Protocolo diagnóstico de rash cutáneo en paciente con infección por el VIH

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1 Protocolo diagnóstico de rash cutáneo en paciente con infección por el VIH A. Hernández, M. Masiá y F. Gutiérrez Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario de Elche. Elche. Alicante. España. Departamento de Medicina. Universidad Miguel Hernández. Alicante. España. Introducción... La piel es un órgano muy frecuentemente afectado en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La erupción cutánea puede ser una de las manifestaciones iniciales de la primoinfección viral y también puede ser una manifestación de una complicación asociada a la progresión de la enfermedad o un efecto adverso de alguno de los medicamentos empleados para su tratamiento.... Aproximación diagnóstica Existe un amplio grupo de procesos de origen infeccioso y no infeccioso que pueden manifestarse como lesiones de la piel en pacientes con infección por el VIH. Algunas de las principales claves para el diagnóstico son el recuento de linfocitos CD4, la exposición o no a tratamiento antirretroviral (TARV) y la morfología de las lesiones (figs. 1 y 2). En muchos casos, el diagnóstico puede establecerse por el aspecto clínico característico de las lesiones, sobre todo en los estadios más precoces de la infección. Cuando no pueda llegarse al diagnóstico, está indicada la biopsia cutánea para el estudio histológico y microbiológico. A continuación se describen algunas de las causas más frecuentes de rash cutáneo en pacientes con infección por el VIH atendiendo a su etiopatogenia. Causas infecciosas Virus Primoinfección por el VIH El exantema agudo de la primoinfección por el VIH es la manifestación cutánea más precoz y suele aparecer en el contexto de un cuadro mononucleósico. Se manifiesta como una erupción máculo-papular o similar a la pitiriasis rosada, de color sonrosado, habitualmente no pruriginosa, sobre el tronco y el área proximal de las extremidades y que puede afectar a las palmas de las manos y las plantas de los pies 1. La serología y la carga viral del VIH, habitualmente muy elevada, son claves en el diagnóstico. Virus de la varicela zóster La varicela es la infección primaria por el virus de la varicela zóster (VVZ), que se manifiesta como una erupción vesicular generalizada. La recurrencia de la infección por el VVZ ocasiona el herpes zóster, que es la forma de presentación más frecuente del VVZ en estos sujetos y puede ser una de las manifestaciones más precoces de la infección por el VIH. Se presenta como lesiones vesiculares o ampollas muy dolorosas que siguen el trayecto de uno o más dermatomas, y en ocasiones puede tener un curso grave, con aparición de bullas hemorrágicas y necrosis, o una afectación cutánea extensa, sobre todo en los pacientes con mayor inmunodepresión. El diagnóstico de la infección por el VVZ se basa habitualmente en el aspecto clínico de las lesiones. En los casos atípicos, la inmunofluorescencia directa del material obtenido por el raspado de la lesión es la prueba más rápida, sensible y específica para confirmar el diagnóstico. Virus del papiloma humano Ocasiona verrugas, lesiones hiperqueratósicas en la cara, el dorso de las manos y los dedos. Molluscum contagiosum Son lesiones cutáneas causadas por un poxvirus con ADN de doble cadena, que habitualmente aparecen en pacientes con inmunodepresión avanzada 2. Se manifiesta generalmente con pápulas hemisféricas y umbilicadas en el centro, que se localizan en la cara, el cuello, la zona genital y las nalgas. El diagnóstico es habitualmente clínico, aunque en casos atípi- Medicine. 2010;10(59):

2 Enfermedades infecciosas (XI) RASH cutáneo en VIH Inicio reciente de TAR?* Valorar TAR (ver figura 2) Recuento de linfocitos CD4 < 200/μl Ampollas Eritemato-violáceas Umbilicadas Ver algoritmo cualquier recuento CD4 Diseminadas Formas diseminadas de herpes zoster o herpes simplex Raspado para IFD si hay dudas diagnósticas Sospecha de origen infeccioso? Ver algoritmo cualquier recuento CD4 Otras foliculitis: infecciosa, rosácea (ver debajo cualquier recuento de CD4 ) Valorar biopsia eosinofílica Valorar biopsia Angiomatosis bacilar Sarcoma de Kaposi diseminado Otras: tumores, otras infecciones, vasculits, etc. Molluscum contagiosum Otras: criptococosis diseminada Raspado para cultivo/ biopsia si no diagnóstico Fig. 1. Aproximación diagnóstica a un paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con rash cutáneo. *Inicio reciente: en las 2-10 semanas antes de la aparición del rash. IFD: inmunofluorescencia directa; TAR: tratamiento antirretroviral. cos se podría confirmar con la visualización de cuerpos de Henderson Paterson en un frotis o en una biopsia cutánea teñida con hematoxilina-eosina. Bacterias filis En la fase secundaria de la enfermedad sifilítica aparece un exantema cutáneo generalizado o localizado, que afecta típicamente a las palmas de las manos y las plantas de los pies y a las áreas intertriginosas calientes y húmedas, donde puede coalescer y formar condilomas planos 3. La serología es diagnóstica. Staphylococcus aureus El espectro clínico de lesiones cutáneas que puede producir S. aureus incluye, entre otras, una foliculitis generalizada con pápulas y pústulas en piernas y brazos. La tinción de Gram y el cultivo de la lesión permiten el diagnóstico Medicine. 2010;10(59):4083-7

3 rosácea (ver debajo cualquier recuento Protocolo diagnóstico de CD4 ) de rash cutáneo en paciente con infección por el VIH Morbiliforme Ampollas Lesiones eritematovioláceas/purpúricas Serología sífilis (+) filis Serología sífilis ( ) fármacos, virus (primoinfección VIH, parvovirus), etc. Localizadas Herpes zóster, herpes simplex Fármacos: eritema multiforme, Stevens Johnson, necrolisis epidérmica tóxica impétigo bulloso, porfiria cutánea tarda Diseminadas Sospecha origen infeccioso: raspado y cultivo Positivo: S. aureus, Candida sp., Pityrosporum sp. etc. Otras causas rosácea, acné vulgaris, etc. (ver algoritmo CD4<200) Negativo Sarcoma de kaposi PTI, vasculitis, tumores, otras infecciones Biopsia si hay dudas diagnósticas Fig. 1. Aproximación diagnóstica a un paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con rash cutáneo (continuación). PTI: púrpura trombocitopénica idiopática. Angiomatosis bacilar Es una infección oportunista causada por Bartonella henselae o Bartonella quintana, que aparece en pacientes con infección por el VIH con inmunodepresión avanzada (< 100 linfocitos CD4/μl). Se presenta como pápulas o nódulos eritematosovioláceos en número y tamaño variable, muy friables, que a veces plantean el diagnóstico de sarcoma de Kaposi 1. La biopsia es necesaria para confirmar el diagnóstico. Hongos Candidiasis sistémica Se manifiesta como nódulos subcutáneos en zonas pilosas, como la barba y el cuero cabelludo. El cultivo del raspado de las lesiones permite confirmar el diagnóstico. Dermatofitosis Se presenta en forma de placas eritematosas, circinadas con borde activo y centro claro que afectan a las uñas y los pliegues cutáneos. Se han descrito formas diseminadas causadas por Trichophyton rubrum. Criptococosis Se presenta en pacientes con infección por el VIH avanzada y habitualmente se manifiesta como una meningitis, pero una pequeña proporción de los pacientes pueden presentar lesiones cutáneas, sobre todo en la cara y el cuello. Se presenta como pápulas perladas translúcidas que recuerdan al Molluscum contagiosum, placas violáceas, úlceras persistentes o nódulos subcutáneos. El diagnóstico se realiza por biopsia y cultivo. Parásitos La escabiosis (sarna) se presenta clásicamente como pápulas y surcos en los pliegues interdigitales y la zona genital, pero en pacientes con infección por el VIH avanzada puede aparecer como sarna noruega y comenzar con placas eritematoescamosas con costras gruesas en el cuero cabelludo, la cara, las palmas de las manos, las plantas de los pies, el tronco y las extremidades. Causas no infecciosas Reacciones a fármacos Las reacciones cutáneas adversas a fármacos o toxicodermias son muy frecuentes en pacientes con infección por el VIH, probablemente por un mecanismo multifactorial en el que Medicine. 2010;10(59):

4 Enfermedades infecciosas (XI) Rash cutáneo secundario a fármacos* en VIH ntomas sistémicos? Intensidad leve Intensidad grave Interrupción del fármaco. Soporte hemodinámico si precisa Vigilancia estrecha sin retirar fármaco. Antihistamínicos y corticoides si precisa Mejoría mejoría Mantener el fármaco Fig. 2. Manejo clínico-terapéutico del rash asociado a fármacos. *Los fármacos que con más frecuencia producen rash cutáneo son los antirretrovirales, fundamentalmente la familia de los no análogos. interviene la poliquimioterapia a la que son sometidos y la disregulación inmune. Reacciones al tratamiento antirretroviral Todas las familias de antirretrovirales pueden producir exantema cutáneo, que aparece habitualmente entre la segunda y las décima semana desde el inicio del tratamiento. Habitualmente se trata de exantemas morbiliformes, de intensidad leve, que se manifiestan como una reacción maculopapular generalizada y simétrica, con tendencia a confluir, que afecta al tronco y a las extremidades proximales y en ocasiones también a las mucosas y se acompaña en muchas ocasiones de prurito. De forma infrecuente, sin embargo, se puede desencadenar una reacción grave como el síndrome de Stevens- Johnson, la necrolisis epidérmica tóxica y, a veces, una reacción de hipersensibilidad con afectación multisistémica, cuyo desenlace puede ser fatal. La frecuencia de exantema cutáneo varía con los diferentes grupos de tratamiento 4,5. A continuación veremos algunos de los que se asocian con más frecuencia a exantema, incluidos los últimos que se han comercializado. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos. El fármaco de este grupo implicado con más frecuencia en las erupciones cutáneas es abacavir 4,5. La manifes- tación más significativa es la reacción de hipersensibilidad, un cuadro potencialmente mortal que suele aparecer en las 3-6 primeras semanas desde el inicio del tratamiento. La presencia del alelo HLA B*5701 es un excelente predictor de la reacción de hipersensibilidad al abacavir y es una prueba obligada antes de prescribir el fármaco. La selección de los candidatos a tratamiento con abacavir basada en la determinación previa de este alelo ha reducido drásticamente las reac ciones de hipersensibilidad a este fármaco en la práctica diaria. Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos. Es la familia de antirretrovirales que con más frecuencia se ve implicada en la aparición de rash cutáneo. Nevirapina puede producir un rash maculopapular, que en la mayor parte de los casos es leve y autolimitado, y que se ha descrito con una frecuencia que oscila entre el 15 y el 20% 6. El recuento elevado de linfocitos CD4, mayor de 250 células/μl en mujeres y de 400 células/μl en varones constituye el principal factor de riesgo de desarrollo de exantema. De forma infrecuente (0,5-1%) se han descrito con este fármaco síndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica y una reacción de hipersensibilidad grave, con aparición de exantema cutáneo, elevación de enzimas y hepáticas y/o eosinofilia. Etravirina es un nuevo fármaco no análogo de nucleósidos que también produce exantema con una frecuencia 4086 Medicine. 2010;10(59):4083-7

5 Protocolo diagnóstico de rash cutáneo en paciente con infección por el VIH que oscila entre un 15 y un 20%, habitualmente de intensidad leve o moderada. Estudios postcomercialización han notificado recientemente algunos casos de desarrollo del síndrome de hipersensibilidad grave, a veces acompañado de fracaso hepático. Se han descrito también casos de eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica, algunos de ellos mortales, asociados al uso de este fármaco 4,5. Inhibidores de la proteasa. Tipranavir es el inhibidor de la proteasa (IP) más frecuentemente asociado a exantema, que puede ser urticarial o maculo-papular, habitualmente de intensidad leve-moderada. Se produce con mayor frecuencia en mujeres en tratamiento con anticonceptivos que contienen etinil-estradiol. La incidencia de exantema moderadosevero es comparable a la de otros IP 5. Inhibidores de la integrasa e inhibidores de la entrada. Con raltegravir y maraviroc se ha descrito rash hasta en un 5-10% de los casos y, de forma menos frecuente, prurito. Reacciones a otros fármacos Además de los fármacos usados en el tratamiento antirretroviral, diversos antibióticos como cotrimoxazol, amoxicilina, ampicilina, cefalosporinas, sulfamidas y los antimicobacterianos son una causa frecuente de reacciones alérgicas. El tratamiento consiste en la retirada del fármaco y con frecuencia requiere el uso de antihistamínicos y corticoides. Procesos inflamatorios Dermatitis seborreica Es una lesión cutánea muy frecuente en el paciente con infección por el VIH, que se manifiesta en forma de placas eritematosas y descamativas que forman costras amarillentas, afectando sobre todo a los surcos nasogenianos e interciliar y al cuero cabelludo. En ocasiones se aisla el hongo Malassezia furfur (Pityrosporum spp.). Es diagnóstico su aspecto clínico. Psoriasis Las manifestaciones cutáneas pueden ser muy amplias, desde placas psoriásicas localizadas hasta eritrodermia generalizada. pustulosa eosinofílica Se caracteriza por la aparición de pápulas foliculares y pústulas estériles en el tronco, los brazos, la cara y el cuello, que se asemejan al acné o a otras foliculitis. Las palmas de las manos y las plantas de los pies no suelen verse afectados. Su causa es desconocida, aunque en su patogenia se ha implicado el hon- go Malassezia (Pityrosporum) folliculitis y el ácaro Demodex folliculorum. En la biopsia cutánea aparecen eosinófilos bajo la superficie cutánea y alrededor de los folículos pilosos y las glándulas sebáceas. Suele afectar a pacientes con bajo recuento de linfocitos CD4 y el TARV habitualmente mejora o resuelve las lesiones. Neoplasias Sarcoma de Kaposi Es un tumor vascular, en cuya génesis está implicado el herpesvirus tipo 8. Suele ser más frecuente en varones homosexuales. Puede afectar a cualquier parte de la piel o las mucosas y se manifiesta como máculas planas o sobreelevadas poco dolorosas, mal delimitadas, eritematosas o violáceas, que pueden evolucionar a placas o nódulos bien circunscritos, y con frecuencia aparecen en la cabeza, el paladar, el cuello y la parte alta del tórax. El espectro clínico incluye desde una lesión cutánea única indolente a la afectación visceral diseminada (ganglionar, gastrointestinal o pulmonar) de curso agresivo y evolución fatal. El diagnóstico es también clínico en muchas ocasiones y se puede confirmar con una biopsia cutánea. Bibliografía Importante Muy importante Metaanálisis Artículo de revisión Ensayo clínico controlado Guía de práctica clínica Epidemiología Dermatologic Manifestations of HIV. HIV in Site Kwonledge Base Chapter. March Disponible en: InSite?page=kb Muñoz-Pérez MA, Rodríguez-Pichardo A, Camacho F, Colmenero MA. Dermatological findings correlated with CD4 lymphocyte counts in a prospective 3 year study of 1161 patients with human immunodeficiency virus disease predominantly acquired through intravenous drug abuse. Br J Dermatol. 1998;139:33-9. Horberg MA, Ranatunga DK, Quesenberry CP, Klein DB, Silverberg MJ. Syphilis epidemiology and clinical outcomes in HIVinfected and HIV-uninfected patients in Kaiser Permanente rthern California. Sex Transm Dis. 2010;37:53-8. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Septiembre 2009). Disponible en: Borras-Blasco J, Navarro-Ruiz A, Borrás C, Casterá E. Adverse cutaneous reactions associated with the newest antiretroviral drugs in patients with human inmunodeficiency virus infection. J Antimicrob Chemother. 2008;62: Ananworanich J, Moor Z, Siangphoe U, Chan J, Cardiello P, Duncombe C, et al. Incidence and risk factors for rash in Thai patients randomized to regimens with nevirapine, efavirenz or both drugs. AIDS. 2005;19: Medicine. 2010;10(59):