LOS TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO EN EL AREA DE LOS HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO

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1 LOS TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO EN EL AREA DE LOS HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias - 1 -

2 INDICE Distrito Sanitario A.P. Sevilla INTRODUCCIÓN Página Síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Definición y diagnóstico... 3 Tratamiento... 4 NECESIDAD DE LA RELACION ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y LA UNIDAD DE TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO... 6 ACTUACIONES... 8 PROGRAMA DE ACTUACIONES VALORACIÓN DE RESULTADOS...11 ANEXOS Anexo 1. Detección de pacientes con sospecha de SAHS Anexo 2. Derivación de pacientes a la UTRS Anexo 3. Medidas conservadoras higiénico-dietéticas Anexo 4. Resolución de los problemas más frecuentes planteados tras iniciar tratamiento con CPAP

3 INTRODUCCIÓN. SINDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEÑO. DEFINICIÓN Y DIAGNOSTICO Bajo la denominación de Trastornos Respiratorios del Sueño (TRS) actualmente se engloba un espectro muy amplio de situaciones patológicas, que van desde las formas más leves de roncopatía crónica hasta las más graves de Síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS). El SAHS es una entidad de curso evolutivo crónico que tiene una elevada prevalencia, es capaz de disminuir la calidad de vida de los pacientes que lo padecen, aumenta la frecuencia de accidentes de tráfico de los pacientes que lo padecen y ha demostrado también tener repercusiones cardiovasculares importantes. El recientemente publicado documento del Consenso Nacional sobre el Síndrome de apneas-hipopneas del sueño lo define como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivos-conductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundario a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño. La detección del SAHS no resulta fácil porque los métodos diagnósticos más sencillos y accesibles, como la anamnesis, la exploración física o las ecuaciones clínicas predictivas, no tienen la sensibilidad ni la especificidad necesarias para ser fiables. Por ello, aunque en el ámbito de la Atención Primaria y de la Medicina del Trabajo es donde se debería establecer la sospecha clínica inicial que permitiera identificar a los pacientes, estos deben ser derivados a una Unidad de Sueño para poder ser sometidos a los estudios de sueño específicos, ya que el SAHS necesita que se objetive el patrón respiratorio durante el sueño. La polisomnografía convencional nocturna ha sido considerada durante muchos años la única prueba válida, pero este concepto ha evolucionado debido a que la elevada prevalencia del SAHS y la escasez de recursos diagnósticos disponibles están originando un grado de infradiagnóstico preocupante. Por ello, en los últimos años se han desarrollado otros procedimientos, técnicamente más sencillos pero suficientemente fiables como para constituir una alternativa a la polisomnografía, teniendo en este sentido un papel protagonista la poligrafía respiratoria, con frecuencia realizada en el domicilio del paciente

4 TRATAMIENTO El tratamiento del SAHS debe ser capaz de eliminar los eventos respiratorios patológicos, y normalizar la calidad del sueño y la saturación de oxígeno nocturna, para conseguir los siguientes objetivos: aliviar los síntomas de la enfermedad, reducir la potencial morbimortalidad de la misma y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Entre las posibilidades terapéuticas disponibles en la actualidad para tratar a un paciente con SAHS encontramos las medidas generales higiénicodietéticas (que se deben aplicar en todos los pacientes), el tratamiento quirúrgico, y el tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). De todos ellos, el tratamiento con CPAP sigue siendo el tratamiento de elección en la mayoría de los centros. El objetivo de las medidas generales higiénico-dietéticas es evitar o al menos disminuir los factores predisponentes asociados al SAHS. Estas medidas pueden ser incluso suficiente en los casos de SAHS más leves. La pérdida de peso constituye la primera postura adoptar en los pacientes con SAHS, estando especialmente indicado en aquellos casos en los que la aparición o el empeoramiento de los síntomas va paralelo a la ganancia de peso. Hay que evitar la toma de sustancias y fármacos que pueden favorecer la aparición o el agravamiento de las apneas, sobre todo en las horas previas del sueño, como pueden ser el alcohol o los medicamentos sedantes o miorrelajantes. Es conveniente la supresión del hábito tabáquico, ya que produce irritación de la mucosa faríngea, con empeoramiento del ronquido. Suele indicarse un tratamiento posicional (dormir de lado) en aquellos pacientes que presentan un mayor número de paradas respiratorias cuando duermen en decúbito supino. Es aconsejable el tratamiento de la congestión nasal cuando ésta se presenta. Finalmente, a todos los pacientes hay que recomendarles una buena higiene del sueño, pues hay que tener en cuenta que la falta de la misma puede contribuir a aumentar la somnolencia diurna. El tratamiento con CPAP consiste en la aplicación de presión positiva continúa en la vía aérea, a través de una mascarilla nasal. Se aplica con una mascarilla bien adaptada a la nariz para evitar las fugas de aire. El sistema debe usarse durante el sueño, durante el mayor tiempo posible. Para conseguir - 4 -

5 buenos resultados del tratamiento con CPAP es necesario un cumplimiento superior a las 3 o 4 horas por noche. Un buen control de los efectos secundarios ayuda a mejorar la adherencia al tratamiento. Los efectos secundarios suelen ser leves y transitorios, y generalmente no obligan a la retirada del tratamiento con CPAP

6 NECESIDAD DE LA RELACION ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y LA UNIDAD DE TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO Los trastornos respiratorios del sueño constituyen un importante problema de salud pública, con un gran impacto social. Los estudios que se han llevado a cabo en los últimos años han puesto de manifiesto la magnitud del problema. Para las formas más leves de estos trastornos, como la roncopatía (ronquidos sin apneas), se ha encontrado una prevalencia muy elevada, aunque las serie publicadas muestran datos muy dispares, debido a la falta de homogeneidad de la metodología aplicada. A pesar de ello, de forma general se establece que son roncadores el 40% de los hombres y el 20% de las mujeres. Para el TRS más relevante desde el punto de vista clínico, el Síndrome de apneas-hipopneas del sueño, se ha demostrado que el 4% de los hombres y el 2% de las mujeres de la población general pueden padecerlo. Según diversos estudios epidemiológicos, el SAHS en más frecuente en hombres que en mujeres, aunque la prevalencia tiende a igualarse en las edades más avanzadas. La edad y la obesidad son los factores de riesgo más importantes asociados, tanto en hombres como en mujeres, si bien en estas últimas también resulta muy importante la menopausia. A pesar de su frecuencia, sólo un pequeño porcentaje de los pacientes está diagnosticado, habiéndose calculado que el 90% de las personas que padecen un SAHS aún está por diagnosticar. Este nivel de infradiagnóstico resulta preocupante porque en los últimos años se ha ido acumulando una evidencia creciente sobre la relación del SAHS con los accidentes de tráfico, sobre sus repercusiones cardiovasculares (hipertensión arterial o accidentes cerebrovasculares) e, incluso, sobre su influencia en la mortalidad. Por lo tanto, es obligado tratar de implementar las medidas sanitarias necesarias para que un mayor número de pacientes sean diagnosticados de la forma más temprana posible, sobre todos aquellos sujetos que tiene un riesgo más elevado, como los conductores profesionales o los pacientes con factores de comorbilidad cardiovascular conocidos. En este sentido, en tanto se constituyen los TRS como un proceso asistencial integrado, se requiere del esfuerzo y la colaboración entre los - 6 -

7 diferentes niveles asistenciales para que se empiece a promover la continuidad asistencial en el manejo de los pacientes con SAHS

8 ACTUACIONES Proponemos llevar a cabo una serie de actividades, a cargo tanto de la Unidad de trastornos respiratorios del sueño (UTRS), como de los Centros de Atención primaria (AP), según se detalla a continuación: UNIDAD DE TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO. 1.- Charlas informativas sobre el SAHS, que serían llevadas a cabo en los Centros de AP. 2.- Presentación de los protocolos (previamente consensuados por la UTRS y representantes de AP) : a) De detección de casos de SAHS (Anexo 1) b) De derivación de pacientes con sospecha de SAHS a la UTRS (Anexo 2) 3.- Actividades de contacto y seguimiento: a) Reuniones periódicas en los Centros de AP para valorar los resultados y plantear nuevas estrategias. b) Sería deseable poder establecer una comunicación mediante correo electrónico entre AP y la UTRS, si la infraestructura de los centros y las condiciones asistenciales de ambos lo permitieran. ATENCIÓN PRIMARIA 1.- Derivación de pacientes a la UTRS mediante el protocolo específicamente diseñado para ello, que ayudará a establecer la prioridad de la cita

9 2.- Control de los pacientes con sospecha de SAHS: antes de ser valorado en la consulta especializada ya pueden iniciar las medidas conservadoras higiénico-dietéticas recomendadas en estos pacientes (Anexo 3) 3-. Resolución de los problemas más frecuentes planteados tras iniciar tratamiento con CPAP (Anexo 4). 4.- Seguimiento de los pacientes, que tras haber sido estudiado en la UTRS, no presentan un SAHS, o es un caso de SAHS leve (que no requiere, al menos en principio, tratamiento con CPAP). En el caso de que haya un empeoramiento en dichos pacientes, será nuevamente remitido a la UTRS

10 PROGRAMA DE ACTUACIONES 1.- Reunión con la Directora del Area de Atención Primaria de Sevilla: Presentación del proyecto y selección de dos Centros de Salud pilotos en los que se aplicará inicialmente el proyecto. 2.- Charla informativa en los centros pilotos. Se les dejará el dossier para su estudio. 3.- Reunión para discusión de los protocolos. 4.- Reelaboración de los mismos, tras las propuestas planteadas por los representantes de AP. 5.- Puesta en marcha del proyecto en los centros pilotos durante tres meses. 6.- Evaluación de los problemas presentados, para su resolución. 7.- Aplicación progresiva del proyecto en el resto de los Centros de Salud de nuestra Área hospitalaria

11 VALORACIÓN DE RESULTADOS - Cuantificación del número de charlas informativas llevadas a cabo en los distintos centros de AP - Número de enfermos sin SAHS o con SAHS leve remitidos para seguimiento en las consultas de Atención Primaria La valoración de estos resultados se llevarán a cabo: - A los 3 meses, en los dos centros pilotos - Cada 6 meses, a partir de la aplicación en el resto de los centros de AP

12 ANEXO 1. DETECCIÓN DE PACIENTES CON SOSPECHA DE SAHS En la consulta de AP sería conveniente realizar un interrogatorio dirigido sobre la existencia de un posible TRS en los siguientes casos: 1.-Paciente que consulta al MAP por alguno de los siguientes síntomas: - Ronquido habitual - Apneas observadas durante el sueño - Despertares repetidos con sensación asfíctica - Somnolencia diurna excesiva 2.- Paciente que consulta al MAP por un síntoma no relacionado con un TRS, y que además presenta una de las siguientes circunstancias: - Obesidad, fundamentalmente si es central, y/o retromicrognatia manifiesta - Cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular En estos pacientes habría que preguntar si presentan ronquidos habituales y uno de los siguientes: apneas observadas durante el sueño y/o hipersomnolencia diurna

13 ANEXO 2.- DERIVACIÓN DE PACIENTES A LA UTRS Deberían ser DERIVADOS a la UTRS los pacientes que cumplan, al menos, alguno de los siguientes supuestos: 1.- Ronquido habitual con apneas observadas. 2.- Ronquido habitual con despertares asfícticos no ocasionales 3.- Ronquido habitual con somnolencia diurna excesiva No se debe derivar la roncopatía o la obesidad aislada. APNEAS OBSERVADAS Y/O RONQUIDO HABITUAL CON DESPERTARES ASFICTICOS Y/O SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA DERIVAR A LA UTRS

14 Cuestionario para añadir al formulario habitual de derivación a la UTRS Nombre: Fecha de nacimiento: Profesión: Laboralmente activo: Si No Conduce cada día más de 2 horas: Si No Antecedente de cardiopatía isquémica: Si No Antecedente de accidente cardiovascular: Si No Sintomatología: Ronquido habitual Si No Apneas observadas durante el sueño Si No Despertares con sensación asfíctica Si No Somnolencia diurna excesiva Si No

15 ANEXO 3.- MEDIDAS CONSERVADORAS HIGIENICO-DIETETICAS Debe ser recomendadas en todo paciente con sospecha de SAHS. - Pérdida de peso - Evitar la toma de alcohol a partir de las 6 de la tarde - Evitar la toma de sedantes o relajantes musculares a partir de las 6 de la tarde - Supresión del hábito tabáquico - Tratamiento postural (no dormir boca arriba) - Recomendación de unos buenos hábitos de sueño

16 ANEXO 4.- RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS MAS FRECUENTES PLANTEADOS TRAS INICIAR TRATAMIENTO CON CPAP EFECTO SECUNDARIO POSIBLE SOLUCION Problemas nasofaríngeos - Congestión / obstrucción nasal Corticoides / Descongestionantes - Sequedad faríngea Humidificación del ambiente - Sensación de frío Aire templado de la habitación - Irritación cutánea Contactar con la empresa suministradora para cambio de mascarilla / cremas y pomadas hidratantes Problemas oculares - Conjuntivitis Ajuste de mascarilla / Colirios humectantes Otros - Cefalea Pasajera. Analgesia - Ruido del equipo Contactar con empresa suministradora - Insomnio Pasajero - Aerofagia Adaptación / cama levantada

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