MÉTODOS DE MONITORIZACIÓN FETAL INTRAPARTO CUAL ES EL MEJOR? Irene Vico Zúñiga

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada MÉTODOS DE MONITORIZACIÓN FETAL INTRAPARTO CUAL ES EL MEJOR? Irene Vico Zúñiga INTRODUCCIÓN Durante la primera mitad del siglo veinte el único método de monitorización fetal intraparto era la auscultación intermitente. Desde la introducción en los años 60, de la vigilancia fetal electrónica por Edwards Hon y Roberto Cardeyro Barcia se ha intentado definir cuál es el papel que puede jugar en la práctica clínica diaria y su grado de aportación para conseguir unos resultados neonatales adecuados. La frecuencia cardiaca fetal (FCF) es consecuencia de la acción continua, simultánea y antagónica del sistema nervioso simpático y parasimpático. Su influencia cambia con rapidez, en respuesta a las señales aferentes secundarias a los cambios en el retorno venoso o a las necesidades metabólicas, causando pequeñas oscilaciones en la FCF descritas bajo el término de variabilidad. Existe una estrecha relación entre la variabilidad de la FCF y la oxigenación fetal. El trabajo de parto produce fisiológicamente periodos intermitentes de hipoxemia relativa, lo que es bien tolerado en fetos sanos. Poner en peligro la oxigenación fetal durante el parto puede producir hipoxia tisular, y si es profunda y sostenida, puede dar lugar a disfunción celular, fallo orgánico y, por último, la muerte 1. La alteración en la oxigenación fetal intraparto ha sido profusamente estudiada y relacionada con las distintas situaciones de agresión sobre el feto y la posterior evolución del recién nacido. Se ha establecido cierta sistemática en cuanto a la morfología de las alteraciones de la FCF relacionadas con el estado de mayor o menor agresión al feto 2. Se estima que la incidencia de la acidemia patológica (ph<7,00) está entre el 0,26 y el 1,3% de los partos, según los estudios 1. En el Hospital Materno Infantil de Granada la cifra de acidosis fetal en ph de cordón es del 0,83%. Un problema importante en la evaluación del trazado de la FCF es que se realiza de forma subjetiva por parte de la persona que lo interpreta. La disparidad en la interpretación y toma de decisiones posteriores puede mejorarse, según algunos autores, mediante la interpretación informatizada del trazado de la FCF. Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

2 Hay que recordar que para calificar la utilidad de las pruebas diagnósticas de una enfermedad, se recurre a la valoración de los resultados falsos positivos y los falsos negativos. Con arreglo a éstos, se definen las cualidades: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Una buena prueba de detección debería discriminar entre los fetos normales (especificidad) y los potencialmente afectados (sensibilidad), y presentar pocos errores en la identificación de fetos sanos (VPN) y enfermos (VPP). A lo largo del tiempo se han desarrollado diferentes métodos para controlar el bienestar fetal intraparto, desde la auscultación intermitente hasta el electrocardiograma (ECG) fetal con análisis computerizado. En esta clase se van a describir cada uno de ellos, con sus beneficios y sus problemas, intentado llegar a dilucidar cuál de ellos es el mejor método de monitorización fetal intraparto. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO Y AUSCULTACIÓN INTERMITENTE La determinación de la FCF se puede realizar de forma no invasiva mediante un sistema Doppler colocado sobre el abdomen de la mujer durante el parto o mediante el estetoscopio de Pinard. El dispositivo Doppler usualmente es conectado a un monitor electrónico que dibuja continuamente el trazado de la FCF. Monitorización intermitente En las pacientes con gestaciones sin complicaciones, la FCF puede ser revisada cada 30 minutos en la primera fase del parto y cada 15 minutos en la segunda fase 4, aunque no hay datos comparativos que comprueben cual es el mejor intervalo de tiempo y la mayoría de autores recomiendan hacerlo cada 15 minutos en la primera etapa del parto y cada 5 minutos durante la segunda, preferentemente durante y después de cada contracción, cosa difícil en la práctica clínica diaria en la mayoría de los hospitales 5. La auscultación intermitente no proporciona información sobre la variabilidad, el tipo de deceleraciones o la dinámica que existe, y precisa una ratio matrona/gestante de 1:1. Tabla 1: Gestaciones de alto riesgo 3 Factores de riesgo anteparto: - Doppler arterial anormal - CTG patológico - Sospecha de CIR - Oligoamnios - Emb. Prolongado - Gestación múltiple - Presentación de nalgas - RPM > 24h - Hemorragia anteparto - Cirugía uterina previa - Preeclampsia - Diabetes Factores de riesgo Intraparto - Inicio inducido - CTG patológica - Estimulación del parto - Analgesia epidural - Hemorragia genital - Meconio - Fiebre materna - Oligoamnios - Fase activa > 12 horas - Expulsivo > 1 hora - Auscultación anormal Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

3 Hay que tener en cuenta que los estudios que se han hecho con auscultación intermitente ha usado una muestra de gestaciones de bajo riesgo, por lo que para ellas es para las que se puede recomendar su uso (Nivel A, Grado 2C). En el caso de gestaciones de alto riesgo (tabla 1), se recomienda el uso de RCTG continuo (Grado 2C) 4. Monitorización continua La información recogida en la monitorización continua puede obtenerse mediante un transdúcer Doppler colocado sobre el abdomen materno (externo) o mediante un electrodo colocado en la calota fetal (interno). La principal ventaja de la monitorización externa es su aplicabilidad sin necesidad de dilatación cervical ni de la rotura de membranas. Además, también reduce la morbilidad infecciosa asociada a la colocación del electrodo fetal. La principal desventaja es que la calidad del trazado de la FCF es peor, sobretodo influenciado por los movimientos fetales y maternos. Las ventajas de la monitorización interna están relacionadas, sobretodo, con la calidad y precisión del trazado de la FCF 7. Los RCTG se han clasificado en tres categorías (I-III) por la ACOG (Tabla 2). La categoría I se considera como altamente predictivo de un estado acidobase fetal normal y la categoría III se considera como anormal, asociado con un estado anormal del ph fetal. La eficacia del RCTG durante el parto se evalúa por su habilidad para disminuir complicaciones como las convulsiones neonatales, parálisis cerebral o muerte fetal intraparto, a la vez que minimiza la necesidad de intervenciones obstétricas innecesarias como los partos instrumentales o las cesáreas. No hay ensayos clínicos aleatorizados que comparen los beneficios del RCTG con otra forma de monitorización intraparto. Tabla 2. Clasificación del RCTG 6,4 Categoría I FCF basal: lpm Variabilidad moderada Deceleraciones variables o tardías: ausentes Deceleraciones tempranas: presentes o ausentes Ascensos transitorios: presentes o ausentes Categoría II En la línea basal - Bradicardia no acompañada por ausencia de variabilidad - Taquicardia Variabilidad de la línea basal - Variabilidad mínima - Ausencia de variabilidad con deceleraciones no recurrentes - Aumento de la variabilidad Ascensos transitorios - Ausencia de ascensos transitorios después de estimulación fetal Deceleraciones periódicas o aisladas - Deceleraciones variables recurrentes acompañadas por variabilidad mínima o moderada - Deceleraciones prolongadas durante más de 2 minutos pero menores de 10 minutos. - Deceleraciones tardías recurrentes con moderada variabilidad de la línea basal - Deceleraciones variables con otras características como recuperación lenta de la línea de base. Categoría III Ausencia de variabilidad en la línea de base y alguna de las siguientes: - Deceleraciones tardías recurrentes - Deceleraciones variables recurrentes - Bradicardia Patrón sinusoidal Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

4 Por eso, los beneficios del CTG se han medido comparándolo con la auscultación intermitente 7,4. Según esto, la ACOG 4 afirma con un nivel de recomendación A que el RCTG continuo aumenta la tasa general de cesáreas (RR 1,66; IC95% 1,30-2,13) y la tasa de cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RR 2,37; IC95% 1,88-3,00), así como los partos instrumentales (RR 1,16; IC95% 1,01-1,32) sin observarse diferencias en los resultados neonatales. El uso de RCTG no reduce la mortalidad perinatal pero sí reduce las convulsiones neonatales a la mitad (IC 0,31-0,80) 8,9. No se ha comprobado que reduzca el riesgo de parálisis cerebral, ya que el 70% de los casos tienen su origen antes del parto y solo el 4% de las encefalopatías pueden ser atribuidas al parto 7. Más del 99% de los RCTG patológicos no se relacionan con parálisis cerebral, son falsos positivos 1,4,5. Un RCTG normal tiene un VPN (RCTG normal) para un Apgar normal del 99,7%, mientras que un RCTG anormal tienen un VPP (RCTG anormal) de Apgar anormal de solo el 50%, es decir, solo el 50% de los registros patológicos luego tienen un Apgar bajo al nacimiento 1. En cuanto a su capacidad para predecir acidosis al nacimiento, se ha visto que tiene una sensibilidad del 80%, una especificidad del 90%, un VPP del 14% y un 98% de VPN, por lo que un RCTG que no sea normal, solo en el 14% va a resultar con un feto con acidosis 10. Algunas veces los fallos en el manejo obstétrico no son porque el RCTG no aporte información suficiente, sino porque el personal que lo interpreta no tiene el conocimiento o entrenamiento adecuado para hacerlo, por lo que hoy se hace mucho hincapié en la importancia de una formación adecuada 11,12,13. Además, hay una alta variación inter-observador a la hora de interpretar un RCTG, coincidiendo en un 22% de los casos. Hay mayor acuerdo cuando el RCTG es normal. Una vez que se sabe el resultado neonatal, la interpretación cambia, por lo que no debe realizarse (Nivel A) 4. El RCTG continuo es la herramienta más extendida para la monitorización fetal intraparto, sirviendo como punto de partida para la evaluación del bienestar fetal, pero necesitando pruebas accesorias que confirmen o no lo que el trazado CTG no tranquilizador nos muestra, ya que solo el 14-23% de ellos tendrán un ph de cordón bajo. Una variabilidad moderada de la FCF se asocia con un ph de arteria de cordón umbilical mayor de 7,15 y en la presencia de deceleraciones tardías o variables, el ph arterial es mayor del 7,00 en el 97% de los casos con FCF con variabilidad conservada 4. Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

5 MICROTOMA DE CALOTA FETAL El modo más preciso de evaluar intraparto el estado del feto es conocer la situación de su equilibrio ácido-base. No se debe practicar monitorización fetal electrónica si no se dispone de la posibilidad del estudio ácido-base fetal (Recomendación C) 3. El estado metabólico fetal se puede diagnosticar y evaluar a través de la microtoma sanguínea de cuero cabelludo fetal, según la técnica descrita por Erich Saling en Las otras técnicas diagnósticas tienen una alta sensibilidad, pero una baja especificidad, por lo que el número de falsos positivos es muy alto. El objetivo final es detectar precozmente la asfixia intraparto, con la presunción de que intervenciones de rescate pueden evitar la progresión de esta condición y reducir el riesgo de muerte fetal, de encefalopatía neonatal y de parálisis cerebral. En presencia de un trazado de FCF con variabilidad mínima o ausente y sin ascensos transitorios, ante un líquido teñido con RCTG no tranquilizador, o si el valor de la pulsioximetría fetal es inferior a 30%, se debe de investigar más sobre el estado fetal, ya sea mediante una toma para ph de sangre de calota fetal o estimulando al feto para comprobar si responde con un aumento de variabilidad o no,3,4,5. Aunque el gold standard para comprobar el bienestar fetal es hacer una microtoma de calota fetal para conocer el ph, el test requiere una dilatación cervical de al menos 2-3 cm, la técnica es difícil y es incómodo para la paciente. Esto ha hecho que en la mayoría de los hospitales se haya disminuyendo su uso 1,5. Tabla 3: Valores normales en microtoma fetal Dilatación Expulsivo ph PO 2 (mmhg) Media: 20 PCo2 (mmhg) Media: 45 DB (U) (+5; -12) Lactato (mmol/l) 0,63 2,44 DB: déficit de bases Un ph de calota fetal normal (tabla 3) tiene un VPN para acidosis al nacimiento del 97-99%, por lo que nos da la tranquilidad de que en ese momento el feto no está en acidosis 4. Sin embargo, esta prueba tiene pobre sensibilidad (35%) y valor predictivo positivo (9%) para predecir una acidosis con ph <7,00. Además, tiene poca sensibilidad y VPP para identificar recién nacidos con encefalopatía hipóxica-isquémica (50% y 3% respectivamente) 5. Sin embargo, si obtenemos un ph de calota fetal por encima de 7,25, la puntuación en el test de Apgar será normal en el 92% de los casos, si el ph es menor de 7,15 el Apgar será anormal en el 80% de los fetos 1. Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

6 Con la muestra de sangre fetal obtenida podría determinarse también el lactato, que se ha propuesto como el principal determinante del ph fetal y se ha visto que es tan válido como la medida de ph 14. Los problemas técnicos a la hora de conseguir medirlo han hecho que no se use de forma rutinaria, pero desde que están disponibles los nuevos análisis encimáticos para el ácido láctico, puede que se convierta en una prueba más útil para la evaluación de una posible acidosis fetal 5. ESTIMULACIÓN DEL POLO CEFÁLICO En los años 80, Clark et al. 15 investigaron el hecho de que los fetos a los que se le hacía una microtoma para ph por un registro hiporreactivo y se provocaba con esta técnica un aceleración en la FCF, no resultaban finalmente acidóticos. La maniobra de estimulación de la calota fetal es fácil de hacer, barata, siempre disponible y no incomoda a la paciente 4,5. Resulta útil para disminuir el número de microtomas sin empeorar el resultado neonatal (Nivel de evidencia III) 3,4. Si se produce como respuesta una aceleración en la FCF (más de 15 lpm durante más de 15 segundos) es muy probable la ausencia de acidosis (ph fetal mayor de 7,20) 5. Generalmente, cuando se produce un ascenso en la FCF tras la estimulación, la acidosis está presente en menos del 6% de los fetos, y si no ocurre la aceleración en la FCF la probabilidad de acidosis fetal es del 50% 1,5,16,17. Por lo tanto, la estimulación del polo fetal es más útil para predecir la ausencia más que la presencia de acidosis 5,16. Para la estimulación digital, el riesgo relativo de acidosis si es negativo (se produce un ascenso en la FCF) es del 0,06. Si por el contrario no se produce el ascenso, no es un signo definitivo, pero el riesgo de acidosis se multiplica por 15 (IC95% 3-76) 5. MONITORIZACIÓN CONTINUA DE ph, po2 y pco2 FETAL Debido a que el RCTG no es específico y la microtoma de calota fetal da una información intermitente, a lo largo de la historia de la monitorización fetal intraparto se han ideado otros métodos con el objeto de tener una información más específica y que no fuera intermitente para conocer de forma continua el estado acido-base fetal. Entre ellos se encuentra la monitorización continua de ph, recogida mediante un electrodo de cristal diseñado por Stamm y col. en los años setenta. Se colocaba en una incisión en la calota fetal de unos 2 mm de longitud y unos 3 mm de profundidad. Se fue desarrollando hasta conseguir un electrodo fetal para su recogida, pero era difícil de fijar, el electrodo se movía o se rompía, producía laceraciones en la calota fetal, abscesos, precisaba un equipo Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

7 especial para reesterilizarlo y además era caro. La correlación con el resultado neonatal era muy variable, por lo que al final no llegó a extenderse su uso 1. Algo parecido sucedió con la monitorización continua de po 2. Huch y col. modificaron un electrodo transcutáneo para que midiera la presión parcial de oxígeno para monitorizar el feto durante el parto. El oxígeno difundía a través de la piel hacia el electrodo donde era reducido por un cátodo y producía un potencial eléctrico diferencial que se medía. Para colocarlo se necesitaba fijarlo con un pegamento especial o con una ventosa. Se hicieron estudios experimentales en ovejas y posteriormente en humanos, y aunque se demostró una relación inversa entre la presión parcial de oxígeno y las alteraciones en la FCF 1, no se ha llegado a desarrollar hasta el punto del uso en la práctica clínica. Tampoco se ha llegado a usar la monitorización continua de la pco 1 2, también mediante un electrodo transcutáneo fijado por succión o por pegamento, pero con variabilidad en los datos obtenidos según el grosor de la piel, la temperatura y el flujo sanguíneo. ANÁLISIS DEL SEGMENTO ST: STAN S 31 El sistema STAN S31 fue aprobado por la FDA en noviembre de 2005 como un complemento a la evaluación de registros no tranquilizadores de fetos por encima de 36 semanas de gestación, durante el trabajo de parto, en presentación cefálica y con las membranas rotas. No recomienda su uso en aquellos casos en los que esté contraindicada la colocación de un electrodo fetal, en la segunda fase del parto o en un parto precipitado, ya que puede no haber tiempo suficiente (menos de 20 minutos) para establecer la línea de base de la FCF 5. El análisis del ST consiste en la monitorización fetal mediante su electrocardiograma durante el trabajo de parto conseguido a través de un electrodo fetal. Se basa en el principio de que la hipoxemia fetal provoca un cambio en su ECG, concretamente, un acortamiento del intervalo PR, una elevación de la onda T y un descenso del segmento ST 1. El programa identifica y analiza automáticamente estos cambios que se pueden ver en la pantalla en forma de eventos, representados en la sección inferior del registro. La revisión Cochrane de evalúa el uso del STAN como un método de monitorización junto con el RCTG continuo. El uso del ECG fetal se asoció con una reducción significativa en el número de neonatos con acidosis grave al nacimiento (ph de cordón menor de 7,05 y déficit de bases mayor de 12 mmol/l RR 0,44, IC95% 0,26-0,75), menos microtomas de calota fetal (RR 0,86, IC95% 0,76-0,98) y menos partos operatorios Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

8 (RR 0,89 IC95% 0,82-0,97). Por lo tanto, esta técnica sería útil para aumentar la habilidad del obstetra para discriminar entre los fetos que necesitan una intervención y aquellos para los que puede mantenerse una actitud expectante. De todas formas hay que tener presente que el análisis del ST requiere la interpretación conjunta con el RCTG por parte de los tocólogos en el contexto del estadio en el que se encuentre el parto y los factores de riesgo del caso en concreto. En varios estudios se ha comprobado que el uso del sistema STAN junto con el RCTG aumenta el acuerdo interobservador para tomar decisiones. Ross y col. 19 estudiaron 51 casos de fetos monitorizados con el sistema STAN y RCTG y analizaron los registros en una sesión viendo solo la información del RCTG y en otra sesión, los mismos casos teniendo la información también del segmento ST. Comprobaron que a la hora de la decidir intervenir, el acuerdo interobervador era mayor cuando se tenía STAN+RCTG con respecto a cuando solo se tiene la información del RCTG (0,96 vs 0,80, p<0,05) y que la necesidad de intervención era realmente correcta en mayor número de ocasiones cuando se tenía la ayuda del análisis del segmento ST (86 vs 93%). También las intervenciones no adecuadas disminuyeron de una 43 a un 6%. La interpretación de la FCF mediante el sistema STAN tiene una sensibilidad del 38-90% y una especificidad del % para detectar la acidosis fetal. Vayssiere y colaboradores estudiaron el valor diagnóstico del análisis del ST viendo el ph al nacimiento de 411 fetos con FCF anormal que habían estado monitorizados con este sistema. A posteriori revisaron los eventos del sistema ST y calcularon su validez diagnóstica. Concluyeron afirmando que en una población de fetos con FCF anormal durante el parto, la sensibilidad del análisis del ST es moderada (casi el 40%) para predecir el ph 7,15 y de mejor calidad (casi el 60%) para la acidosis más severa (ph 7.05), con un VPN del 79 y el 98% respectivamente 20. Los falsos negativos 21 se relacionan con arritmias fetales de base, o con un registro CTG previamente patológico que impide establecer correctamente la línea de base 12. También hay que conocer que si se desconecta el sistema STAN, por ejemplo para poner la epidural, y se vuelve a colocar después, se recalcula una nueva línea de base, que puede ser diferente a la anterior, pero no es reconocido como tal por el sistema. Para evitarlo, hay que usar el botón Pause, con el que la paciente puede estar sin monitorizar hasta dos horas sin que se pierda la información previa del segmento ST 21. Esta técnica puede ser una mejora con respecto a la monitorización fetal tradicional, pero sigue siendo un dispositivo de screening en la actualidad, que precisa un electrodo fetal y que las membranas estén totas. No puede considerarse un sustituto del juicio clínico. En este momento no se recomienda su uso de forma generalizada 5,18. Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

9 PULSIOXIMETRÍA FETAL La pulsioximetría fetal es una técnica de monitorización intraparto que determina la saturación arterial de oxígeno (SaO 2 ) de la hemoglobina fetal por medios ópticos (oximetría del pulso). La SaO 2, que se puede determinar con la gasometría y con la pulsioximetría, es la fracción de oxígeno que se transporta en la sangre unida a la hemoglobina, lo que representa un 98-99% de la misma. Se completa con el 1-2% del oxígeno disuelto en plasma, denominado presión parcial de oxígeno o PaO 2 y que es medible por la gasometría. Cuando la SaO 2 fetal se mide con pulsioximetría se denomina convencionalmente fspo Se pensó que para aumentar la eficiencia (coste/efectividad) sin perder efectividad sería necesario introducir otro método de vigilancia fetal intraparto que redujera los falsos positivos de la cardiotocografía y que no tuviera los inconvenientes del análisis de sangre fetal en cuero cabelludo, método invasivo que, como ya se ha dicho, no refleja más que el estado del feto en un momento determinado. Es aquí donde la pulsioximetría fetal tiene su justificación. El desarrollo de la pulsioximetría desde los años 80 ha permitido demostrar su factibilidad así como su relación con el proceso patológico. En el año 2000 la FDA comunicó que el uso de la pulsioximetría fetal estaba indicado conjuntamente con la CTG en presencia de patrones no tranquilizadores de gestaciones de más de 36 semanas, con feto único y en presentación de vértice. Desde entonces hasta el día de hoy, muchos son los trabajos que han estudiado su aplicación clínica en el control fetal intraparto, y es en los últimos tiempos cuando un ensayo clínico de diseño distinto a los anteriores ha puesto en entredicho su utilidad 4,5,23,26. Desde 2001, la ACOG viene recomendando hacer ensayos clínicos para comprobar la utilidad clínica de la pulsioximetría, debido a que podría dar lugar a una escalada de costes sin tener evidencia científica sobre su efectividad. La Cochrane en 2005 revisó los ensayos disponibles en la fecha y recomendó el uso prudente del mismo, a criterio de la paciente y el obstetra, pero en 2007 se compararon en cuatro ensayos aleatorios los resultados de los embarazos en los que la pulsioximetría estaba disponible para el manejo clínico durante el parto y en los cuatro se encontró que el uso de la pulsioximetría fetal no tuvo ningún efecto significativo sobre la tasa global de cesárea o en la tasa de cualquier resultado materno o neonatal evaluado, siendo similares en ambos grupos, por lo que no se ha comprobado su utilidad clínica 4,5,23. No obstante, la pulsioximetría fetal está indicada en aquellos casos con alteraciones en la FCF y resulta insustituible ante la presencia de Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

10 arritmias fetales en las cuales, al no ser útil el RCTG, constituye el método de elección para el control intraparto 22. Hay que conocer los factores clínicos que influyen en la lectura de la SpO2 para su correcta interpretación. Los factores son tanto fetales como maternos. Entre los primeros está: el tipo de presentación, ya que los valores registrados en las podálicas son un 10-15% inferiores a las cefálicas; la formación de caput, que disminuye hasta un 15% el valor de SpO2; el vérnix, que puede interferir en la conducción de la luz; los movimientos fetales, el grosor de la piel y el contacto incompleto entre el sensor y la piel fetal 7. Como se puede suponer, estos factores dependerán a su vez de si estamos hablando de un pulsioxímetro tipo Nellcor (que determina la SpO2 contactando con la mejilla fetal) o de un pulsioxímetro tipo Nonin (determina la SpO2 mediante un electrodo colocado en la calota fetal). Los factores maternos son los movimientos que realice, la situación en decúbito supino, que disminuye los valores de oxigenación fetal casi un 8%; la administración de oxígeno al 100%, que aumenta los valores de SpO2 fetal y la analgesia epidural, que provoca un descenso significativo de la FspO2 en la primera media posterior al su inicio 3. El umbral crítico entre SpO2 normal y patológica se ha establecido de forma casi unánime en el 30% 1,2,3. Valores por debajo del 30% de saturación se asocian a cambios profundos en la hemodinámica fetal (aumento de la velocidad de flujo de la arteria cerebral media, con descenso significativo de los índices de pulsatilidad y de resistencia) que solamente pueden ser tolerados durante un periodo corto de tiempo 3,24. Vitoratos y cols. 25, en gestantes con RCTG patológico, y utilizando como límite de corte una SpO2 de 30%, comunicaron un VPP del 61%, un VPN de 96%, con una sensibilidad del 72% y una especificidad del 93% para un valor de ph en arteria umbilical menor de 7,15. La sensibilidad de la pulsioximetría fetal es demasiado baja para usarla como una prueba inicial de screening de hipoxia fetal intraparto 7, pero su VPP y VPN es similar al de la toma de ph de calota fetal (56 vs 55% y 81 vs 82% respectivamente), por lo que la acidosis puede ser excluida de manera fiable, mejorando la especificidad de la vigilancia fetal intraparto. La pulsioximetría fetal nos aporta información sobre lo que está ocurriendo, pero no predice lo que sucederá en los siguientes minutos. En dos de los cuatro ensayos incluidos en la revisión Cochrane, con y 601 pacientes cada uno, calcularon que la tasa de cesáreas realizadas por los trazados de FCF alarmantes fue menor cuando se utilizó la pulsioximetría fetal, pero por otro lado, aumentaron las cesáreas por otras indicaciones 1,5,26. Estos resultados no fueron apoyados por el ensayo más grande (n = 5341 pacientes), que también halló que la baja saturación de oxígeno estaba presente casi tan a menudo en los fetos con los patrones de FCF Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

11 tranquilizador como en los fetos con patrones de FCF alarmante: 25 y 35% de los fetos, respectivamente. Estudios anteriores como el de Kühnlert 27 publicado en 2004 afirman que con la pulsioximetría se produce una disminución a la mitad de los partos operatorios por riesgo de pérdida de bienestar fetal y de los análisis de sangre fetal. Tras esta revisión, Young y colaboradores no recomiendan el uso de este dispositivo porque no hay suficiente evidencia de ningún beneficio. Su uso tampoco está aprobado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, con un nivel de recomedación A 4,5. SISTEMAS EXPERTOS Y MONITORIZACIÓN COMPUTERIZADA Una solución para el problema crónico de los fallos en la interpretación del RCTG y de su subjetividad sería que dicha interpretación la hiciera un ordenador. Los objetivos principales de estos sistemas son mejorar el VPP del RCTG, que es el método más utilizado en la valoración de la salud fetal durante el trabajo de parto y evaluar a través un software las medidas directas de la variabilidad de la FCF. El análisis computerizado de la FCF pretende además eliminar la variación inter-observador que resulta de la interpretación visual de los trazados CTG y producir respuestas clínicas más consistentes ante patrones normales y anormales de la FCF 28. Se han desarrollado varios sistemas de interpretación inteligente computerizada que se diferencian entre ellos en cuánto tiempo pasa desde que se coloca hasta que comienza el procesamiento de los datos, en los criterios que se usan para la interpretación y en los parámetros que define cada uno, entre otras cosas. Entre ellos se encuentra el sistema Plymouth 12, desarrollado por el K2 Medical Systems para servir de apoyo en las decisiones clínicas. En este sistema el RCTG se representa en una pantalla de ordenador junto con otros datos clínicos, que se recogen como parte de la atención clínica habitual. El programa analiza la FCF basal, la variabilidad, las aceleraciones, el tipo y el momento de las deceleraciones, la calidad de la señal y el patrón de dinámica del RCTG. La evaluación del sistema del RCTG se presenta como una serie de alertas o alarmas en función de la gravedad de la anomalía detectada. El clínico es capaz de revisar el razonamiento lógico del sistema mediante un botón ' por qué?. El sistema se puede considerar como un sistema inteligente, no solo por registrar la cronología de los hechos, sino que también ofrece la oportunidad de una revisión más tarde de la decisión clínica de manera similar a la caja de negra de un avión. Los primeros Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

12 estudios que comprobaron la concordancia de este sistema inteligente con las decisiones tomadas por clínicos expertos son de los años noventa 29. Otro sistema automatizado es el MCG NST ANNLYST 30 (Medical College de Georgia) que también consiste en un puerto digital colocado en un ordenador portátil conectado a un RCTG convencional. Tiene otros parámetros de referencia que pueden ser modificados por el usuario y también procesa información de la historia materna. Sistema Mónica AN23 TM En cuanto al sistema Mónica (Monica Heath Care, Nottingham, UK), consiste en una monitorización externa de la FCF con electrocardiograma (ECG) fetal, frecuencia cardiaca materna y dinámica uterina que se transmite desde cinco electrodos adheridos al abdomen materno a un ordenador cercano mediante sistema Bluetooth 31. Tiene la ventaja de tener información fiable del ECG fetal sin necesidad de un electrodo cefálico, diseñado en principio para el control a largo plazo del bienestar fetal anteparto. Los electrodos se colocan independientemente de la posición fetal, después de limpiar la piel con alcohol y friccionando con papel rugoso la zona donde se van a colocar para mejorar la calidad de la señal. El programa localiza la señal y se identifica a la paciente, se comprueba la buena colocación de los electrodos y el registro comienza automáticamente. La paciente lleva colocado al cuello el dispositivo que conecta los electrodos entre sí y almacena la información Para el procesamiento de los datos con fines de investigación hay que pasarlos en un segundo tiempo de este dispositivo a un programa distinto. Este sistema se puede usar desde la semana 20 y se ha propuesto como una alternativa útil en gestantes obesas (se ha comprobado que el IMC no interfiere en la calidad de la señal 31 ), cuando hay confusión entre la FCF y la materna, cuando los movimientos fetales interfieren en la señal de la FCF, para poder tener monitorizadas a varias pacientes en una pantalla o para una monitorización ininterrumpida de hasta 21 horas seguidas, útil por ejemplo en el caso de gestaciones de alto riesgo que queramos monitorizar en su domicilio. Cuando la paciente está monitorizada puede moverse, dormir o ponerse la epidural, y mientras se puede tener información de la FCF. El trazado que presenta es similar al del RCTG tradicional, registrando a la vez los movimientos fetales y maternos. La actividad muscular abdominal puede distorsionar la señal del ECG fetal, por lo que cuando mayor calidad de registro se ha conseguido ha sido durante el sueño materno. Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

13 Los efectos secundarios son leves y locales, sobretodo irritación y molestia en la zona de los electrodos una vez retirados. La satisfacción materna es alta 31. Aunque el sistema Monica se ha estado usando para la monitorización anteparto, ya se está empezando a usar también durante el trabajo de parto. Sistema Oxford Sonicaid 8000/8002 El Oxford 8000 es un sistema computerizado de análisis de la FCF anteparto, que incluye además el registro de los movimientos fetales y de la dinámica uterina. La primera versión se desarrolló en 1989 en el Hospital John Radcliffe de Oxford. Actualmente, el equipo está aprobado por la FDA y se llama Sonicaid FetalCare. Consiste en un ordenador portátil con un disco duro conectado al monitor fetal. La señal empieza a procesarse después de 2 minutos de su colocación y luego se va realizando el análisis de las distintas variables cada 2 minutos. Se registra: la calidad de la señal, la dinámica uterina, la FCF basal, la variabilidad, las deceleraciones y los ascensos en la FCF 32,33. La principal función del sistema Oxford es detectar los episodios de baja y alta variabilidad en la FCF. El sistema está diseñado incluso para tomar en cuenta los cambios episódicos de la FCF y los movimientos fetales característicos durante el sueño fetal. Los parámetros se visualizan continuamente y se imprimen en el registro categorizados como normales, cuestionables o anormales. Se ha comparado esta interpretación automática informatizada con el análisis visual de los clínicos 34, y se ha visto que aporta una valoración objetiva que concuerda con la de los profesionales y además te permite calcular el valor de la variabilidad en cada momento y poder así ir analizando sus cambios a lo largo de la monitorización. También se ha validado usándolo antes de realizar una cordocentesis o antes de hacer una cesárea electiva, comprobando que una disminución de la variabilidad no perceptible visualmente, se relacionaba con gasometría fetal alterada, por lo que serviría en el control de gestaciones de alto riesgo 33. Sistema Porto El sistema Porto es un programa informático diseñado para el análisis de los trazados de la FCF, desarrollado en la Universidad de Oporto en los últimos 20 años. Calcula la FCF basal usando un algoritmo complejo para identificar la FCF media en los segmentos estables del trazado, en ausencia de movimientos fetales y sin dinámica. Es capaz de identificar los puntos en los que la variabilidad tanto a corto como a largo plazo está fuera de los rangos de la normalidad. Ayres y colaboradores 35 han validado este tipo de monitorización comprobando que el SisPorto 2.0 analiza y cuantifica las aceleraciones y Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

14 la variabilidad en la FCF y que tiene una excelente capacidad para predecir el test de Apgar al nacimiento, y en menor grado, la acidosis en arteria umbilical. Concluyen diciendo que esta cuantificación automática de la variabilidad y los ascensos en la FCF es útil como ayuda a la interpretación de los RCTG anteparto. El desarrollo de un método de monitorización combinando el Sistema Porto con el análisis del segmento ST es lo que se llama OmniView-SisPorto 3.5. Omniview-SisPorto 3.5 (Speculum, Lisboa, Portugal) El programa Omniview-SisPorto 3.5 es la versión más reciente de un sistema de monitorización centralizada que proporciona alertas tanto visuales como sonoras basándose en el análisis conjunto computerizado del registro cardiotocográfico y el del análisis del segmento ST 36,37. Está diseñado para controlar en una pantalla de ordenador hasta 16 RCTG con o sin sistema STAN. El procesamiento de los datos se produce automáticamente a los 11 minutos de conseguir la señal. En este proceso se analizan la FCF, línea de base, ascensos transitorios, deceleraciones y variabilidad a largo y corto plazo. La combinación con las características de los eventos del sistema STAN se usa para producir alertas que se visualizan en el programa y en la ventana donde se está representando ese registro. El trazado puede imprimirse entero automáticamente hasta el final, o el fragmento que se quiera, con o sin los resultados del análisis automático. El sistema Omniview produce alertas divididas en 6 categorías codificadas por colores diferentes (azul claro, azul oscuro, verde, amarillo, naranja y rojo) y en cada una de ellas se espera una actitud del clínico que está supervisándolo. Por ejemplo, si el sistema da una alerta azul claro ( Attention alerts ), significa que hay cambios que no se asocian a hipoxia normalmente, como son la pérdida de señal del ECG fetal, aumento de la actividad uterina o el registro de la frecuencia cardiaca materna. La gradación se continúa de la siguiente manera: Alerta de atención extra (azul oscuro), criterios de normalidad (verde), Alerta de hiporreactividad (amarillo), Alerta de muy poca variabilidad (naranja), Alerta pre-terminal (roja). Esta alerta roja ocurre cuando los cambios en el registro se asocian a alta probabilidad de hipoxia fetal, como es la disminución de la variabilidad a largo y corto plazo, deceleraciones prolongadas o repetitivas con poca variabilidad o eventos del ST, taquicardia fetal con deceleraciones y eventos del ST o deceleraciones muy prolongadas. En estos casos se necesita una actuación rápida que dé más información sobre el bienestar fetal, que es lo que el obstetra, como siempre, debe Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

15 valorar. En esa valoración se tiene que tener en cuenta si se está haciendo el análisis del registro solo o con análisis de ST. En caso de que no se disponga de información el ECG fetal, las alertas naranjas deben considerarse suficientes para actuar. Se ha visto que cuando ocurre una alerta roja en la última hora antes del parto, se obtiene una sensibilidad del 100%, una especificidad del 94%, un VPP del 47% y un VPN del 100% con una odds ratio positiva de 17,6 y una odds ratio negativa de 0 para predecir un ph al nacimiento menor del 7,05. Si no se tiene información del segmento ST, los valores son de 57%, 97%, 50%, 98%, 20,14 y 0,44 respectivamente 37. El objetivo principal de esta tecnología es alertar al profesional de las situaciones que pueden asociarse con hipoxia fetal 36, ya que el 50% de las muertes neonatales podrían ser evitadas al ser por una mala interpretación del RCTG, pobre comunicación entre el personal o el retraso en la toma de decisiones 38. Y CUAL ES EL MEJOR? A modo de resumen se han recogido los valores de las diferentes pruebas diagnósticas en la tabla 3. Tabla 3. Valor de los distintos tipos de monitorización fetal Resultado estudiado Sensibilidad Especificidad VPP VPN OR (+) OR (-) RCTG continuo Microtoma calota fetal Estimulación polo cefálico Apgar 4 50% 99,7% ph bajo 10 80% 90% 14-23% 98% ph < 7, % 9% 97-99% Encefalopatía 5 50% 3% Apgar 1 80% ph<7,15 92% ph>7,25 ph < 7,20 50% 5,16,17 94% 5,16,17 0, ph < 7,15 40% % 8% 79% STAN 18,20 ph < 7,05 60% 98% Pulsioximetría 25 ph < 7,15 72% 93% 61% 96% Omniview Sis-Porto 37 + STAN ph<7,05 Sin STAN ph<7,05 100% 94% 47% 100% 17,6 0 57% 97% 50% 98% 20,14 0,44 Son muy numerosos los estudios sobre la validez de las diferentes posibilidades disponibles para la monitorización fetal intraparto, aunque como se ha ido explicando, Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

16 cada uno usa unos criterios diferentes a la hora de definir los resultados (diferentes puntos de corte en el ph, con o sin tener en cuenta el déficit de bases, el Apgar, las convulsiones neonatales, la encefalopatía hipóxica, etc) y eso hace que sea difícil poder compararla de modo objetivo unos y otros. Como se ha visto, cuando se combina el análisis del ST con la monitorización estándar de la FCF los resultados neonatales mejoran. Se ha encontrado un descenso en la tasa de acidemia en ph de cordón umbilical, partos operatorios y encefalopatía neonatal 7,39. Amer- Wahlin y col. realizaron un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico en el que querían comprobar si combinar el análisis del ST con el RCTG mejoraba los resultados neonatales. Vieron que el grupo de pacientes con RCTG+STAN tenían tasas significativamente más bajas de acidosis metabólica (RR 0,47) y de parto vaginal operatorio por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RR 0,83) que el grupo de pacientes que solo habían tenido monitorización con RCTG 39. A pesar de estos datos, se piensa que a pesar del uso del RCTG + STAN, sigue habiendo resultados neonatales adversos, ya sea por una mala interpretación del registro, o un retraso en la actuación o por no seguir las guías de práctica clínica 37. También hay que tener presente los falsos negativos del análisis del segmento ST que se han comentado anteriormente 21. Por ello, parece razonable pensar que el sistema Omniview SisPorto 3.5 es el método de monitorización fetal intraparto que más puede ayudar al obstetra para controlar el bienestar fetal intraparto, aunque es un método novedoso, poco conocido todavía y no al alcance de todos los centros. En su defecto, el sistema STAN podría servirnos en las gestaciones de alto riesgo, sin olvidar que hace falta un entrenamiento adecuado de los clínicos con este sistema, ya que sigue necesitando la interpretación del RCTG. No hay que dejar atrás al gold standard del control fetal intraparto: la toma de sangre de calota fetal para estudiar su ph. No debemos de pensar que por ser una técnica tediosa para el obstetra e incómoda para la madre haya que dejar de practicarla ya que la información que aporta es muy útil. Con un RCTG tradicional y la disponibilidad de hacer la microtoma se puede llevar a cabo un correcto control del bienestar fetal intraparto. Irónicamente, algunos autores preconizan que la monitorización fetal intraparto sigue un círculo cerrado, de forma que pronto volveremos a la auscultación intermitente 1. Dra. Vico / Dr. Puertas de diciembre de 2009

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