GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.

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1 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. RECOMENDACIONES PARA IMPLEMENTAR GRUPOS DE PACIENTES OBESOS, DIABÉTICOS E HIPERTENSOS. INTRODUCCIÓN Lic. Enf. Silvia Crosa Barca Departamento de Enfermería Comunitaria Facultad de Enfermería UDELAR Dra. Diana Domenech Carboni Departamento De Medicina Familiar y Comunitaria Facultad de Medicina UDELAR Dra. Beatriz Lamanna Señoranes Programa Nacional de la Población Adulta IMM Dra. Lilia Martín Scapucio Referente de Diabetes Lic. Enf. María del Carmen Martínez Guerra Dra. María Izabell Nigro Ortiz Dra. Irene Petit Ríos Unidad de Reconversión del Modelo de Atención RAP ASSE Lic. Nut. Tania Rey Victoria Lic. Enf. Rosana Rodríguez Pereira Dra. Alicia Sosa Abella Programa Nacional de la Población Adulta IMM 1

2 Sabemos que en la situación epidemiológica de nuestro país las enfermedades crónicas no trasmisibles han ido adquiriendo una prevalencia en aumento, constituyendo la principal causa de morbimortalidad, de discapacidad y una importante carga económica. El perfil nutricional del Uruguay elaborado por el Ministerio de Salud destaca los problemas alimentario nutricionales por exceso, fundamentalmente la obesidad; como una enfermedad que no diferencia clase social; fuertemente asociada con el aumento de las enfermedades crónicas relacionadas con la dieta (diabetes, enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, etc). En la población infantil los datos muestran un 26% de niños que padecen sobrepeso u obesidad. La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas No Trasmisibles del MSP da cuenta que el 60% de la población adulta presenta sobrepeso u obesidad. Existe evidencia además de la significación para Hipertensión Arterial, DM2 y cardiopatía isquémica a partir de 88 cm.de cintura para mujeres y 102 cm para los hombres. El proceso de reforma del sistema de salud que estamos construyendo está basado en tres pilares fundamentales: cambio en el modelo de financiación, en el modelo de gestión y en el modelo de atención. En el marco de este último es que estamos trabajando a través de Programas Prioritarios basados en la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS), dentro de los que las recomendaciones, normas o protocolos clínicos son una herramienta ineludible. Es así que desde el Programa Nacional de Salud de la Población Adulta y el Programa Nacional del Adulto Mayor nos proponemos estimular la atención de patologías prevalentes de acuerdo a guías clínicas, dando además cumplimiento a la normativa de la Dirección General de la Salud que establece directivas para la evaluación final de las metas prestacionales en relación a la Hipertensión Arterial (HA) y a la Diabetes Mellitus (DM). Este material está orientado fundamentalmente a las actividades de promoción y prevención desde la mirada del equipo interdisciplinario y desde un abordaje basado en el seguimiento longitudinal e integral del paciente en el primer nivel de atención Destacamos que estas recomendaciones pretenden ser un aporte educativo sabiendo que las decisiones deben ser adaptadas y negociadas frente a cada usuario en particular tomando en cuenta su situación personal, familiar y sociocultural. La salud y la enfermedad están íntimamente relacionadas y constituyen un proceso cuya resultante está determinada por la acción de factores sociales, económicos culturales e históricos. Esta guía considera también las desigualdades históricas existentes entre hombres y mujeres. La perspectiva de género se constituye en un factor determinante de salud y es un ingrediente ineludible para la formulación de políticas públicas. El concepto de género es una construcción social e histórica. A partir de símbolos, estereotipos, normas e instituciones, las sociedades definen modelos de masculinidad y feminidad así como patrones de comportamiento específicos y diferenciados según el sexo. 2

3 El género delimita campos de acción para cada sexo en el que se construye la subjetividad de la persona. El género es una construcción social impuesta a un cuerpo sexuado. En las mujeres, se generan situaciones específicas de salud relacionadas con su situación cultural dadas por una educación familiar y escolar basada en el cuidado de la casa y de los otros, dificultad en poner límites relacionados con los vínculos y su salud sexual, el destino de ser madre y el trabajo invisible que ello implica, preponderancia de baja autoestima, depresión y estrés vinculados al desempeño de roles tradicionales. En la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 1 se registran 6,2% de mujeres diabéticas conocidas contra 3,7% de varones. En los varones también existen comportamientos y síntomas relacionados con su formación como tales, por ejemplo: ser los responsables del sustento familiar, soportar dolor es de hombres, no son consultantes, no se realizan controles de salud, tiene mayores riesgos de desarrollar enfermedades cardiovasculares y no transmisibles, presentan un índice mayor de suicidios y de accidentes de tránsito, son victimarios de violencia doméstica y sexual y una esperanza de vida menor. 2 En las tasas de mortalidad cardiovascular se observa un comportamiento diferente en cada sexo. Si bien las tasas de mortalidad son las mismas, en el sexo masculino se observa un número mayor equivalente al que el sexo femenino presenta 5 años después. 3 Estas inequidades y desigualdades no permiten el pleno desarrollo de los ciudadanos y ciudadanas, se hace necesario que los equipos de salud en el primer nivel de atención incluyan el enfoque de género al abordar cualquier problemática, incluyendo la que nos ocupa. PROMOCIÓN DE SALUD Si bien esto es un concepto más global que parece no relacionarse directamente con los problemas de salud que trata esta guía, se desarrolla dado que este es un material educativo dirigido particularmente a usuarios y personal de salud del primer nivel de atención. La promoción de salud se define como el proceso de capacitación a las personas para que aumenten su control sobre su salud y de esta forma, la mejoren 4. Según las Orientaciones estratégicas y prioridades programáticas, OPS/ OMS, 1991, Promoción de la Salud es: La suma de acciones de la población, de los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva ª ENFR MSP Uruguay 2006 MSP_ DIGESA Programa Nacional de Salud de Mujer y Género. Uruguay Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. Área de Epidemiología Mortalidad por enfermedades cardiovasculares Uruguay Carta de Ottawa. Declaración Promoción de Salud. Canadá OPS. Planificación Local Participativa. Metodologías para la Promoción de la Salud en América Latina y el Caribe. Serie PALTEX, N 41. Canadá

4 Actualmente la promoción de salud se encuentra buscando desarrollar estrategias que respondan a las interrogantes de la salud, de los factores positivos que la generan y la mantienen. Dónde se crea la salud?, qué inversiones y estrategias producen ganancias en salud?, qué estrategias reducen las desigualdades en salud? Estas preguntas se podrán contestar en el trabajo intersectorial, en equipos interdisciplinarios, con la comunidad, tomando a la salud de las personas y los grupos como un todo complejo. Según la OMS para que la promoción de salud sea posible deben cumplirse algunos requisitos como: paz, igualdad de oportunidades, justicia social, satisfacción de necesidades básicas, compromiso y apoyo político. Los cinco principios claves de promoción de salud son: 1. Implica a la población en su conjunto y en el contexto de su vida cotidiana 2. Se centra en las causas o determinantes de la salud 3. Combina métodos o planteamientos diversos 4. Aspira a la participación activa y efectiva de la población 5. Los equipos de salud desempeñan un papel preponderante en la promoción de salud La promoción de salud tiene cinco áreas de acción, que son: construir políticas públicas saludables, crear ambientes que favorezcan salud, desarrollar habilidades personales, reforzar la acción comunitaria y reorientar los servicios de salud. Los equipos de salud en conjunto con las organizaciones e instituciones involucradas en el mismo territorio, podrán desarrollar actividades que promuevan el autocuidado, el empoderamiento personal y familiar, el control de salud en las personas sanas y el desarrollo de hábitos saludables. Todas aquellas acciones que mediante el trabajo en red, la coordinación interinstitucional y el desarrollo de verdaderos procesos educativos estimulen la reproducción de mayores niveles de salud, son consideradas actividades de promoción de salud. El empoderamiento de los usuarios de la necesidad de la realización de controles en salud o seguimiento frente a las patologías crónicas, es fundamental para poder desarrollar en ellos un rol activo a la hora de la negociación para el cambio de estilos de vida o al vínculo que tengan con los equipos de salud. Para que esto pueda desarrollarse con una visión crítica tanto por parte de los equipos como por las personas, es fundamental que se creen los espacios de participación, es decir, de la toma de decisiones compartidas con la comunidad, luego de la adquisición de ésta de las herramientas necesarias para poder reconocer la importancia de esta metodología 4

5 de trabajo que conlleva a un cambio en la actitud y aptitud técnica y un acercamiento diferente de la comunidad en su conjunto al sistema de salud. Dado que desde el Programa Nacional de la Población Adulta se jerarquiza el abordaje grupal de pacientes crónicos como una estrategia para la atención y la educación en estas patologías es que incluimos junto a las Guías de Abordaje de la Hipertensión Arterial y de la Diabetes Mellitus tipo 2, el Manual de Recomendaciones para implementar grupos de pacientes obesos, hipertensos y diabéticos (ODH). 5