Your documents will be reviewed and you will be sent written notification of your status for continued childcare services.

Transcripción

1 Main Office P.O. Box Coral Gables, FL Tel: (305) Return By Expires on Dear Parent Guardian: You have been selected to submit your childcare application by mail. This information MUST BE RETURNED/MAILED IN THE ENCLOSED EVELOPE WITH THE CORRECT POSTAGE to P.O. Box , Coral Gables, FL by the return date listed above. Enclosed are all the forms you need to complete and sign. These forms are also available on our website: or can be obtained from your provider. Please check each box below as you complete each form. SECTION A: Forms Packet 1. Child Care Application 2. Income Worksheet for Application 3. Verification of Employment (if paid by cash/personal check) 4. Terms and Conditions for Application 5. Rights and Responsibilities For Service 6. Family Needs Assessment Information Form 7. Child Support Statement 8. Change of Address (if applicable) 9. New referral required for DCF and South Florida Workforce clients SECTION B: Income Verification For both earned and unearned income for yourself and your spouse (spouse, if applicable), please attach the following: If you are paid: 1. Weekly Attach your last six (6) pay stubs* 2. Bi weekly Attach your last three (3) pay stubs* 3. Monthly Attach your last two (2) pay stubs* 4. Twice monthly Attach your last three (3) pay stubs* 5. Cash/personal check Attach Verification of Employment form filled out by your employer with your name, date current employment began, hours worked, and gross income before deductions for each pay period during the last consecutive six weeks of employment. The statement must have the employer s name, address and phone number. *Stubs must indicate the name, address, phone number of the employer, number of hours worked, and gross salary (gross deductions). Please take a moment and check each box to ensure that you have completed and signed each form and included any additional needed information. Mail your application in the enclosed postage paid envelope by the return date listed above. Your documents will be reviewed and you will be sent written notification of your status for continued childcare services. REMEMBER, FAILURE TO COMPLY AND RETURN INFORMATION COULD RESULT IN TERMINATION OF YOUR CHILD CARE SERVICES. INCOMPLETE APPLICATIONS AND PACKETS MISSING INFORMATION WILL NOT BE PROCESSED AND YOUR SERVICES WILL BE TERMINATED. If you have questions or need assistance in completing any form, please contact us at (305) or eligibility2@elcmdm.org. Thank you for your cooperation.

2 Main Office P.O. Box Coral Gables, FL Tel: (305) Devuelva Expiración Estimado Padre/Custodio: Usted ha sido seleccionado para enviar su solicitud por correo. Devuelva esta información al P.O. Box , Coral Gables, FL antes de la fecha indicada. DEBE SER DEVUELTA EN EL SOBRE INCLUIDO CON EL ENVIÓ POSTAL CORRECTO. Encontrará adjuntos a la presente todos los formularios que usted necesita rellenar y firmar. Estos formularios también están disponibles en nuestra página internet: o puede ser obtenido de su proveedor. Sírvase marcar cada casilla abajo a medida que complete cada formulario. SECCIÓN A: Paquete de Formularios 1. Solicitud de cuidado infantil 2. Planilla de ingresos para la solicitud 3. Formulario de Verificación de Empleo (si le pagan en efectivo/cheque personal) 4. Términos y condiciones de la solicitud 5. Derechos y responsabilidades por el servicio 6. Formulario de Información sobre la evaluación de las necesidades familiares 7. Declaración de manutención de menores 8. Cambio de dirección (si resulta aplicable) 9. Los clientes de DCF y de South Florida Workforce necesitan presentar un nuevo referido. SECCIÓN B: Verificación de Ingresos Tanto si existen ingresos por salario como otros ingresos, para usted y su cónyuge (cónyuge, si resulta aplicable), sírvase adjuntar lo siguiente: Si recibe algún pago: 1. Semanal adjunte los últimos seis (6) comprobantes de cheques* 2. Cada dos semanas adjunte los últimos tres (3) comprobantes de cheques* 3. Una vez por mes adjunte los últimos dos (2) comprobantes de cheques* 4. Dos veces al mes adjunte los últimos tres (3) comprobantes de cheques* 5. En efectivo/ cheque personal adjunte el formulario de Verificación de Empleo rellenado completado por su empleador que indique su nombre, la fecha en que comenzó su empleo actual, la cantidad de horas trabajadas y sus ingresos brutos antes de las deducciones realizadas a cada sueldo, durante las últimas seis semanas consecutivas de empleo. La declaración tiene que reflejar el nombre, la dirección y el teléfono de su empleador. *Los comprobantes de cheques deben indicar el nombre, la dirección y el teléfono de su empleador, el número de horas trabajadas y el salario bruto (deducciones brutas). Sírvase tomar un momento para revisar cada casilla y asegurarse de haber rellenado y firmado cada formulario e incluido cualquier información adicional necesaria. Devuelva la información en el sobre prepagado incluido para la fecha indicada arriba. Sus documentos se revisarán y se le enviará a usted una notificación por escrito sobre su estado de continuidad para recibir servicios de cuidado infantil. RECUERDE QUE SI USTED NO CUMPLE EL ENVÍO DE LA INFORMACIÓN EL RESULTADO PODRÍA SER LA CANCELACIÓN DE LOS SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL. APLICACIONES INCOMPLETAS Y PÁCETES QUE LE FALTEN INFORMACIÓN NO SERÁN PROCESADOS Y SUS SERVICIOS SERÁN CANCELADLOS. Si tiene alguna pregunta o necesita asistencia para completar algún formulario sírvase llamar al o mande un correo electrónico a eligibility2@elcmdm.org. Gracias por su cooperación.

3 ChildCareServices ParentReDeterminationPacket ThispacketisdesignedtosimplifytheChildCareServicesRe DeterminationProcess.Carefullycompletealltheformsand gathertherequiredsupportingdocumentsthatwillmakethe processmoreefficient. Pleasefillinallrequiredinformationandreviewtheformsfor accuracy.correctandinitialanychangesthatyoumake.do notusewhiteoutorcorrectivetape. CompleteandSign ChildCareApplication ChildSupportStatement(ifapplicable) FamilyNeedsAssessment VerificationofEmployment/LossofIncome ChangeofAddress(ifapplicable) Complete,signandprovidesupportingdocuments IncomeWorksheet SupportingDocuments: Verificationofincome,bothearnedandunearnedfor yourselfandyourspouse. Ifpaidbycheck,paycheckstubsmustindicatethename, address,phonenumberoftheemployer,numberofhours worked,andgrosssalary. Ifyouarepaid: Weekly,youmustsubmitthelastsix(6)paystubs Biweekly,youmustsubmitthelastthree(3)paystubs Twicemonthly,youmustsubmitlastthree(3)paystubs Monthly,youmustsubmitthelasttwo(2)paystubs Ifpaidincash/personalcheck,youremployermust completesectioni,ii,iii,andivoftheenclosedincome VerificationForm.SectionIIshouldbecompletedonly ifyouarereportingalossofincome.insectioniii,itis importantforyouremployertolistthelastconsecutive sixweeksofpay. Ifyouhavechangedemploymentinthelasttwomonths, youmustprovidepaystubsfromthepreviousand currentemployers. ReadandSign TermsandConditions RightsandResponsibilities IfyouhaveaSouthFLWorkforceorDCFCounselor,youmust obtainanupdatedchildcarereferralandreturnitwiththis package.pleasebeawarethattheapplication/mailinprocess cannotbecompletedwithoutthereferral.theterminatedcase willbereturnedtotheeligibilityofficeaccordingtoyour residencezipcode. ServiciosdeCuidadoInfantil Formularioderedeterminaciónparalospadres Estosformularioshansidodiseñadosparasimplificarelproceso deredeterminación.completecuidadosamentetodoslos formulariosyreúnaladocumentacionadditionalrequerida. Porfavorcompletelainformaciónrequeridayrevise queelcontenidoseapreciso.inicialecualquiercambioque hagaynouselíquidonicintacorrectiva. CompleteyFirme AplicacióndeCuidadoInfantil DeclaracióndeManutención(siaplica) EvaluacióndelasNecesidadesdelaFamilia VerificacióndeEmpleo/PérdidadeIngreso CambiodeDirección(siaplica) Complete,firme,yproveelosdocumentosrequeridos FormulariodeIngresosRecibidos DucumentacionRequirida: Verificacióndeingresos,devengadosono,suyosydesu cónyuge. Silepaganconcheques,loscomprobantesdecheques debenindicarelnombre,dirección,teléfonodel empleador,númerodehorastrabajadasyelsalarioantes dededucirimpuestos. SilePagan: Semanal,debepresentarlosúltimosseis(6) comprobantesdecheques. Quincenal,debepresentarlosúltimostres(3) comprobantesdecheques. Dosvecesalmes debepresentarlosultimostres(3) comprobantesdecheques. Mensual,debepresentarlosúltimosdos(2) comprobantesdecheques. Silepaganenefectivo,suempleadornecesita completarlassecciónesi,ii,iiiyivdelformulario adjuntodeverificaciondeempleo.laseccióniidebe sercompletadasolamentesiud.estáreportando pérdidadeingresos.enlaseccióniii,esmuy importantequesuempleadorreportelasúltimasseis semanasdepagoenordenconsecutivo. Sihacambiadodeempleoenlosúltimosdos meses,tienequeenviarelúltimocomprobantede suempleoanterioryloscomprobantesdesu empleoactual. LeayFirme CondicionesparalaAplicación DerechosyResponsabilidades Si usted tiene un consejero del programa en South FL Workforce o DCF, debe obtener un referido actualizado con fechas que cubran el próximo período de servicio, y presen tarlo con estos formularios. Por favor comprenda que el pro ceso de aplicación y redeterminación porcorreo no podrá ser finalizadosinestereferidoyelcasocerradoserádevueltoala oficinadeelegibilidaddeacuerdoasucódigopostal.

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6 Office of Early Learning INCOME WORKSHEET for Eligibility and Parent Copayments SECTION I. EARNED INCOME Complete the following information about each adult family member in the household who is employed or participating in education: Check One: Single Parent Household Two Parent Household Parent(s) with whom the child resides (include parents by marriage or adoption) Name of Person Who Works Name, Address and Telephone Number of Employer(s) Source of Earned Income Gross Earned Income (before taxes) Weekly Work Schedule Frequency Amount Day of Week From To Parent 1 : Weekly $ Monday Bi weekly* $ Tuesday Semi monthly* $ Wednesday Monthly $ Thursday Annual $ Friday Saturday Sunday Total Gross Annual Earned Income: $ Total Hours Worked Per Week: Education Name, Address and Telephone Number of School: Semester Quarter Other Total Classroom/ Lab Hours Per Week: Parent 2: Weekly $ Monday Bi weekly* $ Tuesday Semi monthly* $ Wednesday Monthly $ Thursday Annual $ Friday Saturday Sunday Total Gross Annual Earned Income: $ Total Hours Worked Per Week: Education Name, Address and Telephone Number of School: Semester Quarter Other Total Classroom/ Lab Hours Per Week: Additional adult family members in the home who are employed (include children over 18 who are not enrolled as full time students in secondary schools or their equivalent and related adults who are supported by the family) Additional Household Member 1: Additional Household Member 2: *Biweekly means paid every other week; Semi monthly means paid twice per month Weekly $ Monday Bi weekly* $ Tuesday Semi monthly* $ Wednesday Monthly $ Thursday Annual $ Friday Saturday Sunday Total Gross Annual Earned Income: $ Total Hours Worked Per Week: Weekly $ Monday Bi weekly* $ Tuesday Semi monthly* $ Wednesday Monthly $ Thursday Annual $ Friday Saturday Sunday Total Gross Annual Earned Income: $ Total Hours Worked Per Week: 11/07/02 SR #100

7 SECTION II. DEDUCTIONS If any family member makes any of the following type of payments, check the type of payment made. Enter the case or account number, the amount paid, the name of the family member making the payment, and the date of the last payment. These payment types are to be deducted or excluded from total family income. Authorized Deductions Case/Account Number Monthly Amount Annual Amount Name of Family Member Making Payment Date of Last Payment Child support payments made pursuant to a court order Alimony paid pursuant to a court order $ Total Annual Authorized Deductions SECTION III. UNEARNED INCOME If any family member receives any of the following type of unearned income (or benefits), check the type of benefits received. Enter the case or account number, the amount received, and the name of the family member receiving the payment. Unearned Income Type Case/Account Number Monthly Amount Annual Amount Name of Family Member Receiving Payment Food Stamps benefits and Family Subsistence Supplemental Allowance (FSSA)** Housing assistance, including Military Housing Assistance TANF cash assistance Dividends/Interest Social Security Disability income Supplemental Security Income (SSI) Veteran s benefits Retirement benefits including Social Security, railroad retirement or other types of pensions not previously identified Child Support received (list) Alimony received Worker s Compensation benefits Unemployment Compensation benefits Income/money received from nonfamily members residing in the household Other unearned income (list): $ Total Annual Unearned Income **Do not include in the calculation of Total Annual Unearned Income. For federal reporting purposes only. Total Annual Gross Income* (Earned Income + Unearned Income Deductions) Household Size* ( Include parent(s), children, and related adults in the home) Required Family Contribution/Parent Copayment* I hereby certify that the information given in this worksheet is true and complete to the best of my knowledge. I understand that if I knowingly give wrong information, I may be liable for prosecution under state law and that School Readiness services may be terminated. I also understand that if any changes occur to the information on this worksheet, I will notify the coalition of those changes within ten (10) days. Signature of Parent/Guardian Date Signature of Eligibility Determiner Date 11/07/02 SR #100

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10 TermsandConditionsfor Application CondicionesparalaAplicación YourChoiceofChildCare Youmaychoosefromlegallyoperating,childcarearrange mentsandprovidersincluding:licensedcenters,licensed homes,registeredhomes,faithbasedcare,schoolbasedpro grams,inhomecare,relativecareorotherinformalarrange mentproviderswithanexecutedprovideragreementwiththe EarlyLearningCoalitionofMiamiDade/Monroe.Youare guaranteedtherightof"parentalchoice"inselectingachild careprovider."forchildrenatriskofabuseorneglect,infor malchildcaremayonlybeauthorizedbyexceptionwhenno licensedchildcarehomesorfacilitiesareavailablewithinclose proximitytoworkorhome.(ccdf3.1.4)"yourchildwillnotbe placedinanychildcarearrangementwithoutyourapproval. TheFloridaOfficeofEarlyLearningandtheEarlyLearning Coalitionhavetherighttoinitiateand/orreceivedataeither throughdirectcontactoranautomateddataexchangepro cesstoestablishthevalidityofhouseholdinformationprovid edbytheapplicant/recipienttoreceiveprogrambenefits.this willincludebutnotnecessarilybelimitedto:socialsecurity benefits,birthdates,immunizationstatusand/orallsourcesof potentialandreportedearnedandunearnedincomesources. (Employmentrecords,unemploymentbenefits,TANF,Child Support,etc.) Accesstochildrenincare Yourchildcareprovidermustallowyoutovisityourchildatany timewhiletheyareincare. Youmayloseyourchildcareifyou: 1.FailtocomplywithyourSouthFLWorkforce/DCFrequire ments,or 2.Failtoprovidedocumentsorinformationrequiredbyyour parentcounselor,or 3.Failtopayyour parentfee tothechildcareprovider,or 4.Loseorquityourjobwithoutgoodcause,or 5.Engageininappropriateconductbyyouoryourchildata childcarefacilityoratthecommunitychildcarecoordinating agency,or 6.Knowinglyprovidefalseinformationduringtheapplication orredeterminationprocess,or 7.Failtonotifyyourparentcounselorofchangesinyourpar ticipation, employment, or family circumstances including changeofaddressandchangesinfamilycompositionwithin 10calendardays,or 8.Failtocompletetheredeterminationprocesspriortothe lastauthorizeddayofservices. SuEleccióndeCuidadoInfantil Usted puede escoger cualquier proveedor de cuidado infantil que tenga una licencia, incluyendo: centros autorizados, hogares autorizados, hogares registrados, instituciones religiosas,programasescolares,cuidadoenlacasa,cuidadode parientes, u otro método informal de cuidado que hayan firmado un "Acuerdo de Proveedor" con el Early Learning CoalitionofMiamiDade/Monroe.Selegarantizaelderechode "Elección de los Padres" para su selección de proveedor de servicios. "Para niños en riesgo de abuso o negligencia, el cuidadodeniñosinformalsóloseráautorizadocomoexcepción cuandonohayanhogaresoinstalacionesdecuidadoinfantilcon licenciasdisponiblescercadeltrabajooelhogar.(ccdf3.1.4)" Suhijo/anoseráinscritoenningúnprogramasinsuaprobación. La Oficinade Aprendizaje Temprano de la Florida y El Early Learning Coaliton tienen el derecho de obtener y/o recibir datos personales a través de contacto directo o un proceso automatizado de intercambio de datos para establecer la validez de la información del hogar proporcionada por solicitante/beneficiariopararecibirlosbeneficiosdelprograma. Esto incluirápero no se limita a:beneficios del seguro social, fecha de nacimiento, estatus de inmunización, y/o fuentes de ingresos o posibles ingresos devengados o no.registros de empleo,prestacionespordesempleo,asistenciatemporalpara familiasnecesitadas TANF,manutencióndemenores,etc.) AccesoasusHijosduranteelCuidadoInfantil El proveedor deberá permitirle visitar a su hijo/a en cualquier momento que usted desee mientras estén bajo este cuidado. Podríaperderserviciosdecuidadoinfantilsi: 1.NocumpleconlosrequisitosdelprogramadeempleoSouth FloridaWorkforce/DepartamentodeNiñosyFamilias,o 2.Noproveelosdocumentosoinformaciónrequeridaporsu consejero,o 3.Faltaenelcumplimientodelpagodesucuota,o 4.Pierdeodejasutrabajoporunmotivoinjustificado,o 5. Comportamientoinapropiadosuyo o de sus hijosen un centrodecuidadoinfantiloenunaagenciacoordinadorade serviciosdelacomunidad,o 6. Si provee conscientemente información falsa durante el procesodeaplicaciónoredeterminación,o 7.Sifaltadenotificarasuconsejerodecualquiercambioensu participación, empleo, o circunstancias familiares incluyendo cambios de dirección, teléfono, y/o cambios en lacomposiciónfamiliaren10días. 8.Faltadecompletarelprocesoderedeterminaciónantesde lafechadevencimientodesusservicios. Complete the back and sign Complete detrás y firme

11 Parent/GuardianStatement Ihavereadandunderstandtheaboveinformation.Icertifythat theinformationgiveninmyapplicationistrueandcomplete to the best of my knowledge. I understand that if I pro vide false information, I may be liable for prosecution under state lawandchildcareserviceswillbeterminated. Forallchildrennotyetenrolledinschool,thesubsidizedchild care program will provide developmental screening. I consent tothisscreeningwiththeunderstandingthatiwillreceivethe results of that screening and will be informed of any recommendations. I give consent to the Department of Children and Families and/or the Florida Department of Financial Services, Public Assistance Fraud to request all information relating to my eligibilityandtomakeinquiryintoallstatementsorinformation given in the application. I understand that if I give false information, sign inaccurate attendance documents or fail to reportchangesinmycircumstances,mycasemaybereferred to the Florida Department of Financial Services, Public AssistanceFraudDivision,foraction. IunderstandthatImaynotbediscriminatedagainstbasedon race,nationalorigin,ethnicbackground,sex,religiousaffiliation ordisability. I understand that I may request a case review by the Early LearningCoalitionofMiamiDade/Monroeforanydecisionthat ismadetoimpactmychildcareservices. ParentorLegalGuardian(Signature) PadresoGuardianes(Firma) SecondaryParent(Signature) PadresSecundario(Firma) REMINDER! If you have not received a renewal packet beforeyourcareenddate,youareresponsibleforcontacting yourchildcareproviderortheearlylearningcoalition. DeclaracióndelosPadres Heleídoyentendidolainformaciónmencionada.Certificoque lainformaciónpresentadaenlaaplicaciónesverdaderay completa.entiendoquesidoyinformaciónfalsa,podríaser sometidoajuiciobajolasleyesestatalesyelserviciodecuidado infantilseríarevocado. Paratodoslosniñosqueaúnnoesténinscritosenlaescuela, el programa de cuidado infantil subsidiado proveerá evaluacionesdeldesarrolloinfantil.estoydeacuerdoydoymi aprobaciónparaestasevaluacionesconelentendimientoque recibiré los resultados y seré informado de cualquier recomendación. DoymiconsentimientoalDepartamentodeNiñosyFamilias y/o al Departamento de Servicios Financieros, División de FraudedeAsistenciaPúblicaparaquesolicitetodainformación relacionada con mi elegibilidad, que investigue todas las declaracionesytodalainformaciónpresentadaenlaaplicación. Entiendo que si proveo información falsa, firmo hojas de asistencia erradas, o fallo en reportar cambios en las circunstancias familiares, mi caso podrá ser referido al Departamento de Servicios Financieros, División de Fraude de AsistenciaPública. Entiendo que no puedo se discriminado basado en raza, origen,nacionalidad,sexo,religiónoincapacidad. EntiendoquepuedosolicitarunarevisióndemicasoalEarly Learning Coaliton of MiamiDade/Monroe por cualquier decisiónquepuedaafectarmisserviciosdecuidadoinfantil. Date Fecha Date Fecha RECUERDE!Sinorecibeunpaquetederenovaciónantesde la fecha de vencimiento de su caso, es su responsabilidad contactar su proveedor de servicios o al Early Learning Coalition.

12 Childsupportstatement DeclaracióndeManutención Selectoneofthestatementslistedbelowbasedonsupportfor eachchildinthehousehold I hereby certify that I DO receive child support for the Seleccioneladeclaraciónquedescribelamanutencióndecada niñoensufamilia: Yocertificoquerecibomanutenciónparaelsiguente/sniño/os: following children: Proof of child support must be provided forthelast6weeks Writtenstatementfromabsentparent, checkstubs,documentfromclerkofcourt,orprintoutfrom Child sname AbsentParent'sName I herebycertify that thecourt has ordered child support for the following children. (Proof of child support must be providedforthelast6weeks Checkstubs,documentfrom ClerkofCourt,orprintoutfromwww.myfloridacounty.com) Child sname AbsentParent'sName IherebycertifythatIDONOTreceivechildsupportforthe followingchildren: Child sname AbsentParent'sName IagreetonotifytheEarlyLearningCoalitionwithinten(10)daysifmysituation changesinanyway. Thisstatementservestwopurposes.First,itshowsthattheEligibilitySpecialist addressed the issue of child support, and second, should the information pro vided later show to be false, then this document can be used to establish the parent/guardianmisrepresentedtheircircumstances. IfIprovidefalseinformation,Iamliableforpenaltyofperjury,whichisafirst degree misdemeanor,punishableby a definite term of imprisonment, not exceeding one year and/or a fine not exceeding $1,000 pursuant to ss ,or ,or ,floridastatutes. Pruebadepagodemanutenciónporlasúltimasseissemanas declaracióndelpadreausente,copiasdecheques/moneyorders, documentosdelacorteoimpresodelhistorialdepagosde NombredelNiño/sPadreAusente Yo certifico que la corte ha ordenado manutención para el siguiente/s niño/s; (Prueba de pago de manutención por las últimas seis semanas declaración del padre ausente, copias decheques/moneyorders,documentosdelacorteoimpre sodelhistorialdepagosdewww.myfloridacounty.com) NombredelNiño/s PadreAusente Yocertificoquenorecibomanutenciónporelsiguiente/s niño/s: NombredelNiño/s Client ssignature Date Firma del Cliente Fecha PadreAusente YoestoydeacuerdoennotificaraEarlyLearningCoalitionendiez(10) díassilasituacióncambiaenalgunaforma. Estadeclaracióntienedospropósitos.Primero,demostrarquelaEspecialistade Elegibilidad discutió la manutención, y segundo, si la información declarada es falsa,entoncesestedocumentoserviráparaestablecerfalsarepresentacióndel padre/guardiándeestascircunstancias. Siyoreportoinformaciónfalsa,estoyexpuestoaunapenadeperjurio,lacual esunafaltadeprimergrado,ycastigableconuntérminodeencarcelamiento quenoexcedeunañoy/ounamultaquenoexcede$1,000,segúnestatutosde lafloridass o

13 RightsandResponsibilitiesForService SusDerechosyResponsabilidades SchoolReadiness Provisionsofschoolreadinessservicesaresubjecttoavailability offundingandplacementpriorities. YouHaveTheRightTo: notbediscriminatedagainstbasedonrace,nationalorigin, ethnicbackground,sex,religiousaffiliation,ordisability. qualityservicesforyourchild(ren). participateinandobserveyourchild(ren) sactivitiesatthe childcareprovider. requestfromtheearlylearningcoalitionstaffinformation andreferralforanysocialservicesyoumayneed. request assistance from the Early Learning Coalition staff withanyproblemsyoumayhavewithdeliveryofservices bythechildcareprovider. YouHaveTheResponsibilityTo: enrollyourchild(ren)withyourselectedproviderduring the eligibility process or within 10 working days of this interview.failuretoenrollwithin10dayswillrequireyou tocompletetheeligibilityprocessagain. adheretothehoursofoperationofthechildcareprovider, aswellasthehoursofservicesspecifiedonthisform.the StateofFloridaDepartmentofChildrenandFamiliesand/ or Police may be contacted, if late pickup becomes a problem.thecentermaychargealatepickupfee,which youareresponsibleforpaying. know that service may be terminated if your child(ren) s medicalrecordsarenotuptodate. keep the Early Learning Coalition and your child care provider informed of any changes in your living arrangementsandacurrentemergencycontactnumber. pay assessed fee in advance of any calendar week, regardless of attendance. Child care service will be terminated if fees are not paid. Future services will be prohibiteduntilalldelinquentfeeshavebeenpaid.ifthe child assessed the larger fee is withdrawn from the program, the larger fee will then be assigned to your youngestremainingchild. notifyandprovidewrittendocumentationforallabsences tochild(ren)provider;ifnot,servicewillbeterminated. complete all requirements for redetermination prior to your expiration date to ensure continued eligibility for services. know that the Early Learning Coalition is not responsible for child care payment beyond the date of authorization thathasbeenapprovedasaresultofthisredetermination. PreparaciónEscolar Losserviciosdepreparaciónescolarestánsujetosa disponibilidaddefondosylasprioridadesdealocación. TieneelDerechoa: noserdiscriminadobasadoenraza,nacionalidad,sexo, religión,oincapacidad. serviciosdecalidadparasushijos/hijas. participarenlasactividadesdelcentrodecuidadoinfantil yobservarasuhijo/hija. solicitaralosempleadosdelearlylearningcoalitionquele ofrezcan información y referidos para cualquier tipo de serviciosocialquepuedanecesitar. solicitar de los empleados del Early Learning Coalition asistenciaconcualquierproblemaquepuedatenercon losserviciosdelproveedordecuidadoinfantil. UstedTienelaResponsabilidadde: inscribir a su hijo/a lo antes posible después de haber seleccionado un proveedor.entregue una copia de este formulario al proveedor escogido cuando matricule a los niños/as. observarlashorasdeoperacióndelproveedordelcentro de cuidado infantil así como las horas de servicio que especifica este formulario. El proveedor puede llamar al DepartamentodeNiñosyFamiliasdelestadodelaFlorida o a la policía si usted llega tarde a recoger a su hijo/a,y esto ha llegado a ser un problema. El proveedor puede cobrar una cuota adicional, de la cual usted es responsable. losserviciossedaránporterminadossilosformularios médicosnoestánaldía. mantener al Early Learning Coalition informado sobre cualquier cambio de dirección, número de teléfono en casodeemergencia. pagarcuotassemanalesasignadasporadelantadoaunque sus hijos/as estén ausentes. La falta de pago dará como resultadoquesusniños/asseansacadosdelprograma. Norecibiráservicioshastaquepagueelsaldo.Sielniño que paga la cuota más alta es retirado del programa, la cuota será transferida al hijo/a menor que aún esté inscritoenelprograma. notificar y proveer documentación por escrito al proveedordetodaslasausencias;denoserasí,elservicio serádescontinuado. Cumplircontodoslosrequisitosparasurecertificación antesdelafechadeexpiracióndesucasoparaasegurarla continuacióndelservicio.

14 know that the Early Learning Coalition will pay a full day rate for schoolage children on teacher s planning days. Parent will continue to pay the parttime assessed fee. Duringextendedschoolbreaks,afulldayratewillbepaid bytheearlylearningcoalition.parentwillpaythefulltime assessedfee. ParentCertification Icertifybyuseofthiscertificate,thatIamexercisingmychoice ofcaregiverformychild(ren)andthatthepossiblechildcare options including licensed provider, licensed home provider andinformalproviderhavebeenexplainedtome.basedupon the current rate schedule, the total amount of sub sidy that thechild(ren)qualifyfor,minusmyassessedfee,willbepaid directlytomychildcareprovider.iunderstandthatiwillnot be reimbursed for registration fees or any additional charges above the agreed upon rates. To receive payment for child care,myprovidermustpresenttheattendancerostersbythe 3rdworkingdayofthecalendarmonth,signedbythecaregiver and myself. I also understand that payments made to my providermaybereportedtotheirsasincomereceived,fortax purposes. Release In choosing my child's provider, I agree to release, indemnify and hold harmless the Early Learning Coalition and its past, present and future officials, employees, and agents from and againstanyandallclaims,liabilities,lossesorcausesofaction arisingoutoftheearlylearningcoalition. I understand that I may request a case review by the Early LearningCoalitionforanydecisionthatismadetoimpactmy childcareservices. Parent or Legal Guardian (Signature) Padres o Guardianes (Firma) EstarinformadodequeelEarlyLearningCoalitionnose responsabiliza a pagar al proveedor más allá de la fecha autorizadaydelhorarioespecificadoenesteformulario. ElEarlyLearningCoalitionpagarálacuotadiariacompleta paraniños/asdeedadescolarendíasdeplanificacióndel maestro.lospadrescontinuaránpagandolacuotade tiempo parcial después del horario escolar. Durante las vacaciones el Early Learning Coalition pagará la cuota de tiempocompleto.lospadrespagaránlacuotaasignadaa tiempocompleto. CertificacióndelosPadres Certificopormediodeestecertificado,queestoyejercitandoel derechoaescogeralencargado(a)delcuidadodemihijo(a)o hijos(as) y también que las diferentes opciones de cuidado infantil tales como: el proveedor deuncentro con licencia, el proveedordeunhogarconlicenciayelproveedorinformalhan sidoexplicadas.basadoenlastarifasdereembolso,lacantidad totaldelsubsidioaquecalificanmishijos(as),menoslatarifade pago impuesta por the Early Learning Coalition se le pagará directamente a mi proveedor. Yo entiendo que no seré reembolsado por los gastos de la inscripción o por cualquier otro gasto adicional que no haya sido contemplado en el acuerdo.paraqueelproveedorrecibalospagosporelservicio rendido, mi proveedor debe suministrar el Reporte de Asistenciaaltercerdíahábildelcalendariodelmesencuestión firmadoporelproveedorypormí.yotambiénentiendoque lospagoshechosamiproveedorpudiesenserreportadosal servicio de Impuestos Sobre la Renta (IRS) como ingresos recibidos,parafinesdeimpuestos. Exoneración Al escoger el proveedor de mi hijo(a) estoy en completo acuerdo,deliberar,exonerarysalvaguardartheearlylearning Coalitionyasuspasados,presentesyfuturosoficiales,emplea dos y agentes de cualquier reclamación, demanda y respon sabilidad por la pérdida causada por acciones que pudiesen originarseenelearlylearningcoalition. EntiendoquepuedosolicitarunarevisióndemicasoalaEarly LearningCoalitionporcualquierdecisiónquepuedaafectarmis serviciosdecuidadoinfantil. Date Fecha

15 ClientAddressChangeRequest SolicituddeCambiódeDireccióndelCliente If you changed your address, complete this form and include a copy of one item from the following list: Sihacambiadosudirección,completeesteformularioeincluyecopiadeunodelosdocumentosenumeradosacontinuación: Drivers license (current) Licenciadeconducir(vigente) Deed, mortgage Escritura,hipoteca Voters Registration Card Tarjetaderegistrodevotante Florida vehicle Registration or title Registrootítulode VehículodelaFlorida Car Payment booklet ColillasdepagosdesuVehículo Utility bills: not more than 2 months old Facturasdelas compañíadeserviciospúblicoscuentasmásrecientesnomásde2 meses Telephone Bill: not more than 2 months old Cuentade Teléfonomásrecientesnomásdedosmeses Property tax bill Cuentadelosimpuestossobrelapropiedad. Lease Contratodealquiler. Your Information SuInformación Ifyoufailtoprovidedocumentedproofofnewaddress,youraddresscannotbechanged. Siustednopuedeproporcionarlapruebadocumentadadesunuevadirección,éstanopuedesercambiada. Last Name Apellido Date of Birth Fecha de Nacimiento OLD Address Dirección Antigua Street Calle State Estado NEW Address Nueva Dirección Street Calle State Estado First Name Nombre Social Security No. Segura Social City Cuidad Zip Código Postal City Cuidad Zip Código Postal Home telephone Number Telefónico Best number to reach you El mejor numeró telefónico para comunicarse con UD Primary Parent/Guardian Signature Firma del Padre (Madre)/Guardián Primario(a) Date Fecha

16 Family Needs Assessment Information Form Formulario de Información sobre la Evaluación de las Necesidades de la Familia Name Nombre y Apellido Children Authorized to receive care Niños Autorizados a Recibir Servicios. DOB Fecha SS # de Nacimiento Address City/State/Zip Telephone Dirección Ciudad/Estado/Zona Postal Teléfono Lang. Idioma Elig. Status Estado de Elegibilidad DOB Fecha Relationship Name(s) Nombre(s) y Apellido(s) de Nacimiento Parentesco Do you have a family doctor/physician? Yes Sí No No Tiene médico familiar? If yes, name and phone number nombre y número de teléfono Si la respuesta es afirmativa, dé If not, where do you go for non-emergency health care? Si la respuesta es negativa, a dónde acude Ud. para obtener atención médica que no sea de emergencia? Clinic Clínica Hospital Hospital Other Otro Do you have a family dentist? Yes Sí No No Tiene dentista familiar? Yes Sí No No You and your family are of the utmost importance to us. Our goal is to ensure that your family needs are met in a timely manner. Our Department will assist you in getting services and/or information for all of the identified areas of concern. Usted y su familia son de suma importancia para nosotros. Nuestra meta es garantizar que sus necesidades familiares se satisfagan oportunamente. Nuestro departamento le asistirá para obtener servicios y/o información en todas las áreas de interés identificadas. Por favor, marque en la casilla adecuada los temas que le interesen. Please indicate areas of concern by marking the appropriate box PorFavorIndiqueLosTemasdeInteres Yes Sí No No Child(ren) behavior/appropriate discipline Conducta/disciplinaapropiadadelosniños. Child(ren) growth & development Crecimientoydesarrollode losniños. Obtaining special needs equipment for my child Obtencióndeequiposparaniñosconnecesidadesespeciales. Obtaining medical care. Obtencióndeatenciónmédica. Programs for child(ren) with disability. Programasparaniñosdecapacitados Nutrition (balanceddiet/appropriatefoods). Nutrición(dietabalanceada/alimentosapropiados). Emergency shelter/low income housing. Alberguedeemergencia/viviendasparapersonasdebajosingresos. Emergency financial assistance Ayudaeconómicadeemergencia. Emergency or special needs transportation Transportedeemergenciaoparanecesidadesespeciales. Relationships with significant other (spouse, girl/boy friend). Relacionesconlapareja(cónyuge,novio/a,etc.) Accessing support groups/counseling/therapeutic services. Accesoogruposdeapoyo/asesoramiento/serviciosterapéuticos. Budgeting and money management PresupuestoyAdministracióndeldinero. Parenting Responsabilidadesyfuncionescomopadreomadre. Legal concerns (i.e. immigration issues) Preocupacioneslegales(porejemplo,deinmigración) Employment needs. Necesidaddeempleo(especifíque) School needs (i.e. older children, after school) Necesidadesescolares(porejemplo,paraniñosmayores,paradespuésdela Other needed information (specify) Otrainformacion requirida (seaespecifico) CommentsComentarios ClientSignature FirmadelCliente Date Fecha