COMISIÓN NACIONAL CONTRA LAS ADICCIONES. I. GENERALIDADES DE LA COCAÍNA 1. Origen

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1 COMISIÓN NACIONAL CONTRA LAS ADICCIONES INFORME EJECUTIVO ANÁLISIS DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS EN MÉXICO I. GENERALIDADES DE LA COCAÍNA 1. Origen La cocaína se produce a partir de las hojas de la planta de coca del género Erythroxylum, originaria de América del Sur, principalmente en los países de Perú y Bolivia. La cocaína se consume en dos formas: la sal de clorhidrato (que es soluble en agua), conocida popularmente como coca, nieve, dama blanca o talco, que se consume inhalada o inyectada; y los cristales de cocaína o base, conocidos crack (que no son solubles en agua), que se fuma. Componente psicoactivo Éster metílico de benzoilecgonina Mecanismo de acción La cocaína se asocia una fuerte sensación de euforia, provocada por el incremento excesivo de la dopamina en las sinapsis cerebrales, ocasionada por la inhibición de recaptura del neurotransmisor que se libera en el espacio sináptico.

2 Clasificación La cocaína está catalogada como estimulante debido a sus efectos en el sistema nervioso central. La ley General de Salud en su artículo 234 la clasifica como Estupefaciente. 2. Efectos agudos y crónicos al consumo Efectos a corto plazo en poca cantidad Problemas de tipo cardiovascular: Hipertensión, arritmias cardiacas, infartos de miocardio, ruptura de la aorta. Problemas pulmonares: hemorragia en los alveolos pulmonares, neumotórax, trombosis pulmonar y reacción de hipersensibilidad pulmonar. Pérdida del olfato Problemas en el embarazo: abortos espontáneos, muerte fetal, prematuridad e infartos placentarios. Complicaciones renales: se puede producir insuficiencia renal. Efectos a corto plazo en gran cantidad Gangrena intestinal (cocaína ingerida) Complicaciones otorrinolaringológicas: debido al consumo esnifado produce rinitis crónica hasta producir erosiones o perforaciones del tabique nasal Problemas psiquiátricos: Depresión, ansiedad, paranoias, conductas violentas, psicosis, pérdida del sentido de la realidad. alucinaciones auditivas Reacciones alérgicas en piel (cocaína inyectada) Infecciones por la vía de consumo: hepatitis B, SIDA.

3 II. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO Y CONTEXTO INTERNACIONAL Según el World Drug Report del 2013, la prevalencia anual en la población adulta en el oeste y centro de Europa disminuyó de 1.3% en el 2010 a 1.2% en el 2011 y en Norte America de 1.6% a 1.5%. Aun cuando la prevalencia en la mayoría de los países de America del Sur se mantuvo estable, en Brasil hubo un aumento significativo lo cual refleja el aumento en la tendencia regional en el 2011 la cual es de 1.3%. De igual forma Australia mostró un incremento en la prevalencia de cocaína (1.5%). III. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO Y CONTEXTO NACIONAL Según la ENA 2011, La prevalencia del consumo de cocaína en el último año, en población general (12 a 64 años) La siguiente droga de mayor prevalencia es la cocaína con un 0.5%, similar al 2008 que fue de 0.5%. En el caso de los hombres la prevalencia aumentó de 0.8% en el 2008 a 0.9% en el 2011 y para las mujeres la prevalencia se mantuvo con un 0.1% en ambos años. El incremento no es estadísticamente significativo, mostrando una tendencia estable en el consumo de cocaína en dichos años. La Convención contra el Tráfico Ilícito de Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas de 1988, que obliga a los países signatarios a adoptar las medidas que sean necesarias para tipificar como delitos penales en su derecho interno, toda la actividad relativa a la producción, la venta, el transporte, la distribución, etc., de las sustancias enumeradas en las listas más restringidas de las convenciones de 1961 y 1971, en estas la cocaína. La penalización también comprende el cultivo de la adormidera, el arbusto de coca o la planta de cannabis con objeto de producir estupefacientes.

4 IV. ACCIONES EN REDUCCIÓN DE LA DEMANDA Acciones de prevención Campañas informativas de prevención universal, por medio de folletería, carteles, spots de radio y televisión. Talleres informativos de prevención selectiva. En México, la prevención está enfocada en acciones preventivas que abordan a las drogas en general, no se han realizado campañas exclusivas de cocaína. En los Centros de Atención Primaria en Adicciones (CAPA) se ofrece la atención a consumidores de cocaína con el uso de programas cognitivo-conductual: Tratamiento Breve para Usuarios de Cocaína (Oropeza, 2003). Programa de Satisfactores Cotidianos (Barragán, 2005). Programa de Prevención de Recaídas (Barragán,2005). Oferta en los servicios de tratamiento En la actualidad, es del dominio del sector salud que el tratamiento para usuarios consumidores de sustancias y, principalmente aquellos que presentan dependencia a determinada sustancia, presenta mejores resultados cuando se realiza en combinación de tratamientos de desintoxicación, farmacológicos, psicoterapia y terapias de apoyo. Actualmente, no existen medicamentos probados para tratar la adicción a la cocaína. Sin embargo, se están realizando grandes esfuerzos para investigar el efecto de diversos fármacos, con resultados prometedores.

5 a) Fármacos. Investigaciones muestran que el uso de baclofeno, modafinilo, tiagabina, disulfiram y topiramato muestran potencial terapéutico, ya que se ha reportado disminuciones en el consumo de cocaína en estudios clínicos controlados, sin obtener datos concluyentes.actualmente se están investigando medicamentos que actúan sobre los receptores D3, para averiguar si son seguros para el uso en seres humanos. En México, el uso de la Mirtazapina demostró tener efectos importantes en la mejoría de síntomas somáticos que predisponen al consumo (impulsividad, síntomas afectivos y ansiosos, insomnio, etc.)(dr. Salazar, Dr. Leff y Dr. Antón, ; Dr. Nanni, Dr. González, Dr. Marín, Dr. Salazar, Dr. Leff, Dr. Antón, ). b) Inmunofarmacoterapias. Estrategias experimentales de anticuerpos anti-droga que poseen la capacidad de secuestrar al compuesto adictivo circulante en el torrente sanguíneo, evitando que traspase la barrera hematoencefálica, de tal forma que evita el efecto de la sustancia (Dr. Ronald G. Crystal, Chairman of the Department of Genetic Medicine at Weill Cornell Medical College; (Antón, Leff, Salazar, 2008, 2009 Dr. Benito Antón, INP, Ramón de la Fuente Muñoz) c). Tratamientos Psicológicos Intervenciones breves. Manejo de contingencias o incentivos. Programas Cognitivo Conductual. Terapias grupales. Comunidades terapéuticas. Programas de Prevención de Recaídas. Los Centros de Integración Juvenil cuentan unidades de hospitalización (UH) en las cuales a partir de una valoración clínica minuciosa médica, psicológica y social

6 se proporciona tratamiento residencial integral personalizado, sistemático y estructurado para personas dependientes a alcohol, tabaco y otras drogas que requieren de tiempo y estructura para hacerle frente a la problemática de la adicción. El tratamiento es conformado por consultas médicas; terapias psicológicas a nivel individual y grupal, orientación y asesoría familiar; así como diversas actividades de rehabilitación y reinserción social. El tiempo óptimo de tratamiento es de 90 días, sin embargo, existe la modalidad de tratamiento con duración de 30 días para casos particulares, aunado a que se presente algún impedimento de tipo laboral, escolar, económico o de otra índole

7 COMISIÓN NACIONAL CONTRA LAS ADICCIONES INFORME EJECUTIVO ANÁLISIS DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS EN MÉXICO I. GENERALIDADES DEL (SUSTANCIA) Origen La mariguana es producida a partir de la planta Cannabis sativa y se utiliza de tres formas: 1) la hierba de cannabis formada por las hojas secas y las flores, conocida como hierba mota, en cigarros se conoce como churros o porros 2) la resina de cannabis que es la secreción prensada de la planta, conocido como 'hachís'' y 3) el aceite de cannabis que es una mezcla resultante de la destilación o la extracción de los ingredientes activos de la planta. La hierba es el producto que se utiliza con mayor frecuencia en gran parte del mundo. Componente psicoactivo El ingrediente activo de la marihuana es el delta-9-tetrahidrocanabinol (THC), se encuentra en pequeñas cantidades en la planta de cannabis, principalmente en las flores y en las hojas. Aunque el THC es el principal componente que actúa en el sistema nervioso, el cannabis contiene al menos 489 componentes químicos de los cuales 70 también son cannabinoides. Mecanismo de acción El THC estimula a los receptores cannabinoides (RCB), localizados en la superficie de las neuronas para producir sus efectos psicoactivos. Los RCB son parte del sistema endocannabinoide, una red de comunicación en el cerebro involucrado en el desarrollo y función cerebral. s efectos del THC son similares a aquellos producidos por sustancias químicas que ocurren

8 naturalmente en el cerebro y en el resto del cuerpo llamadas cannabinoides endógenos o endocannabinoides El THC activa el sistema de gratificación de igual manera que lo hacen casi todas las drogas, es decir, estimulando las células cerebrales para que liberen una sustancia química llamada dopamina. Clasificación De acuerdo a sus efectos a nivel del Sistema Nervioso Central, la mariguana se clasifica como un depresor. La Ley General de Salud en los listados que adicionan las sustancias psicotrópicas del art. 245, el Tetrahidrocannabinol y sus variantes están clasificados dentro del grupo I: Las que tienen valor terapéutico escaso o nulo y que son susceptibles de uso indebido o a un problema especialmente grave de salud pública. Efectos agudos y crónicos al consumo EFECTOS AGUDOS Y CRÓNICOS DEL CONSUMO DE MARIGUANA Agudos Persistentes Crónicos Presentes durante la intoxicación Duran mas que la intoxicación pero no siempre son permanentes Efectos acumulativos del uso crónico Deterioro de la memoria a corto plazo Deterioro de la memoria y las habilidades para el aprendizaje Adicción Deterioro de la atención, el jucio y otras funciones cognitivas Deterioro de la coordinación y el equilibrio Aumento en el ritmo cardiaco Deterioro del sueño Aumento del riesgo de tos crónica, bronquitis aguda y crónica, cáncer broncogénico, arritmias Aumento del riesgo de esquizofrenia en personas susceptibles Aumento del riesgo de ansiedad, depresión y síndrome amotivacional Episodios psicóticos Aumento del riesgo de accidentes automovilísticos al conducir bajo el efecto de la sustancia

9 II. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO Y CONTEXTO INTERNACIONAL El cannabis sigue siendo la sustancia ilícita más consumida en el mundo. Se registró un pequeño aumento de la prevalencia de consumidores de cannabis (180,6 millones, es decir, el 3,9% de la población de 15 a 64 años de edad) en comparación con las anteriores estimaciones en (1) Desde el 2009 ha habido un incremento global del uso de cannabis, particularmente en Asia. Las regiones que tienen una prevalencia mas alta que el promedio mundial continúan siendo el centro y oeste de África con un 12.4 %, Oceanía, especialmente Australia y Nueva Zelanda con 10.9%, Norte América con 10.7% y el centro y oeste de Europa con 7.6%. En estas zonas de Europa y en Norte América las tendencias se mantuvieron estables, en relación al reporte del año previo. Política Internacional La Convención contra el Tráfico Ilícito de Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas de 1988, que obliga a los países signatarios a adoptar las medidas que sean necesarias para tipificar como delitos penales en su derecho interno, toda la actividad relativa a la producción, la venta, el transporte, la distribución, etc., de las sustancias enumeradas en las listas más restringidas de las convenciones de 1961 y 1971, en estas la mariguana. La penalización también comprende el cultivo de la adormidera, el arbusto de coca o la planta de cannabis con objeto de producir estupefacientes.

10 III. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO Y CONTEXTO NACIONAL Según la Encuesta Nacional de Adiciones del 2011 con relación a la mariguana, esta se mantiene como la sustancia ilegal de mayor consumo con una prevalencia de 1.2%, y con relación al 2008, no hubo un incremento estadísticamente significativo en la población general, pero sí en los hombres en quienes el consumo pasó de 1.7% a 2.2%. En el caso de las mujeres la prevalencia fue de 0.3%. La mariguana se incrementó en forma significativa en la región Occidental formada por los estados de Zacatecas, Aguascalientes, Jalisco, Colima y Nayarit, donde pasó de 0.7% a 1.3%. En la población adolescente (12 a 17 años) el consumo en el último año se reporta como la sustancia ilegal más prevalente con 1.3%. En el caso de los hombres la prevalencia es del 2% y para las mujeres de 0.6%. La ENA menciona que ningún incremento es estadísticamente significativo. Políticas públicas En agosto de 2009 fue publicado un paquete de reformas que coloquialmente se conoció como la Ley de Narcomenudeo, eliminando las sanciones penales (despenalización) para quien lleve consigo cantidades para su consumo personal y que no rebasen las cantidades establecidas en la tabla del artículo 479; siendo que en el caso de la mariguana es de 5 gramos. La venta de droga e inclusive proporcionarla de forma gratuita en cualquier cantidad, está penalizado en México.

11 IV. ACCIONES EN REDUCCIÓN DE LA DEMANDA Las acciones preventivas que se llevan acabo a través de los Consejos Estatales contra las Adicicones de todo el país incluyen las estrategias de la campaña nacional de Prevención de Adicciones como: Mitos y realidades de las drogas, 10 recomendaciones para evitar que tus hijos consuman drogas, habilidades para la vida en niños y jóvenes, Detección, orientación y consejería en adicciones. Entre las estrategias mas relevantes y con base a las recomendaciones de la Organización Mundial de la salud, se ha establecido el Programa de Intervención Breve para Usuarios de Mariguana (IBUM, UNAM 2012) que consiste en una intervención motivacionalbreve que ayuda a las personas a comprometerse en el cambio de conducta, a reconocer y utilizar sus propios recuersosnpara eliminar su consumo. Asimismo proporciona herramientas de sensibilización para que elusuario se de cuenta de los daños que el consumo le está causando. Esta intervención se lleva a cabos en los 335 centros de Atención Primaria de las Adiciones de todo el país. En el caso del tratamiento los Centros de Integración Juvenil cuentan unidades de hospitalización (UH) en las cuales a partir de una valoración clínica minuciosa médica, psicológica y social se proporciona tratamiento residencial integral personalizado, sistemático y estructurado para personas dependientes a alcohol, tabaco y otras drogas que requieren de tiempo y estructura para hacerle frente a la problemática de la adicción. El tratamiento es conformado por consultas médicas; terapias psicológicas a nivel individual y grupal, orientación y asesoría familiar; así como diversas actividades de rehabilitación y reinserción social. El tiempo óptimo de tratamiento es de 90 días, sin embargo, existe la modalidad de tratamiento con duración de 30 días para casos particulares, aunado a que se presente algún impedimento de tipo laboral, escolar, económico o de otra índole.

12 También cuenta con Centros de día, el cual es un programa ambulatorio de concurrencia diaria o en días previamente definidos. Proporciona atención clínica intensiva con abordaje integral y opera de 8:00 a 20:00 hrs, permitiendo optar por la estancia en los turnos matutino, vespertino o mixto entre 4 y 8 hrs como máximo.

13 BIBLIOGRAFIA 1. UNODC, World Drug Report, Villatoro JM-MMF, C.; Tellez, MM.; Mendoza, LR.; Romero, M. et al. Encuesta Nacional de Adicciones 2011: Reporte de drogas. Instituto Nacional de Psiquiatría SdS, Instituto Nacional de Salud Pública Maldonado, R., Berrendero, F., Ozaita, A., & Robeldo, P. Neurochemical basis of cannabis addiction.neuroscience, 2011;181: Fiar, Z. Phytocannabinoids and endocannabinoids. Current Drug Abuse Reviews,2009; 2: National Institute on Drug Abuse. Abuso de la marihuana. Series de reportes de investigación

14 COMISIÓN NACIONAL CONTRA LAS ADICCIONES INFORME EJECUTIVO ANÁLISIS DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS EN MÉXICO I. GENERALIDADES DE LOS MEDICAMENTOS CON POTENCIAL DE ABUSO (énfasis en sedantes y tranquilizantes) 1. Origen Debido a sus efectos en el sistema nervioso central (SNC), existe una variedad de medicamentos que presentan potencial de abuso. Los principales factores que explican este fenómeno son: Su auto-administración para mitigar algunas molestias como son el dolor y la ansiedad sin una supervisión médica sobre su uso. Lo anterior se encuentra estrechamente vinculado con la carencia de servicios de atención en salud mental. Lo que favorece que las personas que padecen de trastornos como la ansiedad o el insomnio se automediquen. El efecto que tienen sobre los sistemas de recompensa cerebral (principalmente a expensas del neurotransmisor dopamina), los que están íntimamente relacionados con la percepción del placer. Lo anterior, favorece que aún a pesar de haber sido prescritos por un profesional de la salud, tras el consumo repetitivo, los consumidores pudieran presentar tolerancia y síndrome de abstinencia al suspenderlos. La amplia disponibilidad y sistemas de control deficientes para la venta de algunos medicamentos que tienen potencial adictivo. Lo que favorece el consumo de estas sustancias con fines recreativos. 2. Componente(s) psicoactivo(s) Dentro de los principales medicamentos con potencial de abuso se encuentran los opiáceos, los opioides, las benzodiazepinas y los barbitúricos. Por lo que los componentes psicoactivos de cada uno de estos medicamentos varían entre sí, aunque podrían compartir mecanismos de acción.

15 3. Mecanismo de acción Los mecanismos de acción de este tipo de medicamentos se encuentran estrechamente vinculados con la función dopaminérgica, que como se mencionó previamente, regula la percepción del placer. Adicionalmente, algunos de estos medicamentos actúan en otros neurotransmisores que también producen ciertos efectos placenteros en los individuos. Por ejemplo, la acción de las benzodiazepinas en el GABA (principal inhibidor del sistema nervioso central) y glutamato (principal excitador del sistema nervioso central), que disminuyen la percepción de ansiedad y tras su uso repetitivo podrían presentar el efecto de tolerancia y síndrome de abstinencia a su descontinuación. 4. Clasificación (Legal y por su efecto) De acuerdo a la Ley General de Salud este tipo de sustancias se incluyen dentro de los grupos: II Las que tienen algún valor terapéutico, pero constituyen un problema grave para la salud pública. III Las que tienen valor terapéutico, pero constituyen un problema para la salud pública. Sin embargo, es importante mencionar que algunos de los medicamentos que han demostrado clínicamente un potencial de abuso, han sido clasificados en otros grupos. Como el tramadol (un analgésico del tipo opioide), clasificado en el grupo IV, que incluye a las sustancias que tienen amplios usos terapéuticos y constituyen un problema menor para la salud pública. En cuanto a la clasificación con base a su efecto en el sistema nervioso central, esta puede variar dependiendo del tipo de medicamento. Sin embargo, la gran mayoría de los medicamentos de potencial de abuso son depresores y estimulantes del sistema nervioso central

16 5. Efectos agudos y crónicos al consumo Los efectos y consecuencias en el organismo dependen del tipo de sustancia, así como su mecanismo de acción en el sistema nervioso central. Las consecuencias pudieran presentarse tras consumos únicos en estado de intoxicación (por ejemplo: las caídas en personas de la tercera edad relacionadas al uso de sedantes). Algunas de las más graves consecuencias tras el consumo crónico son la dependencia psicológica y fisiológica, así como otras alteraciones en el funcionamiento y estructura del cerebro (por ejemplo: la atrofia cerebral y alteraciones cognoscitivas presentadas en las personas con un consumo crónico de benzodiazepinas). II. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO Y CONTEXTO

17 De acuerdo al WORLD DRUG REPORT 2013, México se encuentra entre los países con prevalencias más altas de consumo de tranquilizantes y sedantes. Con una prevalencia anual en la población general del 7.8 %. El más reciente estudio epidemiológico publicado donde se reporta el consumo de medicamentos de prescripción en la población general de México es la Encuesta Nacional de Adicciones 2008, la cual describe prevalencias del 0.34% para el último año y del 1.03% para alguna vez en la vida. III. ANÁLISIS GENERAL Y ADVERTENCIA Los resultados provenientes de la Encuesta Nacional de Adicciones (ENA 2008), la última que evaluó el consumo de este tipo de sustancias, no señala un problema importante en el abuso de los medicamentos de prescripción en la población general. Sin embargo, a nivel internacional cada vez es mayor el consumo de este tipo de sustancias y México no es la excepción. Con base lo anterior, se hace la advertencia de: La necesidad de realizar investigaciones sobre los mecanismos de acción de los diferentes medicamentos con potencial de abuso para su mejor clasificación en la Ley General de Salud. Crear mejores mecanismos de control para la venta de medicamentos con potencial de abuso. Realizar estudios epidemiológicos en poblaciones especiales que pudieran ser más vulnerables para el consumo de este tipo de sustancias. Favorecer y fortalecer las acciones de prevención del abuso de este tipo de medicamentos. Con acciones como la capacitación de médicos en el uso apropiado de este tipo de fármacos. Fortalecer los servicios de atención de salud mental, mismo que favorecerá la disminución del abuso (automedicación) de este tipo de medicamentos.

18 COMISIÓN NACIONAL CONTRA LAS ADICCIONES INFORME EJECUTIVO ANÁLISIS DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS EN MÉXICO I. GENERALIDADES DE LOS OPIACEOS Origen El Opio es conocido desde la más remota antigüedad. Encontramos referencias de sus efectos en la Odisea de Homero. Los efectos psicotrópicos, adicción y dependencia que producen el opio y sus derivados están bien documentados desde entonces. Es una droga analgésica narcótica que se extrae de las cabezas verdes de la adormidera, Papaver somniferum, es una planta que recibe el nombre de amapola, llega a crecer metro y medio y presenta flores blancas, violetas o fucsia. No todos los opiáceos son de origen natural. Muchos de ellos son productos químicos sintéticos (metadona, Buprenorfina, fentanilo, codeína y otros) que se utilizan en la medicina. Componentes Morfina La morfina es un alcaloide fenantreno del opio, siendo preparado el sulfato por neutralización con ácido sulfúrico. Es una sustancia controlada, opioide agonista utilizada en premedicación, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor asociado a la isquemia miocárdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar. Es un polvo blanco, cristalino, inodoro y soluble en agua.

19 Heroína La heroína es un derivado de la morfina, una droga semisintética, originada a partir de la adormidera, de la que se extrae el opio. El componente activo responsable de los efectos de esta droga es la diacetilmorfina (3,6 - diacetil). En la actualidad, la mayoría de los individuos adictos a los opiodes consumen heroína, la cual está relacionada con un efecto narcótico pronunciado, se caracteriza por producir dependencia psicológica y física intensa a un ritmo muy acelerado siendo considerada actualmente una de las drogas más adictivas. Mecanismo de acción Los metabolitos de la heroína actúan sobre receptores µ en neuronas GABA para desinhibibir los disparos de neuronas dopaminérgicas en AVT, esto resulta en aumento de liberación de dopamina. Clasificación Se encuentra agrupado en el rubro de depresores del sistema nervioso y en el grupo IV de la Ley General de Salud

20 Efectos agudos y crónicos en el consumo Apatía y sedación Lentitud psicomotora Alteración del juicio Coexisten: hipotensión, hipotermia y depresión de reflejos osteotendinosos. Rinorrea, estornudos y lagrimeo Nausea o vomito, y diarrea Piloerección Bostezos, sueño no reparador Desinhibición Deterioro de la atención Funcionamiento personal alterado Deseo imperioso de opiáceos Calambres y dolores musculares Dilatación pupilar Taquicardia e hipertensión II. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO Y CONTEXTO INTERNACIONAL En Asia y África se registraron aumentos en el consumo desde el El consumo de opiáceos (heroína y opio) permanece estable 16,5 millones de personas es decir, el 0.4 % de la población entre 15 y 64 años. En contraste se informa de una elevada prevalencia del consumo en el Asia Sur Occidental y Central, Europa Oriental y Sur Oriental y América del Norte. En Europa hay indicios que el consumo de heroína disminuye aunque en algunas partes de este continente se informa del uso de opioides de venta con receta para fines no médicos. Afganistán sigue siendo el principal productor y cultivador de opio a nivel mundial y México sigue siendo el principal productor en América.

21 III. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO Y CONTEXTO NACIONAL Se presentan los resultados de la ENA 2008 ya que la ENA 2011 lo reporta como estable. La incidencia acumulada del consumo de heroína, en la población de 12 a 65 años a nivel nacional, es de 0.1% (106,939). La tendencia de consumo de heroína, en los últimos 6 años, no ha presentado un incremento importante, en relación con el crecimiento acelerado de otras drogas como el crack y las metanfetaminas. La incidencia de consumo de heroína en hombre de 12 a 65 años es del 0.3%, mientras que en mujeres corresponde a menores del 0.1% La edad de consumo que presenta mayor incidencia, en ambos sexos, es de los 26 a los 34 años de edad, con un porcentaje del 0.3. El inicio del consumo se presenta con mayor frecuencia entre los 18 y los 25 años (45.7%). IV. ACCIONES EN REDUCCIÓN DE LA DEMANDA Prevención Campañas informativas con el propósito de concientizar del daño que causa esta sustancia. Programas enfocados a la reducción del daño

22 - Programas de desintoxicación: Manejo adecuado del síndrome de abstinencia. Intercambio de jeringas cuyo objetivo es evitar el contagio de otros padecimientos como el VIH, tuberculosis, hepatitis, etc. Acciones terapéuticas El tratamiento farmacológico de la adicción a opiáceos puede realizarse bajo tres enfoques diferentes: Tratamientos sustitutivos con agonistas opiáceos: fundamentalmente metadona. Tratamientos con agonistas parciales: fundamentalmente buprenorfina. Disminuye la incidencia de infecciones asociadas (hepatitis B o C, VIH, SIDA). Se favorece la reinserción social y familiar Tratamientos con antagonistas opiáceos: fundamentalmente naltrexona. Se evita el abuso de opiáceos ilegales por vía endovenosa. Mejora la calidad de vida de los pacientes Se controlan la apetencia por la heroína y los síndromes de abstinencia Se estabiliza el cuadro adictivo Todas estas opciones deben de ser parte de un tratamiento integral que incluya también el tratamiento psicológico tanto para el paciente como para su familia y

23 que tienda a reinserción social del paciente desde las primeras fases del tratamiento. TRATAMIENTO INTEGRAL PARA LA ADICCIÓN A OPIÁCEOS Medicamentos Terapia Psicológica (cognitivo-conductual) Terapia Familiar Con el programa de mantenimiento: Se evita el abuso de opiáceos ilegales por vía endovenosa. Mejora la calidad de vida de los pacientes Se controlan la apetencia por la heroína y los síndromes de abstinencia Disminuye la incidencia de infecciones asociadas (hepatitis B o C, VIH, SIDA). Se favorece la reinserción social y familiar Se estabiliza el cuadro adictivo

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25 COMISIÓN NACIONAL CONTRA LAS ADICCIONES INFORME EJECUTIVO ANÁLISIS DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS EN MÉXICO I. GENERALIDADES DE LA SALVIA DIVINORUM La hierba perteneciente a la familia de la menta también conocida como ska pastora, ska María, hierba María, "hierba de los dioses", es originaria del sur de México, y más concretamente de la sierra de Oaxaca. Se usaba en rituales espirituales por los indígenas de la Sierra Mazateca (Valdés et al. 1987). Por lo tanto, Salvia Divinorum es considerada como una hierba de gran alcance con valor medicinal y espiritual dentro de su contexto indígena; ellos utilizan la Salvia para el tratamiento de la irregularidad intestinal, dolores de cabeza, y el reumatismo, entre otros males, aunque el uso médico es menor que el utilizado para la adivinación (Valdés, Díaz & Paul, 1983), sin embrago, como ha ocurrido en otros contextos (peyote, por ejemplo), los rituales tradicionales con alucinógenos han sido transformados hacia fines recreativos modernos. Figura 1. Del lado izquierdo de la imagen se muestra la planta natural de Salvia Divinorum. En el lado derecho se observa la hoja seca de Salvia que se vende para fumarla.

26 Mecanismos de Acción El principio activo de la Salvia Divinorum es la Salvinorina-A y presenta una acción farmacología única, es un agonista receptor opioide Kappa no nitrógeno que el principal responsable del efecto alucinógeno de la droga. A diferencia de los alucinógenos, no es un alcaloide, es decir, su molécula no contiene nitrógeno y de hecho se dice que es el primer agonista opioide no nitrogenado de origen natural aunque sus efectos psicomiméticos son similares a los agonistas serotoninérgicos (LSD) y antagonistas de NMDA de glutamato (PCP). Salvinorina A es inestable en soluciones alcalinas y es soluble en disolventes orgánicos convencionales, es decir, acetona, acetonitrilo, cloroformo, metanol y dimetilsulfóxido, pero es esencialmente insoluble en agua y hexano. Molecular formula: C23H28O8 Molecular weight: g/mol Figura 2. Molécula de componente activo Salvinorina-A La salvinorina no interactúa con los receptores de la serotonina 5-HT2A. En bajas dosis induce sensaciones agradables y eleva la actividad locomotora espontánea sugiriendo que pueden estar involucrados otros mecanismos en los efectos farmacológicos de esta droga; además de los agonistas. En contraste,

27 altas dosis son capaces de producir el efecto contrario: disminución de la actividad motora y reacciones aversivas. La salvinorina disminuye los niveles de dopamina en el putamen caudado, está disminución es atribuible a la activación de los receptores opioides Kappa debido al efecto de bloqueo de la salvinorina en la dopamina. Se ha demostrado bioquímicamente la afinidad de la salvinorina a los receptores D2 dopaminergicos por lo que actualmente se sabe que las vías dopaminergicas están comprometidas en los efectos de la salvinorina. Sin embargo, la interconexiones exactas entre la salvinorina, los receptores opioides K y las estructuras dopaminérrgicas no han sido del todo reconocidas (Listos, J. 2011). Así mismo se ha descubierto que la Salvia Divinorum contiene también otros compuestos que han sido llamados salvinorina-b (no psicoactiva) y divinorina-c (que potencia los efectos de la salvinorina-a). Los efectos de la Salvia que producen en el individuo, alteran principalmente las percepciones de manera significativa, poniéndolo en riesgo con un solo evento de consumo. En los seres humanos, la salvinorina A induce alucinaciones profundas corto. Inhalación equivalente a entre 200 y 500 microgramos dosis de salvinorina A conduce a la pérdida de control del movimiento físico (discapacidad),risa, alucinaciones vívidas, colorido a menudo extraño, parecido a un sueño o una película. Los límites temporales entre el pasado, el presente y el futuro desaparecen y el usuario se transporta a una dimensión alternativa temporal y espacial (dislocación espacio-temporal) con la impresión de estar en varios lugares al mismo tiempo. El "viaje", especialmente en dosis altas, puede ser aterrador y puede causar trastornos psicóticos graves. Se ha informado de que puede tardar varias horas

28 después de que las alucinaciones desaparecieron. Los efectos secundarios comunes incluyen fatiga, mareos y amnesia. Algunos sujetos reportan experimentar despersonalización, risa histérica, transformándose en personas o animales, estar en lugares múltiples al mismo tiempo, la levitación y mayor sentido de auto-conciencia. También indican que estos efectos comienzan a 5 minutos de consumir la salvia y desaparecen dentro de 30 minutos, dependiendo de la vía de administración (Siebert, 1994). Efectos al consumo La salvinorina-a tiene efectos psicoactivos bruscos e intensos, bastante distintos de los de otros psicodélicos. Experimentos recientes con salvinorina-a han mostrado diversos resultados que van desde intensidad y terror alarmantes hasta experiencias introspectivas descritas como muy agradables. Sus propiedades psicoactivas se potencializan en ambientes de oscuridad y en silencio, contrariamente a los alucinógenos serotoninérgicos. Sobre sus efectos fisiológicos, únicamente se sabe que provoca un descenso de la temperatura corporal, de la presión sanguínea y de la sudoración. Puede presentarse un ligero dolor de cabeza el día posterior a la administración. Cabe señalar que a la fecha, no existen estudios sobre el consumo prolongado. Al ser de fácil acceso a través de Internet y cada vez más popular entre los adolescentes de todo el mundo, la salvia introduce una nueva sustancia sobre la cual los usuarios deben ser informados y sus efectos a largo plazo deben ser evaluados.salvia divinorum y la salvinorina A no aparece en las listas de los convenios de la ONU sobre drogas. Sin embargo, en los últimos años Salvia divinorum y su principio activo, la salvinorina A comenzaron a ser monitoreados en el contexto de la ley de drogas

29 en Bélgica, Dinamarca, Italia, Letonia, Lituania, Rumania y Suecia, Australia y Japón, así como varios estados de los Estados Unidos. Sólo Croacia, Alemania, Polonia y España han colocado a la planta bajo control. Estonia, Finlandia y Noruega, Salvia divinorum es cae bajo la legislación de fármacos. Por último, la venta de Salvia sin autorización es ilegal en Canadá, de acuerdo a la regulación de los productos naturales para la salud. En Chile se encuentra prohibida su siembra, plantación, cultivo o cosecha desde febrero de 2008; calificándose como especie vegetal productora de sustancias estupefacientes o psicotrópicas, de acuerdo al artículo 5 del decreto N 867 de Sin embargo su consumo para uso estrictamente personal no se encuentra penalizado, como sucede en el resto de las drogas. Aunque no en la Lista Federal de Sustancias Controladas, la DEA colocó en el año 2003 a la Salvia divinorum en su Lista de narcóticos y drogas peligrosas". Algunos de las complicaciones relacionadas con legislar el uso de la Salvia divinorum a nivel federal en Estados Unidos, se refieren a cuestiones de investigación científica. Como se ha señalado anteriormente, el aspecto único de la salvinorina-a vinculando a los receptores opioides kappa-ha avivado el interés por sus posibles efectos saludables dentro de la comunidad médica. La colocación en el programa federal puede inhibir la investigación y el desarrollo de los usos médicos potencialmente valiosos para la sustancia (Griffin, Miller & Khey 2008). Por lo tanto, por ahora, la sustancia permanece sin restricciones a nivel federal. En México, se puede adquirir con facilidad la sustancia ya que existen diversos sitios en internet, en los cuales se ofrece la venta de extracto de salvia, hoja deshidratada y plantas de salvia. II. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO Y CONTEXTO INTERNACIONAL

30 La información a nivel mundial sobre el alcance del uso de la Salvia Divinorum y sus preparaciones son limitados, sin embargo en el Informe Mundial sobre Drogas 2013, reportan a la Salvia Divinorum dentro de las nuevas sustancias psicoactivas que pueden tener consecuencias mortales para sus consumidores pero que son difíciles de fiscalizar, con productores y líneas de productos dinámicos en continua evolución que han hecho su aparición en los últimos diez años. El Observatorio Europeo de las Drogas y Toxicomanías (2011) menciona cifras sobre el consumo de Salvia a nivel mundial; por ejemplo en Rumania, una encuesta realizada en 2008 entre los jóvenes que viven en Budapest de 15 a 34 años asisten a las áreas recreativas, mostró que el 0,3% de la Salvia divinorum intentó al menos una vez en sus vidas. En una encuesta en línea realizada a finales de 2009 entre las personas que frecuentan los clubes nocturnos en el Reino Unido, el 3,2% de los encuestados admiten que han utilizado la Salvia divinorum en el mes anterior, que ocupa el quinto lugar entre las drogas más comunes utilizado en esta frecuencia. La prevalencia en la vida llega a 29,2%. Estas observaciones no pueden, sin embargo, considerarse representativos de la población total de personas que asisten a discotecas, debido a las limitaciones metodológicas de las encuestas en línea. De acuerdo con el reciente informe "Monitoring the Future" del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (National Institute on Drug Abuse), en 2009, la prevalencia de la Salvia divinorum en el último año fue de 6, 0% entre los estudiantes de nivel secundario superior (este porcentaje es mayor que la prevalencia de éxtasis en el año anterior). Resulta que el consumo de la Salvia divinorum es bastante limitada y experimental, no es una droga social o fiesta.

31 Varios estudios han evaluado la prevalencia de salvia entre los estudiantes universitarios estadounidenses (Khey et al, 2008;. Lange et al, 2008;.. Miller et al, 2009) reportando tasas de prevalencia oscilan entre el 3% y el 7% (Khey et al, 2008;. Lange et al, 2008;.. Miller et al, 2009). En una muestra nacional de jóvenes de 18 a 25 años, la Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y la Salud (NSDUH) hallaron que el 1.7% de la muestra había incurrido en el uso de la salvia en el último año (SAMHSA, 2008). Aunque la salvia se encuentra comercialmente disponible en Internet y en muchos estados (en los "head shops"), casi la mitad de los estados de EE.UU. han ideado una manera de detener las ventas de salvia. III. IV. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO Y CONTEXTO NACIONAL En México, al ser una sustancia legal, las encuestas y sistemas de información no reportan datos significativos sobre la incidencia y prevalencia del consumo de Salvia Divinorum. Sin embargo, la Comisión Nacional contra las Adicciones ha levantado una alerta epidemiológica a través del Observatorio Mexicano de Alcohol, Tabaco y otras Drogas, y se ha empezado el monitoreo del consumo de esta sustancia a nivel nacional. ACCIONES EN REDUCCIÓN DE LA DEMANDA - Propuesta de Inclusión de la Salvia Divinorum y la Salvinorina A en el listado de sustancias con efectos psicotrópicos que se encuentran previstas en el artículo 245 de la Ley General de Salud (donde se encuentra enlistada la mescalina) en la fracción I. - Alerta epidemiológica a través del Observatorio Mexicano de Alcohol, Tabaco y otras Drogas. - Inclusión de la Salvia Divinorum en las campañas de prevención sobre consumo de drogas.

32 REFERENCIAS Appel, J. & Kim-Appel, D The rise of a new psychoactive agent: Salvia divinorum. International Journal of Mental Health and Addiction 5 (3): Kelly, B. (2011) Lagally Tripping: A qualitative profile of Salvia Divinorum use among young adults. Journal of Psychoactive Drugs, 43 (1), Khey, D.N.; Miller, B.L. & Griffin, O.H. (2008). Salvia divinorum use among a college student sample. Journal of Drug Education 38(3): Lange, J.; Reed, M. ; Croff, J. & Clapp, J.( 2008). College student use of Salvia divinorum. Drug and Alcohol Dependence 94 (1-3): Ley General de Salud. Disponible en: Listos J, Merska A, Fidecka S. Pharmacological activity of salvinorin A, the major component of Salvia divinorum. Pharmacol Rep. 2011;63(6): Review.

33 Nyi, P., Lai, E., Lee, D., Biglete, S., Torrecer,G & Anderson, I. (2010). Influence of Age on Salvia Divinorum. Journal of Psychoactive Drugs, 42 (3), Siebert D. (1994). Salvia divinorum and salvinorum A: new pharmacologic findings. J Ethnopharmacology; 43: Singh, S. (2007). Adolescent salvia substance abuse: Case report. Addiction, 102, Travis CR, Ray GA, Marlowe KF. (2012) A Report of Nausea and Vomiting with Discontinuation of Chronic Use of Salvia divinorum. Case Rep Med. 2012;2012: doi: /2012/ Epub 2012 May 7. Observatorio europeo de las drogas y las toxicomanías. Salvia Divinorum. (2011). Disponible en: profiles/salvia Oficina de las Naciones Unidas con la Droga y el Delito (2012). Informe Global de Monitoreo de Drogas Sintéticas, 8,1-15. Oficina de las Naciones Unidas con la Droga y el Delito. Convención sobre Sustancias Psicotrópicas de Disponible en: f Prisinzano, T. (2005). Psychopharmacology of the hallucinogenic sage Salvia divinorum. Life Sciences IS (5): Wikipedia. (2012). Salvia divinorum. Disponible en:

34 Francesca 1 Livio Luongo,1 Gabriella Aviello,2 Enza Palazzo,1 Maria De Chiaro,1 Luisa Gatta,1 Serena Boccella,1 Ida Marabese,1 Jordan K Zjawiony,3 Raffaele Capasso,2 Angelo A Izzo,2 Vito de Novellis,1 and Sabatino Maione (2012) Salvinorin A reduces mechanical allodynia and spinal neuronal hyperexcitability induced by peripheral formalin injection. Mol Pain. 2012; 8: 60.