Sistema de información de ASPIRA Formulario de información general para el programa de OJJDP

Transcripción

1 Sistema de información de ASPIRA Formulario de información general para el programa de OJJDP Nombre: Primer nombre Segundo nombre Apellido Apodo Fecha de nacimiento: (mes/dia/año) Dirección: Nombre de calle Apt. # Ciudad Estado Código postal Dirección suplemental: Género: Masculino Femenino Transgénero Pertenencia étnica: Indio Americano/Nativo de Alaska Asiático Negro/Afro-americano Hispano/Latino Hawaiian nativo o isleño pacífico Otra raza Blanco/caucásico Origen nacional: Edad: Información de su hogar: Ingreso del hogar: $0-15,315 $15,316-20,535 $20,536-25,755 $25,756-30,975 $30,976-36,195 $36,196-41,415 $41,416-46,635 $46,636-51,855 $51,856 and up Cuántas personas viven en su casa? Fuente de ingreso: (Sueldo, pensión, inversiones, TANF (bienestar), subsidios de Seguridad Social, subsidios de desempleo, ayuda general, pagas por descapacidad, remuneración para veteranos, ayuda de niño) Página 1

2 Sistema de información de ASPIRA Formulario suplementario para el programa de OJJDP Nombre: Primer nombre Segundo nombre Apellido Preferencias de communicación: Teléfono Correo eletrónico Correo postal Participación del programa: Seleccione OJJDP Research Project Localización: Urbano Suburbio Rural Información del contacto: Teléfono de casa: Celular: Teléfono de trabajo: (Area code + Number) (Area code + Number) (Area code + Number) Correo eléctronico: Contacto en caso de emergencia: Primer nimbre Inicial Apellido Relación con esta persona: Número de teléfono del contacto: (Area code + Number) Nombre o número del districto de la escuela Estatus migratorio: Ciudadano de U.S.A: Si No Estatus migratorio: Información inicial y datos del progreso del programa Educación: Grado: Promovido al siguiente nivel: Si No Promedio de grado (GPA): (escala 1-4) Nombre de la escuela: Fecha prevista de graduación: Página 2

3 Nivel escolar Elemental Media Secundaria Programa de educación alternativa (GED o programa de educación para adultos) Post-secundario Estatus de abandono de la escuela: Escuela media Secundaria Post-secundaria N/A Estado educativo de seniors o equivalentes de la secundaria: Recibió Diploma de la secundaria Recibió créditos equivalentes a la secundaria recibió Diploma de la secundaria Otro Tipo de examen para entrada a la universidad: SAT ACT CEEB N/A Preparación para el examen de entrada a la universidad: Año académico Resultado combinado de SAT (verbal + matemáticas): (score) Desconocido N/A Resultado verbal de SAT: (score) N/A Desconocido Resultado de SAT en matemáticas: (score) N/A Desconocido Resultado de ACT: N/A Desconocido Solicitud para (educación postsecundaria) la universidad Solicitó para entrar a la univerdad solicitó para entrar a la univerdad Solicitud para ayuda financiera para la universidad: Recibió ayuda financiera: Si No Solicitó para ayuda financiera No solicitó para ayuda financiera Página 3

4 Inscripción postsecundaria: Está inscrito en institución postsecundaria está inscrito en institución postsecundaria Otro Tipo de institución postsecundaria inscrito: Público, institución de dos años Público, no lucrativo, institución de dos años Público, institución de cuatro años Público, institución no lucrativa, de cuatro años Institución vocacional/técnica pública o no lucrativa Escuela propietaria Nivel educativo de los padres: Logro educativo del padre (grado): Padre completó la secundaria: Si No Educación universitaria del padre: Si No Logro educativo de la madre (grado): Madre completó la secundaria: Si No Educación universitaria de la madre: Si No Lenguage Es inglés su lengua primaria: Si No Si no, favor de especificar Estatus de proficencia limitada de inglés al entrar al programa: Si Estatus de proficencia limitada de inglés al completar el programa: Si No No Justicia Estado del delincuencia: En riezgo (ninguna ofensa anterior) Cometió ofensa por primera vez Cometió ofensas repetidamente Cometió ofensa sexual Cometió ofensa violenta Actualmente bajo libertad condicional Bajo supervisión de autoridades juveniles: Periodo de libertad condicional (meses) Página 4

5 Reside en hogar de grupo juvenil Abuso de substancia Padre adolescente Problemas de salud mental Exhibe problemas sociales de comportamiento Mejorar grado promedio Aprovó el GED Miembro de pandilla Joven embarazada Si responde que sí, cuántos hijos Reingreso a la secundaria/universidad Mejorar el comportamiento social Terminó la secundaria Exhibe/reporta desafíos de relaciones familiares Desarrolló destrezas culturales (orgullo)(reportado por empleado) Mejoró relaciones familiares Mejoró destrezas de comunicación y technología Aumento de habilidades de la vida/de comportamientos sanos Página 5

6 Participación en el programa Nombre del programa Prevención de abuso del alcohol y las drogas APEX Aspira Club Aspira Elementary School Aspira High School Aspira Middle School AYDP Negocio (Entrepreneurship) Educación financiera (Financial Education) Carreras de salud (Health Careers) Prevención del sida (HIV Prevention) Home Ownership Investment Education Math and Science Academy Mentoring Proyecto Casa X Research Youth Development Student Educational Services Talent Search Traffic Safety Upward Bound Regular Upward Bound Veterans Fecha de entrada en el programa (mes/día/año) Actividades del programa Tutoría Consejería personal Consejería académica Preparación para examen de entrada a la universidad Página 6

7 Mentoría Habilidades de studio Actividades culturales Visitas a universidades Asistencia para la entrada a la universidad Asistencia con ayuda financiera Taller Página 7

8 Actividad familiar Servicio comunitario Actividad de modelos de vida Role Models Paseo Internado Completó el programa Si No Clubs ASPIRA Posiciones del oficia del club President e Vice Presidente Tesorero Secretario (a) Página 8

9 Realizó la ceremonia Areyto Si No Escaparse de la escuela Truancy Suspensión de la escuela Suspensión dentro de la escuela Suspensión fuera de la escuela Número de ausencias detenido (1-50) Página 9