Protocolo de actuación en Urgencias al paciente traumatizado grave

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1 Página 1 de Reparto de funciones y selección del paciente 1.1 Área de actuación y reparto de funciones. 1.2 Preparación previa a la llegada del paciente 1.3 Selección del paciente subsidiario de protocolo de trauma grave 1.4 reparto de funciones durante el proceso asistencial al traumatizado. 2. Actuación inicial en urgencias sobre el paciente con traumatismo grave 2.1 A: Vía aérea 2.2 B: Ventilación. 2.3 C: Circulación. 3. Actuación ante el shock hipovolémico 3.1 Clínica típica de shock hipovolémico Posibles puntos de pérdida sanguínea Tratamiento de la hipovolemia 3.4 Estrategia en el shock hipovolémico.. Página Actuación en Urgencias ante un shock hipovolémico por traumatismo abdominopélvico Traumatismo craneoencefálico grave 5.1 Definición de TCE grave Estabilización del A, B, C en el TCE grave 5.3 Tratamiento de la hipertensión endocraneal. 5.4 Hallazgos en la TAC en el TCE grave y aviso a neurocirugía 6. Traumatismo de columna y lesión medular 6.1 Pacientes con alto riesgo de presentar una lesión raquimedular Estabilización del A, B, C en la lesión medular. 6.3 Tratamiento específico de las lesiones medulares traumáticas. 6.4 Diagnóstico de la lesión medular. 7. Traumatismo torácico severo 7.1. Actitud ante un traumatismo torácico severo 7.2. Lesiones específicas del tórax Neumotórax Hemotórax Fracturas óseas Contusión pulmonar Laceración pulmonar Lesiones cardiacas Lesiones de aorta y grandes vasos Lesiones diafragmáticas Lesiones traqueobronquiales Actitud diagnóstica en el paciente Interacción con otros especialistas en la atención al trauma grave Tablas Tabla 1: Secuencia rápida de intubación. Tabla 2: Shock compresivo. Tabla 3: Control de daños en el paciente hipovolémico. Tabla 4: Material en la sala de reanimación (Susperketa) Tabla 5: Pruebas complementarias en el paciente. Tabla 6: Normas para el traslado del paciente

2 Página 2 de 25 1 REPARTO DE FUNCIONES Y SELECCIÓN DEL PACIENTE 1.1 área de actuación y reparto de funciones Los pacientes con traumatismo grave son atendidos en las salas de reanimación de urgencias (susperketas), con capacidad para tres pacientes y que están convenientemente dotadas para dicho fin (tabla 4). En caso de que el número de víctimas sea mayor de tres, las siguientes serán atendidas en los Boxes de área B (preferentemente B2 y B3) de los que se retirarán las camillas fijas y se arrinconará la mesa, siendo dotadas de un monitor. Si se requiere otro respirador se le solicitará a la UCI. En caso de sobrepasar la capacidad de absorción del servicio de Urgencias, este podrá solicitar a los servicios de Intensivos o anestesia el drenaje de algún paciente para valoración y tratamiento, o bien poner en marcha la activación del nivel 1 del protocolo de catástrofe previa llamada al Jefe de Servicio (no requiere activación por dirección). Los pacientes con traumatismo grave serán atendido por médicos adjuntos del Servicio de Urgencias que recogerán el liderazgo de la actuación al médico de Emergencias y lo transmitirán a su vez al médico intensivista o al médico anestesista (según situación), una vez completada la fase de diagnóstico e iniciada la estabilización en urgencias. Aunque en la atención intervengan varios adjuntos de urgencias, sólo uno mantendrá el liderazgo y la responsabilidad de la atención al paciente. Este ha de ser identificado desde el inicio. En la actuación sobre cada paciente intervendrán dos enfermeras y una auxiliar. 1.2 Preparación previa a la llegada del paciente La atención al paciente politraumatizado comienza cuando se nos informa desde Emergencias de la existencia y próxima llegada del paciente. Un adjunto hablará con el coordinador médico o en su caso con el médico de la ambulancia que atiende al paciente, que nos informará de la situación clínica del mismo y del tiempo aproximado para su llegada. Según el número de víctimas y la situación de estas se movilizará el personal, se prepararán las salas necesarias, se pedirá sangre universal, en caso de requerirse, y se hablará con radiología para reservar el TAC o prepararse para realizar la ECO en urgencias, según la situación clínica que nos describan. Se pondrá en conocimiento de UCI la existencia de los pacientes para facilitar su posterior ingreso. Y en caso de situaciones claras de necesidad de quirófano se informará al anestesista y al cirujano correspondiente. 1.3 Selección del paciente subsidiario de protocolo de trauma grave Serán atendidos según este protocolo los pacientes que cumplan al menos una de las siguientes premisas: - Pacientes trasladados en ambulancia medicalizada bajo protocolo de trauma grave. - Pacientes que hayan presentado parada cardiaca o respiratoria. - Paciente que hayan requerido por parte de UTE o en otro hospital actuación sobre el ABC (IOT, colocación de tubo de drenaje torácico, canalización de vía central, transfusión de más de un litro de fisiológico para mantener tensiones ) - Traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia inicial y Glasgow menor de Traumatismo craneoencefálico con Glasgow en descenso. - Traumatismos faciales que puedan poner en peligro la permeabilidad de la vía aérea. - Paciente traumatizado que presente estado de agitación psicomotriz.

3 Página 3 de 25 - Pacientes que presenten dificultad respiratoria. - Pacientes que presentes síntomas o signos de shock. - Paciente que presentan sangrados externos cuantiosos. - Pacientes con heridas penetrantes en tórax y/o abdomen. - Pacientes expuestos a explosiones. - Pacientes heridos de bala. - Quemados extensos o con sospecha de lesión inhalatoria. - Todos los pacientes en los que por el mecanismo del accidente o por datos exploratorios pensemos que pueden tener lesiones que pueden poner en riesgo su vida. 1.4 Reparto de funciones durante el proceso asistencial al traumatizado MEDICO 1: es el responsable último del manejo del proceso y de todas las decisiones asistenciales tomadas durante la actuación. Es el encargado de recibir al paciente a su llegada y de transmitirlo al médico intensivista o al anestesista al terminar la atención en urgencias. Acompañará en todo momento al paciente. Es el encargado de cumplimentar el informe médico y de dar la información final a la familia. MEDICO 2: sirve de apoyo continuo al medico 1. Se encargará de recopilar información clínica, de realizar maniobras resucitadoras o técnicas que el médico 1 le asigne. Se encargará de la petición de pruebas complementarias y por delegación del médico 1 de la relación con otros especialistas. ENFERMERA 1: se encarga de la canalización de vías periféricas, de la obtención de sangre para analíticas. Se encarga de medir y anotar las constantes vitales. Ayuda con la colocación de vía central. Se encarga de preparar y administrar la medicación. Es la encargada de la hoja de enfermería. Será la encargada de que se cumplan las normas durante los traslados del paciente (tabla 6). ENFERMERA 2: monitoriza al paciente al llegar, se encarga del material de vía aérea, de que esté preparado el cadnógrafo en el momento de la intubación, de la mascarilla de O2, del material para drenaje torácico, del material de drenaje pericárdico, de colocar la sonda nasogástrica u orogástrica, de colocar la sonda urinaria. Puede ayudar a la enfermera 1 con la medicación. AUXILIAR: corta la ropa del paciente y realiza las funciones que médicos y enfermeras le soliciten. Mide la temperatura rectal del paciente. CELADORES: ayudarán en todas las movilizaciones y traslados del paciente. Los traslados de los traumatizados graves serán siempre prioritarios. Han de conocer las normas para los traslados (tabla 6) ADMINISTRATIVOS: se encargarán de los datos de filiación del paciente y se cerciorará de que los familiares han sido avisados, ubicándolos en la sala de espera del área B, informando al médico 1 de ello.

4 Página 4 de ACTUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS SOBRE EL PACIENTE CON TRAUMATISMO GRAVE: Se seguirá siempre el esquema de actuación del A, B, C estandarizado por el Americam College of Surgeons. Recordar siempre, además de las medidas de universales de autoprotección, dos máximas: Problema detectado, problema a resolver y no continuar antes de hacerlo. Tras resolver un problema revalorar desde el A. 2.1 A: Vía aérea. La primera maniobra a realizar en un paciente politraumatizado es la liberación de la vía aérea. Apertura de la boca con barrido digital buscando cuerpos extraños. Recordad que en todo paciente politraumatizado hemos de tener cuidado con la columna cervical intentando siempre mantenerla alineada. Colocar o mantener collarín cervical. El mejor método para asegurar una vía aérea permeable y protegida es la intubación orotraqueal (IOT). Realizaremos IOT en los siguientes casos: - Paciente con disminución de conciencia con escala de Glasgow <9. - Insuficiencia respiratoria, una vez descartado y solucionado el problema compresivo. - Estado de agitación incontrolable. - Quemaduras extensas en cara con sospecha de lesión inhalatoria. - Estadios III o IV de shock hopovolémico - Insuficiencia respiratoria. - Acidosis (respiratoria o metabólica) - Traumatismo maxilofacial severo. - Lesión medular alta con compromiso ventilatorio. El método de elección para intubar a un paciente con traumatismo grave es la secuencia rápida de intubación (tabla 1) Este método se utilizará siempre salvo en caso de parada cardiorrespiratoria o situación agónica con riesgo de parada inminente. Para realizar la intubación hemos de quitar el collarín cervical. Mientras la realiza un médico, el otro mantendrá alineado el cuello manteniendo tracción continua sobre el eje axial. Además de mediante auscultación, comprobaremos la correcta intubación mediante el capnógrafo. 2.2 B: Ventilación Una vez asegurada la vía aérea valoraremos que el paciente tenga un buen intercambio de gases a nivel pulmonar. Realizaremos auscultación pulmonar y mediremos frecuencia respiratoria y saturación de O2 con pulsioxímetro. Hay que mirar ambos hemitórax buscando descoordinación toracoabdominal o asimetrías en la expansión. En caso de insuficiencia respiratoria aplicaremos O2 a flujos altos y valoraremos la posibilidad de neumotórax a tensión. En caso de haberlo, se aliviará la tensión mediante la colocación de catéteres del 14G a nivel 2º ó 3º espacio intercostal, línea media clavicular. Posteriormente se colocará un tubo grueso de drenaje torácico en 5º espacio intercostal línea media axilar. Si hemos descartado o bien hemos solucionado el neumotórax y administrando O2 a flujos altos persiste insuficiencia respiratoria procederemos a la intubación orotraqueal mediante secuencia rápida y a la posterior ventilación mecánica. Si se requiere IOT los mantendremos los parámetros habituales del respirador según las características del paciente, intentando mantener la pco2 en mmhg.

5 Página 5 de C: Circulación Es fundamental en la atención del la identificación precoz y tratamiento del estado de shock. Hemos de buscar signos de mala perfusión tisular, frialdad, relleno capilar alargado, taquicardia e hipotensión. Hemos de valorar siempre 4 parámetros hemodinámicos: Frecuencia cardiaca (FC), Tensión arterial (TA), Relleno capilar (RC) y la existencia o no de ingurgitación yugular (IY). Además mediremos la temperatura rectal, ya que la lucha contra la hipotermia formará parte del tratamiento del shock. Conforme a estas constantes sospecharemos un tipo u otro de shock: Frecuencia cardiaca Relleno capilar Tensión arterial Ingurgitación yugular S.Hipovolémico??? no S.Neurogénico??? no S.Compresivo??? si El shock más frecuente en el paciente politraumatizado es el hipovolémico. No siempre es fácil identificar el tipo de shock ya que pueden coexistir varios tipos a la vez. Inicialmente administraremos 500cc de suero salino isotónico e isotérmico (a 36ºC) en 5 minutos y según la respuesta seguiremos con bolos de 250cc hasta completar 2000cc o estabilizar al paciente. Si apareciesen signos de compresión (persiste el shock y aparece ingurgitación yugular), valoraremos la posibilidad de neumotórax a tensión como la más probable, y el taponamiento pericárdico y la rotura diafragmática como diagnósticos alternativos. Si ante un shock compresivo existe hipoventilación en un hemitórax hemos de colocar uno o dos catéteres del 14G a nivel de 2º espacio intercostal línea media clavicular para dar salida al aire a presión mientras colocamos un tubo de drenaje torácico en 5º espacio intercostal línea media axilar. Antes de colocar el tubo torácico pincharemos con aguja fina a nivel del 5º espacio para confirmar que es aire o sangre lo que hay y no contenido gastrointestinal, lo que haría sospechar rotura diafragmática. En caso de confirmación de rotura diafragmática no colocaríamos el tubo de drenaje y avisaríamos a Cirugía General. Tras la colocación del tubo torácico este se une a Pleur-evac inicialmente sin aspiración. Si drenase más de 1000cc de sangre inicialmente pinzar el tubo y avisar a cirugía torácica. Si existe shock compresivo y normoventilación bipulmonar hemos de sospechar taponamiento pericárdico. El tratamiento es la pericardiocentesis urgente, preferentemente guiada por ecografía. Si tras los 2000cc de suero salino caliente (36ºC) el paciente permanece en shock, no hay signos de taponamiento y no hay taquicardia pensaremos en la posibilidad de shock neurogénico. Especialmente si existiesen datos clínicos de lesión medular cervical baja o torácica alta. En caso de pacientes en coma la sospecha de lesión medular es más compleja y hemos de fijarnos en datos como el priapismo, la piloerección o la perdida del tono del esfínter anal. En caso de sospecha de shock neurogénico, éste lo trataremos con suero fisiológico isotónico caliente y dopamina a dosis alfa, además de la dosis estándar de corticoides para la lesión medular. La noradrenalina puede ser alternativa a la dopamina. Aunque más raro, el paciente con traumatismo severo, también puede presentar un shock cardiogénico por contusión miocárdica o por lesión de la descendente anterior (esta requiere angioplastia urgente). Los signos clínicos que hacen sospechar el estado de shock pueden ser difíciles de apreciar en los estadios iniciales debido a mecanismos compensatorios. Nos servirán como indicadores de mala perfusión el lactato y el exceso de bases. Es imprescindible realizar una gasometría arterial lo antes posible (siempre que no demore la estabilización del A,B,C) para valorar correctamente la perfusión tisular. Posteriormente podremos utilizarlo como parámetro de buena reanimación. Tienen valor pronóstico.

6 Página 6 de ACTUACIÓN EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO: Descartada la presencia de otros tipos de shock o una vez tratados éstos, en caso de persistir una situación de inestabilidad hemodinámica sospecharemos shock hipovolémico. 3.1 Clínica típica de shock hipovolémico: Agitación o estupor, taquicardia, mala perfusión tisular con aumento del relleno capilar, hipotensión, piel fría e hipotermia. En los estadios iniciales estos signos no son tan claros y una forma rápida de confirmar la mala perfusión tisular es valorar el exceso de bases que será negativo y el lactato que estará elevado 3.2 Posibles puntos de pérdida sanguínea: Sangrados externos: la compresión de puntos sangrantes externos es prioritaria, de ser posible se realizará a la vez que se estabiliza el A. En caso de grandes sangrados por amputaciones o afectación de grandes vasos de una extremidad el paciente ha de ir de forma urgente a quirófano. En el tórax: lesiones de grandes vasos torácicos (causa en muchos casos de muerte inmediata), en ocasiones la sangre está en el espacio pleural (Hemotórax) en caso de salida masiva de sangre al colocar el tubo (más de 1000cc) se ha de pinzar este y se avisa a Cirugía Torácica. En caso de producirse situación compresiva deberemos abril de nuevo el paso de la sangre al Pleur-Evac. Traumatismo abdominopélvico: Es la causa más común de shock hipovolémico. Será prioritario la localización del punto sangrante y el cierre del mismo. A la vez que tratamos el estado de shock intentando prevenir la aparición de coagulopatía, acidosis e hipotermia, intentaremos un diagnóstico precoz. o Si el paciente se encuentra en una situación crítica y no se le puede sacar de la Susperketa se realizará una ecografía FAST y Rx portátil de tórax y pelvis. En caso de líquido libre intraabdominal será necesaria una laparotomía urgente. Ante la más mínima sospecha de fractura pélvica colocaremos el cinturón estabilizador y tras la confirmación radiológica avisaremos al traumatólogo. o Si el paciente con traumatismo abdominopélvico presenta una aceptable situación hemodinámica lo ideal es realizar de forma precoz un TAC toracoabdominopélvico (además de TAC craneal y topograma cervical, en caso de estar indicado). En caso de paciente con sospecha de sangrado se realizará una triple espiral de TAC una primera sin contraste, una segunda en fase arterial y una tercera en fase venosa, lo que facilitará posteriormente al radiólogo el diagnóstico de sangrado arterial activo, ante el cual hablaremos con el cirujano general y con el radiólogo intervencionista en caso de ser subsidiario de embolización. 3.3 Tratamiento de la hipovolémia: Hemos de canalizar dos vías periféricas de gran calibre (14G), preferentemente en zona antecubital. De no ser posible colocaremos vías centrales cortas y de gran calibre que permitan la mayor reposición de volumen. Administraremos suero caliente a 36ºC en bolos no mayores de cc hasta estabilizar al paciente. Si se trata de un paciente joven y sin traumatismo craneal asociado realizaremos estrategia de resucitación hipotensiva, marcando como objetivos tensiones arteriales sistólicas entorno a 90 mmhg o bien presencia de pulso radial. Si se trata de un paciente con hipovolemia muy severa, en un estadio III o IV de shock desde su inicio, o que ha requerido reanimación cardiopulmonar o que permanece en shock tras la administración del bolo de cristaloides mandaremos petición al banco de sangre con un volante en el que ponga Trauma crítico Avisaremos telefónicamente a banco de sangre para que nos envíen de forma emergente los hemoderivados necesarios: concentrados de hematíes, plaquetas (1pool) y plasma (500cc) y avisen al hematólogo. Si el paciente está anticoagulado será imprescindible comenzar lo antes posible con los factores de coagulación y si está antiagregado con la transfusión de un pool de plaquetas. Es importante administrar plasma y plaquetas de forma precoz a los pacientes en situación de hipovolemia severa. Se trata de luchar contra la aparición de coagulopatía, que aumenta la mortalidad global.

7 Página 7 de 25 Hemos de luchar en todo momento contra la hipotermia. Tapar el paciente con manta térmica y administrar todos los líquidos calientes. Tomaremos la temperatura central. El control de la acidosis láctica nos marcará posteriormente la evolución del shock. 3.4 Estrategia en el shock hipovolémico Aislamiento de la vía aérea realizando secuencia rápida de intubación y ventilación mecánica (evidencia Clase I) asegurando un buen intercambio gaseoso. La utilización de volúmenes tidal bajos favorece la precarga mejorando el schok Descartar otras causas de shock: Compresivo: Neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, rotura diafragmática. Neurogénico. Cardiogénico. Contusión miocárdica. Lesión de la DA. Diagnóstico rápido encaminado a detener las pérdidas. Hay que parar el sangrado. Canalización de 2 vías de alto flujo. Antecubitales 14-16G Reposición de volemia. 1. Administración inicial de ml/kg de cristaloides (salino isotónico) isotermo (36ºC). Evidencia Clase II. Lo haremos con revaloración cada ml. 2. Resucitación Hipotensiva: no reposición agresiva hasta control de la hemorragia. Intentar mantener TAS entorno a 90 mmhg (presencia de pulso radial) No está indicada la resucitación hipotensiva en ancianos, ni en TCE severo. 3. Está indicada la transfusión sanguínea con grupo O (sin conocer Hb): Evidencia Clase II. En los siguientes casos: - Lesiones exanguinantes >40% de la volemia. - Paciente que permanecen hipotensos tras el bolo de cristaloide. - Estadio IV shock (American College of Surgeons) - Paciente que han sufrido PCR y shock hipovolémico. 4. Se parará lo antes posible del grupo O a isogrupo y posteriormente a sangre cruzada. Lucha contra la hipotermia: Tapar con manta térmica al paciente, control de la temperatura de la sala de reanimación (24ºC), los sueros a 36ºC y la sangre administrarla con calentador de hemoderivados. Imprescindible tomar temperatura central. Lucha contra la coagulopatía : Utilización de plasma, plaquetas y factores de coagulación según necesidades. Se avisará telefónicamente al Banco de Sangre para informarles de la necesidad de hemoderivados urgentes, además se mandará el volante correspondiente en el que se escribirá trauma crítico. Desde el Banco de sangre se informará al Hematólogo responsable de la existencia del paciente. Evitar la acidosis: La aparición de acidosis es fiel reflejo de la mala permisión tisular y su aumento es de mal pronóstico. Control del exceso de bases y del lactato como parámetros de buena reanimación. Además de la lucha contra la triada letal (Hipotermia - Coagulopatía - Acidosis), no hemos de olvidarnos de la resucitación hipotensiva en algunos casos y del concepto quirúrgico de control de daños (tabla 5).

8 Página 8 de ACTUACIÓN EN UGENCIAS ANTE UN SHOCK HIPOVOLÉMICO POR TRAUMATISMO ABOMINOPÉLVICO o Primera fase: Valoración inicial y estabilización de A y B Permeabilizar vía aérea. Si se requiere realizar IOT. Utilizar secuencia rápida de IOT Diagnosticar y tratar neumotórax a tensión. Asegurar buena oxigenación. Utilizar volúmenes Tidal mínimos que no causen hipoxemia ni hipercapnia. Canalización de vías y obtención de analíticas. o o Segunda fase: Valoración y comienzo simultaneo del tratamiento inicial del C Reponer volemia con un máximo de 2000c de fisiológico caliente pasados en bolos de 500cc. Descartar otras causas de shock. El objetivo es alcanzar TAS entorno a 90 mmhg salvo en pacientes arterioescleróticos o con sospecha de hipertensión endocraneal en los que la tensión arterial buscada ha de ser mayor. Luchar contra la hipotermia. Valorar Sangre: Universal - Isogrupo - Cruzada Solicitud de plaquetas y plasma urgentes en paciente hipovolémico severo. Factores en pacientes anticoagulado y plaquetas en antiagregados que están sangrando. Colocación de cinturón estabilizador de pelvis a la más mínima sospecha de fractura. Los pacientes con traumatismo penetrante y estado de shock son indicación de laparotomía urgente. Tercera fase: Diagnóstico y tratamiento simultaneo del C De elección: Valorar TC craneal y cervical, realizar TAC toracoabdominopélvico, todos ellos sin contraste, seguidos de TAC abdominopélvico en fase arterial y en fase portal si hay hematoma. Si el paciente está muy inestable realizar Eco y Rx de tórax y pelvis en Susperketa. o Cuarta fase: actuación según hallazgos y situación clínica: Fractura de pelvis inestable: primero cinturón pélvico en susperketa (si no se había colocado antes) y posterior fijación externa en quirófano por parte de traumatología. Hallazgos susceptibles de laparotomía: Quirófano (estrategia de control de daños). Los paciente con traumatismo abdominal penetrante y estado de shock tienen indicación de laparotomía urgente sin necesidad de pruebas complementarias. No retirar el cuerpo extraño enclavado. Si el radiólogo informa de sangrado arterial activo y es susceptible de embolización ponerse en contacto inmediatamente con el radiólogo intervencionista además de con el Cirujano general. INFORMAR AL RESTO DE ESPECIALISTAS TAN PRONTO SE SOSPECHE SU PROBABLE INTERVENCIÓN Radiólogo - Trauma - Cirujano - Anestesista - Arteriografista - UCI

9 Página 9 de TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE El traumatismo craneoencefálico grave es la causa principal de mortalidad e incapacidad en los pacientes accidentados. Es la causa más común de muerte en la población general menor de 45 años. La mortalidad aumenta de forma significativa si los cuidados iniciales encaminados a disminuir el daños secundario no los realizamos correctamente o si el diagnóstico y tratamiento de la lesión primaria no es precoz. La atención secuencial protocolizada por parte de los servicios de emergencia y urgencias han demostrado aumentar la supervivencia y disminuir las secuelas de los traumatismo craneoencafálicos severos. Nuestros objetivos han de ser: 1. Realizar prevención de la aparición de daño secundario mediante optimización del A,B,C. 2. Medidas específicas ante los pacientes con signos de herniación transtectorial. 3. Realizar un diagnóstico precoz de las lesiones ocupantes de espacio que puedan requerir tratamiento neuroquirúrgico urgente. 5.1 Definición de traumatismo craneoecefálico grave: Se considera que presenta un TCE grave todo paciente que presente al menos uno de los siguientes elementos clínicos y/o radiológicos 1- Escala de Coma Glasgow menor de 9 puntos 2- Deterioro del nivel de conciencia con uno de los siguientes datos clínicos - Anisocoria - Defecto motor de origen neurológico central - Bradicardia e hipertensión arterial 3- Convulsiones postraumáticas prolongada o status epiléptico. 4- Trauma penetrante craneal con Glasgow menor de Normalización del A,B,C. A: Vía aérea Permeabilización de la vía aérea mediante IOT con protección de la columna cervical. La secuencia rápida de intubación disminuye la los efectos deletéreos que producen sobre la PIC la laringoscopia y la intubación. Como inductor en la intubación es de elección como en todos los politraumatizados el Etomidato, aunque se puede utilizar Mydazolam. El Mydazolam se utilizará para mantener la sedación. Como relajantes se pueden utilizar la succinil-colina o el Rocuronio. B: Ventilación El objetivo es la normoventilación manteniendo saturaciones de O2 de más de 95% en el pulsioxímetro y CO2 entorno a mm de Hg en el cadnógrafo. Ajustaremos los parámetros en el ventilador para obtener estos valores. La hiperventilación solo está indicada en caso de sospecha clínica de herniación transtectorial. Se ha de valorar la posibilidad de neumotórax, tratando en caso de sospecha. C: circulación Es prioritaria desde el punto de vista de la evolución neurológica la estabilización hemodinámica y el tratamiento enérgico del shock. La hipotensión aumenta la morbimortalidad por daño cerebral secundario en el TCE severo al disminuir la perfusión cerebral. PPC= PAM -PIC Se debe evitar presiones arteriales sistólicas menores a 100mm de Hg. No está indicada la resucitación hipotensiva en el paciente que asocia TCE grave. La resucitación ha de hacerse con suero salino fisiológico. En caso de hipovolemia y TCE con signos de hipertensión endocraneal puede utilizarse suero hipertónico. 250ml al 7,5% en 15 minutos. Dosis única.

10 Página 10 de Tratamiento de la hipertensión endocraneal. Evitar la hipoxia: Establecer adecuado soporte ventilatorio y monitorización continua de la Sat O 2 y capnografía para: po 2 = 100 mmhg y pco 2 entre mmhg. Evitar la hipotensión arterial Posición anti-trendeemburg entre 15-30º esta medida esta contraindicada en el shock Analgesia y sedación: El dolor, agitación, inadaptación al respirador... incrementan la PIC por lo que la sedación-analgesia es fundamental en el manejo de estos pacientes. Como analgesia se recomienda el Fentanilo y como sedación el Midazolam, ambos en perfusión contínua. Si no hay buena adaptación al respirador se recomienda relajante muscular (Rocuronio). Administración de suero salino hipertónico: Es preferible al manitol en pacientes con inestabilidad hemodinámica. En urgencias pasaremos dosis única de 250ml al 7,5% en 15 minutos. Administración de Manitol: lo utilizaremos ante clínica de hipertensión endocraneal con herniación transtectorial y estabilidad hemodinámica. La dosis en de 0,5 a 1 mg/kg de peso. Un suero de 250 al 20% en 15 minutos. Hiperventilación moderada (pco mmhg): sólo se utilizará en paciente con clínica de herniación cerebral que no han mejorado tras todas las medidas anteriores. ** Una crisis convulsiva aislada no requiere tratamiento. En caso de estatus epiléptico de elección son las benzodiacepinas (Mydazolam 5mg) en caso de no ceder en 5 minutos repetir dosis, si no cede Ac.Valproico o Fenitoina. 5.4 Hallazgos en la TAC en el TCE grave y aviso a neurocirugía. Hematoma subdural: colección hemática en espacio subdural por rotura de venas. El tratamiento es quirúrgico urgente salvo hematomas laminares <5mm. Mortalidad 30-70%. Requiere valoración en susperketa por parte de neurocirugía. Hematoma epidural: colección de sangre en el espacio extradural. Rotura de arteria meníngea aunque tambien puede ser de origen venoso. El tratamiento es quirúrgico urgente. La morvimortalidad depende de la precocidad del tratamiento quirúrgico. Mortalidad del 10-30%. Aviso inmediato a neurocirugía para valoración en susperketa. Lesión axonal difusa: pequeñas lesiones ovales en unión corticosubcortical. Mal pronostico cuando cursa con coma. Se avisará al neurocirujano para que valore al paciente en UCI. Edema cerebral: obliteración de cisternas basales y del sistema ventricular. El tratamiento es el del edema cerebral. Se informará al neurocirujano que valorará al paciente en UCI. Contusiones corticales e intraparenquimatosos: focos hemorrágicos de mayor o menor tamaño. No suelen requerir tratamiento quirúrgico salvo que provoque efecto masa o un volumen de 25ml. Requieren valoración por neurocirujano en susperketa. Hemorragia subaracnoidea traumática: Es un factor de gravedad pronóstica en el TCE. No requiere tratamiento quirúrgico inicial aunque pueden causar hidrocefalia. Avisar al neurocirujano para valoración en UCI. Fracturas óseas deprimidas: pueden enclavarse en el parénquima cerebral y lesionar vasos corticales. Requieren tto quirúrgico. Avisar al neurocirujano para valoración en susperketa. NOTA: en ningún caso la valoración neuroquirúrgica debe retrasar la estabilización urgente del A,B,C, ni el paso a quirófano o a angiografía por lesión sangrante. Recordad que la asociación hipovolemia más TCE severo es la de más alta mortalidad en el politraumatizado.

11 Página 11 de TRAUMATISMO DE COLUMNA Y LESIÓN MEDULAR Los traumatismos raquimedulares (TRM) no son frecuentes, entorno a 30 casos por año por millón de habitantes. Hasta cerca de 50% se relacionan con traumatismos múltiples. La zona más frecuentemente afectada va de C6 a D1. Los TRM dejan importantes secuelas. La existencia de otros traumatismos, la existencia de riesgo vital y la disminución de nivel de conciencia dificulta con frecuencia el diagnóstico de esta patología. En casi un tercio de los pacientes el diagnóstico de lesión medular se retrasa más de 48 horas. Nuestros objetivos iniciales con respecto a las lesiones TRM han de ser: 1. Estabilización del ABC 2. No aumentar el daño existente, actuando como si existiese lesión hasta descartarla completamente. 3. Prevenir la lesión medular secundaria. 4. Diagnostico precoz. 6.1 Pacientes con alto riesgo de presentar una lesión raquimedular Disminución del nivel de conciencia recuperada o no. Intoxicación etílica o por drogas. Anomalía en la exploración neurológica Importante dolor cervical Traumatismos de alta energía Lesiones por zambullida o salto Traumatismo cervical directo Columnas rígidas (espondilitis anquilosante ) 6.2 Estabilización del A,B,C en la lesión medular Ante todo paciente que sospechemos posibilidad de lesión raquimedular actuaremos como si la lesión existiese, manteniendo la columna completamente alineada, utilizando tablero espinal y collarín cervical. A: Vía aérea: Las lesiones medulares asocian problemas respiratorios. Las de C1 y C2 pueden provocar parada respiratoria por parálisis completa de toda la musculatura respiratoria, requiriendo ventilación mecánica inmediata. Se realizará IOT mediante secuencia rápida de intubación. Los fármacos serán los mismos que para otros traumatizados graves, teniendo en cuenta que puede existir inestabilidad hemodinámica. La intubación hay que realizarla con especial cuidado, manteniendo en todo momento la columna alineada. Retiramos el collarín mientras un compañero realiza tracción continua en el eje axial. Una buena alternativa es la utilización de AirTrack o de fibroscopio. B: Ventilación: Las lesiones medulares a nivel de C3 a C5 suelen asociar parálisis diafragmática. El paciente continúa respirando con la musculatura accesoria, pero se suele fatigar pronto. Requiere también IOT y ventilación mecánica inmediata para evitar complicaciones. Lesiones por debajo de C5 pueden producir parálisis de musculatura intercostal y abdominal, que pueden provocar cierta insuficiencia respiratoria sobre la que actuaremos según el grado de la misma. Las lesiones por debajo de D5 no suelen causar insuficiencia respiratoria. El edema agudo de pulmón secundario a lesión medular suele ser raro en la primera hora pero puede darse.

12 Página 12 de 25 C: Circulación: Los pacientes con lesión medular por encima de D5 pueden presentar shock medular o nerurogénico. Se trata de un shock distributivo que cursa con hipotensión, piel caliente y normalmente bradicardia. La hipotensión ha de ser tratada inicialmente con un bolo de suero fisiológico de 1000cc y hemos de descartar la coexistencia de hipovolemia por sangrado. Si la tensión no se normaliza requerirá el empleo de Dopamina a dosis altas (dosis alfa). Si la bradicardia es intensa la administración de atropina puede mejorar la frecuencia y el gasto cardiaco. En caso de bradicardias muy severas que no responden a tratamiento puede ser necesaria la utilización de marcapasos externo. Las maniobras de aspiración de secreciones faríngeas o traqueales puede causar aumento de la bradicardia e incluso parada cardiaca. Cuidado al realizar la intubación orotraqueal, se aconseja tener atropina preparada. 6.3 Tratamiento específico de las lesiones medulares traumáticas Es imprescindible para la buena evolución de la lesión medular la correcta perfusión y oxigenación del tejido dañado, con lo que hemos de lucha contra la hipoxia y el shock. Aunque discutido en la actualidad se sigue aceptando la utilización precoz de corticoides IV. Un bolo inicial de 30mg/kg de peso de metilprednisolona a pasar en 15 minutos. Tras 45 minutos de descanso se comenzará con una perfusión del mismo fármaco a 5,4mg/kg/hora. Tras las pruebas de imagen consultaremos con Neurocirugía o traumatología según la zona afectada. 6.4 Diagnóstico de la lesión medular Las radiografías simples en diferentes proyecciones siguen siendo la prueba de lección en el diagnóstico inicial de las lesiones de columna. No obstante dado el bajo rendimiento en muchas ocasiones será necesario el TAC de columna. Solicitaremos un TAC de columna urgente a los siguientes pacientes: + Pacientes traumatizados en coma requieren TAC de columna cervical. + Pacientes intoxicados con traumatismo cervical y/o craneal y dolor cervical. + Pacientes con exploración neurológica alterada compatible con lesión medular. + Pacientes con diagnóstico o sospecha mediante radiografía simple de fractura cervical. + Pacientes con alta sospecha clínica de fractura cervical o dorsal aunque presenten exploración neurológica y Rx simples normales. + Los pacientes traumatizados severos por mecanismo de alta energía requieren un TAC completo, incluida toda la columna. La RMN se realizará en casos determinados, tras valoración por neurocirugía y siempre que pueda conllevar un cambio en la actitud terapéutica urgente. En la mayoría de los casos no se requerirá de forma urgente.

13 Página 13 de TRAUMATISMO TORÁCICO SEVERO El traumatismo torácico grave se asocia hasta un 80% con traumatismo múltiple. En su gran mayoría son secundarios a accidentes de tráfico. Las causas de muerte debidas a lesiones torácicas también tienen un reparto trimodal. En los primeros minutos los pacientes mueren por rotura cardiaca, rotura traqueal o rotura de un gran vaso. En las primeras horas por neumotórax a tensión, laceración pulmonar, rotura diafragmática o sangrado incontrolable. Pasados días mueren por sepsis o fracaso multiorgánico. El patrón de diagnóstico y tratamiento del traumatismo torácico grave es el de todo traumatizado grave (A,B,C). 7.1 Actitud en urgencias ante un traumatismo torácico severo Valoraremos la necesidad de aislamiento de la vía aérea, según las necesidades descritas en capítulos anteriores. Aseguraremos un buen intercambio gaseoso aportando O2 a flujos altos y si fuese necesario realizando ventilación mecánica tras IOT. Hemos de descartar de forma precoz la existencia de neumotórax a tensión como causa de insuficiencia respiratoria y hemos de estar atentos a la evolución de pequeños neumotórax en los pacientes con ventilación mecánica. Taparemos las heridas que contacten con pleura con parche de Asherman para evitar neumotórax a tensión. No retiraremos cuerpos extraños que estén clavados en el tórax. Los traumatismo torácico pueden ser causa de todos los tipos de shock - Puede existir shock hipovolémico por rotura de grandes vasos torácico, o por hemotórax secundarios a roturas de vasos intercostales. - Podemos encontrarnos con shock compresivo tanto por neumotórax a tensión como por taponamiento pericárdico como por rotura diafragmática. - También podemos tener shock neurogénico por lesión de la médula a nivel torácico alto, e incluso shock de origen cardiogénico por contusiones miocárdicas o lesión de la descendente anterior. 7.2 Lesiones específicas del tórax Neumotórax: Presente en el 70% de las heridas penetrantes y en el 40% de los traumatismos no penetrantes. En el 65% se encuentra asociado a hemotórax de mayor o menor cuantía. En diagnóstico de neumotórax a tensión ha de ser clínico (disnea intensa con trabajo respiratorio, hipotensión, sudoración, mala perfusión, ingurgitación yugular y disminución murmullo en un hemotórax que puede estar abombado) y ha de ser tratado de forma inmediata (primeramente catéteres del nº16 en 2º espacio intercostal línea media clavicular para aliviar la presión y posteriormente tubo de drenaje grueso en 5º espacio intercostal línea media axilar). En los neumotórax abiertos (con contacto con el exterior por herida), además del drenaje colocaremos un parche de Asherman. Los neumotórax cerrados sin efecto a tensión también han de ser drenados con un tubo grueso salvo que sean muy pequeños. El tubo se unirá a un sello de agua inicialmente sin aspiración.

14 Página 14 de Hemotórax: La presencia de líquido en el espacio pleural tras un traumatismo normalmente es debida a una hemorragia. Si el sangrado es debido a lesiones pulmonares (salvo si hay afectación de los vasos hiliares) el sangrado suele ser pequeño y lento. Las lesiones producidas por lesión de vasos sistémicos (parietales, mediastínicos o diafragmáticos) causan rápidamente importantes hemotórax. La sospecha clínica se basa en la presencia de hipoventilación de predominio en zonas declives y matidez a la percusión, con o sin deterioro hemodinámica y con o sin insuficiencia respiratoria. En la Rx de tórax de puede apreciar un velamiento homogéneo de todo el hemotórax cuando la sangre supera los 200ml, o una desaparición de la silueta diafragmática cuando el hemotórax supera los 500cc o un pulmón blanco en derrames mayores. El TAC es la prueba de imagen de elección. El tratamiento es la colocación de un drenaje torácico grueso conectado a un PleurEvac. Previamente comprobaremos con una aguja fina que el líquido es sangre y no contenido digestivo (rotura diafragmática de tto quirúrgico) o liquido blanquecino (quilotórax de tto conservador). La toracotomía exploradora está indicada si la cantidad de sangre en el drenaje inicial supera los 1000cc o si en la primera hora tras el drenaje se obtiene un debito de 400cc o más de 200cc a la hora durante 3 horas seguidas Fractura óseas: Fracturas costales: Las fracturas costales son muy frecuentes en los traumatismos torácicos. Muchas de ellas pasan inadvertidas. La fracturas de las tres primeras costillas significan traumatismo de alta energía y requieren descartar otras lesiones internas mediante TAC. La presencia de fracturas costales bajas se asocia con frecuencia a lesiones de vísceras macizas intrabdominales y también requieren estudio. Volet costal: es debido a la fractura de más de tres costillas seguidas por más de un punto cada una de ellas. Da como resultado una respiración paradójica (la zona se hunde con la inspiración). Si produce insuficiencia respiratoria severa el tratamiento es la ventilación mecánica. En ocasiones requieren fijación quirúrgica. Fractura de esternón: se asocia con traumatismos de alta energía. El paciente requiere observación aunque aparentemente no existan otras lesiones. Fractura escapular: hasta un 50% pasa desapercibida en la Rx de tórax. Implica alta energía. La dislocación escápulo-torácica es una lesión rara pero que asocia frecuentemente lesiones importantes tanto vasculares como del plexo braquial Contusión pulmonar: Es común y tiene una alta mortalidad. El daño se produce por distintos mecanismos que lesionan la membrana alveolocapilar, se produce edema peribronquial, hemorragias y atelectasias con zona de hipoventilación y efecto shunt. El diagnóstico es radiológico, siendo el TAC el gould tandard. En ocasiones las lesiones no aparecen hasta las 6 horas. Las lesiones visibles desde el inicio indican alta energía y peor pronóstico. El tratamiento inicial ha de ir encaminado a disminuir el trabajo respiratorio mediante analgesia y oxigenación y tratamiento con ventilación mecánica en casos severos Laceración pulmonar: Son desgarros pulmonares más comúnmente secundarios a traumatismos penetrantes. Habitualmente no requieren tratamiento quirúrgico. Se suele asociar a hemotórax y/o neumotórax que requerirán drenaje. Si asocia insuficiencia respiratoria severa además del drenaje puede requerir ventilación mecánica.

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