OSTEOARTRITIS (ARTROSIS)

Transcripción

1 OSTEOARTRITIS (ARTROSIS) Concepto El término artropatía degenerativa engloba a un conjunto de trastornos que afectan al cartílago hialino y al hueso subcondral, con crecimiento hipertrófico de todos los tejidos presentes o que rodean a las articulaciones afectadas. Etimológicamente, artritis significa inflamación articular, mientras que artrosis es una degeneración articular. Dada la afectación ósea, es muy común emplear términos como osteoartritis u osteoartrosis. Aunque no son sinónimos, en la práctica se utilizan de forma indistinta. Por este mismo motivo, también son términos frecuentemente utilizados los de artrosis, osteoartritis o artritis degenerativa. Durante su inicio, la artrosis no suele ser inflamatoria, siendo el síntoma más común el dolor de la o las articulaciones afectadas (artralgia), cuando se exige un esfuerzo o tras su uso repetido, bien sea de movimiento o de carga (en las articulaciones de los miembros inferiores y de la columna lumbar). Suele empeorar a medida que avanza el día. A medida que progresa la enfermedad, el dolor puede aparecer incluso con el reposo o el descanso nocturno. Después de un rato de reposo o descarga (sentado o acostado), los pacientes pueden notar dificultades en empezar a mover la articulación enferma, como si estuviera mal engrasada. Comienza de forma gradual, afectando a una o varias articulaciones. Posteriormente evoluciona hacia rigidez matutina, generalmente breve (raramente más de media hora), mejorando con el movimiento. A medida que la enfermedad progresa, la movilidad de la articulación afectada va disminuyendo, apareciendo contracturas en flexión y sensibilidad dolorosa a la presión y sensación de crujido en la articulación. A veces, pueden producirse bloqueos mecánicos como consecuencia de la presencia de osteofitos o de cuerpos libres en el interior de la articulación. El dolor y la inflamación articulares también pueden aparecer tras largos períodos de inactividad física a lo largo del día (tras ver una película en un cine, por ejemplo). El crecimiento de los extremos de hueso que forman la articulación puede conducir a que ésta se agrande y ensanche, deformándose. De hecho, este fenómeno es frecuente en las articulaciones de los dedos de las manos, en la parte superior y lateral de las mismas. En los casos más intensos de osteoartritis, la pérdida completa del cartílago hialino provoca la fricción entre los huesos, induciendo dolor ante el menor movimiento o incluso en reposo. La artrosis no suele afectar el alineamiento de los huesos que forman la articulación, salvo en el caso de la rodilla y de las articulaciones finales de los dedos de las manos (piernas arqueadas hacia afuera o hacia adentro y dedos desviados en la falange final). Si bien la artrosis puede afectar a prácticamente todas las articulaciones, tienen especial interés por su trascendencia práctica las de las siguientes localizaciones: - Gonartrosis (artrosis de rodilla). Es la localización más prevalente y limitante a partir de los 50 años. Después de la artritis reumatoide, es la enfermedad articular con más impacto en la calidad de vida del paciente. La osteoartritis de rodilla frecuentemente se asocia a obesidad, lesiones repetidas o cirugía articular. - Coxartrosis (artrosis de cadera). La artrosis de cadera o coxofemoral es menos frecuente, pero mucho más invalidante que la de cualquier otra localización, llevando antes y más frecuentemente al paciente a la cirugía de sustitución (prótesis) articular. El dolor puede hacerse incluso nocturno y la claudicación intensa, precisando bastones. La limitación dolorosa de movimientos para andar y para otras muchas actividades de la vida diaria pueden no ser controlados suficientemente por los tratamientos conservadores. - Rizartrosis (artrosis de mano). La articulación trapezometacarpiana (en la raíz del pulgar) goza de una gran movilidad, necesaria para toda la amplia gama de los movimientos de oposición y pinza del primer dedo. Por ello, esta localización es mucho más relevante que otras zonas de las manos, como las interfalángicas, donde las artrosis son más frecuentes y visibles, pero muchísimo mejor toleradas por su menor función. De hecho, provoca la formación de

2 endurecimientos óseos, denominados nódulos de Heberden, que no necesariamente son dolorosos, pero que limitan la movilidad y funcionalidad de los dedos. - Hallux rigidus (artrosis del pie). Es la artrosis de la primera articulación metatarsofalángica (hallux), la más importante del pie, que dificulta, por dolor y limitación, en cada paso, la fase de despegue de la marcha. - Artrosis de la columna vertebral. Produce dolor de cuello o de la región lumbar, así como una creciente dificultad para el movimiento y contractura de los músculos de la región afectada. En algunas ocasiones, el dolor puede transmitirse a las extremidades, especialmente a las inferiores, con crisis de ciática, debido a la irritación de los nervios que salen entre las vértebras. El engrosamiento notable y la proliferación de los ligamentos a la altura de los discos originan un reborde que puede invadir la médula espinal, provocando complicaciones neurológicas, eventualmente importantes. Además, es posible que haya afectación funcional (por presión) de las arterias vertebrales, pudiendo llegar a provocar hasta un infarto de médula espinal. También los osteofitos pueden comprimir el esófago, todo lo cual puede conducir a la aparición de las correspondientes manifestaciones clínicas. Finalmente, el aumento de la presión venosa en el interior de la médula ósea subcondral suele derivar en dolor, a veces intenso. Epidemiología La artrosis es la forma más frecuente de trastorno articular, apareciendo a partir de los 20 años y existiendo en prácticamente todas las personas mayores de 70 años. Por encima de los 40, casi todas las personas ya presentan algunas alteraciones anatomopatológicas en las principales articulaciones que soportan el peso corporal, aunque en su mayoría son asintomáticas. Por debajo de los 45 años, la artropatía degenerativa es más común en hombres, mientras que por encima de los 55 es más frecuente en mujeres. La artrosis es la causa más habitual de discapacidad entre la población anciana del mundo occidental. El estudio EPISER, realizado en españoles mayores de 20 años, reveló una incidencia de gonartrosis (artrosis de rodilla) del 14% en mujeres y del 5,4% en hombres, mientras que la de manos era del 9,5% y 2,3%, respectivamente. Además de edad, sexo y localización, existen otros factores de riesgo de padecer artrosis, algunos de ellos genéticos, como suele apreciarse en las artrosis de las articulaciones interfalángicas entre mujeres de la misma familia. La obesidad es un factor de riesgo, mientras que perder peso disminuye el riesgo de progresión. Se discute el efecto del papel del sobreuso articular. Es probable que si es excesivo actúe como un factor de riesgo; mientras que una actividad física y deportiva normal es beneficiosa, aparte de para la salud global, también para la articulación normal y para la artrósica.

3 Etiología La artrosis se debe a un proceso de degeneración de la articulación, ligado al deterioro de los mecanismos biológicos de reparación articular. La artrosis está presente en prácticamente todos los animales terrestres, acuáticos y aéreos, salvo los murciélagos y el perezoso, que se caracterizan por dormir y descansar en posición invertida, cabeza abajo. Aunque en las fases más avanzadas del deterioro afecta a todos los tejidos y estructuras que forman la articulación, el primer condicionante en la artrosis primaria es la actividad irregular del condrocito. Los condrocitos son las células del cartílago, que a su vez condicionan la calidad de la matriz extracelular del propio tejido cartilaginoso. En condiciones normales, sólo un 5% del cartílago hialino está formado por condrocitos. La fricción que soporta, en condiciones normales, es tan baja que es prácticamente imposible que se desgaste, salvo que existan lesiones por exceso de ejercicio o por traumatismos. En cualquier caso, los condrocitos poseen un ciclo celular extremadamente largo (el más prolongado de todo el organismo), hasta el punto de que nunca se dividen, salvo que exista alguna alteración articular. Por ello, la osteoartritis parece ser el resultado de un desequilibrio de los entre los procesos de síntesis y reparación del condrocito y su entorno, que determina el deterioro de este tejido, que recubre los extremos óseos que forman la articulación. La pérdida de sus funciones fisiológicas de normal deslizamiento da lugar al mal funcionamiento de la articulación y los síntomas correspondientes. El primer evento patogénico asociado a osteoartrosis consiste en el inicio de la división de los condrocitos, aumentando también la síntesis de proteoglucanos y de colágeno de tipo II, que son los principales elementos estructurales del cartílago. Como consecuencia de esto último, hay un aumento de la síntesis de hueso, al activarse los osteoblastos en el hueso subcondral, con lo que éste se vuelve más rígido y frágil, facilitando la aparición de microfracturas. Estas últimas inducen la formación de un callo óseo, que incrementa la rigidez ósea, formando así un círculo vicioso. Posteriormente, se produce una metaplasia de las células sinoviales periféricas, dando lugar a la formación de los osteocondrofitos (osteofitos), formados por una mezcla de hueso y tejido conjuntivo, con un recubrimiento de fibrocartílago, todo ello alrededor de las zonas periféricas de la articulación. Son los típicos espolones de la artrosis. Por último, se forman quistes óseos en la médula ósea, por debajo del hueso subcondral. Puesto que el cartílago carece de inervación, las fases iniciales del proceso suelen ser asintomáticas, apareciendo los síntomas cuando las lesiones comprometen a estructuras vecinas, tras años de evolución. Para que sobrevenga la artrosis a nivel celular se ha tenido que romper el equilibrio entre los procesos de degradación frente a los de síntesis. Ambos están principalmente a cargo de las interleucinas (IL) y los factores de necrosis tumoral (TNF), por el lado destructor; y de los factores de crecimiento por el lado regenerador. El predominio de factores destructores, fundamentalmente IL-1β y TNF-α, cuya liberación puede ser inducida por situaciones como la sobrecarga, traumatismos o trastornos metabólicos, contribuye al deterioro cartilaginoso. Los condrocitos aumentan su actividad metabólica y liberan proteasas, que van a reducir la cantidad de colágeno y proteoglicanos de la matriz, alterando además la

4 proporción de otros componentes, como el queratán sulfato y el condroitín-6-sulfato frente al condroitín-4-sulfato. Estas variaciones en la composición de la matriz conllevan una pérdida de compresibilidad y elasticidad del cartílago. La consecuencia tisular es inicialmente la fisuración, seguida de la usura y la denudación del cartílago articular. Seguidamente, la membrana sinovial se engruesa y sufre cambios inflamatorios y el hueso subcondral se esclerosa, como consecuencia de los procesos de reparación de las múltiples microfracturas ocasionadas por la falta de protección. De ahí el nombre de osteoartritis (el sufijo - itis significa inflamación, aunque la artrosis es una enfermedad fundamentalmente degenerativa). Es más, la concepción de un origen puramente degenerativo va quedando en el pasado, a medida que se va conociendo más sobre la participación del sistema inmunitario y los múltiples factores genéticos que predisponen a que los factores biomecánicos se potencien y den lugar a la afectación final de todos los componentes de la articulación, hueso, partes blandas, músculo y cartílago. Para compensar el aumento de carga que sufre, el hueso amplía su superficie de contacto y da lugar a la formación de protuberancias de forma irregular en sus bordes, que conocemos como osteofitos. Las formas secundarias de artrosis están relacionadas con muy diversas patologías, que producen un mal funcionamiento y acaban condicionando el deterioro articular. Las más comunes son alteraciones de los ejes de los huesos y otras incongruencias anatómicas o fisiológicas derivadas de diversos traumatismos o enfermedades previas, articulares o periarticulares. También se asocia con la gota (artritis gotosa), la diabetes y otras alteraciones endocrinas. Tratamiento No existe un tratamiento específico que sea capaz de detener la degeneración del cartílago o de reparar el ya dañado. Por ello, el objetivo terapéutico en la osteoartritis es reducir el dolor y la inflamación articulares, cuando se produzcan (no son frecuentes al principio). Otros pacientes pueden beneficiarse de medidas físicas de tipo conservador, tales como realización moderada de ejercicio (preferiblemente dirigida por fisioterapeutas), reducción de peso, terapia basada en ocupaciones e incluso el empleo de dispositivos mecánicos cuando las articulaciones afectadas sean las rodillas o las caderas. La cirugía generalmente se reserva para aquellos cuadros particularmente graves y refractarios al resto de tratamientos. En cuanto a las medidas higiénico-sanitarias, las más efectivas consisten en: Evitar el sobreuso de la articulación afectada, especialmente cuando hay dolor. No forzar los arcos articulares dolorosos (por ejemplo, poniéndose en cuclillas). Descargar la articulación (control de peso, uso de bastón, calzado que amortigüe impactos, plantillas, etc.). El tratamiento farmacológico tiene dos variantes: tratamiento del dolor y fármacos sintomáticos de acción lenta para la osteoartritis (SYSADOA). Como primera selección, se prefiere el paracetamol (hasta 3-4 g/día), aunque el empleo de antiinflamatorios no esteroídicos (AINE) está indicado en los brotes inflamatorios. Si el dolo no se controla bien con paracetamol solo, se acepta la combinación con analgésicos opiáceos de potencia moderada, como codeína o tramadol. No está indicado en el tratamiento de la artrosis el uso de corticosteroides por vía oral, debido a que el cociente beneficio/riesgo no es favorable en este tipo de pacientes. Sin embargo, la administración intraarticular de corticosteroides de acción retardada ("de depósito") sí está indicada, aunque exclusivamente en cuadros intensamente inflamatorios, aunque sólo de forma esporádica, ya que el uso regular de este tipo de preparados podría desencadenar una sinovitis, provocada por la precipitación de los cristales de corticosteroide sobre las paredes del cartílago. Los agentes antiartrósicos de acción lenta (SYSADOA 1 ) actúan sobre el condorcito inhibiendo la producción de inteleucinas degradantes del cartílago y/o estimulando las enzimas reparadoras. - Vía oral: glucosamina, condroitín sulfato, diacereína. 1 SYSADOA, en la terminología inglesa: symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis.

5 - Vía intraarticular: Acido hialurónico. A pesar de tener un lento comienzo de acción (su efecto tarda entre cuatro y seis semanas en manifestarse), va incrementando gradualmente su eficacia clínica, alcanzado un nivel similar al de los AINE. Sin embargo, la reducción sintomática alcanzada dura más tiempo que con estos últimos, permaneciendo incluso durante cuatro a ocho semanas tras la suspensión del tratamiento. La diacereína tiene propiedades analgésicas y antiinflamatorias, que ha demostrado reducir la producción de interleucina 1 (IL-1), lo que ha sido asociado con una disminución de las acciones biológicas de esta última. En este sentido, la IL-1 parece tener un papel relevante en la inflamación sinovial, facilitando la destrucción ósea y del cartílago en el área articular, y además activa la producción de colagenasa en células sinoviales, fibroblastos y condrocitos en el espacio articular. Adicionalmente, tanto la glucosamina como el condroitín sulfato han demostrado mejorar la sintomatología del dolor y rigidez en algunos pacientes con osteoartritis. También se han obtenido algunos resultados aparentemente interesantes con el empleo de aceite de pescado, con un alto contenido en ácidos grasos omega-3 insaturados. El ácido hialurónico es un componente importante de las matrices extracelulares corporales y está presente en unas concentraciones particularmente altas en el cartílago y líquido sinovial. El ácido hialurónico endógeno proporciona viscoelasticidad al líquido sinovial, fundamental para sus propiedades de lubricante y amortiguador, y esencial para la correcta estructura de los proteoglicanos en el cartílago articular. En la artrosis la cantidad de ácido hialurónico en el líquido sinovial y en el cartílago es insuficiente y su calidad está alterada. La administración intraarticular de ácido hialurónico mejora la movilidad de las articulaciones con superficie del cartílago degenerativa y alteraciones patológicas en el líquido sinovial. Los efectos beneficiosos del ácido hialurónico exógeno pueden derivarse de sus interacciones con algunos componentes de la cavidad sinovial (sinoviocitos y condrocitos). Mejora los síntomas de la artrosis durante al menos 6 meses después de la finalización del tratamiento, aunque en algunos casos la mejoría se ha evidenciado hasta 12 meses e incluso más. Por su parte, los analgésicos externos son sustancias capaces de aliviar el dolor mediante su aplicación local (tópica) en la zona de la piel que recubre el área dolorida. Pueden ser clasificados en dos grupos, los contrairritantes y los AINE. Los medicamentos contrairritantes son un conjunto extremadamente heterogéneo de sustancias capaces de reducir el dolor, aprovechando los mecanismos fisiológicos de modulación de la sensación dolorosa. La contrairritación consiste básicamente en aplicar un estímulo externo pequeño con el fin de anular o mitigar la percepción de otro más intenso. En términos farmacológicos, los agentes contrairritantes son aquéllos capaces de producir un cierto estímulo (calor, frío, irritación, etc.) en la zona dolorida, con lo cual el organismo reacciona poniendo en marcha el mecanismo de «control de apertura» de la transmisión medular de dolor. Los medicamentos contrairritantes pueden ser clasificados básicamente en cuatro grandes grupos, según las terminaciones nerviosas cutáneas sobre las que actúan: - Rubefacientes. Producen dolor (irritación) y calor. Se trata de los contrairritantes más potentes. Producen un efecto vasodilatador, lo que se traduce en un enrojecimiento de la piel de la zona. Los más empleados son la esencia de mostaza (su principal componente es el isotiocianato de alilo), la esencia de trementina y el salicilato de metilo (y otros salicilatos como el de dietilamina o el de trolamina). - Irritantes. Producen esencialmente dolor localizado en la zona de aplicación. Tienen una potencia similar o levemente inferior a los anteriores, pero no producen vasodilatación y consecuentemente no dan lugar al enrojecimiento de la piel. Sus representantes más característicos son la capsaicina y otros derivados del pimiento o cápsico. La capsaicina provoca la liberación de sustancia P en las conducciones nerviosas del dolor (estímulo doloroso), aunque tal liberación llega a agotar los depósitos intracelulares del neurotransmisor del dolor lento. - Refrescantes. Actúan estimulando los receptores nerviosos cutáneos del frío, produciendo una sensación de frescor en la piel. Muchos de ellos tienen un aroma característico, de carác-

6 ter agradable, que refuerza psicológicamente la acción analgésica. Algunos de los más típicos son el mentol, el alcanfor, el cineol y el eucaliptol. - Vasodilatadores. No son propiamente contrairritantes, ya que no estimulan directamente terminaciones nerviosas específicas. Producen una sensación marcada y muy localizada de calor en la piel como consecuencia de su efecto vasodilatador. Uno de los más característicos es el nicotinato de metilo. El tratamiento rehabilitador es importante en los cuadros avanzados de osteoartritis. Se utilizan los siguientes métodos más habitualmente: - Métodos pasivos sintomáticos: termoterapia, electroterapia, láser, magnetoterapia, masaje y ortesis. - Mantenimiento de la función articular: cinesiterapia (hidrocinesiterapia, terapia ocupacional). Pueden desarrollarse ejercicios selectivos o recomendar una actividad física general. Comprenden el trabajo de los arcos articulares y el reforzamiento muscular para mejorar la estabilidad articular. La cirugía generalmente se reserva para los cuadros más graves, que sean refractarios al resto de tratamientos. Las opciones actuales pasan por: - Artroscopia (tratamiento paliativo). - Sustitución articular. - Terapia celular. Valoración por el farmacéutico La osteoartritis es una condición patológica que requiere diagnóstico y tratamiento médicos adecuados. Por consiguiente, es importante que cualquier paciente que acuda a la farmacia son síntomas sugerentes de osteoartritis, deba ser reconducido hacia la consulta médica, para su adecuada valoración. Obviamente, no todos los cuadros dolorosos que afectan a las articulares tienen un origen artrósico. En la valoración del dolor articular debe considerarse: - La duración - El origen - La intensidad - Los síntomas asociados Una vez establecido el diagnóstico y tratamiento médico, debe informarse al paciente sobre el tratamiento farmacológico. Es importante tener en cuenta que la osteoartritis es una enfermedad que no llega a curarse, por lo que frecuentemente los tratamientos farmacológicos son de por vida. Eso obliga a tomar en consideración el riesgo de toxicidad acumulada y la necesidad de realizar un seguimiento farmacoterapéutico estrecho. Aunque el paracetamol no se asocia a ulcerogenicidad con la misma frecuencia que los AINE, sin embargo debe considerarse que en muchos casos la dosis diaria llega a 4 g y a ese nivel posológico, la ulcerogenicidad no es descartable (y sin olvidar el riesgo de hepatotoxicidad). Es particularmente importante indicarle al paciente que suspenda el tratamiento si observa heces muy oscuras (riesgo de hemorragia digestiva), acudiendo al médico lo ante posible. En el caso de la diacereína, es relativamente frecuente la aparición de diarrea al principio del tratamiento. Si el cuadro es intenso o no remite, debe ponerse en contacto con su médico. La formulación de los medicamentos contrairritantes es importante de cara a alcanzar con mayor o menor éxito su cometido terapéutico: aliviar los síntomas artrósicos. En este sentido, las formas líquidas (linimento, solución, aerosol) suelen ir acompañadas de un masaje sobre la zona dolorida que complementa el efecto contrairritante. Pero esto mismo no es aconsejable con los productos rubefacientes de acción muy vigorosa, ya que podrían provocar un efecto verdaderamente doloroso, incluso superior al que se pretende neutralizar. En muchos casos, los preparados contienen alcohol (linimentos, etc.), lo que refuerza el efecto terapéutico debido a la acción vasodilatadora (mayor aún si se aplica con masaje) y además, al evaporarse sobre la piel, produce frío, actuando como contrairritante refrescante. La inmensa

7 mayoría de las medicamentos con este tipo de sustancias contienen dos o más tipos de contrairritantes. La realización de ejercicio físico bajo la dirección de una fisioterapeuta mejora la sintomatología y la habilidad para desempeñar las tareas laborales, domésticas, de la vida de relación y del cuidado personal. Se incluyen aquí el aprendizaje y, sobre todo, la práctica diaria de ejercicios físicos destinados a mejorar la movilidad articular y a potenciar la fuerza muscular, así como el uso juicioso del calor y frío, y de férulas y sistemas ortopédicos que ayuden a disminuir la sobrecarga de una articulación artrósica. En este sentido, la realización diaria de ejercicios de estiramiento tiene una elevada importancia. Igualmente, el ejercicio aeróbico (natación, paseo) practicado regularmente ayuda al control de la enfermedad. Los pacientes deben evitar las sillas blandas y los almohadones, siendo recomendables aquéllas con respaldos rectos, que no sean bajas (para evitar forzar las articulaciones de las rodillas y de la columna vertebral). También debe emplearse un colchón firme (o una tabla rígida bajo el mismo) y ajustar el asiento del coche a una postura erguida, pero cómoda. Eliminar o atenuar la obesidad resulta particularmente útil y necesario en la artrosis de rodilla, y también puede disminuir el dolor en otras articulaciones de carga, como la cadera y la columna lumbar. Por último, la labor sanitaria de información y formación al paciente puede ser especialmente relevante en este tipo de pacientes. Para ello, incluimos una serie de preguntas habituales: - La artrosis es de viejos? Como la mayoría de las enfermedades degenerativas del cuerpo (sufijo -osis), se da en la segunda mitad de la vida. - Artrosis es lo mismo que el envejecimiento de las articulaciones? No exactamente, ya que existen diferencias sutiles (bioquímicas, histológicas) entre ambos procesos. De hecho, puede presentarse en una rodilla o cadera y no en la otra de un mismo paciente, que tienen la misma edad. - La artrosis se cura? No, es una enfermedad crónica. Es posible que pueda frenarse algo su evolución con determinados tratamientos. En todo caso, puede mejorarse y evitarse la invalidez. - Si tengo artrosis, me va doler siempre? La enfermedad suele pasar por exacerbaciones (que mejoran con los tratamientos) y remisiones (donde éstos no son necesarios). - Para que me voy a tomar las medicinas si no me van a curar la artrosis? Pueden frenar el progreso de la enfermedad, y desde luego le ayudarán a tener menos dolor y moverse mejor para hacer una vida lo más normal posible. - No es lo mismo artrosis que artritis? La artrosis es la enfermedad principalmente degenerativa de las articulaciones, mientras que la artritis una la enfermedad inflamatoria que puede tener múltiples orígenes. - Qué es peor: artrosis o artritis? Depende de cada caso. En general, una artritis suele ser más grave que la artrosis. - Me levanto con las manos entumecidas. A qué se puede deber? Si el entumecimiento dura más de media hora, puede ser una artritis; si es de pocos minutos, puede ser artrosis; si es más bien acorchamiento del pulgar y sus dos dedos vecinos, puede ser un síndrome del canal del carpo. Debe consultarlo a su médico. - Se me han engrosado los dedos. Qué puede ser? Si son deformaciones duras en las articulaciones de la punta, probablemente sea artrosis. Si es hinchazón blanda en los otros nudillos, puede ser artritis. También es aconsejable la visita al médico.