Proyecto Piloto de Implantación de Factores Humanos en Ingeniería de ENUSA

Transcripción

1 Humanos en Ingeniería de ENUSA Sylvia Choithramani Becerra ENUSA Industrias Avanzadas Resumen En esta ponencia se describe el análisis de un proyecto de ingeniería de la Dirección de Tecnología y Comercial de Combustible de ENUSA llamado Diseño de una recarga 5PWR desde el punto de vista de los Factores Humanos. El estudio se ha llevado a cabo mediante el análisis de precursores de error y barreras existentes, técnicas de observación, entrevistas y la metodología de análisis de riesgos. Igualmente, en esta ponencia se describen las herramientas aplicadas y los resultados obtenidos. 1. INTRODUCCIÓN Y ALCANCE Los departamentos de ingeniería, por su estructura y sus funciones, constituyen entornos complejos, donde las interacciones son múltiples, y el alcance de los errores poco visible, pudiendo trasladarse fácilmente a otros niveles del ciclo de vida del producto. Esto es lo que se conoce como error latente, característico de los departamentos técnicos. Los errores latentes constituyen debilidades en la organización y en los procesos productivos que incrementan la probabilidad de cometer un error activo, y de que éste tenga consecuencias adversas. Con el objetivo de identificar y reducir el número de estos potenciales errores humanos (latentes) en la organización de Ingeniería, ENUSA inició en 2012 un proyecto piloto de estudio y análisis del proceso global de un proyecto de Diseño de una recarga 5PWR, desde una perspectiva basada en los modelos de evaluación de Factores Humanos propuestos para Ingeniería. En esta ponencia se presentan las fuentes de detección de acciones inadecuadas, la descripción del proyecto, así como los resultados del análisis del mismo. Para realizar el análisis, dos ingenieros de la Dirección de Ingeniería y Desarrollo del Negocio fueron formados internamente por el Departamento de Gestión del Comportamiento de ENUSA, en metodologías de análisis de Factores Humanos, con materiales desarrollados específicamente para departamentos técnicos. 2. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO El proyecto elegido como proyecto piloto para la implantación de Herramientas de Factor Humano es el diseño de una recarga de las 5 centrales PWR españolas. El proyecto centra su análisis en Pag 1 de 9

2 las actividades de ingeniería y su interacción básica con los clientes hasta la definición del producto a fabricar. Se entiende por diseño de una recarga, al conjunto de actividades de ingeniería dirigidas a recopilar y establecer la documentación necesaria para el proyecto, a la selección y colocación óptima del combustible en el núcleo del reactor, el informe de seguridad del núcleo resultante, y la obtención del informe de diseño nuclear. Con el fin de abarcar convenientemente dicho proyecto, el proceso completo se ha subdividido en nueve nodos. El Nodo 1 engloba las actividades de recopilación de la información necesaria del cliente para definir el combustible de la recarga, y la documentación requerida para llevar a cabo el proyecto, así como los requisitos críticos del cliente (CTQ). Los Nodos 2 y 3 engloban las reuniones que se mantienen para iniciar el proyecto. En el Nodo 4 se establecen los datos de entrada al diseño. En el Nodo 5 se realiza la búsqueda de la colocación del combustible óptima. En el Nodo 6 se genera la documentación necesaria para la fabricación del combustible. Nodo 7 se realiza el informe de seguridad de la recarga. Nodo 8 se realiza el informe de diseño nuclear y finalmente el Nodo 9 recoge otras actividades y documentos de recarga. En la Figura 1 se puede ver, para los primeros cuatro nodos, las entradas, salidas, responsables y descripción de la actividad de los primeros cinco nodos del proceso. 3. DESCRIPCIÓN DE LA METODOLOGÍA Como se ha descrito anteriormente, el diseño de una recarga 5PWR es un proceso complejo que abarca gran cantidad de tareas y actividades, en las que se encuentran involucradas diferentes organizaciones. A continuación se describe la metodología y los recursos empleados para realizar el estudio de los nodos desde la perspectiva del Factor Humano Análisis de Barreras y Precursores de Error Las fases del análisis de Barreras y Precursores de Error (ABPE) son: Análisis previo de los procedimientos y guías aplicables, experiencia operativa, condiciones físicas del entorno de trabajo, análisis documental, etc. Familiarización con la actividad. Explicación de cada una de las tareas y su situación dentro de los nodos del proceso global de Diseño de una recarga 5PWR. Observaciones sistematizadas durante la realización de algunas de las actividades in situ, con la finalidad de recoger información acerca del contexto en el que se desarrollan Pag 2 de 9

3 las actividades, así como los comportamientos asociados y las buenas prácticas realizadas por los trabajadores. Entrevistas con el personal involucrado en las tareas más críticas de los nodos del proyecto, obteniendo de primera mano las experiencias de los actores del proyecto. Con esta base, se han utilizado las fuentes disponibles en ENUSA necesarias para la evaluación. Estas fuentes relativas al proyecto de Diseño de una recarga PWR son: Auditorías realizadas sobre los proyectos de diseño de una recarga 5PWR. Informes de no conformidad de diseño (IDD) relacionadas con los proyectos de diseño de una recarga 5PWR. Acciones derivadas de las actas de reunión de las reuniones de cierre de proyectos de diseño de una recarga 5PWR. Análisis existentes de errores cometidos en el proceso. Análisis de los documentos procedimentales asociados a los proyectos de diseño de una recarga 5PWR, como procedimientos, guías, manuales, etc. Observación de la reunión de inicio de proyecto de diseño de una recarga 5PWR. Experiencia operativa, a través de una encuesta a los ingenieros responsables de un proyecto en particular. Entrevista a los ingenieros responsables y jefes de grupo involucrados en el proceso Análisis del proceso Para llevar a cabo el estudio de cada nodo, se ha utilizado la metodología ABPF comentada anteriormente. Para cada nodo, se ha obtenido la información importante relativa a Factor Humano a partir de las fuentes descritas en el apartado anterior. Además, para cada nodo se han definido los siguientes campos: 1. Descripción y objetivo del nodo. 2. Normas, procedimientos y otros documentos que aplican al nodo. 3. Resultado o productos derivados del nodo. 4. Participantes implicados en el nodo. 5. Desarrollo del nodo y cómo se ejecuta. Pag 3 de 9

4 6. Debilidades, Precursores, Acciones Inadecuadas, Barreras y Herramientas de actuación humana propuestas. Con esta descripción global del nodo (incluyendo la parte de gestión y evolución del proceso), se tiene un conocimiento completo del funcionamiento particular de cada nodo y global del proceso Ejemplo de análisis de Nodo A continuación se resume el análisis del primer nodo, llamado Necesidades del Cliente corresponde al inicio del proyecto. 1. Descripción y objetivo En una recarga, los requisitos esenciales del cliente se relacionan con el funcionamiento seguro, eficiente y rentable de la planta. Por este motivo, el objetivo fundamental en este primer nodo es recopilar toda la información necesaria del cliente, que permita a los ingenieros definir correctamente el diseño de la recarga, la documentación requerida para llevar a cabo el proyecto y los requisitos críticos del cliente (CTQ). 2. Normas, procedimientos y otros documentos aplicables En este nodo, se identificaron los procedimientos (entradas de diseño, análisis y diseño del núcleo), guías, manuales, contratos con el cliente, órdenes de trabajo, documentos marco de interrelación, programas de proyecto, así como cualquier documento de entrada al proceso. 3. Desarrollo En el desarrollo de los proyectos de recarga, jefe de proyecto (JP) de diseño mantiene una comunicación constante con el cliente, de manera que la información se va recogiendo de manera progresiva, teniendo como referencia la información procedente de la reunión de cierre del proyecto de la recarga anterior. 4. Resultado El producto resultante de este nodo son el Plan de Operación de Ciclos (POC), donde se recoge la información del ciclo y los CTQs del cliente. 5. Participantes JP de diseño, JP de fabricación, JTP del proyecto, ingenieros responsables 6. Debilidades, Precursores, Acciones Inadecuadas, Barreras y Herramientas Debilidades Dentro de las debilidades identificadas dentro de este nodo, no existe un modo estándar de gestionar la documentación a revisar para las reuniones y no existe una guía que describa la Pag 4 de 9

5 programación exhaustiva de las reuniones y seguimiento de los proyectos, de manera que cada participante gestiona ésta información de la forma en que considera oportuno. Precursores y acciones inadecuadas Se ha identificado que los precursores de error a los que más expuestos están las personas que participan en este nodo, y que precipitan acciones inadecuadas son: Complacencia: dado que la información se va recopilando paulatinamente, que se toma como referencia la documentación de la recarga anterior, y que las reuniones pueden considerarse actividades frecuentes, en ocasiones se tiende a no dar importancia a la gestión de la información a tratar en las reuniones. Similitud: manejo de información similar de unas recargas a otras. Falta de información sobre las acciones: dado el flujo de información en este nodo, puede haber pérdida de información relevante cuándo esta se transfiere de unas personas a otras. Falta de visión estratégica clara: en ocasiones, no todos los implicados tienen en mente la misma estrategia, ni el mismo objetivo y alcance de las reuniones. Falta de procedimientos de comunicación y gestión entre organizaciones: no existen guías o procedimientos que regulen aspectos formales y de contenido a la hora de gestionar las reuniones y algunos aspectos de los proyectos. Cada implicado utiliza su propio método de recopilar y manejar la información, con el consiguiente riesgo de pérdida en el caso de ausencias. Las acciones inadecuadas identificadas en este nodo, tanto reales como potenciales, son la preparación parcial de las reuniones desde el punto de vista de su gestión así como la falta de información en las reuniones internas o con el cliente Barreras existentes El jefe técnico del proyecto elabora un documento común con los datos relevantes de cada área de trabajo para el proyecto de recarga que comienza. Esta barrera es adecuada para confirmar que el proyecto de recarga que se desarrollará según el programa establecido coincide con lo solicitado y esperado por el cliente, y eliminar cualquier tipo de errores en la comunicación. 4. HERRAMIENTAS DE ACTUACIÓN HUMANA A partir del análisis llevado a cabo en todos los nodos, se han detectado las deficiencias del proyecto en lo que a de reducción de errores se refiere y se han identificado las herramientas de Factor Humano aplicables para cada nodo. En la Tabla 1 se puede ver la tabla resumen del nodo Pag 5 de 9

6 6, donde se detallan los precursores de error, acciones inadecuadas y herramientas de actuación. Además, se han definido cinco líneas de actuación generales al proyecto en estudio y aplicables a otros proyectos de ingeniería: 1. Identificación y comunicación de errores y precursores de error, dentro de los programas de cultura de seguridad y calidad. En primer lugar se detectó en la plantilla una gran dificultad a la hora de definir qué es un error, y qué consecuencias potenciales puede tener. Los técnicos tienden a considerar como error aquel que sobrepasa la barrera del verificador, con lo que, en ocasiones, tienden a subestimar el riesgo potencial de los errores activos. Por otro lado, tampoco se dispone de herramientas de comunicación que permitan identificar dichos errores activos, precursores, o debilidades en los distintos procesos, ya que, históricamente, la concepción de error se situaba a un nivel distinto del propuesto en este análisis. Como medidas de mejora ante esta oportunidad, se han definido las siguientes acciones: 1.1. Desarrollo e implantación de una herramienta que permita a los técnicos reportar aquellos errores, precursores, debilidades o mejoras que identifiquen en sus actividades del día a día que permitirá tener un registro de errores, precursores y debilidades identificadas, de manera que éstos podrán ser incorporados a la experiencia operativa de ENUSA 1.2. Formación al colectivo de técnicos en análisis de errores e identificación y gestión de precursores de error. Esta formación reforzará el concepto de error activo como desencadenante de debilidades organizativas. 2. Uso de herramientas de actuación humana para la gestión de los riesgos del error. Si bien cuando se realizó el estudio no se disponía de una vía organizativa que facilite a los ingenieros y técnicos la identificación de errores, algunas de las herramientas de actuación humana propuestas en el informe resumen del proyecto ya eran utilizadas (firmas, autoverificación mayoritariamente). Para reforzar las buenas prácticas respecto al uso de estas herramientas de actuación humana, y compensar algunas de las limitaciones que se han expuesto, sería adecuada la implantación de acciones tales como: 2.1. Elaboración e introducción de listas de chequeo o verificación, especialmente en aquellos casos donde el proceso documental o de cálculo sea muy complejo, e implique varias fuentes distintas (por ejemplo durante la elaboración de la lista de materiales). Estas listas de verificación serían complementarias a las listas técnicas ya existentes y específicas para cada tarea. Pag 6 de 9

7 2.2. Limitar el flujo de firmas de algunos documentos, de manera que se vea reforzada la responsabilidad y el compromiso que cada persona tiene con la cultura de seguridad y calidad a la hora de dar por válidos los productos. 3. Formación, cualificación y actividades profesionales del personal de departamentos técnicos. Dado el grado alto de especialización que se requiere en la mayoría de las tareas en la ingeniería de ENUSA (tanto en el proyecto piloto como en el resto de proyectos), la formación es un punto crítico en una organización de este perfil. Es por tanto necesario introducir medidas que ayuden a gestionar el conocimiento de cara a la transmisión de información, no sólo de los técnicos más experimentados a los técnicos más nuevos, sino también de los técnicos más experimentados a la empresa, que algunos técnicos no tengan una visión ajustada del alcance de sus actividades dentro del ciclo productivo global, y del impacto que los errores activos que pueden tener sobre otros niveles. Por otro lado, puede ser un elemento que precipite falta de motivación, autocomplacencia, exceso de confianza, etc 4. Gestión de la documentación, comunicación entre organizaciones y gestión de proyectos. La gran cantidad de fuentes de información a manejar por los departamentos técnicos complica tanto la ejecución de ciertas actividades como la verificación de los productos resultantes. Mucha de esta información puede consultarse en diversas fuentes, por tanto se identifica como acción la creación de un grupo de trabajo técnico con la función de valorar la pertinencia de ciertas fuentes documentales, y la necesidad de sistematización de las consultas de otras, con el fin de facilitar el control de la documentación por parte de los técnicos implicados. 5. Gestión de las herramientas personales y las buenas prácticas. De cara a optimizar los recursos y automatizar ciertas actividades, muchos técnicos desarrollan herramientas y soluciones que solventan las dificultades diarias de algunas tareas o aumentan la operatividad de éstas, reduciendo el tiempo o los recursos necesarios para llevarla a cabo. La gestión de estas herramientas y buenas prácticas, podría proporcionar un valor añadido a los procedimientos existentes. Para ello es necesario la definición, análisis y procedimentación de las mismas, así como la formación en su uso al resto de los técnicos que puedan usarla potencialmente. 5. RESULTADOS DEL PROYECTO Y CONCLUSIONES Los resultados de este proyecto se incluyen en un documento llamado Análisis de Factores Humanos del Diseño de una recarga 5PWR. En él se describen las herramientas de Factor Humano consideradas como más adecuadas para la reducción de errores y mitigación de su Pag 7 de 9

8 efecto en cada nodo. Igualmente, se describen las cinco líneas de actuación a seguir. Además, la formación y experiencia ya adquirida de los embajadores de Factor Humano en ingeniería ha beneficiado y beneficiará con mucho a la organización de Ingeniería en ENUSA en la futura implantación de un programa de Factor Humano. Como paso siguiente para el cierre definitivo de este proyecto queda la implantación real de todas las acciones concretas de las líneas de actuación derivadas del estudio. Para ello, es imprescindible la implicación de todos los trabajadores, con lo que la formación a la plantilla en estas herramientas de aplicación se considera imprescindible dentro del programa de Factor Humano en Ingeniería. Figura 1. Diagrama de los cuatro primeros nodos del proyecto 1. NECESIDADES DEL CLIENTE - POC 2. REUNIÓN DE INICIO DEL PROYECTO (RIP) 3. REUNIÓN DE LANZAMIENTO DISEÑO OT 4. DATOS DE ENTRADA AL DISEÑO - DDED Input: Requisitos del cliente. Output: POC, CTQ cliente (parcial). Actividad: recopilar información del cliente. Participantes: JTP, JP. RIP1 Interna Input: POC, contrato, Master de Fabricación. Output: OT fabricación, Programa y AR. Actividad: desarrollar y recoger las acciones del proyecto en AR y programa. Participantes: JTP, JP, IRs. Input: POC, CTQs cliente, contrato, Programa. Output: OT diseño, programa actualizado y AR. Actividad: Acordar programación de actividades adecuada a las características de la recarga, profundizando más en el diseño. Participantes: JTP, IRs. Input: POC, y datos del cliente. Output: DDED (DDIR en PWR), HRED, Datos en SIRENA. Actividad: Recopilar la información aplicable a la recarga. Participantes: JTP, JP, lrs. RIP2 con el Cliente Input: Presentación (ppt) con información de la recarga. Output: AR, CTQs cliente Actividad: Se presenta un avance del proceso de la recarga, se repasa el contrato, y el alcance, programa, cambios y mejoras de la ingeniería, fabricación y Servicios en central. Participantes: JTP, JP, IRs. INTRODUCCIÓN PARTE DE LOS DATOS EN LA BBDD DE SIRENA Input: DDIR Output: datos en SIRENA. Actividad: introducir datos críticos del ciclo y combustible en SIRENA. Participantes: IP, TH, DN. Pag 8 de 9

9 Tabla 1. Tabla de detalle de características del nodo 6, Elaboración de la Lista de Materiales Nodo Acciones inadecuadas Precursores Herramientas mejora Preparación parcial de las reuniones. Acudir a las reuniones con información incompleta o insuficiente. Programación de fechas inviables. Tener que retrasar fechas, impactando en la programación de otras actividades. Generación excesiva de acciones pendientes. Errores derivados de la gestión del seguimiento del proyecto. Complacencia. Similitud. Falta de información sobre las acciones. Falta de visión estratégica clara. Falta de procedimientos de comunicación y gestión entre organizaciones. Gestión de cambios. Falta de información sobre las acciones. Falta de procedimientos de comunicación, y gestión entre organizaciones. Interpretación de requisitos. Alto flujo de información. Gestión de cambios. Falta de visión estratégica clara. Falta de procedimientos estandarizados de planificación y seguimiento. Habilidades y herramientas de trabajo Planificación y seguimiento del proyec Habilidades y herramientas de trabajo Planificación y seguimiento del proyec Habilidades y herramientas de trabajo Planificación y seguimiento del proyec Reuniones pre-trabajo (especialmente gestionar posibles cambios) Pag 9 de 9