. Nombrar a los integrantes del Comité de Pares Evaluadores. 3. Analizar el informe del Comité de Pares Evaluadores y las observaciones de la Facultad. 4. Emitir la resolución de acreditación y los tramos en años 5. Resolver los recursos de reposición, generalmente relacionados con el tramo en años de la acreditación. Los pares evaluadores deben tener al menos 10 años de experiencia docente, capacitación en acreditación y jerarquía académica. El comité de pares para la acreditación de un programa está constituido por un Presidente, un Secretario y un coordinador de visita. La visita es estructurada y consta de entrevistas personales con el Jefe de programa, residentes y docentes y la visita al Centro Formador destinada a verificar la demanda asistencial, equipamiento técnico, acceso a la información, seguridad y condiciones físicas de la residencia. Un aspecto fundamental es el estudio de la concordancia de lo comprobado in situ con la AUTOEVALUCIÓN presentada y con el perfil del egresado y finalmente la verificación de un ambiente académico en el centro formador. El Dr Valdivieso expone los resultados de la Acreditación al 31/12/2015: del total de 255 programas se han presentado 146 (57%) y han sido acreditados 121 (47%). Del total, sólo 3 programa fueron rechazados y 22 se encontraban en proceso. Un hecho interesante es que si bien sólo el 59% de los programas de especialidades primarias está acreditado, afortunadamente éstos comprenden el 70% de los cupos ofrecidos. Finalmente el Secretario Ejecutivo de la agencia APICE propone una estrategia para mejorar la calidad de la atención y el mejor aprovechamiento de los especialistas en el servicio público. Su propuesta se basa en el fortalecimiento del nivel secundario de atención, con la mayor dotación de especialistas primarios como Medicina Interna, Pediatría, Cirugía, Obstetricia y Ginecología quienes con

7 sus competencias están en condiciones de resolver un alto porcentaje de las interconsultas y derivaciones desde APS, si cuentan con el equipamiento adecuado de apoyo diagnóstico y la colaboración de otros profesionales de la salud, como enfermeras, nutricionistas, tecnólogos y matronas. Esta medida necesariamente debiera ser acompañada de un fortalecimiento de APS con mayor disponibilidad de especialistas en Medicina Familiar, también con mejor capacidad resolutiva y un sistema de derivación y comunicación en red eficiente. En los Hospitales y centros terciarios, estarían las tecnologías de mayor complejidad y a los especialistas primarios se sumarían las subespecialidades. Esta estrategia permitiría en su opinión, mejorar la resolutividad del nivel primario, disminuir las consultas de urgencia, incrementar el interés de los médicos chilenos por trabajar en una atención primaria en red, disminución de la demanda de atención terciaria y hospitalizaciones, de exámenes de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos, mejoría de la calidad del diagnóstico y tratamiento y mejor prevención en todos sus niveles especialmente secundario y terciario. A continuación los asistentes se dividieron de acuerdo a sus preferencias, en dos grupos de trabajo: A. Formación y Certificación de Especialistas, Coordinado por el Dr. Luis Astorga y la Dra. Hilda Rojas como secretaria. B. Los Especialistas en el Sistema Público, coordinado por el Dr. Eghon Guzmán y el Dr. Alejandro Martínez como secretario Ambos grupos trabajaron con un Plan de Trabajo que incorporaba preguntas especialmente formuladas para evaluar la posición de los participantes frente a los principales temas. En documentos separados se presentan las conclusiones de ambos grupos.