USO DE PLANTAS MEDICINALES EN EL PERIOPERATORIO

Transcripción

1 Vol. 21, núm ISSN ISSN (Internet) USO DE PLANTAS MEDICINALES EN EL PERIOPERATORIO Maite Bosch Xavier Bonafont Servicio de Farmacia Hospitalaria Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona) Resumen Un número elevado de la población toma plantas medicinales algunas de las cuales pueden afectar a la seguridad de los pacientes durante el periodo perioeperatorio. En esta revisión se identifican las plantas medicinales que pueden alterar la coagulación y la sedación, además de provocar otros efectos que podrían interferir en la anestesia y en la recuperación postoperatoria. También se hacen las recomendaciones pertinentes. Palabras clave: Plantas medicinales, cirugía, seguridad, perioperatorio Introducción El uso de productos naturales está adquiriendo gran popularidad entre la población, en el tratamiento de varias situaciones como el estrés oxidativo, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y la disfunción del sistema inmunitario. Por su origen natural, los usuarios no asocian el uso de plantas medicinales a efectos adversos o interacciones y, en consecuencia, cuando son atendidos por otros problemas de salud, esta práctica no se da a conocer a los profesionales. En un boletín anterior, 1 que revisaba la problemática general del uso de las plantas medicinales, se informaba que aproximadamente el 50% de la población catalana toman estos preparados. En Estados Unidos se estima que una cuarta parte de los pacientes que reciben atención médica toman plantas medicinales y que el 70% no lo comunican. 2,3 La situación actual sobre el control y la regulación de plantas medicinales no ha variado respecto a la última revisión. 1 Los pacientes con enfermedades crónicas, especialmente cáncer, y los infectados por el VIH, las mujeres y los individuos de alto nivel socioeconómico y educativo, son los que más se tratan con suplementos y plantas medicinales. 4,5 Pese a su amplia utilización, los profesionales de la salud tienen un conocimiento escaso de los efectos de las plantas medicinales más usadas. En la cirugía electiva, la visita preanestésica es de suma importancia para identificar los medicamentos y otros preparados que toman los pacientes y que pueden afectarles durante el período perioperatorio. Algunas plantas medicinales han mostrado efectos sobre la coagulación (por ejemplo, el ajo), sedación excesiva (por ejemplo, la valeriana) y interacciones con medicamentos utilizados en la anestesia (por ejemplo, la hierba de San Juan). En un hospital de Madrid, un 35% de los pacientes encuestados en la visita preanestésica tomaban plantas medicinales, y más del 12% utilizaban plantas consideradas peligrosas. 6 Por tanto, la identificación del uso de las plantas medicinales previa a la cirugía constituye una buena práctica para evitar problemas que pueden afectar a la seguridad de los pacientes durante el período perioperatorio. 19

2 Tabla 1. Plantas medicinales que pueden interferir en el período perioperatorio Planta medicinal Posibles efectos Recomendación Kava (Piper methysticum) - Sedación perioperatoria Se debe suspender al menos 24 h antes de la cirugía - Recuperación retardada de la anestesia - Antiagregación plaquetaria Valeriana (Valeriana officinalis) - Sedación perioperatoria Se debe suspender al menos 7 días antes de la cirugía - Recuperación retardada de la anestesia Ajo (Allium sativum) - Antiagregación plaquetaria Se debe suspender al menos 7 días antes de la cirugía Ginkgo (Ginkgo biloba) - Antiagregación plaquetaria Se debe suspender al menos h antes de la cirugía Ginseng (Panax ginseng) - Antiagregación plaquetaria Se debe suspender al menos 7 días antes de la cirugía Serenoa repens - Hemorragia intraoperatoria No se dispone de datos orientativos* Hierba de San Juan - Interacción con agentes Se debe suspender al menos 5 días antes de la cirugía (Hypericum perforatum) inmunomoduladores y benzodiacepinas - Interacción con anticoagulantes orales Equinácea (Echinacea purpurea, - Estimulación del sistema inmunitario No se dispone de datos orientativos* E. angustifolia, E. pallida) - Posible interacción con fármacos inmunosupresores (se debe evitar en el trasplante de órganos) Efedra (Ephedra sinica [Stapf], - Riesgo cardiovascular Se debe suspender al menos 24 h antes de la cirugía E. intermedia [Schrenk & C.A. Mey], - Reacciones adversas sobre el SNC E. equisetina [Bunge]) * Si no se dispone de datos, se recomienda suspender el tratamiento 2-3 semanas antes de la cirugía. Es frecuente que no se hayan evaluado las propiedades farmacológicas y farmacocinéticas de las plantas medicinales y, en consecuencia, no se conozca el tiempo necesario para asegurar su eliminación del organismo. Por eso, la American Society of Anesthesiologists recomienda de forma general suspender todas las plantas medicinales dos o tres semanas antes de la cirugía. 7 El objetivo de este boletín es identificar las plantas que se han relacionado con efectos que podrían complicar las intervenciones quirúrgicas, y establecer unas recomendaciones con esta finalidad. Se consideran por separado las plantas que afectan a la sedación (Piper methysticum o kava, valeriana), las que interfieren en la coagulación (ajo, ginkgo, ginseng, kava) y las que presentan otros efectos (equinácea, efedra, hierba de San Juan, kava, ajo, ginseng). En la tabla 1 se muestran las plantas, sus efectos y las recomendaciones correspondientes. Su raíz contiene un 5-12% de lactosas sesquiterpénicas, también conocidas como kavapironas o kavalactonas. Las kavalactonas provocan efectos dosis dependientes sobre el SNC, como sedación e hipnosis. 8 Estas lactosas son responsables de la inhibición del CYP450. Concretamente, se ha establecido una inhibición del 56% del CYP1A2 y del 92% del CYP2C19, ambos enzimas implicados en el metabolismo de la warfarina. 9 Se han descrito cinco complicaciones potenciales en la anestesia debidas a la utilización de kava: hipotensión perioperatoria por bloqueo de los canales de sodio y calcio, sedación perioperatoria por activación del receptor GABA, prolongación de la sedación postoperatoria, hepatotoxicidad e inhibición plaquetaria en el período perioperatorio. 10 Recomendación: Debido a la sedación excesiva y a su potencial retraso en la recuperación de la anestesia, se recomienda suspender su administración al menos 24 horas antes de la intervención quirúrgica. 11,12 Valeriana (Valeriana officinalis) Plantas medicinales que afectan a la sedación Kava (Piper methysticum) Otros nombres: kava kava, tonga Los principales compuestos activos de la valeriana son los valepotriatos (valtratos) y los ácidos sesquiterpénicos (ácido valeriánico). La valeriana se utiliza principalmente en el tratamiento del insomnio debido a su efecto sedante. 13 El ácido valeriánico, presente principalmente en la raíz y los rizomas, es un activador del receptor GABA A, responsable del efecto ansiolítico 20

3 y sedante. 14 Se ha descrito un mayor efecto modulador sobre el receptor GABA A cuanto más alto es el contenido en ácido valeriánico. 15 Recomendación: Se recomienda suspender su administración al menos siete días antes de la cirugía, 12 para evitar sedación excesiva y retraso en la recuperación de la anestesia. 11,12 Plantas medicinales que afectan a la coagulación Ajo (Allium sativum) Otros nombres: ajo rojo, aja, ajo sanjuanero, rocambola El componente activo más importante del ajo es la aliína, que cuando se corta o se tritura se transforma en otros compuestos muy reactivos -como la alicina- que se caracterizan por su olor. Su actividad antitrombótica se debe al contenido en ajoeno, (E,Z)- 16, 17 4,5,9-tritiadodecano-1,6,11-trieno 9-óxido). El ajoeno es un potente antiagregante plaquetario que inhibe de forma reversible la agregación plaquetaria y los mediadores que la desencadenan. Su mecanismo de acción es comparable al de clopidogrel y el efecto está relacionado con la dosis. 18 Se han comunicado efectos hematológicos graves por la interacción con warfarina. 19 Recomendación: Debido al efecto potencial del ajo como antiagregante plaquetario y, en consecuencia, el riesgo de prolongación del tiempo de hemorragia, se recomienda suspender su administración al menos siete días antes de la intervención quirúrgica, sobre todo en aquellos casos en que sea frecuente la hemorragia postoperatoria o se administren otros 11, 12 inhibidores plaquetarios. Ginkgo (Ginkgo biloba) Otros nombres: árbol sagrado, árbol de las pagodas, árbol de los cuarenta escudos, albaricoque de plata Las hojas desecadas contienen los compuestos activos de ginkgo: flavonoides, bilobálidos y lactonas terpénicas (ginkgólidos). Los ginkgólidos inhiben la agregación, la adhesión y la degranulación plaquetaria. Los ginkgólidos B y C inhiben in vitro la agregación plaquetaria estimulada por colágeno. 20, 21 Los flavonoides también contribuyen a este efecto porque actúan sobre el metabolismo del AMPc, de los tromboxanos y del calcio en las plaquetas. 22 No obstante, algunos autores 23 no han encontrado diferencias en el tiempo de hemorragia y de coagulación después de la administración de preparados que contienen ginkgo o placebo. Se ha demostrado que el ginkgo incrementa el flujo sanguinio y reduce la viscosidad de la sangre. 8 Asimismo, se han descrito varios casos de complicaciones hemorrágicas y hematomas en intervenciones quirúrgicas (artroplastia de cadera, 24 cirugía plástica, 25 trasplante hepático, 26 colecistectomía, 27 etc.) en pacientes que tomaban extracto de ginkgo. Recomendación: Debido a la inhibición del factor activador de plaquetas y, en consecuencia, el riesgo de hemorragia, se recomienda suspender la administración de ginkgo horas antes de la intervención 11, 12 quirúrgica. Ginseng (Panax ginseng) Otros nombres: ginseng blanco, ginseng rojo La raíz contiene un 2-3% de saponinas triterpénicas (ginsenósidos), también conocidos como panaxósidos. Los ginsenósidos producen múltiples efectos terapéuticos sobre varios órganos diana: estimulación del SNC, acción moduladora de elevación o disminución de la tensión arterial en función del contenido de ginsenósidos, acción inmunomoduladora, actividad antioxidante y hipoglucemiante. Además, son responsables de la inhibición de la agregación plaquetaria in vitro, 28 incrementan el tiempo de trombina y el tiempo de trombina parcial activada. 29 Se ha observado que el ginseng puede reducir el efecto anticoagulante de la warfarina 11 mediante la inducción del citocromo P450, 30 aunque algunos trabajos indican que no afecta a la farmacocinética de S-warfarina y R-warfarina. 31 Recomendación: Debido al riesgo potencial de producir hipotensión, hipoglicemia y hemorragias se recomienda suspender su administración al menos 11, 12 siete días antes de la cirugía. Serenoa repens Otros nombres: palma de repollo, palma enana americana, sabal, saw palmetto El extracto lipoesterólico de Serenoa repens posee acción antiandrogénica, antiinflamatoria y antiproliferativa. La acción antiinflamatoria se debe a la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas y de los leucotrienos. Se ha descrito un caso de hemorragia intraoperatoria relacionada con su consumo, 32 probablemente por inhibición de la ciclooxigenasa, que da lugar a una disfunción plaquetaria. 33 También se ha descrito un caso de hemorragia intraoperatoria grave asociada al uso de esta planta. En este caso, el tiempo de hemorragia se normalizó unos días después de suspender la administración de este producto. 32 Recomendación: Se recomienda un uso prudente durante el tratamiento conjunto de este extracto con 21

4 anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios, especialmente en aquellos pacientes que se deban someter a una intervención quirúrgica. Como no se dispone de datos sobre cuanto tiempo antes de la cirugía se debe suspender, se pueden seguir las recomendaciones generales de suspensión dos o tres semanas antes. Plantas medicinales con otros efectos Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) Otros nombres: hipérico, hipericon, sanjuanera, hierba de las heridas, saint John s wort Las flores del hipérico contienen como compuestos activos: derivados de naftodiantronas (hipericina, pseudohipericina, isohipericina, protohipericina), flavonoides, bisflavonas, derivados del ácido caféico, proantocianidoles, derivados del floroglucinol, aceites esenciales, taninos, fitosteroles y cumarinas (umbeliferona). Es ampliamente utilizada por sus efectos como cicatrizante, antibacteriano, antivírico y antidepresivo. La hierba de San Juan es un potente inductor del citocromo P450, especialmente del CYP3A4, y de la glicoproteína P. Esta inducción es superior cuando aumenta el contenido en hiperforina. 34 Los acilfloroglucinoles también son potentes inhibidores del CYP3A4. Se ha demostrado que es poco probable que los acilfloroglucinoles modulen la actividad del CYP, y se establece como mecanismo más probable la posibilidad de que puedan inducir su expresión. 35 Se han descrito numerosas interacciones entre esta planta y varios fármacos, principalmente agentes anticancerígenos, antirretrovirales, antiinflamatorios, antimicrobianos, fármacos cardiovasculares, hipoglucemiantes, fármacos que modulan el SNC, agentes inmunomoduladores, inhibidores de la bomba de protones y anticonceptivos orales. Destaca la interacción que produce con warfarina y acenocumarol, 36,37 que provoca una reducción de sus concentraciones y de otros anticoagulantes orales, 38 así como de su efecto farmacológico. 39 La hierba de San Juan también interacciona con fármacos inmunosupresores, como la ciclosporina, el tacrolimus y el ácido micofenólico; 36 es por eso que muchos autores recomiendan suspender su administración en aquellos pacientes que se deban someter a un trasplante de órganos. Se han descrito casos de rechazo agudo a trasplantes, debido a la interacción producida con ciclosporina. 37 Es importante también tener en cuenta que puede disminuir los niveles plasmáticos de midazolam y de otras benzodiazepinas. 36 Recomendación: Debido a las múltiples interacciones, se recomienda suspender la administración de esta planta medicinal al menos cinco días antes de la intervención quirúrgica. 11,12 Equinácea (Echinacea purpurea, E. angustifolia, E. pallida) Los polisacáridos, los flavonoides, las glicoproteínas, las alquilamidas y algunos derivados del ácido cinámico están relacionados con los efectos que produce esta planta sobre el sistema inmunitario. Equinácea se utiliza en el ámbito terapéutico como agente inmunoestimulante, en la profilaxis y tratamiento de infecciones víricas, bacterianas y fúngicas (sobretodo del tracto respiratorio superior) y como agente antiinflamatorio. Se postula que los polisacáridos, las alquilamidas y los derivados del ácido cinámico son los responsables de estimular el sistema inmunitario inespecífico y potenciar la fagocitosis. 8 Varios estudios sugieren que los polisacáridos solubles en agua estimulan el sistema inmunitario inespecífico en mayor proporción que los polisacáridos solubles en grasas, los cuales potencian la actividad fagocitaria de los macrófagos. 40 Recomendación: Aunque no se han realizado estudios concluyentes dirigidos a establecer una posible interacción entre equinácea y los fármacos inmunosupresores, 40,41 la opinión de los expertos advierte sobre el uso concomitante de equinácea y estos fármacos, debido a una posible disminución de la efectividad. 11,12 Por tanto, en aquellos pacientes que puedan requerir una inmunosupresión inmunológica perioperatoria, como es el caso del trasplante de órganos, se aconseja evitar la administración de esta planta. Como no se dispone de datos sobre el tiempo de suspensión, se recomienda seguir las indicaciones generales de suspensión del tratamiento dos o tres semanas antes de la cirugía. Efedra (Ephedra sinica [Stapf], E. intermedia [Schrenk & C.A. Mey], E. equisetina [Bunge]) Otros nombres: Ma huang Los componentes activos que se encuentran en el tallo de efedra son alcaloides: efedrina, pseudoefedrina, norefedrina, metilefedrina, metilpseudoefedrina y norpseudoefedrina. El principal compuesto activo, efedrina, es un simpaticomimético de acción indirecta utilizado comúnmente en el tratamiento de la hipotensión ligera y la bradicardia en anestesia. Los efectos simpaticomiméticos ejercidos por parte de efedrina se han asociado a numerosas reacciones adversas cardiovasculares y del sistema nervioso central. 42,43 Recomendación: La semivida de eliminación de 22

5 efedra es de 5,2 horas y el 70-80% de los compuestos se excretan de forma inalterada en orina. En base a los datos farmacocinéticos y los bien conocidos riesgos cardiovasculares de esta planta (infarto de miocardio, accidentes vasculares cerebrales y colapso cardiovascular provocado por la disminución de catecolaminas), se recomienda suspender su administración al menos 24 horas antes de la intervención quirúrgica. 11,12 Bibliografía 1. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, et al. Unconventional medicine in the United States. N Engl J Med 1993; 328: Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL et al. Trends in alternative medicine use in United States JAMA 1998; 280: Rams N. L ús de plantes medicinals. Butlletí d Informació Terapèutica 2003; 15: Moss J, Yuan CS. Herbal medicines and perioperative care. Anesthesiology 2006; 105: Straus SE. Herbal medicines- what s in the bottle? N Engl J Med 2002; 347: Valencia O, Orts A, Castells MV, Pérez-Cerdà F. Valoración del consumo preoperatorio de plantas medicinales en la consulta preanestésica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: Skinner CM, Rangasami J. Preoperative use of herbal medicines: a patient survey. Br J Anaesthesia 2002; 89: Hodges PJ, Kam PC. The peri-operative implications of herbal medicines. Anaesthesia 2002; 57: Singh YN. Potential for interaction of kava and St. John s wort with drugs. J Ethnopharmacology 2005; 100: Raduege KM, Kleshinski JF, Ryckman JV, Tetzlaff JE. Anesthesic considerations of the herbal, kava. J Clin Anesth 2004; 16: Michael K, Ang-Lee, Moss J, Yuan CS. Herbal medicines and perioperative care. JAMA 2001; 286: Heyneman CA. Preoperative considerations: which herbal products should be discontinued before surgery?. Critical Care Nurse 2003; 23: Houghton PJ. The scientific basis for the reputed activity of Valerian. J Pharm Pharmacol 1999; 51: Benke D, Barberis A, Kopp S, Altmann KH, Schubiger M, Vogt KE, Rudolph U, Möhler H. GABAA receptors as in vivo substrate for the anxiolytic action of valerenic acid, a major constituent of valerian root extracts. Neuropharmacology 2009; 56: Trauner G, Khom S, Baburin I, Benedek B, Hering S, Kopp B. Modulation of GABAA receptors by valerian extracts is related to the content of valerenic acid. Planta Med 2008; 74: Kumar NB,Allen K,Bell H. Perioperative herbal supplement use in cancer patients: Potential implications and recommendations for presurgical screnning. Medscape Disponible en Tattelman E. Health effects of garlic. Am Fam Physician 2005; 72: Hiyasat B, Sabha D, Grotzinger K, et al. Antiplatelet activity of Allium ursinum and Allium sativum. Pharmacology 2009; 83: Izzo AA, Ernst E. Interactions between herbal medicines and prescribed drugs: A systematic review. Drugs 2001; 61: Cho HJ, Shon YH, Nam KS. Ginkgolide C inhibits platelet aggregation in camp and c GMP-dependent manner by activated MMP-9. Biol Pharm Bull 2007; 30: Cho HJ, Nam KS. Inhibitory effect of ginkgolide B on platelet aggregation in camp and cgmp-dependent manner by activitated MMP-9. J Biochem Biol Mol 2007; 40: Dutta-Roy AK, Gordon MJ, Kelly C et al. Inhibitory effect of Ginkgo biloba extract on human platetelet aggregation. Platelets 1999; 10: Köhler S, Funk P, Kieser M. Influence of a 7-day treatment with Ginkgo biloba special extract EGb 761 on bleeding time and coagulation: a randomized, placebocontrolled, double-blind study in healthy volunteers.blood Coagul Fibrinolysis 2004; 15: Bebbington A, Kulkarni R, Roberts P. Ginkgo biloba: persistent bleeding after total hip arthroplasty caused by herbal self-medication. J Arthroplasty 2005; 20: Destro MW, Speranzini MB, Cavalheiro C, Destro T, Destro C. Bilateral haematoma after rhytidoplasty and blepharoplasty following chronic use of Ginkgo biloba. Br J Plast Surg 2005; 58: Hauser D, Gayowski T, Singh N. Bleeding complications precipitated by unrecognized Ginkgo biloba use after liver transplantation. Transpl Int 2002; 15: Fessenden JM, Wittenborn W, Clarke L. Ginkgo biloba: a case report of herbal medicine and bleeding postoperatively from a laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 2001; 67: Kimura Y, Okuda H, Arichi S. Effects of various ginseng saponins on 5-hydroxitryptamine release and aggregation in human platelets. J Pharm Pharmacol 1988; 40: Park HJ, Lee JH, Song YB, Park KH. Effects of dietary supplementation of lipophilic fraction from Panax ginseng on cgmp and camp in rat platelets and on blood coagulation. Biol Pharm Bull 1996;19: Yuan Ch, Wel G, Dey L et al. American ginseng reduces warfarin s effect in healthy patients. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: Jiang X, Williams KM, Liauw WS et al. Effect of St. John s wort and ginseng on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: Cheema P, El-Mefty O, Jazieh AR. Intraoperative hemorraghe associated of the use of extract of Saw Palmetto herb: a case report and review of the literature. J Intern Med 2001; 250: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. About herbs, botanicals and other products: Saw Palmetto (healthcare professionals). En : html/69364.cfm 34. Madabushi R, Frank B, Drewelow B, et al. Hyperforin in St. John s wort drug interactions. Eur J Clin Pharmacol 2006; 62: Lee J, Duke RK, Tran VH, Hook JM, Duke CC. Hyperforin and its analogues inhibit CYP3A4 enzyme activity. Phytochemistry 2006; 67: Di YM, Li CG, Xue CC, Zhou SF. Clinical drugs that interact with St. John s wort and implication in drug development. Curr Pharm Des 2008; 14: Tirona RG, Bailey DG. Herbal product-drug interactions mediated by induction. B J Clin Pharmacol 2006; 61: Zhou S, Chan E, Pan SQ, et al. Pharmacokinetic interactions of drugs with St John s wort. J Psychopharmacol 2004; 18: Jiang X, Williams KM, Liauw WS, et al. Effect of St John s wort and ginseng on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy subjects.br J Clin Pharmacol 2004; 57: Pepping J. Alternative therapies. Echinacea. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56: Newall C, Anderson L, Phillipson J. Herbal medicines: a guide for health care professionals. Pharmaceutical Press Haller CA, Benowitz NL. Adverse cardiovascular and central nervous system events associated with dietary supplements containing ephedra alkaloids. N Engl J Med 2000; 343: Haller CA, Jacob P 3rd, Benowitz NL. Pharmacology of ephedra alkaloids and caffeine after single-dose dietary supplement use. Clin Pharmacol Ther. 2002; 71:

6 eclosionen les larves. Se succeeixen dues fases ment se n desaconsella l ús per la seva toxicitat, nimfals consecutives, i les últimes nimfes, sexualment ja diferenciades, abandonen les galeries Pot produir al lèrgies, símptomes neurològics (in- sobretot quan s administra de manera repetida. per tal d iniciar el cicle. Les femelles joves fecundades són les responsables de la disseminació, Benzoat de benzil. S utilitza a concentracions somni, irritabilitat, vertigen), vòmit i diarrea. 21,22 habitualment conseqüència d un contacte directe del 10-25% i es considera una bona alternativa a persona-persona. En adults, el contacte sexual la permetrina per al tractament de la sarna crostosa, però presenta menys eficàcia que la iver- és una important forma de transmissió. 3 mectina. 21 Els principals inconvenients són, però, La sarna clàssica en individus immunocompetents es caracteritza per la forta resposta inflaguits i repetir al cap de 10 dies.23 que s ha d aplicar 2 cops al dia durant 3 dies sematòria, que limita la presència dels àcars a un Crotamitó. Antipruriginós i acaricida, s administra baix nombre (10-12). Es presenta en forma de a una concentració del 10% i es recomana fonamentalment per al tractament de la sarna comu- túnels i pàpules eritematoses i picor generalitzada, inclús en àrees del cos no infestades, habitualment més intensa durant la nit. Les zones 21 na en nens de més de 2 mesos. més afectades en adults són espais interdigitals Sofre. Antigament molt utilitzat, actualment la de les mans, cares internes de les articulacions, seva administració està restringida a algunes zones d Àfrica i Sud-amèrica, a causa de la seva plec submamari i genital. En nens, la infestació pot estendre s també a la cara, les plantes dels mala acceptació (olor, coloració de la pell, efectes peus i els palmells de les mans. Una forma atípica irritants) i d una absorció variable. 21 de sarna és l anomenada sarna noruega o sarna Els únics preparats per al tractament de la sarna crostosa, que actualment es pot trobar amb relativa freqüència en persones infectades pel VIH, mes de permetrina 5% (Permecure i Sarcop ).25 comercialitzats actualment a Espanya són cre- en malalts sotmesos a teràpia immunosupressora, i en ancians, malgrat que en molts casos no hi Teràpia oral ha un factor de risc identificable. Es caracteritza Ivermectina. Medicament registrat als EUA com Conclusions La resistència als insecticides que han generat molts ectoparàsits comporta que s hagin de modificar les pautes de tractament. En el cas concret de la pediculosi, l àmplia utilització dels piretroides, moltes vegades en dosis i formes d administració inadequades, sens dubte ha influït en la gran extensió d aquestes resistències. A Espanya, sense que hi hagi estudis de resistència a la permetrina, aquest insecticida continua sent considerat el de primera elecció per al tractament de la pediculosi, 14 malgrat que hagi estat substituït pel malatió en països com els EUA i Anglaterra a causa de fenòmens de resistència.7,15 És evident la necessitat de realitzar estudis epidemiològics sobre la susceptibilitat als insecticides dels polls al nostre país, per tal d evitar l administració repetida de productes ineficaços. D altra banda, la sortida al mercat de substàncies no neurotòxiques i que eliminen els polls per mecanismes físics, raó per la qual no es consideren susceptibles de generar resistències, pot ser una bona via per al control d aquesta Bibliografia 1. Badiaga S, Raoult D, Brouqui P. Preventing and controlling emerging and remerging transmissible diasease in the homeless. Emerg Infect Dis. 2008; 14: Lebwhol M, Clark L, Lewitt J. Therapy for head lice based on life cycle, resistance, and safety. Considerations. Pediatrics 2007; 119: Gállego J. Manual de parasitologia. Morfologia i biologia dels paràsits d interès sanitari. Edicions Universitat de Barcelona, Roberts RJ. Head Lice. N. Engl J Med 2002; 346: Gairí JM, Molina V, Moraga FA, Viñallonga X, Baselga E. Pediculosis de la cabeza Anònim. Recommendations for the treatment of pediculosis capitis (head lice) in children. Austin (TX): University of Texas at Austin, School of Nursing; Anònim. Management of head lice in primary care. MeReC Bull 2008; 18(4): Rupes V, Moravec J, Chmela J, Dedvinka J, Zelenková J. A resistance of head lice (Pediculus capitis) to permethrin in Czech Republic. Centr Eur J Public Health 1995; 3: Downs AMR, Stafford KA, Coles GC. Head lice prevalence in schoolchildren and insecticide resistance. Parasitol Today 1999; 15: Downs AMR, Stafford KA, Hunt LP, Ravenscroft JC, Coles GC. Widespread insecticide resistance in head lice to the over-the-counter pediculocides in England, and the emergence of carbaryl resistance. Brit J Dermatol 2002; 146: Durand R, Millard B, Bouges-Michel C, Bruel C, Bouvresse S, Izri A. Detection of pyrethroid resistance gene in head lice in schoolchildren from Bobigny, France. J Med Entomol 2007; 44: Kristensen M. Identification of sodium channel mutations in human head louse (Anoplura: Pediculidae) from Denmark. J Med Entomol 2005; 42: Kristensen M, Knorr M, Rasmussen AM, Jespersen JB. Survey of permethrin and malathion resistance in human head lice population from Denmark. J Med Entomol 2006; 43: Anònim. Catálogo de Parafarmacia. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacia. Colección Consejo Plus Dodd CS. Withdrawn: Interventions for treating headlice. Cochrane Database Syst Rev. 18/07/2007; (4); CD Pollack RJ. Head lice: Information and frequently asked questions. Harvard School of Public Health. Ultima actualització 9/08/ Burgess IF, Brown CM, Lee PN. Treatment of head louse infestation with 4% dimeticone lotion: randomised controlled equivalence trial. BMJ, doi: / bmj f. Publicat 10/06/ BMJ. 2005;330(7505):1423. Anònim. Drugs for parasitic infections. The Medical Letter on drugs and therapeutics. 09/ Walton SF i Currie BJ. Problems in diagnosing scabies, a global disease in human and animal populations. Clin Microbiol Rew 2007; 20: Hengge UR, Currie BJ, Jager G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease. Lancet Infect Dis. 2006; 6: Chosidow O. Scabies. N Engl J Med 2006; 354: Anònim. Management of scabies in primary care. MeReC Bulletin 2008; 18 (4): Strong M, Johnstone PW. Interventions for treating scabies. Cochrane Database parasitosi. El tractament d elecció de la sarna és l administració tòpica de permetrina 5%, En els darrers anys, s ha introduït l administració oral d ivermectina, especialment útil en casos de sarna crostosa, o noruega, i de per la hiperqueratosi i manca de prurit. A diferència de la sarna clàssica, el nombre d àcars és de sarna noruega,21 per la qual cosa se n haurà brots institucionals, en els quals és difícil de controlar a antihelmíntic. 15 És el tractament d elecció en cas molt elevat, cosa que la fa molt infectiva És la de demanar un ús compassiu. S administra una el tractament col lectiu mitjançant una administració principal responsable dels brots institucionals en sola dosi de 0,2 g/kg, i s aconsella repetir el tòpica. hospitals i residències d ancians. tractament al cap de 2 setmanes. És més fàcil d administrar i més ben tolerada pels pacients Tractament que els insecticides d administració tòpica.22 Per El tractament de la sarna consisteix en aquest motiu, és especialment útil en casos de l administració d un insecticida per via tòpica, brots epidèmics o situacions d endèmia en hospitals, guarderies, presons, etc. acompanyat d un antipruent també per via tòpica o oral. En el cas de la sarna noruega és convenient aixecar les crostes per facilitar la penetració Resposta al tractament de l insecticida. La picor pot persistir durant un parell de setmanes després d un tractament efectiu, a causa de Insecticides d ús tòpic Data de redacció: Setembre 2008 la permanència de l àcar i la seva femta en els túnels. Si passat aquest període la picor persisteix, En el proper número: Biosimilars Piretroides. La permetrina i altres piretroides són les substàncies més utilitzades per al tractament de la sarna, per la seva baixa toxicitat, la en el tractament poden ser degudes a una apli- s aconsella determinar-ne la causa. Les fallades Butlletí d informació terapèutica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Directora: Mª Assumpció Benito Vives. Coordinadora general: Neus Rams i Pla. baixa penetració transdèrmica i la poca capacitat cació poc acurada de l acaricida, per no haver al lèrgica/al lergògena. La permetrina s utilitza habitualment en forma de crema a concentracions poc temps de permanència del fàrmac, a la poca ocupat totes les àrees del cos afectades o per del 5% en una única dosi (8-12 hores de contacte), que s aconsella repetir al cap de 7 dies. la resistència de l àcar al producte. 21 Les reinfes- Avaluació fàrmaco-econòmica: Lourdes Girona i Brumós capacitat acaricida del producte administrat o a Secretària tècnica: Adela Perisé i Piquer Pot utilitzar-se durant l embaràs i la lactància i en tacions són molt freqüents si no s actua sobre CedimCat. Coordinador: Josep Monterde i Junyent nens de més de 2 mesos. 15,21,23 Una revisió recent l entorn, i s ha de sotmetre a tractament totes les Composició i impressió: Ampans - Dip. Legal B ha mostrat que la permetrina és més eficaç que el persones en contacte físic amb la persona afectada. ISSN El Butlletí d Informació Terapèutica és membre de la INTERNATIONAL SOCIETY OF DRUG BULLETINS crotamitó i el lindane.24 La capacitat irritant de les formulacions utilitzades La solució aquosa de malatió 0,5% es recomana pot produir un increment de la xerosi i l èczema, en casos d al lèrgia als piretroides. 23 Es poden consultar tots els números publicats des de l any 1999 a: que es pot confondre amb una fallada del tractament o una reinfestació. Lindane. Malgrat que s ha utilitzat molt, actual Coordinador editorial: Xavier Bonafont i Pujol Comitè científic: Rafael Albertí, Xavier Bonafont, Fina Camós, Arantxa Catalán, Joan Costa, Eduard Diogène, Begoña Eguileor, Mª José Gaspar, Pilar López, Julio González, Carles Llor, Rosa Madridejos, Mª Antònia Mangues, Eduard Mariño, Rosa Monteserin, Neus Rams, Cristina Roure, Emília Sánchez, Francesc Vila. Per a la reproducció total o parcial d aquesta publicació, cal fer-ne la sol licitud a la Secretaria Tècnica de la Comissió d Informació Terapèutica, Subdirecció General de Farmàcia i Productes Sanitaris, Gran Via de les Corts Catalanes, 587, Barcelona. Generalitat de Catalunya Departament de Salut Vol. 20, núm ISSN ISSN (Internet) TRACTAMENT DE LA PEDICULOSI CAPITIS I LA SARNA HUMANES Montserrat Portús i Vinyeta Pediculosi capitis Montserrat Gállego i Culleré Departament de Microbiologia i Les pediculosis humanes són produïdes per insectes Parasitologia Sanitàries, Universitat de Barcelona anoplurs, dels gèneres Pediculus (polls) i Phthirus (lladelles o cabres). L home pot estar infestat per dues subespècies de Pediculus humanus, P. h. capitis i P. Resum h. corporis. La primera, anomenada el poll del cap, roman fixada quasi exclusivament als cabells i és El tractament habitual de la pediculosi capitis i la molt freqüent entre la població infantil, malgrat que sarna humanes es fa mitjançant l ús d insecticides pot infestar persones de qualsevol edat. El poll del d administració tòpica. No obstant això, la creixent cos (P. h. corporis) actualment està gairebé confinat aparició de resistències als insecticides més freqüentment utilitzats és una de les principals causes de les condicions d amuntegament i manca d higiene. a poblacions marginals i sense sostre, que viuen en fallades en el tractament i les dificultats per controlar l endèmia, sobretot en el cas de la pediculosi dins Malgrat la seva poca patogenicitat, el poll del cap és l àmbit escolar. La permetrina (1-1,5%) es considera un important problema de salut pública. L estigma el tractament de primera elecció a Espanya malgrat social que representa la seva infestació, associada generalment a la creença errònia que la seva que no es disposa d estudis sobre la susceptibilitat de les soques de Pediculus a aquest insecticida en el presència és deguda a manca d higiene, n afavoreix nostre entorn. La recent introducció de la dimeticona tòpica al 4% en el tractament d aquesta parasitosi estudi realitzat als EUA estimava, per a aquell país, l ocultació i, en conseqüència, la disseminació. Un pot suposar un avanç important en el seu control. En la pèrdua de milions de dies d escola anuals el cas de la sarna, el tractament d elecció és la permetrina al 5%, tot i que la ivermectina per via oral de dòlars anuals. 2 a causa de la pediculosi, amb un cost de mil milions (medicament estranger) és de gran utilitat per al tractament col lectiu de la infestació i els casos de sarna noruega. Història natural Paraules clau: pediculosi capitis, sarna, insecticides, dimeticona, ivermectina. nodrir-se i desenvolupar-se en condicions naturals Els polls són insectes hematòfags incapaços de fora de l hoste, sobre el qual realitzen tot el seu cicle biològic. 2,3 Passen per tres estadis evolutius: ous, Introducció nimfes i adults. Els ous, o llémenes, tenen al voltant d 1 mm de llargada, un color blanquinós, nacrat i són La pediculosi capitis i la sarna són les ectoparasitosis estacionàries humanes més freqüents en el nostre pèl, a un ritme de 5-8 ous al dia, durant unes tres set- operculats. Són postos per la femella vora l arrel del entorn. La seva afectació a l home és coneguda des manes. A l interior de l ou es desenvolupa un embrió de fa centenars d anys i s han relacionat tradicionalment amb la pobresa i les males condicions higièni- i és, per tant, susceptible als insecticides, i que als que, als 4 dies, ja té desenvolupat el sistema nerviós ques. 1 Malgrat que habitualment no donen lloc a patologies greus, la seva gran capacitat de transmissió i produeixen tres fases nimfals fins que emergeixen els 6-8 dies eclosiona i lliura el primer estadi nimfal. Es la molèstia que causen a les persones infestades les adults, de color bru, fosc i de 2-3 mm de llarg. El converteix en un greu problema de salut pública. cicle biològic complet dura unes 4 setmanes. 37 Visiteu el web: Rev, 18/07/2007; (3): CD Butlletí d'informació terapèutica Feu la vostra subscripció al BIT en format electrònic CIM virtual. Servei on line de consultes sobre medicaments per a professionals Cercador de medicaments amb més de medicaments, i eina per a construir un pla de medicació personalitzat per al pacient Fecha de redacción: Junio 2009 En el próximo número: Preescripción de fármacos en insuficiencia hepática Butlletí d informació terapèutica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Director: David Elvira Martinez. Coordinadora general: Neus Rams i Pla. Coordinador editorial: Xavier Bonafont i Pujol Comitè científic: Rafael Albertí, Xavier Bonafont, Fina Camós, Arantxa Catalán, Isabel Castro, Joan Costa, Eduard Diogène, Begoña Eguileor, Mª José Gaspar, Pilar López, Carles Llor, Rosa Madridejos, Mª Antònia Mangues, Eduardo Mariño, Rosa Monteserin, Neus Rams, Cristina Roure, Emília Sánchez, Francesc Vila. Secretària tècnica: Adela Perisé i Piquer CedimCat. Coordinador: Josep Monterde i Junyent Composició i impressió: Ampans - Dip. Legal B ISSN El Butlletí d Informació Terapèutica és membre de la INTERNATIONAL SOCIETY OF DRUG BULLETINS Per a la reproducció total o parcial d aquesta publicació, cal fer-ne la sol licitud a la Secretaria Tècnica de la Comissió d Informació Terapèutica, Subdirecció General de Farmàcia i Productes Sanitaris, Gran Via de les Corts Catalanes, 587, Barcelona. Es poden consultar tots els números publicats des de l any 1999 a: 24