MÓDULO: Pediatría I. Procesos urgentes pediátricos especiales ÍNDICE TraumaTIsmo CraNEoENCEfálICo (TCE) 01 TraumaTIsmo CraNEoENCEfálICo leve...

Transcripción

1

2 ÍNDICE Traumatismo craneoencefálico (TCE) 01 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE... pág Introducción 1.2. Epidemiología 1.3. Evaluación 1.4. Tipos de fracturas 1.5. Algoritmo diagnóstico-terapéutico 1.6. Complicaciones 02 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO MODERADO-GRAVE... pág TCE moderado 2.2. TCE grave Tratamiento prehospitalario Traslado Tratamiento en Urgencias tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Prevención 03 Bibliografía... pág. 21 María de Ceano-Vivas la Calle Pediatra Urgencias Pediátricas Hospital Universitario La Paz. Madrid 2

3 1. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE 1.1. INTRODUCCIÓN El traumatismo craneoencefálico (TCE) leve es un motivo frecuente de consulta en las urgencias pediátricas. Se define TCE leve cuando el paciente presenta, en la primera exploración física tras un impacto craneal, una puntuación en la escala de coma de Glasgow (ECG, Tabla 1), de 14 o 15. La Academia Americana de Pediatría incluye solo a los pacientes con una ECG de 15, sin signos focales en la exploración neurológica y sin evidencia en la exploración física de fractura craneal. El término conmoción cerebral se utiliza para describir un subgrupo de pacientes con traumatismo craneal que presenta cualquier alteración en la función cerebral, con o sin pérdida de conciencia. Esta alteración puede manifestarse como confusión, amnesia, desorientación, pérdida de conciencia, somnolencia, labilidad emocional, agitación, habla incoherente, preguntas repetitivas, bradipsiquia. El término lesión intracraneal (LIC) se refiere a la evidencia radiológica de hematoma intracraneal, contusión, edema cerebral, lesión axonal difusa, fractura craneal deprimida o diastásica y/o neumoencéfalo. Lesión intracraneal clínicamente significativa (LIC cs ) es aquella lesión traumática que precisa intervención neuroquirúrgica, intubación durante más de 24 horas, ingreso hospitalario más de 48 horas o causa la muerte. Lo más importante en la valoración clínica del niño con TCE leve es identificar precozmente a los niños que tienen riesgo de presentar una lesión intracraneal clínicamente significativa, limitando las pruebas radiológicas innecesarias en los pacientes con bajo riesgo EPIDEMIOLOGÍA Las causas de TCE varían con la edad, en los niños menores de 2 años son las caídas y los malos tratos el mecanismo más frecuente y en los mayores de 2 años los accidentes de tráfico, las caídas, los accidentes de bicicleta y deportivos. El 80-90% de los TCE son considerados leves, de estos, solo alrededor del 5% tienen evidencia radiológica de LIC y un 0.8-1% tienen una LIC cs. 3

4 1.3. EVALUACIÓN La evaluación de los niños con TCE leve se basa en la historia clínica, el examen físico y, en algunos pacientes, las pruebas radiológicas. A. ANAMNESIS Se debe preguntar por la presencia de enfermedades con mayor riesgo de LIC, como aquellas con alteraciones neurológicas previas, portadores de válvula de derivación ventrículo-peritoneal, malformaciones arteriovenosas cerebrales o diátesis hemorrágica. Es esencial determinar las circunstancias del traumatismo, recogiendo datos sobre el tiempo transcurrido desde el traumatismo, el mecanismo, la superficie y distancia de impacto, posición del niño antes y después del impacto y los signos y síntomas asociados. Los malos tratos son una causa frecuente de traumatismo craneal en los niños más pequeños, por lo que se debe tener en cuenta esta posibilidad, manteniendo un alto índice de sospecha si se encuentra alguno de los siguientes datos: historia cambiante o no compatible con las lesiones, retraso en el tiempo de consulta, antecedentes de múltiples hospitalizaciones o lesiones previas, lesiones en distintos estadios, fracturas múltiples, bilaterales, que cruzan las suturas, diastásicas, no parietales y asociadas con hematoma subdural. B. CLÍNICA Después de un TCE leve el niño puede presentar distintos síntomas neurológicos como pérdida de conciencia transitoria, alteración del nivel de conciencia o cambios en el estado mental, alteración del comportamiento, convulsiones, cefalea, irritabilidad, vómitos y/o amnesia. La pérdida de conciencia ocurre en aproximadamente un 5% de los niños menores de 2 años, y hasta en un 19% de los mayores de 2 años; frecuentemente se considera un factor de riesgo para presentar una lesión intracraneal, sobre todo si la duración ha sido superior a unos segundos. Para la mayoría de los autores la pérdida de conciencia superior a un minuto es criterio suficiente para la realización de una TC craneal. Se deben valorar la alteración del nivel de conciencia y los cambios en el estado mental como confusión, desorientación, somnolencia, agitación, respuesta lenta a 4

5 la comunicación verbal y/o preguntas repetitivas, referidos entre el 11 y el 14% de los pacientes. Estos síntomas se asocian a un incremento del riesgo de LIC, sobre todo si persisten más de 2 horas después del golpe. Las alteraciones en el nivel de conciencia son el mejor indicador de la intensidad del TCE y de la función general del cerebro. Es importante preguntar a los padres si observan alteraciones en el comportamiento del niño con respecto a su conducta habitual. Las convulsiones postraumáticas inmediatas aparecen en menos del 0,6% de los niños con TCE leve. Son más frecuentes en los menores de 3 años. Pueden ser causadas por edema cerebral, hemorragia o fractura craneal deprimida, por lo que algunos las consideran una indicación para realizar TC craneal. La cefalea ocurre hasta en un 45% de los pacientes. En los niños más pequeños, la irritabilidad puede ser una manifestación secundaria a cefalea. Los vómitos se presentan hasta en un 14% tras el traumatismo. No existe clara evidencia de que se trate de un factor predictor de LIC por sí mismo. Los vómitos tras un TCE son más frecuentes en pacientes con factores intrínsecos personales que predisponen a los mismos (como antecedentes de migraña, vómitos recurrentes o mareos). Se deben tener en especial consideración los vómitos que persisten más de 6 horas después del traumatismo. Los niños mayores pueden referir amnesia del episodio traumático o de los momentos cercanos al mismo, en los niños pequeños los déficits de memoria son difíciles de valorar. En adultos, la presencia de alteraciones de la memoria, aun con ECG de 15, se ha asociado significativamente con la presencia de LIC. C. EXPLORACIÓN FÍSICA Hay que realizar una exploración física completa buscando signos de traumatismo, palpando cuidadosamente la cabeza, identificando signos de fractura (crepitación, defecto óseo o depresión, edema localizado) o abombamiento de la fontanela. Los indicadores de fractura de la base del cráneo son: hematoma periorbitario (ojos de mapache), hematoma retroauricular (signo de Battle), hemotímpano, hemorragia de los oídos o nariz, otorrea o rinorrea de LCR. Se debe examinar el cuello con especial cuidado buscando deformidades o puntos dolorosos. Es importante identificar si existe cefalohematoma significativo, anotando su localización y tamaño, sobre todo en niños menores de 2 años, ya que la mayoría 5

6 de las fracturas craneales se asocian a un cefalohematoma. La mayoría de las LIC en niños asintomáticos se diagnostican por tener una fractura craneal asociada. La fractura craneal es un claro factor de riesgo para presentar una LIC, multiplicando por 20 este riesgo. Los hematomas de mayor tamaño, fluctuantes y parietales son los que tienen un mayor riesgo. En la exploración neurológica se debe evaluar el nivel de conciencia mediante la ECG, las pupilas (tamaño y reactividad a la luz), los pares craneales, la fuerza, la sensibilidad y el fondo de ojo. D. PRUEBAS RADIOLÓGICAS Radiografía de cráneo La radiografía de cráneo (Rx de cráneo) diagnostica las fracturas craneales, sin embargo no puede identificar si existe LIC. Alrededor de la mitad de los niños con LIC no presentan fractura craneal. Por lo tanto, los pacientes que tienen riesgo de presentar una LIC deben ser evaluados mediante TC. Además, su interpretación puede ser difícil y requiere experiencia. La Rx de cráneo es útil en la evaluación de los niños con sospecha de malos tratos (dentro de la serie ósea), en la localización de una válvula de derivación ventrículoperitoneal y en la presencia de un cuerpo extraño. Tiene un valor limitado en los pacientes con TCE leve, estando indicada en pacientes asintomáticos que tienen riesgo de presentar una fractura, como los niños menores de 2 años con un hematoma significativo del cuero cabelludo. TC craneal Es el procedimiento diagnóstico de elección para detectar LIC. Es un método más rápido y sencillo que la RM, y más sensible para la detección de la hemorragia intracraneal hiperaguda y aguda. En la decisión de realizar o no una TC craneal, se debe considerar tanto el riesgo teórico de presentar una LIC, el de la sedación, como los riesgos asociados a la radiación. Los niños son más sensibles que los adultos a la radiación. Se estima que entre 1/1.000 y 1/5.000 TC pediátricos producirán un cáncer. Es imprescindible ajustar los parámetros para que la dosis de radiación recibida sea lo menor posible ya que, si se realizan según protocolos de adultos no ajustados a la edad, la dosis de radiación puede duplicarse. 6

7 RM craneal Es más sensible que la TC en la detección de algunos tipos de LIC, como la lesión axonal difusa (LAD) o las colecciones subdurales crónicas. Sin embargo, es más costosa y difícil de realizar. Puede ser útil en la evaluación de pacientes con TC normal pero con sintomatología persistente o en situaciones en las que no se pueda efectuar TC y sea necesario realizar un estudio de imagen. ECO cerebral El papel de la ecografía cerebral no está claramente determinado. Realizada por personal experto, puede ser útil en la evaluación de fracturas craneales (según algunos autores, incluso como alternativa a la realización de radiografía) y sus complicaciones (fracturas en crecimiento ). En recién nacidos y en lactantes pequeños con fontanela anterior abierta, puede demostrar desplazamiento del sistema ventricular, la presencia de sangre intraventricular, parenquimatosa y subaracnoidea TIPOS DE FRACTURAS La incidencia de fracturas craneales en pacientes que consultan por TCE es del 2-20%, siendo más frecuentes en los niños menores de 2 años. El hueso parietal es el más comúnmente implicado (60-70%), seguido del occipital, frontal y temporal. Todos los pacientes con fractura craneal deben ser valorados por el neurocirujano. Lineal. Representan el 75% de las fracturas en los niños. Más del 90% se acompañan de edema del cuero cabelludo, aunque este puede tardar varias horas en aparecer. Los hematomas de mayor tamaño y de localización parietal o temporal aumentan el riesgo de que exista una LIC. Aproximadamente, el 15-30% de las fracturas lineales se asocian con LIC. La fractura en crecimiento (herniación del tejido cerebral o quiste leptomeníngeo a través de la duramadre desgarrada), es una complicación poco frecuente pero que ocurre en los niños menores de 3 años con fracturas diastásicas (separación de sus bordes mayor de 3 mm). Deprimida. Se interrumpe la continuidad del cráneo, por lo que a veces se puede palpar el defecto óseo. Cuanto mayor sea la depresión, mayor es la posibilidad de que se produzca un desgarro de la duramadre y, por lo tanto, daño del tejido cerebral 7

8 subyacente. Aproximadamente, el 30% de los niños con una fractura deprimida presentan una LIC asociada. El tratamiento suele ser conservador si no se asocia hematoma intracraneal y la depresión es inferior a 1 cm. Basilar. Los signos y síntomas que se pueden encontrar son: hematoma periorbitario (ojos de mapache), hematoma retroauricular (signo de Battle), hemotímpano, hemorragia de los oídos o nariz, otorrea o rinorrea de LCR y afectación de pares craneales (sobre todo, pares I, VI, VII y VIII). La TC es la prueba de elección para su valoración. Las complicaciones de una fractura de la base del cráneo pueden ser: pérdida auditiva, afectación de pares craneales y fístula de LCR con el consiguiente riesgo de infección; los antibióticos profilácticos no suelen estar indicados. Los niños con fístula de LCR deben recibir vacunación antineumocócica ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO Tras la realización de la anamnesis, exploración física y neurológica, los niños con TCE leve pueden clasificarse en 3 categorias según el riesgo teórico de presentar una LIC: alto riesgo, riesgo intermedio y bajo riesgo (Figura 1 y 2). Las recomendaciones de los menores de 2 años difieren de las de los mayores, ya que los niños más pequeños tienen: Mayor susceptibilidad a la radiación. Menor capacidad de comunicación. Mayor dificultad para la evaluación clínica. Mayor riesgo de presentar fractura craneal y LIC. Mayor riesgo de sufrir malos tratos. Mayor riesgo de presentar una LIC sin sintomatología acompañante. Se excluyen los pacientes con factores que pueden dificultar su valoración o que incrementan por sí mismos el riesgo de LIC como: Politraumatizados. Sospecha de lesión cervical. Diátesis hemorrágica. 8

9 Alteración neurológica previa. Barreras lingüísticas. Intoxicación. Pérdida de conciencia no visualizada. Sospecha de malos tratos. Grupo con alto riesgo de LIC En estos pacientes el riesgo de presentar una LIC cs es, aproximadamente, de un 4%. Los factores asociados a alto riesgo de LIC son: Mayores de dos años: Disminución del nivel de conciencia o cambios en el estado mental (ECG <15, agitación o irritabilidad marcada persistente, somnolencia, respuesta lenta a la comunicación verbal y/o preguntas repetitivas) mantenidos más de 2 horas postraumatismo. Focalidad neurológica. Signos clínicos de fractura (craneal o de la base). Pérdida de conciencia >1 min. Convulsión inmediata. Menores de dos años: Disminución del nivel de conciencia o cambios en el estado mental (ECG <15, agitación e irritabilidad marcada y persistente, somnolencia). Focalidad neurológica. Signos clínicos de fractura (craneal o de la base). Pérdida de conciencia >1 min. Convulsión inmediata. Fontanela abombada. Vómitos persistentes (sobre todo si se mantienen varias horas después del traumatismo). Sospecha de malos tratos. 9

10 En cualquier paciente que presente uno o más de estos factores estará indicado realizar TC craneal. Grupo con riesgo intermedio de LIC En este grupo el riesgo de LICcs es de alrededor del 1%. Mayores de 2 años Pérdida de conciencia menor de 1 min. Mecanismo de alta energía (accidente de tráfico con eyección del paciente, muerte de otro pasajero o vuelco, peatón o ciclista atropellado sin casco, caídas de más de 1,5 m, o cabeza golpeada por un objeto romo y pesado con fuerza). Cefalea intensa. Vómitos persistentes (sobre todo si se mantienen varias horas después del traumatismo). Amnesia postraumática. Menores de 2 años Pérdida de conciencia menor de 1 min.. Mecanismo de alta energía (accidente de tráfico con eyección del paciente, muerte de otro pasajero o vuelco, peatón o ciclista atropellado sin casco, caídas de más de 0,9 m, o cabeza golpeada por un objeto romo y pesado con fuerza). Paciente, muerte de otro pasajero o vuelco, peatón o ciclista atropellados, caídas de más de 0,9 m, o cabeza golpeada por un objeto romo y pesado con fuerza). Cefalohematoma parietal, occipital o temporal (sobre todo en <12 meses). Alteración prolongada del comportamiento (referida por sus padres). Letargia o irritabilidad previas ya resueltas. Vómitos aislados. En este grupo de pacientes se puede optar por realizar una TC craneal u observación clínica estrecha durante un periodo mínimo de 4-6 horas. Si la sintomatología progresa o persiste durante el periodo de observación, se realizará TC craneal. 10

11 En el subgrupo de pacientes menores de 2 años que están asintomáticos y en los que el único factor de riesgo es la presencia de un cefalohematoma no frontal significativo puede considerarse una radiografía de cráneo en busca de fractura. Si en la radiografía se identifica una fractura craneal se valorará por el neurocirujano y se realizará TC craneal. Grupo de bajo riesgo de LIC Si el paciente no presenta ninguno de los indicadores clínicos anteriores no es necesaria la realización de pruebas radiológicas y pueden ser dados de alta si existen garantías de observación en domicilio por adultos responsables COMPLICACIONES El pronóstico tras un TCE leve sin lesión intracraneal es, en general, bueno, y la mayor parte de los pacientes presentan una recuperación completa dentro de las primeras horas tras el traumatismo. Sin embargo, existen posibles secuelas a corto y largo plazo que deben ser consideradas. Síndrome post-conmoción cerebral. Incluye una serie de síntomas que el paciente desarrolla de minutos a horas después del impacto: alteraciones de la memoria, atención o concentración, cefalea, vértigo, mareo, labilidad afectiva/emocional (depresión, irritabilidad, ansiedad), insomnio. Puede manifestarse como un empeoramiento en el rendimiento escolar. Generalmente, los síntomas desaparecen en los 3 primeros meses y la gran mayoría están asintomáticos a los 12 meses. Síndrome del segundo impacto. Se basa en el hecho de que durante minutos a días después de una conmoción cerebral, las células del cerebro que no han sido irreversiblemente dañadas se encuentran en un estado de vulnerabilidad, por lo que traumatismos repetidos aumentarían la posibilidad de secuelas a largo plazo; por ello se recomienda que cualquier niño que haya perdido la conciencia o que presente signos de conmoción cerebral después de un traumatismo craneal, reciba instrucciones al alta para que no practique actividades deportivas hasta que se mantenga asintomático al menos durante una semana. Además, se recomienda seguimiento evolutivo de todos los pacientes con síntomas de conmoción cerebral para comprobar la resolución de los síntomas. 11

12 2. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO MODERADO- GRAVE Se define TCE moderado el que tiene una puntuación en la ECG de 9-13 y TCE grave el de ECG <9. La valoración de esta escala debe realizarse una vez que el paciente ha sido resucitado ya que situaciones de hipotensión o hipoxemia pueden dar puntuaciones erróneamente más bajas, al igual que la ingestión de ciertos tóxicos, incluido el alcohol. En los TCE graves la mortalidad oscila entre el 17-33% según las series, siendo mayor en los menores de un año. Es fundamental saber atender a estos pacientes y reconocer los signos de alarma que indican que el TCE es grave. No hay que olvidar que el niño que sufre un accidente puede tener lesiones en otros órganos que ponen en riesgo su vida TCE MODERADO Los niños con TCE moderado deben ingresar en un hospital y se debe realizar una TC craneal. El seguimiento de su estado neurológico es fundamental, por lo que deben quedar ingresados para observación. Si en la TC inicial presenta lesiones no quirúrgicas, debe repetirse esta prueba en el momento en que el paciente tenga un empeoramiento clínico. Si las lesiones en la TC pueden empeorar como el edema difuso o contusión en el lóbulo temporal, puede estar indicada la monitorización de la PIC. Si la evolución es satisfactoria puede darse de alta a su domicilio y revisarse clínicamente a la semana TCE GRAVE El tratamiento de los niños con TCE grave (ECG entre 3 y 8) se comienza en el lugar del accidente, continuándose durante el traslado al hospital, en las urgencias hospitalarias y en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). Se ha demostrado que la supervivencia de estos niños es mayor si son atendidos en un servicio especializado en trauma infantil, en su defecto se trasladarán a un servicio de trauma de adultos con experiencia en el tratamiento de niños traumatizados. 12

13 2.2.1 Tratamiento prehospitalario En el mismo lugar del accidente se realizará el ABCD de la reanimación cardiopulmonar (ver tema traumatismos en pediatría), evitando la hipoxemia y la hipotensión arterial que se asocian con un aumento de la mortalidad y morbilidad. El cerebro inmaduro tiene mayor cantidad de agua y está incompleta la mielinización, siendo más frecuente en ellos las lesiones difusas y la lesión axonal difusa. Será prioritario: establecer y mantener una vía aérea permeable, lograr una ventilación y oxigenación adecuadas y una estabilidad hemodinámica. Vía aérea, ventilación y oxigenación (A,B): es necesaria una vía aérea segura, intubándose y ventilándose mecánicamente a todos los pacientes que presenten un TCE grave por el riesgo de hipoxemia, hipercapnia y aspiración (Tabla 2). La apnea y la hipoventilación son frecuentes en los niños con TCE grave. La cianosis no es un indicador precoz de hipoxemia, por lo que se vigilará fundamentalmente la frecuencia respiratoria y el esfuerzo respiratorio. Resucitación con fluidos (C): se controlará la tensión arterial. En presencia de signos clínicos de disminución de la perfusión está indicada la resucitación con fluidos ya que la hipotensión se asocia con mayor mortalidad y morbilidad. En los niños, la hipotensión es un signo tardío de shock, pueden mantener la TA a pesar de estar hipovolémicos. Los signos de hipovolemia son: taquicardia, pulsos filiformes, relleno capilar >2 s y disminución de la diuresis. En la resucitación inicial se recomienda utilizar solución de cristaloides isotónicos (SSF o Ringer), para mantener una TA y una presión de perfusión cerebral (PPC) adecuadas para evitar la lesión cerebral secundaria. Se evitarán las soluciones con glucosa. Evaluación neurológica (D): después del A,B y C se realizará la ECG y se valorarán las pupilas. La puntuación de la ECG es un buen indicador de la gravedad del TCE, sobre todo si se practica de forma repetida, valorando los cambios. Una puntuación menor se ha relacionado con mayor mortalidad y peor evolución. En las pupilas se valorarán el tamaño, simetría y reactividad a la luz. El reflejo pupilar a la luz es una medida indirecta de herniación o de lesión en tronco cerebral; una pupila dilatada y fija indica herniación, mientras que si son las dos, indica lesión en el tronco cerebral. Sin embargo hay factores como la hipoxemia, hipotensión 13

14 e hipotermia pueden asociarse con pupilas dilatadas y con reactividad anormal, algunas drogas puede producir alteraciones pupilares Traslado Tras las medidas de reanimación iniciales se procederá a un adecuado traslado al hospital, manteniendo la permeabilidad de la vía aérea mediante intubación, una adecuada ventilación y administración de cristaloides para lograr la estabilidad hemodinámica. El paciente debe tener bien inmovilizado el cuello con collarín por el riesgo de lesión cervical. Se monitorizará frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, SatO 2 y PCO 2 espirada por capnografía. El objetivo de la resucitación inicial es, en resumen, prevenir la lesión secundaria, estableciendo una buena oxigenación, ventilación y perfusión, en el lugar del accidente y durante el traslado Tratamiento en Urgencias En los pacientes con TCE grave (ECG<9), fracturas de cráneo complejas o lesiones craneales penetrantes, es obligado realizar una TC craneal después de lograr la estabilidad hemodinámica y respiratoria. Se realizará siempre con el paciente intubado, con ventilación asistida, canalizadas dos vías venosas periféricas o una central para fluidos, analgesia, sedación y con monitorización adecuada. Si el paciente ha sufrido un accidente o una caída, deben descartarse también lesiones en otros órganos o sistemas que puedan poner en peligro su vida. La TC craneal es la prueba de elección para el diagnóstico de las lesiones intracraneales, pudiendo encontrar fracturas óseas, lesiones focales como contusiones, hematoma epidural y subdural, hemorragias intraparenquimatosas, lesiones difusas, como el swelling y la lesión axonal difusa, hemorragia subaracnoidea y neumoencéfalo. Las lesiones ocupantes de espacio (hemorragias y contusiones) y las lesiones difusas, pueden producir desviación de la línea media, colapso de las cisternas de la base, de los ventrículos y herniación de estructuras vitales. En los adolescentes con TCE y coma, se valorará el estudio de tóxicos, fundamentalmente alcohol, porque puede contribuir a un mayor grado de disminución de la conciencia. 14

15 2.2.4 Tratamiento en cuidados intensivos Se monitorizará de forma continua FC, FR, SatO 2 por pulsioximetría, TA invasiva, PVC, PIC, capnografía y diuresis; opcional pero recomendable es la monitorización de la saturación en el bulbo de la yugular y la presión tisular de oxígeno. Debe mantenerse la TA en el rango normal; el P50 de la TAS (mmhg) en niños > 1 año es: 90 + (2 x edad en años). Objetivos del tratamiento del TCE grave Mantener una PIC inferior a 20 mmhg: se define HTIC a una PIC>20 mmhg durante más de 5 min y precisará medidas terapéuticas para disminuirla. El pronóstico se ha relacionado con el valor máximo de PIC, la duración del aumento de PIC, con la perfusión y compliance del cerebro. Mantener una PPC adecuada para la edad: la presión de perfusión cerebral se define con al PAM menos de PIC. Aunque no se conoce el nivel inferior de PPC tolerable en niños, las últimas Guías de Tratamiento del TCE grave de lactantes, niños y adolescentes publicadas en el año 2012 recomiendan un umbral mínimo de 40 mmhg en lactantes y 50 mmhg en niños mayores. Los valores mayores de PPC se han relacionado con mejor pronóstico. Medidas generales para evitar el aumento de la PIC: a. mantener normovolemia con una leve hiperosmolalidad sérica. La hipotensión arterial puede producir hipoperfusión cerebral. Se administrarán soluciones isotónicas (SSF) durante las primeras horas, excepto si presenta hipoglucemia. Parece recomendable mantener una Hb >9 g/dl en los pacientes con TCE e inestabilidad hemodinámica. Si, a pesar de reponer la volemia el paciente sigue hipotenso, se administrarán drogas inotrópicas, de elección noradrenalina porque se ha asociado con un aumento mayor de PPC y una menor PIC, respecto al resto de inotrópicos. b. Ventilación mecánica: se debe mantener una PCO2 alrededor de 35 mmhg y una PaO2 mayor de 100 mmhg. La hiperventilación con PCO2 < 35 mmhg produce vasoconstricción cerebral con disminución del aporte de oxígeno e isquemia cerebral. La hipercapnia puede producir vasodilatación cerebral y aumentar de forma aguda la PIC. 15

16 c. Cabeza en posición neutra y ligeramente elevada (30º), evitando la compresión de las venas yugulares que impediría el retorno de sangre venosa cerebral. Si el paciente está hipotenso no se elevará la cabecera de la cama, porque es prioritario mantener una PPC y un FSC adecuados. d. analgesia y sedación. Se evitará el dolor y el estrés porque aumentan las demandas metabólicas cerebrales, el volumen de sangre cerebral y, con ello, la PIC. e. Tratamiento annticonvulsivante: las convulsiones postraumáticas son más frecuentes en los niños que en los adultos. Pueden ser precoces (en los primeros 7 días) y tardías (después de los primeros 7 días). Se recomienda el uso profiláctico de anticonvulsivos durante la primera semana en los pacientes con TCE grave con fenitoína i.v., dosis de choque: 20 mg/kg administrada en min. y mantenimiento: 5 mg/kg/día, cada/12 h, controlando los niveles plasmáticos. También se podría utilizar carbamacepina. f. Evitar fiebre y alteraciones metabólicas. Tratamiento de la HTIC Medidas de 1 er nivel: 1. Evacuación de lesiones subsidiarias de cirugía. 2. Extracción de LCR (si es portador de catéter intraventircular). 3. Relajación muscular. - Cisatracurio: bolo de 0,1 mg/k i.v., perfusión de 0,06-0,1 mg/kg/h i.v. - Rocuronio: bolo de 0,1 mg/kg i.v., perfusión de 0,3-0,6 mg/kg/h i.v. - Vecuronio: bolo de 0,1 mg/kg i.v., perfusión de 0,05-0,1 mg/kg/h i.v. 4. Suero salino hipertónico al 3%: es efectivo en disminuir la PIC en los pacientes con TCE grave. Dosis en bolo de 6,5-10 ml/kg/dosis en 10 min, se puede repetir cada 2-6 horas. Si la osmolaridad en suero es > 360 mosml/l no se debe administrar. 5. Manitol: en las últimas guías no se recomienda su uso. 16

17 6. Hiperventilación leve: mantener una PaCO 2 de mmhg con una saturación en el bulbo de la yugular de 55-75% en aquellas situaciones de HTIC refractaria a sedación, analgesia, relajación, drenaje de LCR y tratamiento hiperosmolar. Medidas de 2º nivel: 1. Hiperventilación agresiva (PaCO 2 <30 mmhg). 2. Coma barbitúrico: puede considerarse su uso en pacientes con TCE grave hemodinamicamente estables. En España está comercializado el tiopental: bolo inicial de 1-10 mg/kg (puede repetirse) y un mantenimiento 1-3 mg/kg/h. 3. Hipotermia: en le momento actual no se recomienda. 4. Craneotomía descompresiva. 5. Corticoides: no recomendados en la actualidad. Producen una supresión en la producción endógena de cortisol y favorecen la aparición de neumonía nosocomial y de hiperglucemia. 6. Lidocaina: algunos autores recomiendan su administración (1 mg/kg/i.v.) antes de la aspiración para evitar la tos, vigilando su toxicidad, sobre todo en los niños pequeños. Otras medidas generales en el tratamiento de los niños con TCE grave son la profilaxis de úlceras de estrés en todos los pacientes; también se debe prevenir el tromboembolismo en los adolescentes con heparina de bajo peso molecular a partir del 3º día de ingreso. Se debe iniciar nutrición enteral precoz y si no se tolera nutrición parenteral. Los antibióticos no están indicados de forma profiláctica, pero los pacientes con lesiones penetrantes pueden recibir un ciclo corto de antibióticos efectivos frente a S. aureus y S. epidermidis (cefalosporina de 1ª generación o vancomicina). Si el paciente está estable durante 48 horas se irán retirando las medidas en el sentido inverso a su instauración Prevención La utilización de los sistemas de retención homologados y adecuados a cada edad, el uso de casco y el respeto de las normas de seguridad vial son la mejor medida de prevención de la lesión primaria en un TCE. Para prevenir la lesión 17

18 secundaria se debe tratar precozmente la hipoxia, la hipotensión y trasladar a los niños traumatizados por equipos con experiencia en trauma infantil a centros especializados en el tratamiento de estos pacientes. Tabla 1. Escala de coma de Glasgow y modificación para los niños menores de 5 años. >5 años <5 años Puntos Apertura ocular Espontánea Espontánea 4 Al hablarle Al hablarle 3 Al dolor Al dolor 2 Sin respuesta Sin respuesta 1 Respuesta verbal Orientada Balbuceo, sonríe, fija y sigue 5 Confusa Llanto consolable 4 Palabras inapropiadas Irritabilidad persistente 3 Sonidos incomprensibles Gruñido, quejido 2 Sin respuesta Sin respuesta 1 Respuesta motora Obedece órdenes Movimientos espontáneos 6 Localiza el dolor Localiza el dolor 5 Retirada al dolor Retirada al dolor 4 Decorticación (flexión) Descerebración (extensión) Sin respuesta Decorticación (flexión) Descerebración (extensión) Sin respuesta

19 Tabla 2. Indicaciones de intubación en niño con TCE. Puntuación en la ECG<9 Incapacidad para mantener permeable la vía aérea Presencia de insuficiencia respiratoria Hipoventilación (FR menor a la adecuada para su edad, respiración superficial o irregular, apneas frecuentes o hipercapnia) Hioxemia (SatO 2 <90% a pesar de administración de oxígeno) Pacientes en shock Figura 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de los niños >2 años con TCE leve. 19

20 Figura 2. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de los niños <2 años con TCE leve. 20

21 3. Bibliografía 1. Jiménez García R. Traumatismo craneoencefálico leve en niños. En: Casado Flores J, Serrano González A. Urgencias y Tratamiento del Niño Grave. 3ª Edición. Madrid: Ergon; p Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS et al; Pediatric Emergency Care Applied Reserch Network (PECARN). Identification of children at very low risk of clinicallyimportant brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. 2009; 374: Tavarez MM, Atabaki SM, Teach SJ. Acute evaluation of pediatric patients with minor traumatic brain injury. Curr Opin Pediatr. 2012; 24: Schutzman S. Minor head trauma in infant and children: Evaluation. In: UpToDate, Wolters Kluwer (Ed), UpToDate, Holanda, Schutzman S. Minor head trauma in infant and children: Management. In: UpToDate, Wolters Kluwer (Ed), UpToDate, Holanda, Serrano A, Casado Flores J. Traumatismo craneoencefálico grave. En: Casado Flores J, Serrano González A. Urgencias y Tratamiento del Niño Grave. 3ª Edición. Madrid: Ergon; p De Lucas García N, Rúiz,Domínguez JA. Traumatismo craneoencefálico grave. En: Decisiones en Urgencias Pediátricas.1ª Edición. Madrid: Ergon; p Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med. 2003; 4 (Suppl): S Kochanek PM, Carney N, Adelson PD et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescentssecond edition. Pediatric Crit Care Med. 2012; 13: (Suppl 1): S Ruano Domínguez D, González Cortés R.Traumatismo craneoencefálico. En: Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J. Tratado de Urgencias en Pediatría. 2ª Edición. Madrid: Ergon; p Vavilala MS, Waitayawinyu P, Dooney NM. Initial approach to severe traumatic brain injury in children. In: UpToDate, Wolters Kluwer (Ed), UpToDate, Holanda,