PROPUESTA DE UN NUEVO ESTANDAR DE EVALUACION NUTRICIONAL EN EMBARAZADAS.

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1 PROPUESTA DE UN NUEVO ESTANDAR DE EVALUACION NUTRICIONAL EN EMBARAZADAS. Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev Méd Chile 1997; 125: Financiado por proyecto FONDECYT Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile 2 Unidad de Nutrición, División Programas de Salud, Ministerio de Salud. 3 Programa de Salud de la Mujer, División Programas de Salud, Ministerio de Salud. RESUMEN Se propone una nueva tabla de referencia para evaluar el estado nutricional de la embarazada basada en el índice de masa corporal. Se definió la tabla en forma teórica utilizando el criterio de 1

2 normalidad propuesto por FAO para adultos y los incrementos de peso observados en estudios nacionales e internacionales asociados a menor morbilidad materna y fetal. En una cohorte de 665 embarazadas se midió en condiciones estandarizadas peso, talla, perímetro braquial y pliegues cutáneos. Se calculó el índice de masa corporal, área grasa y muscular braquial según Frisancho y masa grasa y magra según Durnin. Se analizó la composición corporal en cada categoría nutricional determinada por el IMC y la clasificación de Rosso-Mardones. De acuerdo a la nueva tabla las mujeres enflaquecidas presentan menor masa grasa y perímetro braquial (p < 0,05) y las mujeres con sobrepeso y obesas mayor peso, pliegues cutáneos y masa grasa (p < 0,001) que el grupo homólogo definido por Rosso-Mardones. La referencia propuesta puede ser una herramienta útil para corregir las distorsiones de la actual norma de evaluación nutricional de la embarazada del Ministerio de Salud. Sin embargo deberá ser validada analizando la sensibilidad, especificidad y valor predictivo en relación a variables maternas y fetales. Palabras claves : embarazada, estado nutricional, indice de masa corporal, composición corporal. 2

3 INTRODUCCION. Diversos antecedentes sugieren que el criterio de evaluación nutricional utilizado por el Ministerio de Salud en mujeres embarazadas lleva a una sobreestimación de los problemas nutricionales. Entre ellos se puede destacar la mayor prevalencia de déficit y eceso de peso en mujeres embarazadas en relación a mujeres en edad fértil y la discordancia eistente entre una proporción relativamente alta de madres enflaquecidas y la baja proporción de recién nacidos de bajo peso al nacer (1,2). Un estudio reciente basado en el Sistema de Información Perinatal del Ministerio de Salud demostró que eiste también una baja concordancia entre el diagnóstico nutricional de la embarazada obtenido con las normas actuales (gráfica de Rosso-Mardones) y otros criterios de clasificación nutricional (3). Ello plantea la necesidad de diseñar y evaluar un estándar de referencia que corrija las distorsiones observadas con las normas vigentes. Una adecuada clasificación nutricional permitiría una mejor identificación de los riesgos asociados a desnutrición y obesidad materna : bajo peso al nacer, patologías del embarazo, distocias y complicaciones del parto y puerperio (4-7). También puede contribuir a evitar un incremento de peso en la gestante mayor al necesario, a reducir el riesgo de obesidad que se ha duplicado en los últimos 8 años en las embarazadas y a contribuir a una asignación más eficiente de los recursos de atención primaria (1,8). Para evaluar el estado nutricional del adulto tradicionalmente se ha utilizado la relación peso/talla, indicador que también fue incorporado al diagnóstico nutricional de la embarazada en la actual norma ministerial (9). La relación peso/talla se obtiene comparando el peso real con un peso de referencia o "ideal" para la talla, derivado de los datos de la Sociedad de Actuarios de EEUU (Metropolitan Life Insurance Company) que fueron generados hace más de 70 años. En los últimos años FAO y OMS han propuesto evaluar el estado nutricional del adulto por medio del índice de masa corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el peso (kg) por la talla al cuadrado (m). Este indicador ha demostrado una buena asociación con el grado de adiposidad y con el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles y tiene la ventaja de ser fácil de calcular y de no requerir un estándar de referencia (10,11). En base a las consideraciones anteriores hemos construído un nuevo estándar de evaluación nutricional de la embarazada basado en el IMC. El propósito de esta comunicación preliminar es dar a conocer este instrumento de evaluación y analizar la composición corporal de las madres en el primer control prenatal en función de la la clasificación nutricional determinada por el IMC y por Rosso-Mardones. Por medio de un estudio prospectivo en embarazadas de la Región Metropolitana se espera su validación, analizando el valor predictivo, sensibilidad y especificidad de cada categoría nutricional en relación a bajo peso al nacer, macrosomía fetal, patologías del embarazo y complicaciones del parto. MATERIAL Y METODOS. Se definió en forma teórica una tabla de referencia basada en el índice de masa corporal, desde la 10ª a la 42ª semana de gestación. Se calculó el índice de masa corporal de acuerdo a la siguiente fórmula = peso(kg)/talla(m) 2. En las primeras semanas del embarazo se utilizó el criterio de 3

4 clasificación nutricional recomendado por FAO y OMS para mujeres no gestantes: enflaquecida < 20,0; normal 20,0-24,9; sobrepeso 25,0-29,9; y obesidad >=30,0. De acuerdo a los datos de Thomson y Billewicz se estimó que el incremento promedio de peso acumulado en las primeras 10 semanas de gestación es de 600 grs, lo que equivale a 0,25 kg/m 2 para una mujer de 1,55 m (12). El incremento de peso "ideal" para mujeres normales se estimó en 20% del peso inicial, cifra que se asocia con menor morbimortalidad materna y fetal en la mayor parte de los estudios (12-18). Ello equivale a 11 kg para una mujer de 1,55 m con un IMC de 23,0 (aproimadamente 4,5 kg/m 2 ). La pendiente de la curva a lo largo del embarazo se estableció en función de los datos de la literatura que presentan una forma sigmoídea, con mayor incremento entre la 20ª y 30ª semana (12-18). Se consideró además que la pendiente debía ser mayor en mujeres enflaquecidas y menor en embarazadas con sobrepeso y obesidad. La validación de la tabla se está realizando en una cohorte de embarazadas seleccionadas en 6 Consultorios de la Región Metropolitana: a) La Faena y Carol Urzúa (Servicio de Salud Oriente); b) Los Quillayes y San Jerónimo (Servicio de Salud Sur-Oriente); y c) Scroggie y Colina (Servicio de Salud Norte). Hasta marzo de 1997 se habían incorporado a la cohorte 665 embarazadas seleccionadas de acuerdo a los siguientes criterios : edad 18 a 35 años, paridad inferior a 4, embarazo único, ausencia de patologías orgánicas crónicas que afecten el crecimiento fetal, primer control prenatal antes de la 14a. semana de gestación y consentimiento materno para participar en el estudio. Al ingreso al control prenatal se mide en condiciones estandarizadas peso, talla, perímetro braquial y pliegues cutáneos tricipital, bicipital y subescapular, siguiendo técnicas aceptadas internacionalmente (19, 20). Las mediciones son realizadas por las Matronas de atención primaria de cada uno de los Consultorios, las que fueron previamente capacitadas. Los equipos (balanzas de palanca, antropómetros y calibradores de pliegue) son regularmente calibrados. A partir de estos datos se calcularon indicadores de composición corporal siguiendo las definiciones de Frisancho (21) y Durnin (22). Las fórmulas utilizadas fueron las siguientes: a) área muscular braquial (AMB mm 2 ) = ((P braquial - (3,1416 * P tricipital)) 2 / (4 * 3,1416); b) área braquial (AB mm 2 ) = (3,1416/4) * (P braquial/3,1416) 2 ; c) área grasa braquial (AGB mm 2 ) = AB - AMB d) masa grasa corporal % = ((4.95/densidad 3 ) - 4.5) * 100 e) masa grasa kg = (masa grasa % * peso)/100 f) masa magra = peso - masa grasa kg. Según el IMC y la actual norma ministerial se clasificó el estado nutricional en cuatro categorías : enflaquecida, normal, sobrepeso y obesa. En cada una de ellas se analizó la composición corporal y se evaluaron las diferencias por análisis de varianza y el test de Bonferroni. Se analizaron además las diferencias en la composición corporal comparando grupos homólogos determinados por cada una de las tablas de referencias. Se consideraron significativas diferencias con un p < 0,05 (23, 24). 3 Densidad (d) = C - (m - log sumatoria de pliegues cutáneos). Eisten diferentes valores de de C y m según edad y seo. 4

5 RESULTADOS Con estos criterios prestablecidos se construyó una tabla y una gráfica (figura 1), la que que permite monitorear la evolución nutricional durante el embarazo. La tabla 1 presenta los valores límites de cada categoría nutricional de acuerdo al IMC : a) enflaquecida : IMC menor al valor de la columna enflaquecida; b) normal : IMC comprendido entre el valor de la columna enflaquecida y normal; c) sobrepeso : IMC entre la columna normal y sobrepeso; y d) obesidad : IMC mayor que el valor de la columna sobrepeso. Para facilitar el cálculo del índice de masa corporal se propone el mismo nomograma que el Ministerio de Salud emplea en el programa de salud de la mujer (figura 2). Uniendo con una regla transparente las columnas A (peso) y C (talla) se obtiene el IMC en el punto de intersección en la columna B. Las características del grupo estudiado reflejan los criterios de selección de la cohorte. En general se trata de mujeres jovenes (25,6 ± 4,7 años), con una escolaridad promedio relativamente alta (9,4 ± 2,8 años), baja paridad (1,0 ± 0,9), control prenatal precoz (9,2 ± 2,0 semanas de gestación) y amplio espacio intergénesico (40,8 ± 40,6 meses). El 30% de la madres son primígestas y el 85% no fumaba en el momento de la encuesta. Los valores antropométricos promedio según la clasificación nutricional obtenida con el IMC en el primer control se presentan en la tabla 2. Todos los valores aumentan en forma consistente en los grupos con mayor IMC, ubicándose en un rango esperado de acuerdo a las normas de referencia. La ecepción la constituye la talla, que disminuye levemente en mujeres obesas. El mismo análisis en relación a la clasificación de Rosso-Mardones se presenta en la tabla 3, observándose también diferencias significativas en cada categoría nutricional. La comparación de las mediciones antropométricas en cada categoría nutricional según ambos criterios de clasificación se presenta en la tabla 4. Las mujeres enflaquecidas según Rosso- Mardones presentan mayor peso/talla, IMC, perímetro braquial y masa grasa que aquellas diagnosticadas por IMC (p <0,05). Inversamente las mujeres con sobrepeso y obesidad presentan 6 a 7 % menos de peso corporal y un valor significativamente menor de todos los indicadores estudiados. DISCUSION. Definir en forma teórica un estándar de referencia nutricional puede ser una tarea relativamente fácil. Lo realmente complejo es validarlo. En el niño o adulto debiera demostrarse por ejemplo que los valores normales propuestos se asocian con una mejor calidad de vida o un menor riesgo de enfermedades crónicas no trasmisibles en etapas posteriores. En embarazadas eiste la posibilidad de utilizar como variable dependiente el peso del recién nacido y los problemas asociados al embarazo, parto y puerperio, lo que facilita esta tarea. Creemos que la gráfica que proponemos representa una buena alternativa para la evaluación nutricional de la embarazada. Se basa en el mismo indicador que el Ministerio de Salud está 5

6 utilizado en la población adulta, por lo que no se requiere una capacitación adicional del equipo de salud. Los criterios de clasificación inicial son los mismos del período pregestacional, lo que permite obtener resultados consistentes en el tiempo. Se evita así que una proporción importante de mujeres cambie su clasificación nutricional en el embarazo y se le vuelva a asignar otro diagnóstico en el período post parto. El incremento de peso propuesto es similar al obtenido en la mayor parte de los estudios realizados en países desarrollados asociado a un menor riesgo para la madre y el niño (12-14,18). También se ha respetado la velocidad de incremento de peso demostrada en la mayor parte de los estudios. La gráfica se acompaña de un nomograma lo que facilita el cálculo del IMC y el monitoreo del estado nutricional, herramientas que han demostrado ser útiles y aplicables en atención primaria. Dado que el IMC esta siendo usado en toda Latinoamérica y los criterios de incremento de peso son relativamente universales es posible sugerir el uso de la gráfica en otros países de la región. El criterio de clasificación propuesto demuestra una adecuada asociación con indicadores de composición corporal, lo que contribuye a validar este ejercicio conceptual. Algunos autores le asignan un valor relativo a la antropometría para determinar composición corporal, ya que tiene un margen de error relativamente alto en relación a métodos más precisos como la densitometría, impedanciometría o el uso de isótopos estables (20). Reconociendo esta limitación los datos son consistentes, aumentando en forma significativa en las categorías con mayor IMC. El mismo hecho se demostró con la norma de Rosso-Mardones, por lo cual se podría concluir que no eisten ventajas del nuevo indicador. Sin embargo la comparación del peso y composición corporal en mujeres enflaquecidas según ambos criterios revela mayor peso y masa grasa al utilizar la norma vigente. Aunque las diferencias en los indicadores en términos porcentuales son relativamente modestas, determina una diferencia significativa en la clasificación nutricional como fue demostrado en un estudio previo (3). Las diferencias son mayores en las mujeres con sobrepeso y obesidad, fluctuando alrededor de 6 a 8%. Ello significa que la prevalencia de estos diagnósticos disminuiría en forma importante al aplicar el estándar propuesto. No eiste consenso en el punto de corte de obesidad según el IMC. La FAO lo sitúa en 30 pero otros autores han sugerido 27,8 para hombres y 27,3 para mujeres o 27,5 para ambos seos. El análisis final de los datos de este estudio permitirá clarificar los riesgos relativos de cada grupo nutricional en relación a las variables maternas y fetales consideradas. Error! Marcador no definido. La correlación cercana a 1 entre el IMC y el peso/talla demuestra que ambas variables están midiendo lo mismo y son epresiones diferentes de un mismo fenómeno. Por lo tanto el problema con la norma actual no estaría en el indicador propiamente tal, sino más bien en los puntos de corte podría llevar a resultados muy parecidos a los obtenidos con la tabla propuesta. Sin embargo creemos que esta última tiene la ventaja de mantener un mismo criterio de evaluación nutricional durante la adultez y senescencia, lo que facilita su aplicación en atención primaria. AGRADECIMIENTOS Se agradece la valiosa colaboración de las Sras Leticia Lorenzetti, Rosa Romero y Eugenia Tobar, Matronas Asesoras de los Servicios de Salud de la Región Metropolitana (Norte, Oriente y Suroriente respectivamente) por su motivación y compromiso para apoyar el estudio, coordinación del trabajo de terreno y selección de los Consultorios. Se agradece también la eficiente participación 6

7 de las Matronas que realizan el control prenatal de los Consultorios La Faena, Carol Urzúa, Los Quillayes, San Jerónimo, Scroggie y Colina por su motivación, responsabilidad y capacidad técnica para adaptarse a las necesidades y eigencias del protocolo. 7

8 REFERENCIAS. 1.Ministerio de Salud, Secretaría Regional Ministerial. Indicadores de Atención de Salud Región Metropolitana. Anuario 1995, Vol 10, N 1, Santiago, Castillo C, Atalah E, Riumalló J. Análisis de la situación de salud materno-infantil e indicadores económicos en Chile. Arch Latinoam Nutr 1994; 44: 61s. 3.Atalah E, Castillo C, Gómez C, Mateluna A, Urteaga C, Castro R, Riumalló J. Desnutrición de la embarazada : un problema sobredimensionado? Rev Méd Chile 1995; 123: Naeye R. Maternal body weight and pregnancy outcome. Am J Clin Nutr 1990; 52: World Health Organization. Maternal anthropometry and pregnancy outcomes. Bull of WHO: supplement to vol 73, Hodgson MI, Tilton Z, Donoso E, Arteaga A, Rosso P. Obesidad y riesgo obstétrico en una población chilena. Rev Chil Nutr 1986; 14: Johnson J, Longmate J, Frentzen B. Ecessive maternal weight and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: Atalah E, Amigo H. Situación nutricional en Chile. En: Ruz M, Araya H, Atalah E, Soto D (Eds). Nutrición y salud. Caupolicán Servicios Gráficos, Santiago, 1995; Ministerio de Salud. Aplicación de nuevo instrumento para evaluación del estado nutricional de la embarazada. Circular N 3, F/26, Santiago, febrero FAO. Body mass inde. A measure of chronic energy defiency in adults. Food and Nutrition Paper 56. Rome, Krause. Nutrición y dietoterapia, 8a ed. Interamericana, Mc Graw, Hill, Méico, Thomson A M, Billewicz W Z. Clinical significance of weight trends during pregnancy. Br Med J 1957; Haas J. Weight gain in pregnancy. In: Krasovec K, Anderson MA (Eds). Maternal Nutrition and Pregnancy Outcome. PHAO, Sci Pub Nº 529, Washington, 1991; Rosso P. Weight for height body mass inde in pregnant women. In Maternal Nutrition and Pregnancy Outcome. PAHO Scientific publication Nº 529, Washington, 1991; Gueri M, Jutsuim P, Sorhaindo B. Anthropometric assesment of nutritional status in pregnant women: a reference table of weight for height by week of pregnancy. Am J Clin Nutr 1982; 35:

9 16.Siega-Riz AM, Adair LS, Hobel C J. Maternal weight gain recommendations and pregnancy outcome in a predominantly Hispanic population. Obstet Gynecol 1994; 84 (4): Fescina RH, Schwarcz R y Díaz AG. Vigilancia del crecimiento fetal : manual de autoinstrucción. Publicación Científica CLAP 1261, Montevideo, Taffel S, Keppel K, Jones G. Medical advice on maternal weight gain and actual weight gain. In : Keen C, Bendich A, Willhite C (Eds). Maternal Nutrition and pregnancy outcome. Ann NY Acad Sci Vol 678, New York Czajka-Narins D. Valoración del estado nutricional. En: Krause. Nutrición y dietoterapia, 8a ed. Interamericana, Mc Graw, Hill, Méico, 1995, Gibson R. Principles of nutritional assessment. Oford University Press, New York, Frisancho R. New norms for upper limb fat and mass area for assessment for nutritional status. Am J Clin Nutr 1981; 34: Durnin JV, Womersley J. Body density and its estimation from skinfold thickness. Br J Nutr 1972; 32: Fleiss C. Statistical methods for rates and proportions. 2nd Ed, John Wiley & Sons, New York, Snedecor G. and Cochran W. Statistical methods. The Iowa State University Press, 6th Ed. Ames, Iowa,

10 Tabla 1. Clasificación del estado nutricional de la embarazada según índice de masa corporal y edad gestacional Error! Marcador no definido.sem ANAS GESTACION BAJO PESO Kg/talla 2 NORMAL Kg/talla 2 SOBREPESO Kg/talla 2 OBESIDAD Kg/talla < 20.0 < 20.1 < 20.2 < 20.2 < 20,3 < 20,4 < 20,5 < 20,7 < 20,8 < 20,9 < 21,1 < 21,2 < 21,3 < 21,5 < 21,6 < 21,8 < 21,9 < 22,1 < 22,3 < 22,5 < 22,7 < 22,8 < 23,0 < 23,2 < 23,4 < 23,5 < 23,7 < 23,9 < 24,0 < 24,2 < 24,3 < 24,5 < 24,6 < 24,8 < 25,0 < 25,1 < 25, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,2 >30.0 >30.0 > 30.1 > 30.2 > 30,2 > 30,3 > 30,3 > 30,4 > 30,5 > 30,6 > 30,7 > 30,8 > 30,9 > 30,9 > 31,0 > 31,1 > 31,2 > 31,3 > 31,5 > 31,6 > 31,7 > 31,8 > 31,9 > 32,0 > 32,1 > 32,2 > 32,3 > 32,4 > 32,5 > 32,6 > 32,7 > 32,8 > 32,9 > 33,0 > 33,1 > 33,2 > 33,2 10

11 TABLA 2. CARACTERISTICAS ANTROPOMETRICAS MATERNAS EN EL PRIMER CONTROL PRENATAL SEGUN INDICE DE MASA CORPORAL Error! Marcador no definido.variable ENFLAQ NORMAL SOBREP OBESA F p Talla cms 156,1 155,1 155,0 153,7 0,02 Peso kg 46,6 55,1 66,2 78,6 < 0,000 Perimetro braquial cm 23,4 26,9 30,3 33,0 < 0,000 Pl iegues cutáneos mm * 30,1 42,8 54,4 66,4 < 0,000 Perimetro muscular braquial cm 19,7 21,8 24,2 25,9 < 0,000 Area muscular braquial mm < 0,000 Area grasa braquial mm < 0,000 Masa grasa Kg 10,4 15,4 21,0 26,5 < 0,000 Masa grasa % 22,3 27,9 31,6 34,9 < 0,000 Peso/talla % 86,0 102,3 123,7 149,1 < 0,000 IMC Kg/talla 2 19,1 22,9 27,5 33,2 < 0,000 TABLA 3. CARACTERISTICAS ANTROPOMETRICAS MATERNAS EN EL PRIMER CONTROL PRENATAL SEGUN CLASIFICACION DE ROSSO-MARDONES Error! Marcador no definido.variable ENFLAQ NORMAL SOBREP OBESA F p Talla cms 156,1 155,1 155,0 153,7 0,02 Peso kg 47,5 55,1 62,0 72,6 < 0,000 Perimetro braquial cm 23,9 26,9 29,5 32,1 < 0,000 Pl iegues cutáneos mm * 32,2 43,0 50,6 60,5 < 0,000 Area muscular braquial mm < 0,000 Area grasa braquial mm < 0,000 Masa grasa Kg 11,1 15,4 19,0 24,2 < 0,000 Masa grasa % 23,3 27,9 30,6 33,3 < 0,000 Peso/talla % 88,4 103,2 115,5 136,4 < 0,000 11

12 IMC Kg/talla 2 19,7 23,0 25,7 30,4 < 0,000 Tabla 4. Diferencia porcentual promedio en el peso y composición corporal según el diagnóstico nutricional definido por Rosso-Mardones y por IMC Indicador Enflaquecida Dif porcentual * Normal Dif porcentual * Sobrepeso Dif porcentual * Obesa Dif porcentual * Peso 1,9 NS 0,0 NS -6,3 p <0,000-7,5 p <0,000 Perimetro braquial 2,1 < 0,05-0,4 NS -3,3 p <0,000-3,9 p<0,000 Pliegues cutaneos ** 7,3 NS 0,2 NS -6,8 p <0,05-9,4 p <0,01 Area Muscular Braquial 1,8 NS -1,1 NS -5,0 p <0,05-5,7 p <0,05 Area grasa braquial 8,9 NS -0,2 NS -8,3 p <0,01-11,7 p <0,000 Masa grasa Kg 6,7 < 0,05 0,0 NS -9,5 p <0,000-8,7 p < 0,000 Masa grasa % 4,5 NS 0,0 NS -3,2 p < 0,05-2,6 p <0,05 Peso/talla % 2,8 < 0,01 0,3 NS -6,7 < 0,00-8,4 < 0,00 IMC Kg/talla 2 3,1 <0,01 0,4 NS -6,5 < 0,00-8,5 < 0,00 * (Promedio Rosso-Mardones) - (Promedio IMC)/Rosso-Mardones *100 ** Pliegue tricipital + bicipital + subescapular 12