UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DETERMINACION DE LA TALLA FETAL ULTRASONOGRAFICA POR MEDICION DE LA LONGITUD DEL FEMUR HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO- ESTADO LARA YELITZA B. VARGAS CASTRO Barquisimeto,

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POST GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DETERMINACION DE LA TALLA FETAL ULTRASONOGRAFICA POR MEDICION DE LA LONGITUD DEL FEMUR HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO- ESTADO LARA Trabajo presentado para optar al grado de Especialista Por: YELITZA B. VARGAS CASTRO Barquisimeto,

3 APROBACION DE TUTORIA En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: DETERMINACION DE LA TALLA FETAL ULTRASONOGRAFICA POR MEDICION DE LA LONGITUD DEL FEMUR HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO- ESTADO LARA , presentado por el ciudadana Yelitza B. Vargas Castro, C.I. No , para optar al grado de Especialista en Obstétrica y Ginecología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 24 días del mes de enero del Dr. Renzo Andolcetti Tutor 3

4 DETERMINACION DE LA TALLA FETAL ULTRASONOGRAFICA POR MEDICION DE LA LONGITUD DEL FEMUR HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO- ESTADO LARA Por: YELITZA B VARGAS CASTRO. Trabajo de Grado Aprobado Renzo Andolcetti. Tutor Simón Cortez Jurado Leopoldo Marzullo. Jurado Barquisimeto, 09 de Marzo del

5 A Dios Creador del Binomio Madre Hijo. DEDICATORIA 5

6 AGRADECIMIENTO A Dios, por ser mi guía y mi fortaleza en todo momento y permitirme la culminación de la especialización. A mi Esposo Luis Manuel, por ser pilar fundamental de mi éxito, durante estos años de formación. Gracias amor. A mi querida Madre Raquel, digno ejemplo, un agradecimiento eterno por tu infinito apoyo. A mis dos grandes amores, Luis Alejandro y Luis Daniel, quienes han iluminado mi vida llenándola de alegrías. Los quiero muchos hijos. A mi tutor Renzo Andolcetti, gracias por su apoyo, confianza y paciencia. Digno ejemplo de buen profesor y docente. A la Dra. Patricia Zeman, por su valiosa colaboración para la realización de este esfuerzo investigativo. A TODOS MIL GRACIAS 6

7 INDICE DEDICATORIA... AGRADECIMIENTO... INDICE DE CUADROS. INDICE DE GRAFICOS... RESUMEN... INTRODUCCION... CAPITULO I II III EL PROBLEMA... Planteamiento del Problema... Objetivos... Generales... Específicos... Justificación de la Investigación... MARCO TEORICO... Antecedentes de la Investigación... Bases Teóricas... Bases Legales.. Operacionalización de las Variables... MARCO METODOLOGICO... Tipo de Investigación... Población y Muestra... Procedimiento... Técnica e Instrumento de Recolección de Datos... Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos... Pág. v vi iv x xi IV RESULTADOS V DISCUSION VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

8 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS... ANEXOS... A: Curriculum Vitae del Autor... B: Ficha de Recolección de Datos... C. Autorización del Paciente. D. Talla Fetal Ecográfica (cm) Según longitud del fémur

9 INDICE DE CUADROS CUADRO Pág. 1 Características generales de la muestra. Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Barquisimeto Estado Lara Tabla de talla fetal ultrasonográfica según la longitud del Fémur. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Estado Lara

10 INDICE DE GRAFICOS GRAFICOS Pág. 1 Distribución de los Neonatos según Género. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara Distribución de los Neonatos según la Madurez Fetal. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara Distribución de la Muestra según Tipo de Parto. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara Comparación de la Talla Fetal Predicha y la Talla Neonatal Real. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara Comparación de la Talla Fetal Predicha y la Talla Neonatal Real en Embarazos a Término. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara Comparación de la Talla Fetal Predicha y la Talla Neonatal Real en Embarazos Pretérmino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara Relación de la Longitud Femoral Ultrasonográfica y la Talla Neonatal Regresión Lineal. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara

11 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA DETERMINACION DE LA TALLA FETAL ULTRASONOGRAFICA POR MEDICION DE LA LONGITUD DEL FEMUR HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO- ESTADO LARA Autor: Dra. Yelitza B. Vargas Castro Tutor: Dr. Renzo Andolcetti RESUMEN Con el objeto de determinar la talla fetal ultrasonográfica por medición de la longitud del fémur en pacientes gestantes que acudieron al Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Barquisimeto Estado Lara, durante el periodo Se realizó una investigación descriptiva trasversal con muestra no probabilística intencional en una población de 103 gestantes en edades promedio de 27 años, realizándoles evaluación ultrasonográfica con edad gestacional en promedio en semanas de 34,99 según fecha ultima regla y 35,31 según predicción ultrasonográfica. Los datos incluyeron 52 recién nacidos del sexo femenino y 51 del masculino. Con respecto a la madurez fetal se presentaron 50 embarazos a término y 53 pretérmino. Según el tipo de parto hubo 68 partos eutócicos y 35 distócicos. Al evaluar y comparar la talla fetal predicha por ultrasonográfia según la tabla de talla fetal elaborada por Vintzileos et al (1984), con la talla real del recién nacido se obtuvo diferencia estadísticamente significativa implicando que los valores predichos subestiman la talla neonatal real de la población del estudio. Al discriminarlo según edad gestacional se encontró que en los embarazos pretérmino la tabla es confiable y en los embarazos a término no es confiable ya que subestiman la talla neonatal real. Se comprobó que hubo correlación significativa entre la longitud del fémur ultrasonográfia y la talla neonatal, lo que sugiere que la predicción de la talla neonatal a partir de la longitud del fémur tendría una exactitud de 94,16%. Esto permitió elaborar una nueva ecuación de regresión adaptada a la población del estudio en donde la talla fetal en centímetros es igual a 0,6180 x longitud del fémur en milímetros + 4,934 de esta manera podría elaborarse una tabla de talla fetal ultrasonográfia acorde a la población. Palabras Claves: Talla Fetal, Talla Ultrasonográfica, Longitud del Fémur. 11

12 INTRODUCCION Durante el período de crecimiento humano, se producen cambios rápidos condicionados por una acelerada multiplicación celular, la formación de nuevos órganos e incremento del tamaño celular. Al crecer el feto, se produce un balance entre las fuerzas que tienden a disminuirlo y otras que tienden a acelerarlo, que actúan simultáneamente sobre el crecimiento y maduración del feto. Si bien la velocidad con que crece el feto durante la vida prenatal es variable según la edad gestacional, lo cierto es que aumenta de tamaño a medida que progresa la gestación. Sobre éstas bases, si conocemos el tamaño que los recién nacidos tienen a cada edad gestacional, es posible utilizar esto como referencia para evaluar el crecimiento que un recién nacido ha tenido dentro del útero y relacionarlo con su talla fetal y posterior crecimiento durante su infancia, a través de tablas existentes. El ultrasonido, ha permitido estudiar en forma fidedigna el crecimiento fetal intrauterino, considerándose un método no invasivo, bien tolerado por el paciente, fácil de realizar, no doloroso y que permite valorar al feto para poder elaborar diagnósticos. Existen numerosas tablas publicadas de biometría fetal que han sido utilizadas durante mucho tiempo para correlacionar la edad gestacional con marcadores biométricos ultrasonográficos del feto y de ésta forma, establecer una curva de crecimiento fetal. La determinación de la talla fetal es considerada como un marcador biométrico relevante, por lo que se debe tener presente en todo control ultrasonográfico. Por ello se hace importante realizar la estimación de talla fetal por ultrasonido, debido a que el tamaño que tiene un recién nacido es el resultado de todo lo ocurrido desde la concepción hasta el momento del parto. Se ha sugerido que a toda mujer embarazada se le debe realizar por lo menos un ultrasonido en cada trimestre, para evaluar la evolución del feto y detectar anormalidades de manera precoz. Considerándose que para una evaluación ultrasonográfica completa se debe realizar la estimación de la talla fetal como parámetro biométrico del crecimiento fetal. La presente investigación se realizó con el propósito de determinar la talla fetal 12

13 ultrasonográfica a través de la medición de la longitud del fémur a pacientes gestantes que acudieron al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 13

14 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema El crecimiento fetal es un fenómeno complejo de vital importancia para el desarrollo ulterior del ser humano. Durante el período de crecimiento, se producen cambios rápidos en el desarrollo fetal. La necesidad de evaluar el crecimiento y desarrollo fetal se ha convertido en una prioridad debido a la magnitud que representa la población de niños con alteraciones del crecimiento prenatal, fundamentalmente en los países en vías de desarrollo. El hecho que el recién nacido deba hacer frente a un espectro de factores limitantes provenientes del medio ambiente, se asocia muchas veces a alteraciones del crecimiento durante el periodo prenatal. (Cusminsky, 1993). Los recursos que emplea la Auxonología o ciencia del crecimiento y desarrollo biológico van desde una cinta métrica hasta los ultrasonidos; estos últimos constituyen el recurso perinatal más valioso en la actualidad, ya que permiten integrar los datos biométricos, los cuales nos informan de la edad, la normalidad anatómica, el crecimiento e inclusive la salud del producto de la concepción (Sosa, 2002). Es por ello, que debe existir un adecuado control prenatal en toda mujer gestante, evaluar paso a paso el crecimiento fetal intrauterino, en el cual el ultrasonido ha sido de gran ayuda, convirtiéndose en un método de evaluación de gran utilidad que ha desplazado otros métodos menos confiables. Su gran difusión y seguridad ha permitido elaborar tablas de biometría fetal que permiten hacer un diagnóstico intrauterino más preciso. Aún cuando es posible obtener múltiples parámetros ecobiométricos, los más utilizados en la práctica son aquellos referidos a la Biometría Cefálica (Diámetro Biparietal), Biometría Abdominal (Circunsferencia Abdominal) y Biometría de los 14

15 huesos largos. (Bajo Arenas, 2002) Los parámetros más usados en la biometría fetal, son los huesos largos, ya que su medición permite estimar la edad gestacional y el crecimiento fetal, para este fin el más utilizado es la longitud del fémur el cual se presenta como factor predictivo en el desarrollo fetal y sus alteraciones. (Fleischer, 2002). Vintzileos et al (1984); realizaron un estudio para el cálculo de la talla fetal por ultrasonido a partir de la medición de la longitud del fémur en milímetros y propuso una tabla en donde estima la talla fetal en centímetros para la población norteamericana. Se considera que al igual que el peso estimado del feto, la talla fetal debe ser tomada en cuenta a la hora de la evaluación del feto en vísperas de una evacuación uterina. En nuestro medio no es de rutina realizar la estimación de la talla fetal, parámetro que sin duda alguna es un complemento para una adecuada evaluación ultrasonográfica del embarazo. Por tal motivo, se realizó este estudio con el fin de determinar la talla fetal por medición ultrasonográfica de la longitud del fémur en pacientes gestantes que acudieron al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto, durante los años a fin de proponer, de ser posible, una tabla patrón de talla fetal adaptada a la población. Objetivos Generales 1. Determinar la talla fetal ultrasonográfica por medición de la longitud del fémur a pacientes gestantes que acuden a la sala de partos del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto, durante el periodo Determinar la utilidad de la medición del fémur por ultrasonido en la estimación de la talla del recién nacido en la población que acuda al Hospital 15

16 Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Específicos 1. Determinar la longitud del fémur fetal por ultrasonido a pacientes embarazadas. 2. Determinar la relación existente entre la talla fetal por ultrasonido y la talla real del recién nacido. 3. Determinar la talla fetal predicha y la talla neonatal real en embarazos a término. 4. Determinar la talla fetal predicha y la talla neonatal real en embarazos pretérmino. Justificación e Importancia El hecho que, la evaluación ultrasonográfica de la paciente obstétrica no se ha utilizado de rutina para la estimación de la talla fetal, a pesar de su importancia como parámetro biométrico, a través del cual se evalúa el crecimiento fetal intrauterino durante toda la gestación, convirtiéndose en una importante y atractiva herramienta diagnóstica tanto del crecimiento fetal normal como anormal, fue motivo para realizar esta investigación a fin de demostrar las virtudes de la talla fetal e integrar dicho parámetro al Servicio de Estudios Especiales del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. 16

17 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación El crecimiento del feto humano, es un proceso complejo que resulta en un aumento de tamaño en el transcurso del tiempo. Antes del desarrollo de la ultrasonografía las dimensiones fetales se median mediante técnicas radiológicas. El desarrollo de la ultrasonografía hace posible la medida de los huesos y de las estructuras de los tejidos blandos del feto más rápidamente y de forma más real que con los Rayos X. El crecimiento fetal es tan rápido que parámetros como el diámetro biparietal y la longitud del fémur cambian considerablemente. La medición ultrasonográfica de los huesos largos es de gran utilidad y permite estimar la edad gestacional y talla fetal, siendo la longitud del fémur el parámetro más utilizado como factor predictor del crecimiento fetal intrauterino. Kurniawan et al (1994) realizaron un estudio basado en la predicción de la longitud cefalocaudal en neonatos a partir de la longitud entre las diáfisis del fémur y mediante la utilización del modelo de crecimiento de Rosavik Grown a partir de las 38, 39, 39.5 y 40 semanas. Encontraron un alto grado de precisión en la población holandesa cuando se usa en relación con el diámetro de la longitud entre las diáfisis del fémur. En el mismo sentido Chitty et al (1994) realizaron un estudio para construir una nueva tabla del tamaño para la longitud del fémur fetal en donde en un estudio 17

18 anticipado exploraron la longitud del fémur de 649 fetos y construyeron una nueva tabla de tamaño para la longitud del fémur fetal en donde se toma en consideración la variabilidad del aumento con el aumento de la edad gestacional. En un estudio realizado por Titapant et al (2000) demostraron el efecto importante de las diferencias raciales entre las poblaciones en cuanto a la biometría fetal y aclaran la necesidad de desarrollar tablas biométricas fetales específicos para cada región. Shipp et al (2001) realizaron un estudio de la variación de la longitud del fémur fetal con respecto a la raza materna y encontraron que las longitudes del fémur menores que las esperadas fueron observadas entre los fetos de madres asiáticas, y las longitudes del fémur mayores que las esperadas fueron observadas en fetos de madres negras, comparadas con los del fémur de los fetos de madres blancas. Diversos autores han centrado sus estudios en la longitud del fémur fetal como predictor de la edad gestacional y sus variaciones de acuerdo a defectos relacionados con el crecimiento fetal y anomalías fetales. Sin embargo, pocos autores han derivado sus estudios ultrasonográficos de la longitud del fémur fetal para el cálculo de la talla fetal y fue Vintzileos et al (1984) quienes describen una relación lineal entre la medida del fémur fetal por ultrasonografía y la medida cefalocaudal de los fetos, aplicando la fórmula para el cálculo del tamaño fetal en centímetros en donde la talla fetal es igual a 6,18 + 0,59 x la longitud del fémur en milímetros consiguieron crear una tabla de talla fetal para la población estudiada. Existe poca información publicada mundial actualizada sobre la talla fetal por medición ultrasonográfica del tamaño del fémur. En Venezuela y en especial en el estado Lara no se encontraron trabajos anteriores publicados sobre el tema cuestión, se realizó una revisión exhaustiva sobre trabajos anteriores publicados, siendo muy poca la información obtenida y fue el estudio de Vintzileos et al (1984), en el que se creó una tabla de talla fetal según la longitud del fémur el cual se uso como base para éste estudio. Es por ello que se plantea la necesidad de realizar un estudio con la finalidad de 18

19 determinar la talla fetal intrauterina por ultrasonografía a través de la medición de la longitud del fémur. Bases Teóricas El crecimiento fetal implica la biosíntesis de moléculas complejas a partir de otras más simples, con el aumento en número y tamaño de las células, y el agrandamiento de órganos y sistemas, que se traducen en el incremento de la masa corporal. En el complejo proceso de crecimiento participan una serie de factores relacionados con el medio ambiente y con el propio individuo que en algunas circunstancias favorecen el crecimiento fetal, mientras que otras lo retrasan. (Cusminsky, 1993). El periodo fetal se extiende desde la semana 13 hasta la 40, es decir, hasta el término de la gestación y se caracteriza principalmente por una combinación de procesos de hiperplasia e hipertrofia celular por los cuales aumenta el tamaño de los órganos ya formados. Es un período en el cual las carencias nutricionales y ciertas enfermedades asociadas pueden afectar sensiblemente el periodo de crecimiento fetal. (Cusminski, 1993). La esencia del crecimiento fetal está dada por la transición de una rápida multiplicación celular a un rápido aumento del tamaño de las células. En los últimos años, el advenimiento y la popularización de la ultrasonografía, lo ha convertido en el método más seguro e inocuo para conocer al feto y extraer conclusiones no sólo sobre su edad, sino también su anatomía y fisiología. Permite hacer seguimientos longitudinales y detectar alteraciones que anteriormente sólo se percibían después del nacimiento. (Ceriani, 1991). La utilización de las medidas biométricas responde a preguntas como: Cuál es la edad del feto? El feto tiene un tamaño apropiado para su edad? Hay alguna malformación?. La edad gestacional es crucial en la práctica moderna de la obstetricia y es una de las razones más frecuentes de referencia en los países en los que la evaluación 19

20 rutinaria no es la práctica. La evaluación del crecimiento fetal y la detección de malformaciones son temas principales debido a que las anormalidades en el crecimiento fetal tiene un riesgo elevado de morbilidad y mortalidad fetal. Dentro de los principios de la biometría fetal se establecen valores normales (media, límites inferior y superior a la normalidad) de un parámetro dado a las diferentes edades gestacionales bien establecidas. (Fleischer, 2002). La velocidad de crecimiento del feto normal no es constante sino que varía con la edad gestacional y se describe mejor con una curva exponencial creciente en el primer trimestre, una curva lineal en el segundo y mayor parte del tercero y una curva exponencial decreciente después de las 36 semanas de gestación. Los estudios sugieren que el crecimiento fetal se mantiene lineal desde las 12 semanas hasta las 42 semanas. (Avery, 1992). Durante el primer trimestre de gestación la medida biométrica más usada es la longitud cefalocaudal, la cual es la máxima medida del embrión o feto. En el segundo trimestre se pueden identificar y medir muchas estructuras, sin embargo las medidas básicas fetales más utilizadas son el diámetro biparietal, circunferencia cefálica, circunferencia abdominal, y la longitud del fémur. (Callen, 2002). Debido a su tamaño, visibilidad y facilidad de medición, el fémur es en general preferido sobre los otros huesos largos. La medición de la longitud del fémur (LF) es la más fácil de las mediciones biométrica comunes, se debe en esencia a la naturaleza unidimensional de la medida. El transductor sólo debe alinearse al eje longitudinal del hueso largo para obtener un plano apropiado de sección. (Callen, 2002). La primera característica para entender sobre la medición de la longitud del fémur es que en realidad no se mide el fémur entero, sólo se miden las porciones osificadas de las metáfisis y de la diáfisis, los extremos cartilaginosos del fémur están excluidos. La porción osificada del fémur es más visible por ecografía que los extremos no osificados. Sin embargo, los extremos cartilaginosos del fémur son visibles con facilidad y aunque se excluyan, éstos son clave en la precisión y la consistencia de las mediciones de la longitud femoral. Para obtener la medición en forma precisa, el transductor debe alinearse al eje longitudinal de la diáfisis. (Callen, 20

21 2002). Por lo tanto, las reglas para la medición del fémur son las que siguen: Alinear el transductor al fémur y congelar el plano que muestra la cabeza femoral cartilaginosa y el cóndilo distal. Colocar entonces los cursores de medición en la unión del cartílago y el hueso, con cuidado de evitar el punto distal femoral. A través de la medición de la longitud del fémur por ultrasonografía y mediante la aplicación de la ecuación de Vintzileos en donde la talla fetal es igual a X la longitud del fémur en milímetros y con la cual el autor elaboró una tabla de talla fetal ecográfica en centímetros según la longitud del fémur, constituida por una fila en donde estima la longitud del fémur desde 30 hasta 90 milímetros y en las columnas expresa la talla fetal en centímetros en el percentil 5, 50 y 95 según cada longitud del fémur en donde se relacionan ambas variables. Con este patrón se pretende realizar el cálculo de la talla fetal in útero y realizar el cálculo de la talla real del recién nacido en centímetros en el primer contacto con el medio externo mediante un método sencillo y relacionar ambas medidas. Bases Legales señala: Los instrumentos jurídicos que sustentan a esta investigación son los siguientes: Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999), en su artículo 46 Toda paciente tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral, en consecuencia ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos, excepto cuando se encontraré en peligro su vida o por circunstancias que determine la ley. Artículo 110: En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos es deber primordial del médico: 1. Ejercer todas las medidas tendientes a proteger la vida y la salud de la 21

22 persona sometida a experimento. 2. Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgo del experimento y obtener de éste, por escrito, el libre consentimiento. 3. Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad plena del experimento que puede ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite. Código de Deontología Médica (1996) en su artículo 194 señala: El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y sus riesgos y dar su libre consentimiento. Operacionalización de las Variables VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSION INDICADOR Longitud del Fémur Medición del fémur de diáfisis a diáfisis. En milímetros P5 P50 P95 Talla del recién Medida del recién P5 nacido nacido desde la unión En centímetros P50 de los talones hasta el P95 vértice occipital Edad Crecimiento del feto en En semanas de la Semana 12 a la Gestacional el útero

23 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación De acuerdo con el planteamiento del problema y objetivos del estudio, se realizó una investigación de tipo descriptivo, de corte transversal, con el objetivo de lograr la descripción o caracterización del evento de estudio dentro del contexto particular y en un momento determinado, el cual se realizó en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto - Estado Lara durante el período Población y Muestra La población del estudio estuvo conformada por las pacientes embarazadas que acudieron a la sala de partos del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda en franco trabajo de parto, el cual tiene un promedio mensual de partos y a las que previamente se les realizó un estudio ultrasonográfico institucional, no mayor de 72 horas antes del parto; en el periodo comprendido entre Marzo 2004-Diciembre El tipo de muestreo fue no probabilístico intencional, el cual para efectos del estudio se dispuso de 103 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión y exclusión. Criterios de Inclusión 1. Cualquier edad materna 2. Pacientes embarazadas con feto único 23

24 3. Pacientes con edades gestacionales entre 12 y 42 semanas. 4. En trabajo de parto establecido que ingresaron a la sala de partos del Hospital Central Antonio María Pineda. 5. Pacientes con estudio ultrasonográfico realizado por los adjuntos del servicio de estudios especiales del Hospital Central Antonio María Pineda que no sea mayor de 72 horas antes del parto. 6. Aceptar voluntariamente participar en el estudio. Criterios de Exclusión 1. Pacientes con patologías asociadas como Hipertensión arterial, diabetes, enfermedades renales o cardiópatas. 2. Pacientes alcohólicas, fumadoras y/o con dependencia a estupefacientes. 3. Pacientes con fetos, en los que se diagnosticaron malformaciones congénitas al momento del nacimiento 4. Pacientes con fetos, en los que se diagnosticaron macrosomía fetal o retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) 5. Paciente con enfermedades infecciosas transmisibles como SIDA., hepatitis B, citomegalovirus. 6. Pacientes en trabajo de parto con estudio ultrasonográficos que sean mayores de 72 horas antes del parto. Procedimiento A fin de lograr los objetivo, se seleccionó la población conformada por las pacientes embarazadas según criterios de inclusión, exclusión y la recolección de datos se realizó en una ficha de registro. Previa autorización del Departamento de Obstetricia y Ginecología y bajo el consentimiento escrito de la paciente, se les practicó a las mismas una evaluación 24

25 fetal por ultrasonografía abdominal usando un transductor convex de una frecuencia adecuada (3,5 MHZ). La investigación se realizó en el Servicio de Estudios Especiales del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda. Colocando a la pacientes en posición decúbito dorsal, se le aplicó gel de transmisión de sonido en la región abdominal procediendo a realizar el estudio ultrasonográfico para evaluar las dimensiones fetales dentro de las cuales se midió la longitud femoral fetal desde su origen al extremo distal de la diáfisis, (la cabeza femoral y la epífisis distal no se incluyen en la medición). Luego se procedió a calcular la talla fetal estimada mediante la fórmula: Talla Fetal es igual x la longitud del fémur en milímetros, los resultados se expresaron en centímetros. Se tomó en cuenta para este estudio todas las gestantes en trabajo de parto establecido que ingresaron a la sala de partos y que se hubiesen realizado un estudio ultrasonográfico institucional por el personal adjunto al Departamento de Obstetricia y Ginecología para la determinación de la talla fetal a través de la longitud del fémur y que éste no fuese mayor de 72 horas antes del parto. Al momento del nacimiento se procedió a medir la talla fetal con una cinta métrica adosada totalmente al cuerpo del recién nacido colocando la cabeza hacia abajo y extendiéndose desde la unión de los talones hasta el vértice del área occipital expresada en centímetros. Posteriormente se realizó una relación entre la talla fetal estimada por ultrasonografía y talla real del recién nacido. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos La primera parte consta de información básica en donde se incluyeron los datos de identificación materna (nombre, apellidos, edad, dirección, ocupación y teléfono). La segunda parte esta constituida por los antecedentes personales patológicos y gineco-obstétricos en los cuales se incluye menarquia, características de los ciclos menstruales, fecha de última regla, fecha probable de parto, número de embarazos, número de partos, cesáreas y abortos; edad gestacional según la fecha de última regla. 25

26 La tercera parte se relaciona con los hallazgos ultrasonográficos incluyendo la fecha del estudio, la edad gestacional, la longitud del fémur y talla fetal ultrasonográfica estimada. La cuarta y última parte consiste en datos de talla fetal por ultrasonografía en centímetros y talla del recién nacido en centímetros, en donde se incluyen comentarios sobre la evaluación. Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos Las variables se tabularon y se presentaron como promedios ± desviación estándar y como proporciones, según el caso. Posteriormente fueron llevadas a cuadros y gráficos, según las características presentes. Para cuantificar la diferencia de cada par de valores (Talla Predicha/Talla Neonatal) se aplicó la prueba T de Student para datos pareados con el fin de comparar el percentil 50 del patrón de Talla Fetal ultrasonográfica según Vintzileos et al (1984) con los valores medidos al momento del nacimiento, esto con el fin de validar el uso de dicha tabla en la población de Barquisimeto. Considerando que el nivel de madurez fetal podía influir en los resultados, se complementaron los análisis con cálculos discriminados en dos grupos según la Edad Gestacional A Término ( 37 semanas) y Pretérmino (< 37 semanas). Estos análisis adicionales comprueban si hay homogeneidad en la concordancia o discrepancia de los valores de la Tabla de Vintzileos et al (1984) y los valores obtenidos en la población de Barquisimeto. En todos los casos en que fuera adecuado se proporcionó intervalos de 95% de confianza (IC 95 %) para tener una idea más certera de la realidad en la población. Hernández y otros (1998) señalaron que el intervalo de confianza se trata de una probabilidad definida de que un parámetro se va a ubicar en un determinado intervalo. Señala asimismo que es común utilizar un nivel de confianza de 0,95 que implica que tenemos un 95% a favor de que el valor real en la población del parámetro se localice en el intervalo estimado. 26

27 Al encontrarse discrepancia entre las tallas predichas según longitud del fémur (Vintzileos et al, 1984) y las tallas neonatales reales se aplicó regresión lineal para cuantificar la relación entre las longitudes femorales y las tallas medidas. Este procedimiento arrojaría una nueva ecuación de predicción (y = mx + b) que debería diferir de la señalada por Vintzileos et al (1984) en cuanto a intercepto en el eje Y (b 6,18) y/o en cuanto a la pendiente (m 0,59). La Regresión Lineal, representa un modelo aditivo, y permite conocer la relación de una o más variables (en este caso la longitud del fémur) sobre un resultado cuantitativo, como lo es la talla neonatal; además se obtiene el Coeficiente de Determinación (r 2 ), que resumiría la capacidad predictiva de aquellas variables que hubieran sido incluidas como independientes. Se consideró significancía estadística ante valores de p 0,05. Se utilizaron los programas Microsoft Excel 2002 y GraphPad Prism, versión 3.01 para el análisis de los datos. 27

28 CAPITULO IV RESULTADOS Cuadro 1 Características Generales de la Muestra. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto. Estado Lara Característica Promedio DE Edad Materna Promedio (años) 27,12 6,35 Edad Gestacional según FUR (semanas) 34,99 4,62 Edad Gestacional Predicha por Ultrasonografia (semanas) 35,31 5,08 DE: Desviación Estándar Fuente: Datos propios Talla Real (cm) 46,02 6,08 Talla Predicha (P50) (cm) 45,30 5,64 Las pacientes admitidas en el estudio tenían edad promedio en años de 27,12, con una edad gestacional en promedio semanas de 34,99 según fecha de última regla y de 35,31 según predicción ultrasonográfica. Se observó un promedio talla neonatal real de 46,02 centímetros y talla predicha (en el percentil 50) de 45,30 centímetros. 28

29 Cuadro 2 Tabla de talla fetal ultrasonográfica según la longitud del Fémur. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Estado Lara Longitud del Fémur (Mm) Talla Neonatal (Cm) Longitud Del Fémur (Mm) Talla Neonatal (Cm) 39 29, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,4 Fuente: Datos propios 29

30 52; 50,49% 51; 49,51%; Masculino Femenino Fuente: Datos propios Gráfico 1. Distribución de los Neonatos según Género. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara En relación al género del neonato se observó que (50,49%) corresponde al sexo femenino y (49,51%) al masculino. 30

31 53; 51,46% 50; 48,54% A término Pretérmino Fuente: Datos propios Gráfico 2. Distribución de los Neonatos según la Madurez Fetal. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara Con respecto a la madurez fetal se presentaron (51,46 %) de embarazos pretérmino y ( 48,54 %) de embarazos a término. 31

32 68; 66,02% 35; 33,98% Eutócico Distócico Fuente: Datos propios Gráfico 3. Distribución de la Muestra según Tipo de Parto. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto. Estado Lara Según el tipo de parto se encontró que el (68,66%) fueron partos Eutócicos y el (35,33%) fueron partos Distócicos. 32

33 Talla (cm) Predicha (P50) Real Fuente: Datos propios Gráfico 4. Comparación de la Talla Fetal Predicha y la Talla Neonatal Real. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara La prueba arrojó diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001). Implicando que los valores predichos subestiman la talla neonatal real al utilizar la tabla ultrasonográfica según longitud del fémur de Vintzileos et al (1984) con una media de talla predicha (P, 50) de 45,30 centímetros y una media de talla neonatal real de 46,02 centímetros. 33

34 Talla (cm) Predicha (P50) Real Fuente: Datos propios Gráfico 5. Comparación de la Talla Fetal Predicha y la Talla Neonatal Real en Embarazos a Término. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara Dicho análisis arrojó diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001) implicando que en los valores predichos subestiman la talla neonatal real en embarazos a término al utilizar la tabla de talla fetal ultrasonográfica según la longitud del fémur de Vintzileos et al (1984). 34

35 Talla (cm) Fuente: Datos propios Predicha (P50) Real Gráfico 6. Comparación de la Talla Fetal Predicha y la Talla Neonatal Real en Embarazos Pretérmino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara Con respecto a la talla real de los neonatos pretérmino no se evidenció diferencia estadísticamente significativa (p = 0,0957) implicando que, en este grupo particular de neonatos, los valores de talla tiende a concordar con los predichos por la Tabla de Talla Fetal ultrasonográfica según Longitud del Fémur de Vintzileos et al ( 1984). 35

36 52 48 Talla Neonatal (cm) Longitud Femoral (mm) Fuente: Datos propios Gráfico 7. Relación de la Longitud Femoral Ultrasonográfica y la Talla Neonatal Regresión Lineal. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara El gráfico muestra la línea de regresión obtenida (línea continua), así como el respectivo IC 95 % de la misma (líneas discontinuas). Hubo correlación significativa entre la longitud femoral y la talla neonatal, lo que sugiere que la predicción de la Talla Neonatal a partir de la Longitud del Fémur tendría una exactitud de 94,16 %. Los parámetros de la línea de regresión fueron los siguientes: - Intercepto en el Eje Y (b): 4,989 (IC 95 % = 2,948 a 7.029) - Pendiente (m): 0,6180 (IC 95 % = 0,5875 a 0,6484) Esto configura la siguiente ecuación de regresión: Y = 0,6180 x + 4,989 Talla Fetal (cm) = 0,618 x Longitud Femoral (mm) + 4,989 Se observa que si bien la pendiente resultó ser similar a la propuesta por Vintzileos et al (1984), (0,59 contra 0,618), el intercepto en el eje Y resultó notablemente más bajo (6,18 contra 4,989). De esta manera, podría determinarse una tabla de predicción de talla fetal ultrasonográfica. 36

37 CAPITULO V DISCUSION El empleo de la ultrasonografía se ha convertido en un estudio de gran importancia en toda mujer gestante para el diagnóstico precoz de crecimiento y desarrollo fetal. En este estudio se ha pretendido proveer de patrones antropométricos fetales más actuales y acorde con nuestro origen étnico. Para alcanzar el propósito de la investigación se dispuso de una muestra de 103 mujeres gestantes, a quienes se les realizó una evaluación ultrasonográfica en edades gestacionales comprendidas entre las 12 y 42 semanas, estimando la talla fetal ultrasonográfica a través e la medición de la longitud del fémur. Chitty et al (1994) realizaron un estudio para construir una nueva tabla de tamaño para la longitud del fémur tomando en cuenta dichas edades gestacionales, considerando la variabilidad del aumento con el aumento de edad gestacional. Al analizar las características generales de la muestra se encontró que la edad materna promedio fue de 27,12 años. La edad gestacional promedio según fecha de última regla fue 34,94 semanas y según la estimación ultrasonográfica fue 35,31 semanas. Por otra parte, la talla real del neonato en promedio fue de 46,02 centímetros y la talla fetal predicha por la longitud de fémur tomando en cuenta el percentil 50 fue de 45,30 centímetros. En relación a género del recién nacido se observó que hubo 52 del sexo femenino y 51 del sexo masculino no encontrando una diferencia importante en cuanto al género. 37

38 Al evaluar la madurez fetal se presentaron 50 embarazos a término y 53 embarazos pretérmino. Según el tipo de parto hubo 65 partos eutócicos y 38 partos distócicos. Al comparar la talla fetal predicha según Vintzileos et al (1984) con la talla neonatal real, se encontró que los valores predichos subestiman la talla neonatal real entre 0,41 y 1,01 centímetros al utilizar la tabla de talla fetal ultrasonográfica según la longitud del fémur elaborada por Vintzileos et al (1984). En tal sentido Kurniawan et al (1994) encontró un alto grado de predicción al estudiar la población Holandesa. Al discriminar la talla fetal predicha a través de la longitud en fémur, según Vintzileos et al (1984) en el percentil 50 con la talla real del recién nacido en embarazos a término y pretérmino se encontró que en los embarazos a término hubo una diferencia de 1,13 cms., implicando que los valores predichos subestiman la talla neonatal real al utilizar la tabla de talla fetal ultrasonográfica, según la longitud del fémur Vintzileos et al (1984), y al compararlos en los embarazos pretérmino hubo una diferencia de -0,33 cms no siendo estadísticamente significativa, implicando que en los embarazos pretérmino los valores de talla neonatal real tiende a concordar con los predichos por la tabla fetal ultrasonográfica según la longitud del fémur de Vintzileos et al (1984). Hubo una correlación significativa entre la longitud del fémur y la talla neonatal, la cual sugiere una predicción de talla neonatal a partir de la longitud del fémur tendrá una exactitud de 94,16 por ciento. En un estudio realizado por Titapart et al (2000) demuestra el efecto importante de las diferencias raciales entre las poblaciones en cuanto a la biometría fetal y aclaran la necesidad de desarrollar tablas biométricas fetales especiales para cada región. Al utilizar la ecuación elaborada por Vintzileos et al (1984) en donde la talla fetal es igual a 6,18 + 0,54 x longitud del fémur en milímetros y calcular la talla neonatal real se pudo elaborar una ecuación que se adapta a la población de estudio en donde la talla fetal es igual a 0,618 x la longitud del fémur en milímetros + 4,

39 Es importante hacer notar, que existe poca información mundial actualizada sobre la talla fetal por medición ultrasonográfica del fémur. En Venezuela y en especial en el Estado Lara no se encontraron trabajos anteriores publicados, siendo poca la información obtenida y fue el estudio de Vintzileos et al (1984); el cual se uso como base para este estudio. 39

40 CAPITULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El estudio demuestra que al predecir la talla fetal ultrasonográfica a través de la tabla elaborada por Vintzileos et al (1984) en la población de estudio, se encontró que en los embarazos pretérmino la tabla es confiable y en los embarazos a términos la tabla no es confiable debido a que subestiman la talla neonatal real. Al no haber encontrado una concordancia irrefutable entre los valores de talla fetal predicho y tallas reales del recién nacido indica que el uso de la tabla de talla fetal ultrasonográfica según la longitud del fémur elaborada por Vintzileos et al (1984) no es aplicable a la población de Barquisimeto. Se estima que una ecuación más acorde con la realidad de la población seria talla fetal igual a 0,6180 x la longitud del fémur en milímetro + 4,9801. La tabla de talla Fetal expuesta aunque señala los valores obtenidos de la regresión lineal no puede proponerse formalmente por provenir de una muestra pequeña, por lo tanto se recomienda ampliar el estudio con el fin de obtener una tabla definitiva. Toda vez que las tablas existentes, como la de Vintzileos et al (1984), se basan en extremos percentilares 5º y 95º, se requerirían al menos unos veinte datos para cada longitud femoral, en otras palabras, se requeriría una muestra superior a 800 neonatos para obtener un patrón que abarcarse las longitudes femorales de 40 a 80 mm. Con esta investigación se aporta información a la comisión evaluadora de las pautas del Departamento de Obstetricia y Ginecología, con el objeto que se incluya de forma rutinaria la estimación de la talla fetal ultrasonográfica a través de la medida 40

41 de la longitud del fémur en todas las pacientes gestantes que acuden al servicio de estudios especiales para su evaluación ultrasonográfica. Debe plantearse el continuar con la evaluación de la talla fetal a fin de poder elaborar tablas adaptadas a la población. 41

42 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Aller, J Obstetricia Moderna. Editorial Mc Graw Hill. Interamericana. Caracas- Venezuela. Avery, G Neonatología. Fisiología y Manejo del Recién Nacido. Editorial Panamericanas.Buenos Aires- Argentina. Bajo Arenas Ultrasonografía Obstétrica. Marbán. Madrid-España. Beischer, M Obstetricia y Neonatología. Editorial Mc. Graw Hill. Interamericana. Caracas-Venezuela. Callen, P Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires-Argentina Ceriani, C Neonatología Práctica. Editorial Médica Panamericana. Chitty, L y Altman D Charts of Fetal Size: Limb Bones Obstetric Gynecol. 109(8): Chitty, LS Charts of Fetal Size: 4 Femur length, Br. J. Obstet Gynecol. 101(2): Cusminsky, M Manual de Crecimiento y Desarrollo del Niño. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Copyright. Washington. E.U.A. Fleischer, A Ecografía en Obstetricia y Ginecología. Marbán Libros. Madrid- España. Gandy, G Neonatología. Editorial Manual Moderno. México Hadlock FP, et al A Prospective Evaluation of Fetal Femur Length as a Predictor of Gestational age. J. Ultrasound Med. 2: Hernández, R. y otros Metodología de la Investigación. Editorial McGraw And Hill. Segunda Edición México. Jasso, L Neonatología Práctica. Editorial el Manual Moderno, México Kurmanavicius J, et al Fetal Ultrasound Biometry: 2. Abdomen and Femur Length Reference Valves. British Journal Obstetric Gynecol. 106(2):

43 Kurniawan YS., et al Prediction of Neonatal Crow Heel Length from Femur Diaphysis Length Measurements. J Clin. Ultrasound. 22(4): Lupunzina, P y Aiello, H Manual de Antropometría Normal y Patología. Editorial Masson. Moller JM, et al Fetal Antropometry at Term: Effect of Menstrual age and Relative Fetal Size. J. Clin Ultrasound. Morett, L. y Brito E Atención del Recién Nacido en Sala de Partos. Editorial Disincimed. Caracas. Pierce, B, et al Influence of Gestational Age and Maternal Height on Fetal Femur length calculations. Obstet and Gynecol. 97: Regnes y Stoopen Ultrasonografia en Obstetricia. Federación Mexicana de Radiología e Imagen. Editorial Interamericana. México. Romack, C. y Wilson S Ecografía Obstétrica y Fetal. Editorial Marbán. Madrid- España. Rosati P, et al Estimate of Fetal Long Bone Length in Early Pregnancy: Comparison Between Mathematical Formula. Minerva Ginecol. 52(6): Rosati, et al A New Mathematical Formula for Predicting long Bone Length in Early Pregnancy. Ultrasound Obstet Ginecol. 19 (2) : Shipp, T Variation in Fetal Length with Respect to Maternal Race. Jr. Ultrasound 20 (2): Sosa, O Ultrasonografía y Clínica Embrio-fetal. Editorial Tatum. Valencia- Venezuela. Titapant, V., et al Charts of Thai Fetal Biometrics: 3. Femur length. J. Med Assoc Thai. 83 (3) : Usandizaga, J.A Tratado de Obstetricia y Ginecología. Volumen 1 Obstetricia. Mc Graw Hill. Interamericana. Madrid-España. Vintzileos, AM. et al The Ultrasound Femur length as a Predictor of Fetal Length. Obstet Gynecol. 64 (6) : Zighelboin, I Clinica Obstétrica. Editorial Disinlimed. Caracas-Venezuela. 43

44 ANEXOS 44

45 ANEXO A CURRICULUM VITAE DATOS PERSONALES: Nombre: Yelitza Beatriz Vargas Castro. C. I. No.: Teléfonos: yelitzavargas@cantv.net DATOS ACADEMICOS: - Médico Cirujano. Egresado de la XXXV Promoción. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado Postgrado Obstetricia y Ginecología. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado

46 ANEXO B REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA DETERMINACION DE TALLA FETAL ULTRASONOGRAFICA POR MEDICION DE LA LONGITUD DEL FEMUR. HCUAMP. BARQUISIMETO. LARA Fecha: Historia Clínica: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS PARTE I Datos de Identificación Materna Nombre y Apellido: Edad: Dirección: Teléfono: Fecha de nacimiento del R.N: PARTE II Antecedentes Personales Patológicos Antecedentes Gineco obstétricos Menarquia: Ciclo Mensuales: Fecha de Última regla Fecha probable de parto: Gestas: Paras: Cesáreas: Aborto: Edad gestacional por FUR: Por U.S: PARTE III Datos Ultrasonograficos Fecha de estudio: Edad Gestacional: Longitud del Fémur: Talla Ultrasonografica fetal: PARTE IV Talla fetal por Ultrasonografia en cms Talla Fetal real en cms Observación: 46

47 ANEXO C REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO. DR. ANTONIO MARIA PINEDA. DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÌA CONSENTIMIENTO INFORMADO Aprobación para entrar al proyecto de investigación Yo C.I autorizo al grupo de médicos adjuntos y residentes del servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda a realizar un estudio Ultrasonográfico para determinar la talla fetal de mi bebé y relacionarlo con la talla real de mi hijo al nacer, habiendo recibido previamente la información necesaria sobre el estudio y procedimiento Firma de la Paciente: Fecha: 47

48 ANEXO D Talla Fetal Ecográfica (cm) según longitud del fémur TALLA FETAL (cm) TALLA FETAL (cm) FEMUR (mm) p5 p50 p95 FEMUR (mm) p5 p50 p ,6 23,8 25, ,8 42,1 42, ,2 24,4 25, ,4 42,7 43, ,8 25,0 26, ,0 43,3 43, ,5 25,6 26, ,5 43,9 44, ,1 26,2 27, ,1 44,5 44, ,7 26,8 27, ,7 45,1 45, ,4 27,4 28, ,7 45,7 46, ,0 28,0 28, ,8 46,1 46, ,6 28,6 29, ,4 46,8 47, ,2 29,1 30, ,9 47,4 48, ,9 29,7 30, ,5 48,0 48, ,5 30,3 31, ,0 48,6 49, ,1 30,9 31, ,6 49,2 49, ,8 31, ,1 49,8 50, ,4 32,1 32, ,7 50,4 51, ,0 32,7 33, ,2 51,0 51, ,6 33,3 33, ,8 51,6 52, ,3 33,9 34, ,3 52,2 53, ,8 34,5 35, ,9 52,7 53, ,5 35,5 35, ,5 53,3 54, ,1 35,6 36, ,0 53,9 54, ,7 36,2 36, ,6 51,5 55, ,4 36,8 37, ,1 55,1 56, ,0 37,4 37, ,7 55,7 56, ,6 38,0 38, ,2 56,3 57, ,2 38,6 39, ,8 56,9 58, ,8 39,2 39, ,3 57,5 58, ,4 39,8 40, ,9 58,1 59, ,0 40,4 40, ,4 58,6 59, ,6 40,9 41, ,0 59,2 60, ,2 41,5 41,8 Adaptada de Vintzileos y et al. (1984). EE.UU. 48