ACTUALIZACIÓN EN PROCEDIMIENTOS DE CONTROL FETAL INTRAPARTO.

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1 ACTUALIZACIÓN EN PROCEDIMIENTOS DE CONTROL FETAL INTRAPARTO. M. Valverde*, F. Hurtado**, L. Aibar***, A. Puertas**. * Área de Gestión Sanitaria Sur de Granada **Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital U. Virgen de las Nieves de Granada. *** Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Santa Barbara, Puertollano, Ciudad Real. 1- METODOS DE MONITORIZACIÓN INTRAPARTO CLÁSICOS: Muchos son los métodos que se han ido desarrollando a lo largo del tiempo para la constatación del bienestar fetal en el parto. Algunos se han venido utilizando sistemáticamente en la práctica clínica casi desde su aparición, como es el caso de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal. Otros como la medida continua del ph tisular, determinación de la po 2 y pco 2 transcutánea o la espectroscopia mediante infrarrojos, aunque han demostrado su eficacia, se han utilizado menos e incluso han dejado de usarse. a) Frecuencia cardíaca fetal. La frecuencia cardíaca fetal (FCF) es el resultado de la actuación sobre los nódulos sinoauricular y auriculoventricular cardíacos de numerosas estructuras, unas cardioaceleradoras y otras cardioinhibidoras, siendo las más importantes: el sistema nervioso parasimpático, el sistema nervioso simpático, el sistema nervioso central, los barorreceptores y los quimiorreceptores. La FCF podemos monitorizarla por: 1- Auscultación intermitente: Consiste en auscultar, con el estetoscopio de Pinard o mediante el Doppler, la FCF valorando simultáneamente la 1

2 dinámica uterina con palpación directa abdominal. La monitorización será cada minutos en la fase activa del parto y cada 5-15 minutos durante el periodo expulsivo y después de cada contracción. Este tipo de monitorización estará indicado sólo en caso de gestantes de bajo riesgo y con poca probabilidad de desarrollar alguna complicación Monitorización contínua cardiotocografía: La monitorización electrónica se desarrolló para superar las limitaciones de la auscultación intermitente y poder captar de forma continua la FCF y la dinámica uterina, plasmándolo todo en un papel termosensible. Este método se desarrolló fundamentalmente gracias a la Escuela de Montevideo, liderada por Roberto Caldeiro-Barcia y entre 1958 y 1963 se sentaron las bases de la cardiotocografía (CTG) tal y como la conocemos en la actualidad. Gracias a este método se disminuye hasta casi eliminar la mortalidad intraparto y se reduce la morbimortalidad perinatal. Las principales desventajas del método son la interpretación subjetiva y por ello gran variabilidad inter e intra observador y su alta tasa de resultados falsos positivos ya que esta técnica tiene un alto valor predictivo negativo (VPN) por tanto si es normal el trazado, el feto en un alto porcentaje estará sano pero no siempre que muestra alteraciones se corresponde a un feto en riesgo de acidosis. b) Determinación del ph de calota fetal. La técnica de determinación del ph en sangre capilar en cuero cabelludo o de las nalgas fue descrita por Saling en , esta técnica estudia el estado del medio interno en un momento concreto en el tiempo y relaciona la aparición de acidosis con la asfixia fetal, definida como la condición de deterioro en el intercambio gaseoso sanguíneo que conduce a la hipoxemia e hipercapnia progresiva con acidosis metabólica progresiva. La metodología del procedimiento se basa en obtener una muestra de sangre fetal a través del cérvix materno con las membranas rotas y dilatación suficiente. La indicación de este test es disminuir el porcentaje de diagnósticos fasos positivos de riesgo de pérdida de bienestar fetal inherentes a la CTG, 2

3 tratando de lograr un mejor resultado perinatal con el menor número de intervenciones posibles. Las desventajas del método son su dificultad técnica y la información puntual que aporta, implicando con ello determinaciones repetidas a lo largo del trabajo de parto. Con la muestra de sangre fetal obtenida podría determinarse también el lactato, que se ha propuesto como el principal determinante del ph fetal y se ha visto que es tan válido como la medida de ph 3. Los problemas técnicos a la hora de conseguir medirlo han hecho que no se use de forma rutinaria, pero desde que están disponibles los nuevos análisis enzimáticos para el ácido láctico, es posible que se convierta en una prueba muy útil en la evaluación de una situación de riesgo de acidosis fetal. c) Estimulación del polo cefálico. El estímulo del polo cefálico es una maniobra fácil de realizar, barata, no molesta para la gestante y disponible en cualquier entorno. Esta maniobra se realiza con la exploración vaginal de la paciente y se considera una respuesta positiva cuando se produce una aceleración de la FCF de más de 15 latidos por minuto durante más de 15 segundos. En este caso la probabilidad de que el feto esté en riesgo de acidosis es del 6%. En caso de no producirse esta respuesta el riesgo de acidosis es del 50% 4 ; así ante una respuesta positiva se puede continuar el parto y ante una respuesta negativa se debe realizar alguna otra técnica para valorar la situación fetal. 2- MÉTODOS DE MONITORIZACIÓN INTRAPARTO ACTUALES: a) Espectroscopia. La espectroscopia óptica se utiliza para valorar la saturación de oxígeno en el cerebro fetal a través de un sensor colocado en cuero cabelludo que cuantifica la concentración de hemoglobina oxidada y reducida a través del metabolismo del fósforo. Los valores determinados como normales para el sensor en el cuero cabelludo fetal son 59 +/- 12% de saturación cerebral de oxígeno 5.La diferencia con la pulsioximetria fetal es que la espectroscopia 3

4 detecta los cambios en el flujo sanguíneo cerebral durante el parto, mientras que la pulsioximetria mide la saturación arteriolar fetal y no directamente el oxígeno del cerebro. b) Pulsioximetria fetal. La pulsioximetria fetal es una técnica de monitorización continua fetal que determina la saturación arterial de oxígeno (SaO 2 ) en sangre fetal; que es la fracción de oxígeno que se transporta en la sangre unida a la hemoglobina, lo que representa un 98-99% del mismo (se completa con un 1-2% disuelto en el plasma, denominado presión parcial de oxígeno o PaO 2 y mensurable con la gasometría). La saturación arterial de oxígeno refleja la cantidad de éste disponible para el metabolismo fetal, siendo por tanto mejor estimador de la oxigenación y de la reserva fetal. El pulsioxímetro es un equipo que mide la cantidad de luz absorbida por el lecho vascular pulsátil; consta de un sensor que recoge la señal, se coloca en calota o dorso fetal y la envía a un monitor que la procesa y la expresa, bien como señal luminosa en la pantalla, bien como un gráfico impreso. Tras numerosos estudios se han diferenciado los valores normales o no de saturación de oxígeno en los fetos, así se ha visto que valores superiores al 30% se consideran tranquilizadores 6 y reflejan un estado ácido-básico fetal normal y valores inferiores al 30% indican un estado fetal comprometido ya que se asocian a profundos cambios en la hemodinámica fetal que sólo podrán ser tolerados durante un periodo corto de tiempo. Vitoratos y col. 7 estudiando fetos con RCTG patológico y usando como punto de corte una SpO 2 del 30%, comunicaron un VPP del 61%, un VPN de 96%, con una sensibilidad del 72% y una especificidad del 93% para un valor de ph en arteria umbilical menor de 7,15. Así esta prueba tiene un VPP y VPN similar al de la toma de ph de calota fetal (56 vs 55% y 81 vs 82%, respectivamente), por lo que mejora la especificidad de la vigilancia fetal intraparto. A pesar de los distintos estudios realizados en 2005 el ACOG envía un boletín según el cual establece que no hay evidencia de la eficacia clínica de la pulsioximetría y por ello no apoya su uso en la práctica clínica habitual, 4

5 pidiendo la realización de estudios que aporten nuevas evidencias al respecto. Posteriormente en 2006 se manifiesta de nuevo a este respecto y deja el uso de la pulsioximetria a elección de la gestante y del obstetra que se encarga del parto. c) Electrocardiograma fetal. Este procedimiento de control fetal combina la tecnología estándar de la CTG interna con el estudio del intervalo ST (segmento ST y onda T) del ECG fetal. El sistema STAN es un sistema para el análisis del segmento ST que muestra la FCF, los cambios en el intervalo ST, la onda T y los cambios en el espacio QRS (T/QRS). Hoy sabemos, tras más tres décadas de investigación que los cambios en el intervalo ST, al igual que sucede en el adulto, aportan información fidedigna sobre la capacidad de respuesta del miocardio a la hipoxia, pudiéndose diferenciar cuatro patrones, con un pronóstico progresivamente peor: - Morfología ST normal: Ausencia de hipoxia. - Elevación del intervalo ST transitoria (duración menor a 10 min). Traduce un episodio breve de hipoxia, bien tolerado, y ante el que el feto se ve obligado a utilizar el metabolismo anaerobio para apoyar su función cardíaca. - Elevación del segmento ST persistente (duración mayor a 10 min). Guarda relación con una hipoxia mantenida, aunque los mecanismos compensadores todavía están siendo eficaces. De la glucogenogénesis se libera potasio que además produce un aumento de la amplitud de la onda T. - Depresión del espacio ST: Significa el fracaso de los mecanismos de compensación. Además se sabe que el corazón y el cerebro fetal son igualmente sensibles a la deficiencia de oxígeno y por tanto los datos relativos a la función del miocardio aportan una medición indirecta del estado del cerebro fetal durante el parto. 5

6 El electrocardiograma fetal se obtiene a partir de una derivación unipolar del ECG a través de un electrodo situado en cuero cabelludo. El programa identifica y analiza automáticamente los cambios producidos en el ECG fetal y estos cambios se pueden ver en la pantalla en forma de eventos, representados en la sección inferior del registro. El sistema STAN fue aprobado por la FDA en noviembre de 2005 como complemento a la evaluación de registros no tranquilizadores de fetos por encima de las 36 semanas de gestación, durante el trabajo de parto, en presentación cefálica y con las membranas rotas. No recomienda su uso en aquellos casos en los que esté contraindicada la colocación de un electrodo fetal, en la segunda fase del parto o en un parto precipitado, ya que puede no haber tiempo suficiente (menos de 20 min) para establecer la línea de base de la FCF. En 2001, Amer-Wahling y cols. 8 publican los resultados del estudio más importante para la historia del ECG fetal, según el cual concluyen que gracias a este método se produce una reducción significativa de los casos de acidosis en arteria umbilical (ph< 7,05) en el grupo monitorizado con el ECG fetal, a través del sistema STAN 21, con un riesgo relativo de 0,4. También se produce una reducción significativa de las cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF), en las pacientes monitorizadas con ECG fetal y CTG frente a las pacientes monitorizadas con CTG solo. La biblioteca Cochrane realiza una revisión bibliográfica en según la cual afirma que el ECG fetal produce una disminución de la frecuencia de recién nacidos con acidosis metabólica severa y con encefalopatía neonatal, así como una disminución de la instrumentación obstétrica en los partos, sin modificar la tasa de cesáreas ni los ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN). Norén y col. 10 en ese mismo año, realiza una aportación muy importante a la valoración del método ya que afirma que las alteraciones del segmento ST que indican finalizar el parto preceden a la instauración de acidosis en ph de calota fetal en 29 minutos, lo que permite adelantarse a este proceso y extraer un feto sano, sin acidosis. Según Siira y col. 11 la sensibilidad del sistema STAN es del 89% para predecir acidosis neonatal y la especificidad del 80%. Westerhuis y col. 12 6

7 en un trabajo publicado en 2009 concluyen que gracias al ECG fetal se produce una disminución de los casos de acidosis metabólica, de las intervenciones obstétricas y de las tomas de ph de calota fetal, también afirma que una importante desventaja del método es la necesidad de interpretación del trazado CTG junto al análisis del segmento ST, dando lugar a una gran variabilidad inter e intraobservador. En el 2013 se ha publicado un meta-analisis 13 a este respecto, en el cual se analizan cuatro grandes estudios (Amer-Wahling et al. 2001; Ojala et al. 2006; Vayssiere et al y Westerhuis et al. 2010), donde se compara la efectividad en cuanto a la detección de acidosis fetal del ECG fetal respecto a la CTG y se analizan los datos de forma unitaria. Se concluye que el análisis del segmento ST no reduce el riesgo de acidosis metabólica pero sí reduce la necesidad de realizar determinaciones de ph de calota fetal y también se reducen los partos vaginales instrumentados. d) Análisis computerizado de la frecuencia cardíaca fetal y sistemas de expertos. La fiabilidad del registro cardiotocográfico (RCTG) se define como la concordancia entre los observadores y puede alcanzar valores entre 43 y 98% según la bibliografía. El análisis computerizado de la FCF pretende eliminar la variación interobservador que subyace de la interpretación visual de los trazados de CTG y producir respuestas clínicas más consistentes ante patrones normales y anormales de la FCF 14. Se han desarrollado varios sistemas de monitorización computerizada que se diferencian unos de otros en cuanto tiempo pasa desde que se coloca hasta que comienza el procesamiento de los datos, en los criterios que se usan para la interpretación y en los parámetros que define cada uno. Algunos de los sistemas de experto son 15 : ARGUS (GMT, Frankfurt, Germany): Este sistema fue desarrollado por la compañía GMT en Alemania. Está preparado para monitorizar 8 trazados 7

8 CTG simultáneos así como el análisis del segmento ST y signos maternos como la pulsioximetria. Tiene alarmas visuales y acústicas 15. No hay estudios que evalúen este sistema en la bibliografía. Guardian TM and INFANT (K2 Medical Systems TM, Plymouth, UK): Este Sistema se desarrolló en la Universidad de Plymouth por el grupo de investigación perinatal. Este grupo perseguía un sistema para tener varios RCTG simultáneos y el análisis del segmento ST en el mismo ordenador y visible en distintas localizaciones. El sistema además integra datos sobre la progresión del parto, la analgesia, el ph de calota y la gasometría de gases de cordón. Esta centralización tiene un sistema de software; INFANT que integra algoritmos simples con protocolos más complejos para evaluar los RCTG; como es la línea de base, la variabilidad, las aceleraciones, deceleraciones y contracciones. Además atribuye una alerta visual por un sistema de color y una alerta sonora si precisa la rápida actuación del clínico 15. En 1995 se realizó una comparación con 50 casos de monitorización intraparto evaluados por 17 expertos de 16 centros hospitalarios distintos. El sistema estuvo de acuerdo con la opinión de los expertos en el manejo del 67,3% de los casos con un valor k de 0,31. No se recomendó intervención en ninguno de los casos que finalizó en parto eutócico, con ph de gases de cordón > 7,15 y test de Apgar superior o igual a 9. En 11 casos de los que se recomendó realizar una cesárea coincidieron con la recomendación de 15 de los 17 expertos, y fue identificado como casos de asfixia neonatal por la mayoría de los expertos 16. Este sistema está siendo evaluado en un estudio randomizado y multicentrico que tiene lugar en Estados Unidos. MILOU (Medexa, Gothemburg, Sweden): Este sistema lo desarrolló la compañía Medexa en Suiza. Toma datos del RCTG, el análisis del segmento ST, signos maternos y pulsioximetria en la misma pantalla en distintos ordenadores 15. No hay estudios que lo evalúen en la bibliografía. MOSOS CTG (BMA, Houten, The Netherlands): El Sistema la inventó la compañia BMA en Holanda. Funciona para RCTG de gestaciones simples y de gemelos, datos del segmento ST, datos maternos incluido 8

9 pulsioxímetro. Se pueden poner anotaciones personales y datos sobre el progreso del parto. Este sistema contiene alarmas para pérdida de señal, taquicardia fetal y bradicardia 15. No se han encontrado estudios que evalúen este sistema. OB TraceVue (Philips Healthcare, Eindhoven, The Netherlands): El sistema fue desarrollado por Philips Medical en colaboración con el departamento de obstetricia y el laboratorio de ciencias de la informática del Hospital General de Massachusetts. En este caso se consiguió la monitorización de gestaciones dobles y triples en distintas localizaciones, y la última versión sobre los datos del análisis del segmento ST. Los algoritmos del sistema detectan los cambios en la línea de base, variabilidad, aceleraciones, número y tipo de deceleraciones y contracciones usando criterios basados en las guías del National Institute of Child Health and Human Development (NICHHD). Se introdujeron alarmas para taquicardia fetal, bradicardia, perdida de la señal, variabilidad alterada, deceleraciones y coincidencia entre la frecuencia cardíaca fetal y materna 15. Devoe y col. Realizaron un estudio donde se realizó un análisis visual de 50 trazados CTG intraparto de una hora de duración, en gestaciones de más de 32 semanas de gestación por 4 observadores, comparando entre cada observador y con este sistema. El porcentaje de acuerdo interobservador para la línea de base fue del 97,3-99%; mientras que el grado de acuerdo entre los observadores individuales y el sistema de análisis computerizado estuvo entre 83,5 y 88,1%. Para las aceleraciones el acuerdo fue del 47,2-61,8% interobservador mientras que entre los observadores individuales y el sistema estuvo entre el 49,5 y el 62,3 %. Para las deceleraciones, el acuerdo interobservador variaba del 43,1 al 66,5% mientras que el acuerdo entre los observadores y el sistema estaba entre 35,8 y 51,1%. En cuando a la presencia de alarmas en ventanas de monitorización de 20 minutos, el acuerdo interobservador variaba entre 71,7 y 83,8% mientras que el acuerdo entre los observadores y el sistema variaba entre 76,9 y 79,2 % con un valor k de 0,25 [95% CI; 0,19 0,3] 14 9

10 OBIX TM Perinatal Data System (Clinical Computer Systems Inc., IL, USA). Este Sistema se desarrolló la compañía Clinical Computer Systems de Estados Unidos y está basado en un trabajo realizado por Peritronics Medical. Permite visualizar varios trazados sobre la misma pantalla en un número ilimitado de localizaciones. Los algoritmos del sistema permiten detectar cambios en la línea de base, variabilidad, aceleraciones y deceleraciones basadas en las definiciones de la NICHHD 15. En 1994 se realizó un estudio retrospectivo realizado con una versión precoz del sistema y se evaluó el impacto de su uso durante 14 semanas en el trabajo activo de parto de pacientes externos de un hospital de tercer nivel. Respecto a los indicadores perinatales no hubo diferencias en el test de apgar a los 5 minutos menor de 7, ni en ph umbilical, ni en ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatal ni en mortalidad perinatal, pero durante el periodo de la monitorización central hubo una diferencia estadísticamente significativa con un incremento en la tasa total de cesáreas y en las cesáreas y los partos operatorios vaginales por (RPBF) 17. Omniview-SisPorto (Speculum, Lisbon, Portugal): En este caso, el sistema fue diseñado por la escuela médica en colaboración con el instituto de ingeniería biomédica de la Universidad de Porto, en Portugal. Permite una monitorización simultánea de 16 pacientes en la misma pantalla, accesible desde un número ilimitado de localizaciones. Con trazados de fetos únicos y gemelares, análisis del segmento ST, datos maternos, pulsioximetria y un partograma electrónico. El análisis del trazado cardiotocográfico se basa en las guías de la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecologia (FIGO) para la monitorización fetal, incorporando una estimación de la línea de base, identificación de las aceleraciones y las deceleraciones y la evaluación a largo y corto plazo de la variabilidad. El sistema tiene alarmas a tiempo real, tanto visuales con código de color, como acústicas; estas alertas combinan la CTG con los datos del segmento ST y están basadas en las últimas guías revisadas sobre el sistema STAN

11 El grado de acuerdo en la identificación de los datos básicos de los trazados de CTG (línea de base, aceleraciones, deceleraciones y contracciones uterinas) fue evaluado con 50 trazados intraparto gracias a 3 expertos y entre este sistema computerizado y dichos expertos. En cuanto a la estimación de la línea de base con un coeficiente de correlación para un acuerdo interobservador fue de 0,85 (95% CI 0,46-0,93). Hubo acuerdo entre los observadores en la identificación de las aceleraciones del 60% (95% CI 48-66%), sin embargo entre el sistema computerizado y los observadores hubo un acuerdo para este ítem del 71% (95% CI 69-73%). En cuanto a las deceleraciones, hubo consenso entre los observadores del 65% (95% CI 57-69%) y con el sistema computerizado del 68% (95% CI 66-70%). Para las contracciones uterinas, el acuerdo entre los observadores fue en el 93% de los casos (95% CI 90-95%), sin embargo con el sistema computerizado fue en el 87% de ellos (95% CI 85-89%) 18. En un estudio prospectivo, se realizó el análisis computerizado de la monitorización por CTG +ST de 148 fetos únicos, a término, comparando la alerta más grave (roja) con la aparición de acidosis (ph 7,05) en arteria umbilical al nacimiento. Todos los casos de acidosis neonatal tuvieron alerta roja en la última hora del trazado, con una sensibilidad del 100% (95% CI 0,56 1,00) y una especificidad del 94% (95% CI 0,89-0,97) 19. PeriCALM TM (LMS Medical systems, Montreal, Canada and PeriGen, Princeton, USA): En este caso el sistema fue desarrollado por la Universidad de Montreal en Canada. Este sistema utiliza datos del RCTG junto con datos maternos, una gráfica del progreso del parto, además permite una comparación con la población de referencia y análisis posteriores. Para los algoritmos se basa en las indicaciones y definiciones de la NICHHD, incorporando algoritmos matemáticos y sistemas de entrenamiento para evaluar las características de la frecuencia cardíaca fetal; línea de base, aceleraciones, deceleraciones, variabilidad y contracciones. Además tiene un sistema a tiempo real de código de alertas en colores para la notificación y evaluación por el clínico 15. Parer y Hamilton evaluarón el grado de acuerdo entre 5 expertos y este sistema en 11

12 la asignación de la clasificación con 5 alertas de colores distintos de 30 trazados de fetos únicos intraparto. En grado de acuerdo entre los observadores con cada uno en 45,5% de los casos (95% CI 42,1-48,5%), mientras que con el sistema el grado de acuerdo fue en 44,9% de los casos. Los observadores coincidieron en la opinión de la mayoría en el 56,7% de los casos (95% CI 49,4 63,9%) aportando una proporción de acuerdo de 0,83 (95% CI 0,73 0,94) y un valor k de 0,58 (95% CI 0,48 0,68), mientras que el acuerdo con el sistema se produjo en el 56,8% de los casos, con una proporción de acuerdo de 0,87 y un valor k de 0,52. El acuerdo de los observadores en una alerta de color se produjo en el 88,6% de los casos mientras que con el sistema de computerización fue en el 83,1% de los casos 20. Sonicaid TM Centrale (Huntleigh Healthcare, Cardiff, UK): Este sistema permite tener 48 trazados CTG simples y/o gemelares en la misma pantalla y es accesible desde distintas localizaciones. Además recibe datos de la madre, del segmento ST y tiene un partograma electrónico. Incorpora algoritmos para el análisis de la FCF anteparto pero no es aplicable intraparto ya que no se ha evaluado en este periodo 15. Trium CTG Online (Trium Analysis Online GmbH, Munich, Germany): Este sistema desarrollado en Alemania, recoge datos del RCTG, datos maternos y pulsioximetria materna, permite 12 trazados en multitud de puestos. El análisis se realiza con las guías de la FIGO y con alarmas visuales y acústicas en caso de alteración de la línea de base, evaluación de la variabilidad a corto y largo plazo, aceleraciones, deceleraciones y perdida de la señal 15. Un estudio retrospectivo realizado en dos hospitales para evaluar el sistema establecía la clasificación para la detección de acidosis fetal evaluando el ph de calota fetal (ph< 7,21 y ph < 7,25). Los resultados mostrados para la clasificación sospechoso y patológica obtuvo una sensibilidad del 95% y una especificidad cercana al 20% para predecir ambos criterios de acidosis, usando sólo la clasificación patológica, la especificidad asciende al 55%. La mayor sensibilidad para los parámetros de la FCF fueron las deceleraciones (72% para el ph< 7,25 12

13 y 89,5% para un ph< 7,21, mientras que la variabilidad y las aceleraciones obtienen una sensibilidad inferior al 50% TENDENCIA ACTUAL. La tendencia actual va encaminada a estos sistemas de expertos para alertar al profesional de las situaciones que pueden asociarse con hipoxia fetal, ya que se estima que un 50% de las muertes neonatales se deben a una mala interpretación del RCTG, a una mala comunicación entre profesionales o al retraso en la toma de decisiones y por tanto se podrían evitar 22. Así cualquier método que aporte objetividad a la interpretación del RCTG será un buen método de monitorización y ese es el objetivo de las centrales de monitorización computerizada. En 2011 se publican los resultados de un estudio 23 en el que se comparaban dos grupos; uno donde se monitoriza a las gestantes con CTG cuantitativa (sistema de expertos) y otro con CTG y ph de calota fetal; es decir el método estándar aceptado para la monitorización fetal, y se han demostrado diferencias significativas en cuanto a los recién nacidos que presentan acidosis en el ph de cordón al nacimiento (2,2 vs 4,4%), en la sensibilidad y especificidad para la detección de acidosis de ambos grupos (97% y 85%, respectivamente para el primer grupo y 88 y 67% para el segundo) y también hay diferencias en los partos operatorios (16,35 vs 27,25). Por tanto se puede decir que según este estudio es mejor el sistema electrónico o experto de CTG que la CTG clásica más el ph de calota para la detección de acidosis y en cuanto a la finalización operatoria de la gestación. BIBLIOGRAFIA. 1- American Congress of Obstetricians and Gynecologist. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. Norte América: ACOG; Saling EZ. Die Blutgasverhalnisse und der saure Bassen-Haushalt der Feten bei ungerstörtem geburtsablauf. Z Geburtsh Gynaekol. 1964; 161:

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15 14- Devoe L, Golde S, Kilman Y, Morton D, Shea K, Waller J. A comparison of visual analyses of intrapartum fetal heart rate tracings according to the new national institute of child health and human development guidelines with computer analyses by an automated fetal heart rate monitoring system. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: Nunes I, Ayres-de-Campos D, Figueiredo C, Bernardes J. An overview of central fetal monitoring systems in labour. J Perinat Med. 2013; 41: Keith RD, Beckley S, Garibardí JM, westgate JA, Ifeachor E, Greene KR. A multicentre comparative study of 17 experts and an intelligent computer system for managing labour using the cardiotocogram. Br J Obstet Gynaecol.1995; 102: Weiss PM, Balducci J, Reed J, Klasko SK, Rust OA. Does Centralized monitoring affect perinatal outcome? J Matern Fetal Med. 1997; 6: Costa MA, Ayres-de-Campos D, Machado AP, Santos CC, Bernardes J. comparison of a computer system evaluation of intrapartum cardiotocographic events and a consensus of clinicians. J Perinat Med. 2010; 38: Costa A, Ayres-de-Campos D, Costa F, Santos C, Bernardes J. Prediction of neonatal academia by computer analysis of fetal heart rate and ST event signals. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201: 464.e Parer JT, Hamilton EG. Comparison of 5 experts and computer analysis in rule-based fetal heart rate interpretation. Am J Obstet Gynecol.2010; 203: 451.e Schiermeier S, Pildner Von Steinburg S, Thieme A, Reihard J, Daumer M, Scholz M, et al. Sensitivity and specificity of intrapartum computerized FIGO criteria for cardiotocography and fetal scalp ph during labour: multicenter, observational study. Br J Obstet Gynaecol. 2008; 115: Pehrson C, Sorensen J, Amer-Wahlin I. Evaluation and impact of cardiotocography training programmes: a systematic review. BJOG. 2011; 118: Ignatov P, Atanasav B. Indirect standard cardiotocography plus fetal blood sampling versus indirect quantitative cardiotocography a randomized comparative study in intrapartum monitoring. Akush Ginekol. 2012; 51: