PT- 02 Protocolo de actuación en el paciente politraumatizado

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1 Edición Página 1 de 9 COPIA Nº: RED INTERNA FECHA DE ENTREGA: SERVICIO: SERVICIO DE URGENCIAS DESTINATARIO: CARGO: DESCRIPCION CONTROL de MODIFICACIONES Nº Edición Fecha Edición REVISADO: Responsable de Calidad APROBADO: Coord. Serv. Urgen. Fecha de Revisión: Fecha de Aprobación: Firma: Firma:

2 Edición Página 2 de 9 ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 1. CONCEPTO: Se define como politraumatizado a todo paciente con más de una lesión traumática, alguna de las cuales comporta, aunque sólo sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado. 2. VALORACIÓN INICIAL Las funciones vitales deben ser evaluadas rápida y eficientemente.el manejo del paciente debe consistir en una rápida valoración inicial íntimamente ligada a la resucitación de las funciones vitales, un examen secundario mas detallado y el inicio del trato definitivo y se basa en el ABCDE del trato del paciente traumatizado e identifica situaciones de riesgo vital. A. Mantener la vía aérea con control cervical. B. Ventilación C. Control de la circulación D. Discapacidad: Valoración neurológica. E. Exposición/Entorno. A. MANTENER LA VÍA AÉREA Lo primero que se evalúa en el examen inicial es la repuesta verbal. Si tras llamarle nos responde es muy difícil que presente obstrucción de la vía aérea. Si el paciente no nos contesta deberemos explorar orofaringe en busca de cuerpos extraños, realizar aspirado o barrido digital o con pinzas de Magyll, además de favorecer la apertura de la vía aérea con la elevación de la mandíbula o la maniobra frente-mentón modificada, siempre con estricto control cervical. Si el problema no se resuelve colocar una cánula orofaríngea y ventilar o proceder a intubación orotraqueal. En caso de persistir obstrucción en vía aérea, recurriremos a técnicas más invasivas como la cricotirotomía o traqueotomía. SIEMPRE se debe realizar INMOVILIZACIÓN CERVICAL, con collarín rígido, hasta que se haya descartado lesión cervical. Sin embargo, las recomendaciones ILCOR

3 Edición Página 3 de , indican la realización de la maniobra frente- mentón si con la elevación de la mandíbula no se consigue la apertura de la vía aérea. B. VENTILACIÓN Una adecuada ventilación estará garantizada por una vía aérea permeable, un adecuado control central de los de los movimientos respiratorios y una pared torácica íntegra. Las lesiones que pueden comprometer severamente la ventilación son el neumotórax a tensión, el neumotórax abierto y el tórax inestable con contusión pulmonar. Desnudaremos el tórax del paciente y procederemos a la inspección visual y la palpación, valorar la frecuencia respiratoria, la simetría de los movimientos respiratorios, la presencia de heridas penetrantes y de enfisema subcutáneo. Si existe neumotórax, debe ser drenado, con un catéter de grueso calibre en el 2º espacio intercostal del hemotórax afecto o con un tubo de drenaje pleural en el 5º espacio intercostal en línea axilar media, añadiendo un sistema valvular que permita la salida pero no la entrada de aire. Debemos sellar las heridas soplantes. Mantener un correcto aporte de O2, mediante mascarilla tipo Venturi o mediante IOT. Se evitara siempre la realización de intubaciones no regladas cuyo uso se acompaña de mayor número de complicaciones y peor pronóstico. CRITERIOS DE IOT: Apnea FR >35 ó < 10 rpm Glasgow < 8 o deterioro brusco del mismo Trauma maxilofacial severo. Hemorragia masiva en cavidad oral Traumatismo traqueal importante Sospecha de quemadura inhalatoria SHOCK

4 Edición Página 4 de 9 PROCEDIMIENTO ESTANDAR DE INTUBACION REGLADA 1. Sonda Nasogastrica Nunca se colocara SNG previa a la intubación a no ser por otros motivos que supongan un beneficio demostrado no relacionados con el proceso. 2. Medicacion (siempre i.v.) Como inductor anestésico: se usara Ketamina (2-3 mg /kg en adultos y mg /kg en niños) o Etomidato (0.3 mg /kg) si existe inestabilidad hemodinámica o TCE.Si está estable hemodinamicamente se puede usar Propofol. Como relajante: Se evitara la succinil-colina.usar preferentemente para intubar (sobre todo si se prevé dificultad en la intubación) Rocuronio 1mg /kg que permite intubar en sg y dura aproximadamente 45 min. Otra alternativa recomendable es el cisatracurio a 0.15 en adultos y 0.10 mg /kg en niños, su duración aproximada en de 45 min. Para mantenimiento en urgencias se recomienda evitar perfusiones siendo preferible administrar bolos medicamentosos que, dependiente del utilizado serán: Rocuronio a bolos de 0.3 mg /kg cada media horas Cisatracurio : 0.1 mg /kg cada media horas Para mantener l estado de hipnosis de utilizaran preferiblemente bolos de Midazolam 15 mg /cada hora en adultos y 5mg en niños En caso de utilizar Propofol 2%:10-20 ml /h Se debe valora calmar el dolor, por ello pueden añadirse analgésicos mórficos una vez asegurada la vía aérea, de elección Dolantina 100 mg /4horas en adultos y 50 mg en niños. C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA Si no existe latido se iniciarán inmediatamente maniobras de RCP. Deberemos controlar las constantes vitales, monitorizar al paciente, observar la coloración de la piel, sudoración y si existen signos de hipoperfusión periférica. Se debe identificar y controlar la hemorragia externa severa: Realizaremos compresión manual directa sobre la herida y en caso de utilizar férulas neumáticas,

5 Edición Página 5 de 9 deberán ser trasparentes para controlar la hemorragia. Los torniquetes sólo deben utilizarse en casos excepcionales de grandes desgarros en una extremidad con hemorragia externa masiva. ACCESO VENOSO Canalizaremos dos vías venosas de grueso calibre (14 G). En caso de no poder canalizar una vía periférica canalizar vía femoral o subclavia siempre dependiendo de la localización del traumatismo REPOSICION HIDROELECTROLITICA El liquido será siempre una solución cristaloide en casos excepcionales los coloides.para pacientes con TCE suero fisiológico Se iniciará la perfusión de volumen a un ritmo de 1000 cc en 10 min y si no hay mejoría se pasaran otros 500 cc en 5 min mas, a partir de ese momento se valoraran las necesidades de volumen pasando solamente una cantidad ajustada para cada situación Si se estabiliza se mantendrá una perfusión de 50cc /hora para adultos En caso de hemorragia masiva no controlada en trauma penetrante, reposición de fluido mínima necesaria para mantener al paciente alerta con TAS: mmhg.evitar el suero hipertónico. En hipovolemia severa + sangrado, transfusión de sangre sin cruzar y cruzar sangre. Una vez corregida la hipotensión, la determinación de déficit de bases servirá de indicador para valorar si la reanimación es suficiente Un déficit de bases persistente es compatible con hemorragia no controlada o hipoxia. La hipotensión refractaria, es ausencia de otras causas obliga a realizar cirugía inmediata. Siendo necesario valorar todas las posibilidades clínicas del origen del SHOCK, shock cardiogenico provocado por un taponamiento cardiaco, el shock obstructivo provocado por un neumotórax a tensión, embolia grasa masiva o incluso el shock medular que hay que pensar en el siempre que se descarten los previos y exista alta sospecha de sección traumática de la medula.

6 Edición Página 6 de 9 Realizaremos pruebas diagnosticas de imagen en función del estado hemodinamico del paciente. Puede realizarse una ecografía abdominal y Rx tórax en la sala de críticos para identificar el origen de la hemorragia. D. EXÁMEN NEUROLÓGICO: A fin de la exploración inicial, procederemos a realizar una rápida valoración neurológica. Valorar la presencia de focalidad neurológica, la necesidad de TAC craneal y/o consulta neuroquirúrgica inmediata. 1-Valorar la existencia de traumatismo craneal, facial o cervical 2- Respuesta pupilar y movimientos oculares (tamaño, simetría y reacción). 3- Nivel de conciencia. Escala de Glasgow. (Si es menor de 9 se procederá a proteger la permeabilidad de la vía aérea con un tubo).( Ver Protocolo de TCE) E. EXPOSICIÓN / ENTORNO Se debe desnudar completamente al paciente y cubrirlo con sábanas secas, una manta o manta térmica, sin olvidar la fluidoterapia intravenosa con líquidos templados, para evitar o minimizar la hipotermia por exposición. COLOCACIÓN DE SONDAS Sonda nasogástrica: Evita la distensión gástrica y una posible broncoaspiración. Identifica sangrados digestivos. No debe ponerse si existen signos de fractura de la base del cráneo, como nasorragia, otorragia, hematoma en anteojo o mastoideo, debemos colocar la sonda por la boca. Sonda vesical: Evitar si existe sangre en meto o hematoma en escroto, signos compatibles con rotura uretral. En estos casos avisar al urólogo para derivar la mediante punción suprapúbica. SIEMPRE DEBE REALIZARSE UNA REEVALUACIÓN CONTINUA DE ESTOS 5 PASOS.

7 Edición Página 7 de 9 3. EVALUACIÓN SECUNDARIA Una vez salvada la urgencia vital, procederemos al examen secundario, debiendo estar el enfermo estable. Este es demás el momento oportuno para realizar los estudios radiológicos, (como mínimo radiografía de tórax, lateral cervical y de pelvis) analíticos y pruebas complementarias especiales HISTORIA: Recoger información sobre el mecanismo lesional y sobre los antecedentes del paciente, alergias, patología previa, medicación habitual y última comida EXÁMEN FÍSICO: Cabeza y cara: Inspección y palpación del cuero cabelludo, cráneo y cara, buscando lesiones externa, fracturas y sangrados. Palpar el cráneo en busca de scalps, meter l dedos para palpar posibles fracturas. Si existen heridas sangrantes se procederá a cohibir la hemorragia mediante compresión local. Valoración oftalmológica, valorar la agudeza visual, tamaño y reactividad pupilar. Retirar cuerpos extraños antes e que aparezca el edema palpebral. Los traumatismos maxilofaciales que no comprometen la vía aérea deben tratarse cuando el paciente esté estable. Columna cervical y cuello: Se debe suponer una lesión cervical inestable en todo. La ausencia de déficit neurológico no descarta la lesión cervical. Procederemos a inspeccionar el cuello con un ayudante que mantenga el control cervical mediante tracción. Nos fijaremos en la posición de la tráquea que de be ser media, si está desviada sospechar neumotórax a tensión. Las venas del cuello no suelen verse por la hipovolemia, si se visualizan es obligado descartar neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco. El enfisema subcutáneo nos debe hacer pensar en neumotórax o rotura de tráquea. Explorar la nuca, buscando zonas de crepitación y/o dolor. Palpar las apófisis espinosas de C1 a C7 y n caso d cuello sintomático e imposibilidad de realizar correctamente Rx lateral de columna cervical (fraccionando los brazos), se recomienda la realización de un TAC cervical urgente.

8 Edición Página 8 de 9 Tórax: La inspección y palpación ha de ser completa, del tórax anterior y posterior. Valorar los movimientos torácico, buscar la presencia de enfisema subcutáneas, revisar las heridas ya detectadas y valorara y tratar las no detectadas en el examen inicia. Auscultación cardiopulmonar y percusión de ambos hemitórax, valorando la presencia de neumotórax, hemotórax y contusión pulmonar. Se comprobará la permeabilidad de los tubos torácicos. Solicitar Rx de tórax y ECG. Abdomen y pelvis: Lo fundamental es saber cuanto antes si el abdomen es quirúrgico o no aunque en la actualidad, la actitud conservadora en trauma cerrado es habitual incluso e pacientes con lesión traumática de órganos sólidos. El examen abdominal normal inicial, no excluye una lesión intrabdominal significativa, por lo que es importante observar y reevaluar frecuentemente al paciente. Mediante la inspección descartar erosiones o hematomas, heridas y lesiones en banda por cinturón de seguridad., que nos hagan buscar posibles lesiones internas. Palpar el abdomen en busca de dolor o defensa, percutir y uscultar el abdomen en busca de ruidos o de su ausencia (el hemoperitoneo provoca íelo paralítico.). En pacientes inestables con trauma abdominal, la ecografía es la técnica de elección. En pacientes estables o con discreta inestabilidad hemodinámica podemos optar, tanto en trauma cerrado como en trauma penetrante, el TAC abdominopélvico. Extremidades y espalda: Inspeccionaremos buscando heridas, deformidades anatómicas, luxaciones, fractura, etc. Palparemos las extremidades en busca de zonas dolorosas, crepitación y presencia o ausencia de pulsos periféricos, buscando fracturas. Se curarán las heridas y se inmovilizarán las fracturas. La ausencia total de sensibilidad en una extremidad es un dato de lesión neurológica, que cuando se asocia a grandes fracturas y pérdida de partes blandas, generalmente es indicación de amputación. Se explorará la pelvis presionando las palas iliacas y el pubis para descartar fractura.

9 Edición Página 9 de 9 Se colocará al paciente en decúbito-lateral para explorar la espalda. Se movilizará al paciente entre 3 personas, controlando cuello, cintura escapular y cintura pelviana. Se inspeccionará y palpará la columna vertebral en toda su extensión, buscando zonas de crepitación y / dolor, además de fijarse en la correcta alineación. Ante la sospecha de lesión medular se deberá empezar tto específico (metilprednisolona 30 mg/kg en bolo durante 15 minutos y a los 45 minutos, perfusión a 4.5 mg/kg/h durante 23 horas). Reevaluación neurológica: Realizaremos un examen neurológico completo con evaluación motora y sensitiva, reevaluación de la escala de Glasgow y del tamaño y ractividad pupilar MONITORIZACIÓN: -Frecuencia ventilatoria -Pulsioximetría -Presión arterial -Monitorización cardiaca. 4. BIBLIOGRAFÍA: 1.-Plan andaluz de urgencias y emergencias. Atención especial al paciente politraumatizado. Valoración y resucitación. Revisión Febrero A. Quesada, F.J. Burón, J.L. Tejada, et all. Valoración inicial de politraumatizado en la sala de urgencias. Actualización en le manejo del trauma grave. 7: Madrid. Ergon. España. 3.- F. J. Montero Pérez, J.J. Roig García, l. Jiménez Murillo. Atención inicial al. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 3ª Ed. ( ) Madrid: Elsevier. España