PROPUESTA DE LINEAMIENTOS INTEGRADOS PARA LA DETECCION Y TRATAMIENTO DE LA COINFECCIÓN VIH TB

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1 II DIPLOMADO CENTROAMERICANO MONITOREO Y EVALUACIÓN PARA LA CONDUCCIÓN ESTRATEGICA DE POLITICAS Y PROGRAMAS EN VIH/SIDA ENFASIS EN ECONOMÍA DE LA SALUD Y VIH PROPUESTA DE LINEAMIENTOS INTEGRADOS PARA LA DETECCION Y TRATAMIENTO DE LA COINFECCIÓN VIH TB Seminario de integración 16/09/2013 Dra. Ilse María Góngora Rivas Licda. Margarita Juárez Licda. Silvia Lucrecia Ríos Licda. Cristina Barrera

2 CONTENIDO PÁGINA I INTRODUCCION 3 II ANALISIS DE LA SITUACIÓN, EL DIAGNOSTICO PUESTO AL DIA 4 III PROBLEMAS PRIORIZADOS 5 IV JUSTIFICACION DE LA PROPUESTA 8 V PROPÓSITO 11 VI OBJETIVOS 11 VII MARCO LÓGICO 12 VIII DESAROLLO DE LA PROPUESTA 16 IX COSTO DE LA APLICACIÓN DE LA PROPUESTA 18 X ESPECIFICACIÓN DE RECURSOS Y COSTOS 23 XI ORIGANIZACIÓN PARA LA IMPLEMENTACIÓN 25 XII REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 27 XIII ANEXOS ANEXO 1 ÁRBOL DE PROBLEMAS 28 ANEXO 2 ÁRBOL DE OBJETIVOS 29 ANEXO 3 ANÁLISIS DE ACTORES 30 ANEXO 4 ANÁLISIS DE PARTICIPANTES 31 2

3 I. INTRODUCCIÓN La pandemia de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) representa un importante desafío para el control de la tuberculosis (TB). De igual manera la tuberculosis constituye una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad entre las personas que viven con el VIH/SIDA 1. En muchos casos, la TB es la primera infección oportunista en las personas con VIH (PV), y una de las más frecuentes causas de muerte. La presencia de TB activa puede acelerar la progresión de la inmunosupresión ocasionada por el VIH y el diagnostico tardío de la TB contribuye a incrementar la mortalidad en las PV. Se reconoce que las tres I constituyen un eje prioritario en la atención de personas con VIH y son una gran oportunidad para disminuir la morbi-mortalidad y transmisión por TB en personas con VIH. En este tema es necesario intensificar significativamente la búsqueda de TB en personas con VIH, además de incrementar la implementación de la terapia preventiva con isoniazida y avanzar en el control de infecciones en instituciones de salud. 3 Por lo anteriormente expuesto se hace necesario fortalecer la coordinación entre el Programa Nacional de Tuberculosis -PNT- y el Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y sida PNS- a fin de implementar estrategias que permitan el adecuado manejo del paciente con VIH. En la propuesta de lineamientos integrados para la detección y diagnóstico y tratamiento de la Coinfección VIH-TB se enmarca en la rectoría del PNS y PNT como entes técnico-normativos, para orientar la respuesta coordinada y efectiva ante los casos de Coinfección VIH-TB y TB-VIH, en Guatemala. 1 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Manejo de la Coinfección TB/VIH Sida, Módulo 3, Guatemala, 2009.

4 II. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN; EL DIAGNÓSTICO PREVIO Y SU PUESTA AL DÍA Actualmente el Programa Nacional de Tuberculosis reporta que la positividad de VIH en pacientes con TB que se realizan la prueba es de entre el 09 y 17% y el Programa Nacional de VIH/Sida reporta que 1 de cada 5 personas con VIH pueden presentar TB 2. Existe la necesidad de discutir, en el contexto institucional, nacional e internacional, sobre los avances en la fisiopatología, epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la confección TB-VIH, así como su relación con la salud pública. Los pacientes con infección tuberculosa que adquieren VIH o pacientes conocidos VIH (+) que se infectan con Tuberculosis, tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa que los no coinfectados y ello es debido a factores de orden inmunológico, tales como un número de linfocitos CD4 bajos y alteraciones en la producción de citoquinas importantes para la protección, por ejemplo, el Interferon gamma. Las tasas de incidencia de tuberculosis en pacientes con VIH/Sida son 10% mayor que en personas inmunocompetentes, la reactivación de TB en personas coinfectadas con VIH y M. Tuberculosis es de 7,9 % por año, por lo que la infección del VIH es un importante factor de riesgo para el desarrollo de la tuberculosis. Así mismo, estudios muestran que la tuberculosis es una de las complicaciones más comunes en el desarrollo del VIH y en inmunodeficiencia avanzada del VIH (CD4 < 150/mm3) la tuberculosis aumenta 6.5 veces el riesgo de muerte en los 3 años siguientes. 3 4 Actualmente los documentos técnico normativos (guías, protocolos, manuales) del Programa Nacional de Tuberculosis (PNT) Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y sida (PNS) establecen lineamientos para el diagnostico y tratamiento oportuno para TB y VIH correspondientemente. En el caso del PNT tiene contemplado dentro de su norma de atención la oferta de prueba voluntaria con orientación pre y post prueba de VIH a todo paciente que tenga tuberculosis, de ser positivo se tiene definido un esquema de específico de tratamiento para pacientes coinfectados TB/VIH, se incluye el seguimiento de los mismos en las diferentes Unidades de Atención Integral (UAI) según territorio correspondiente; en el caso de pacientes VIH a quienes se les ha descartado TB activa debe recibir quimioprofilaxis con isoniazida, sin embargo, dicha atención es de referencia hacia servicios de segundo nivel de atención, situación que genera discrepancias ya que las UAI están ubicadas en el tercer nivel de atención y generalmente no se da la contrareferencia debido a aspectos de confidencialidad de la información del paciente, esto 2 Estudio de Cohorte Programa Nacional de Tuberculosis, Guatemala Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Manejo de la Coinfección TB/VIH Sida, Módulo 3, Guatemala, 2009

5 ocasiona que no se logre disminuir el riesgo de contraer la enfermedad y posteriormente un diagnóstico tardío que aumenta la mortalidad por TB en PV. Por lo anterior es necesario integrar el tema de tuberculosis en las guías y protocolos de atención del Programa Nacional de control de ITS, VIH y sida. De acuerdo a la OMS en la estrategia Alto a la tuberculosis refiere que la epidemia de VIH alimenta la epidemia de Tuberculosis. El VIH fomenta la evolución de una infección reciente y latente por Mycobacteriun tuberculosis a tuberculosis activa e incrementa la tas a de recurrencias de la tuberculosis. 4 III. PROBLEMAS PRIORIZADOS FALTA DE DETECCIÓN TEMPRANA Y OPORTUNA DE TUBERCULOSIS EN PACIENTES VIH, EN UNIDADES DE ATENCIÓN INTEGRAL A NIVEL NACIONAL 5 En el Plan Estratégico Nacional de control de la Tuberculosis en Guatemala, refiere que la aparición del virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) ha incrementado el número de las enfermedades oportunistas, siendo la Tuberculosis la más frecuente. La Organización Mundial para la Salud declaró en 1993 que la Tuberculosis como la principal enfermedad oportunista en el paciente VIH debe de considerarse como una emergencia a nivel mundial. Según la Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud 0PS/OMS Guatemala es uno de los países con una alta carga de Tuberculosis a nivel latinoamericano. Teniendo como una referencia que se presentan anualmente 85 casos nuevos por cada 100,000 habitantes aproximadamente, por lo que es urgente la detección temprana y oportuna de su diagnóstico en poblaciones en general, pero especialmente en pacientes con el virus de Inmunodeficiencia Humana VIH. El Programa Nacional de Tuberculosis tiene establecidos en su norma la detección, reporte y tratamiento de casos de Tuberculosis y la realización de VIH a dichos pacientes en los servicios de salud y la referencia a donde corresponde. 4 Organización Mundial de la Salud. Estrategia alto a la tuberculosis, OPS OMS, 2006

6 En el (Decreto ) se ha declarado al VIH y Sida como un problema social de urgencia nacional, por lo que las organizaciones gubernamentales, no gubernamentales y entidades diversas deben participar en las acciones de prevención y control de la epidemia. El Programa Nacional de ITS, VIH y Sida coordina, gestiona e integra estrategias para garantizar el acceso a terapia antiretroviral a personas que con VIH. Impulsa y norma las acciones de promoción, prevención y atención con el fin de optimizar dicha terapia para mejorar la calidad de vida de quienes viven con el virus. Como enfermedad oportunista la TB es una a la cual los pacientes VIH se encuentran fácilmente expuestos, por lo que actualmente se están estableciendo los lineamientos para la búsqueda temprana de tuberculosis en pacientes con VIH en las unidades de Atención Integral, para ello está en proceso la terminación de la Guía Nacional de Coinfeccion TB/VIH con la debida participación de profesionales expertos y ambos programas Nacionales Tuberculosis y VIH. Sabiendo que la detección temprana de Tuberculosis en pacientes con VIH ayudará a brindar un tratamiento oportuno, mejorando la calidad de vida y por lo tanto reduciendo los niveles de mortalidad en dichos pacientes. 6 Como área prioritaria en promoción y prevención primaria de ITS y VIH se establece la detección temprana de nuevos casos de VIH para dar atención integral incluyendo la TB a las personas con VIH y a su núcleo familiar. En el módulo 3 sobre el manejo integral de la coinfección TB-VIH Guatemala 2009 del programa Nacional de Tuberculosis proponen como mecanismo de colaboración entre los dos programas; crear, planificar, coordinar actividades eficaces sobre la tuberculosis y VIH. Una mayor vigilancia en la prevalencia del VIH entre los pacientes con Tuberculosis, monitoreo, evaluación constante de los casos atendidos y referidos. El inicio temprano del TARV en personas con coinfección TB-VIH representa una reducción importante de la mortalidad. Las guías de tratamiento de VIH de la OMS recomiendan que todos los pacientes con TB y VIH inicien tratamiento antirretroviral entre las 2 a 8 semanas de iniciado el tratamiento para la tuberculosis. [5] Se llevó a cabo una reunión Regional de las Américas en Panamá, Julio de 2011 con el objetivo de determinar el nivel de progreso en la implementación de las actividades de colaboración TB-VIH. De 20 países aproximadamente

7 5 que participaron Guatemala es una de ellas con mayor carga de Coinfección viral de TB-VIH, hubo una participación de jefes como Programas Nacionales de TB y de VIH. La encuesta realizada en dicha reunión regional se evidencia que la falta de identificación temprana se enfatizó como la barrera más frecuente para iniciar tratamiento oportuno de TB en pacientes con VIH. Una debilidad en el registro de casos no se realiza en su totalidad en coinfección por VIH en las unidades de atención integral. 6 La falta de detección de casos en coinfeccion VIH-TB de forma oportuna trae como consecuencia un mayor costo en salud e incremento de nuevos casos de la transmisión de la TB. La falta de conocimientos en el diagnóstico de TB en pacientes de VIH en el personal de servicio de salud se evidencia para la detección de la TB. Por ende se pueden dar resultados erráticos, un tratamiento tardío en TB. Entre las dificultades reportadas por el resto de los países participantes se incluyen la insuficiente sensibilización y capacitación del personal de salud en la importancia de la prueba. Se mencionaron además cuestiones organizativas como la ausencia de la oferta de este servicio en el primer nivel y la falta de información entre los pacientes. 7 La falta de capacitación del personal de salud para ofrecer sistemáticamente la prueba, falta de interés de los pacientes (por miedo, estigma, falta de conocimiento de la importancia de la prueba, etc.) Problemas de acceso geográfico o cultural. Dificultad financieras para asegurar la provisión continua de pruebas. Dificultades para solicitar u obtener el consentimiento. Problemas logísticos y de coordinación para derivar las muestras. 5 Situación de la implementación de las actividades de Colaboración TB VIH en las Américas OPS Situación de la implementación de las actividades de Colaboración TB VIH en las Américas OPS 2011

8 Por lo que se pretende mejorar el monitoreo de la situación epidemiológica de la coinfeccion VIH-TB. Asegurar que las personas con TB tengan acceso oportuno al diagnóstico de VIH y tratamiento de antirretrovirales. Implementación de políticas, monitoreo y evaluación de las actividades de colaboración VIH-TB en todos los niveles. Se necesita una asignación presupuestaria determinada como recurso para el tema de coinfección. Proponiendo los lineamientos integrados para la detección y tratamiento de la coinfección VIH y TB. IV. JUSTIFICACION DE LA PROPUESTA La Tuberculosis es la enfermedad más antigua que ha padecido el hombre y la que más muertes ha diezmado a lo largo de la historia de la humanidad. Continua siendo la infección que mayor número de enfermos y muertes ocasiona actualmente en el mundo 7. La epidemia de VIH ha provocado un aumento considerable del porcentaje de casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa y de tuberculosis extrapulmonar. En los pacientes seropositivos para el VIH que padecen tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa el resultado del tratamiento es peor y la mortalidad es mayor que en los pacientes seropositivos para el VIH que padecen tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva. 8 Según el reporte final del proyecto para el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica de TB/VIH en Guatemala , la tasa de prevalencia de VIH en pacientes TB demostró un 19.7% lo cual refleja cifras más altas que la estimación nacional hecha por la Organización Mundial de la Salud (13%), lo cual es indicativo de la importancia de los pacientes con TB para identificar y tratar adecuadamente el VIH. 8 Asimismo el Programa Nacional de Prevención y control de ITS, VIH y sida estima que 1 de cada 5 personas con VIH desarrollara TB. 7 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Protocolo de Atención del Paciente con Tuberculosis, Programa Nacional de Tuberculosis, Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Reporte final del proyecto para el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica de TB/VIH en Guatemala, 2007, 2008, Guatemala, PNS, PNTB 2008.

9 La vigilancia de TB-VIH en Guatemala responde a una estrategia de muestreo rutinario de VIH en pacientes con TB, asimismo se realiza la vigilancia centinela o estudios especiales en áreas donde el nivel de VIH es desconocido, cabe mencionar que las actuales guías de vigilancia de TB-VIH ya contemplan el que todo paciente TB debe ser tamizado para descartar VIH 9. La OMS ha recomendado que, independientemente de la prueba, todo paciente VIH positivo reciba profilaxis con isoniacida (y cotrimoxazol) una vez se haya descartado tuberculosis activa. Sin embargo el problema es precisamente descartar TB en un paciente VIH ya que el paciente debe estar asintomático (sin tos, fiebre, pérdida de peso, sudoración), con examen físico normal (sin adenomegalias ni hepatoesplenomegalia, etc.) y con radiografía de tórax normal. Descartar TB activa es fundamental si se piensa en profilaxis con isoniacida en un paciente VIH (+) porque de lo contrario estaríamos tratando una TB activa con monoterapia por lo cual provocaríamos resistencia 10 En el ámbito de los hogares, para enfrentar la situación de tener VIH en la familia se han descrito diversas estrategias, entre ellas: la reducción del gasto dentro del hogar, el cambio del patrón laboral, retiro de los ahorros bancarios y deserción de los niños en edad escolar. Todo esto dentro de un contexto de pobreza donde no existe un asidero social del cual echar mano y donde la vulnerabilidad a la epidemia no termina con el fallecimiento del familiar actualmente infectado. El entorno familiar, en general, brinda apoyo afectivo a la persona con VIH una vez sobrepuestos del impacto emocional A largo plazo, sólo el control eficaz de la epidemia del VIH invertirá el aumento asociado de la incidencia de tuberculosis. Entretanto, es preciso poner en marcha intervenciones orientadas a reducir la morbimortalidad de la tuberculosis asociada al VIH. Para ello la OMS ha publicado una política provisional de actividades de dicha conjunta ante el VIH y la Tuberculosis colaborativas divididas en 12 actividades conjuntas y 3 grandes categorías, entre ellas se encuentra el Intensificar la detección de casos de TB en todos los establecimientos en los que se esté implementando programas de lucha contra el VIH y entre las poblaciones de alto riesgo, e instaurar un sistema de envío de pacientes de los servicios de lucha contra el VIH y los de lucha contra la TB. Dispensar 9 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Sala situacional TB Coinfección TB VIH, Centro Nacional de Epidemiología, Guatemala Palau Elsa, Tuberculosis y sida: Una Coinfección eficiente. Instituto cardiopulmonar, Honduras, Nuñez,Cesar, d Hugo Fernandez y Sergio Aguilar, Exclusion Social y VIH sida en Guatemala

10 tratamiento preventivo con isoniazida como parte del módulo asistencial para las personas seropositivas para el VIH en las que se haya descartado una tuberculosis activa y velar por que en los establecimientos sanitarios y en instituciones congregadas o hacinadas se apliquen medidas de control de infección 12. Asimismo se identifican cuatro actividades implicadas en los mecanismos de colaboración son: La creación de un organismo nacional conjunto de lucha contra la tuberculosis y el VIH/SIDA que incluya los grupos de apoyo a los pacientes aquejados de estas enfermedades. La elaboración y aplicación de un plan nacional conjunto. La vigilancia de la infección por el VIH entre los enfermos de tuberculosis, con independencia de las tasas de prevalencia del VIH. Un sistema de vigilancia y evaluación. Entre el escenario políticas nacionales e internacionales que favorecen la acción coordinada entre ambos programas de salud se puede mencionar a los Objetivos de Desarrollo del Milenio, La Estrategia Alto a la Tuberculosis, La Estrategia llegar a Cero, el Plan Estratégico Nacional de Control de la Tuberculosis en Guatemala el Plan Estratégico Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y sida en Guatemala En la estrategia llegar a 0, con el fin de impulsar la próxima fase de tratamiento, atención y apoyo ante el VIH, genera como una visión: Llegar a cero muertes relacionadas con el VIH. A pesar de que existe un compromiso generalizado para impulsar principios eficaces en la respuesta al VIH, todavía queda mucho por hacer para alcanzar una verdadera apropiación nacional y conseguir que todos los niveles de la sociedad se impliquen en la rendición de cuentas. Los intereses del hemisferio sur, incluidos los de la sociedad civil y los de las personas infectadas o afectadas por el VIH, ejercen una influencia demasiado débil en la estructura que coordina la respuesta mundial al sida, para ello exhorta a adquirir el compromiso de reducir a la mitad las muertes a causa de la tuberculosis en personas con VIH. 12 Organización Mundial de la Salud, Estrategía Alto a la TB, OPS OMS, 2006.

11 V. PROPOSITO: Contribuir a la reducción de la transmisión de TB en el seno familiar de los pacientes con VIH. VI. OBJETIVOS a. Objetivo General Aumentar el acceso a diagnostico temprano y tratamiento oportuno de TB en pacientes VIH b. Objetivos Específicos Aumentar el diagnóstico de Coinfección con TB en pacientes VIH. 11 Asegurar el tratamiento a pacientes con diagnóstico de Coinfección de acuerdo a la normativa existente

12 VII. MARCO LOGICO RESUMEN NARRATIVO INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACION SUPUESTOS IMPORTANTES Producto 1 Actividad 3 Actividad 2 Actividad 1 Resultado 1 1. Las guías de atención incluyen *Lineamientos para diagnostico *Documento de los los lineamientos para el y tratamiento de VIH-TB lineamientos integrados. diagnostico y tratamiento integral de la coinfección VIH-TB 1.1Diseño y elaboración de los Documento elaborado de Documento elaborado. lineamientos integrados para el lineamientos integrados para diagnostico y tratamiento de VIH- pacientes VIH-TB TB 1.2. Módulos de capacitación en Módulos de capacitación Módulos diseñados e diagnostico y tratamiento para consensuados impresos pacientes con Coinfección VIH- TB Abogacía ante los Viceministerio de hospitales y de atención primaria para aprobar la implementación de los lineamientos para el manejo de la Coinfección Servicios de salud del segundo y tercer nivel de atención implementando los lineamientos integrados para el diagnóstico y tratamiento integral de la coinfección VIH TB. Acuerdo de coordinación firmado entre Viceministerio de hospitales, Viceministerio de Atención Primaria y Coordinadores de Programas VIH y TB. Anuencia del Viceministerio de Hospitales y Viceministerio de Atención Primaria Programa Nacional de Sida y Programa Nacional de tuberculosis Contar con la aprobación de los Coordinadores de los programas TB-VIH. Anuencia del Viceministerio de Hospitales y Viceministerio de Atención Primaria Contar con la aprobación de los Coordinadores de los programas TB-VIH. Acuerdo firmado Los viceministerios de Hospitales y atención primaria acuerdan la implementación de los lineamientos 12

13 RESUMEN NARRATIVO INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACION SUPUESTOS IMPORTANTES Producto 2 Actividad 1 Objetivo especifico Resultado 2 2. Asegurar el tratamiento completo a pacientes con diagnóstico de Coinfección de acuerdo a la normativa existente. Acceso a medicamentos en los servicios de salud de segundo y 3r nivel de atención. 2.1 Adquisición de medicamentos para el esquema C.Disponibilidad de medicamentos en los servicios de salud del segundo y tercer nivel de atención en todo el país, en base a los lineamientos integrales establecidos para el tratamiento de pacientes coinfectados VIH- TB. No. y % de tratamientos existentes para pacientes coinfectados. No y % de servicios de salud de 2do y 3er, nivel que cuentan con tratamiento para TB y VIH No. y % de pacientes coinfectados con tratamiento completo % de pacientes coinfectados curados de TB No. de tratamientos adquiridos para el tratamiento de pacientes coinfectados. Informe del registro de pacientes tratados por coinfección Notificación de caso TB Nota de requisición Registro en libro rojo Bress *Voluntad política de ambos programas. Existencia de lineamientos técnicos y administrativos de ambos programas Existencia de medicamentos para el tratamiento de la coinfección VIH/TB Resultado positivo o negativo Falta de medicamentos * Existencia de medicamentos para tratamiento VIH-TB Es positivo o negativo Falta de medicamentos en existencia Kardex Falta de asignación presupuestaria. Orden compra Falta de asignación presupuestaria Ingreso a bodega (kardex de ingreso y egreso de medicamentos) Bress. existencia de medicamentos Falta de gestión de los programa de TB y VIH. 13

14 VIII. DESARROLLO DE LA PROPUESTA Esta propuesta conlleva el consolidar la realización de acciones colaborativas entre el Programa Nacional de Tuberculosis y el Programa Nacional de ITS y VIH-Sida, del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, mediante la definición e implementación de lineamientos que fortalezcan la coordinación de ambos programas, dentro el marco de respuesta del sector de la salud. Bajo la premisa de que la tuberculosis es una de las principales causas de muerte entre las personas con VIH en el mundo, lo que podría aumentar los casos de coinfección VIH y TB. Con los lineamientos definidos se pretende establecer mecanismos de colaboración entre los dos programas a nivel normativo y operativo como: La creación de una coordinación de actividades sobre la prevención, diagnostico temprano y tratamiento oportuno de la tuberculosis y el VIH que sea eficaz en el segundo y tercer nivel de atención de los servicios de salud. Vigilancia de la prevalencia de la Tuberculosis en pacientes con VIH o Planes operativos conjuntos que definan: o la organización de la atención de las personas con VIH y TB o los roles y responsabilidades de cada Programa o insumos y recolección de la información o la implementación de nuevos métodos diagnósticos o metas anuales hacia las internacionales o compromisos de fortalecimiento o Monitoreo y evaluación de las actividades Es así como los objetivos específicos 1 y 2 se orientan a aumentar el diagnóstico de Coinfección con TB en pacientes VIH y asegurar que toda persona que reúna criterio de Coinfección reciba el tratamiento completo de acuerdo a la normativa existente. Para el efecto se han definido resultados, actividades y productos esperados orientados al diagnostico temprano y oportuno de la TB y el VIH. 14

15 Objetivo Especifico 1 Aumentar el diagnóstico de Coinfección con TB en pacientes VIH Resultado 1 Las guías de atención incluyen los lineamientos para el diagnostico y tratamiento integral de la Coinfección VIH-TB Actividad 1.1. Diseño y elaboración de los lineamientos integrados para el diagnostico y tratamiento de VIH-TB Actividad 1.2. Abogacía ante el Vice ministerio de hospitales y de atención primaria para aprobar la implementación de los lineamientos para el manejo de la Coinfección. Actividad 1.3. Capacitación en diagnostico y tratamiento para pacientes con Coinfección VIH-TB Producto 1 15 Servicios de salud del segundo y tercer nivel de atención implementando los lineamientos integrados para el diagnóstico y tratamiento integral de la Coinfección VIH TB. Objetivo especifico 2. Asegurar el tratamiento completo a pacientes con diagnóstico de Coinfección de acuerdo a la normativa existente Resultado 2. Acceso a medicamentos en los servicios de salud del segundo y tercer nivel de atención, para el tratamiento de la coinfección VIH-TB. Actividad 2.1. Adquisición de medicamentos para el esquema C Producto. 2 Disponibilidad de medicamentos en los servicios de salud del segundo y tercer nivel de atención en todo el país, en base a los lineamientos integrales establecidos para el tratamiento de pacientes coinfectados VIH-TB.

16 IX. COSTO DE LA APLICACIÓN DE LA PROPUESTA Objetivo Estratégico: Disminuir la incidencia de la coinfección TB/VIH Resultado estratégico: Controlar la coinfección TB- VIH /Sida Indicador(e s) Cronograma Resultado Las guías de atención incluyen los lineamiento s para el diagnostico y tratamiento integral de Indicadore s verificables *Lineamien tos para diagnostico y tratamiento de VIH-TB Macro actividades 1.1. Diseño y elaboración de los lineamientos integrados para el diagnostico y tratamiento Sub Actividades Establecer Servicios reunión de de salud coordinadores del de programas. segundo y Planificar las tercer nivel actividades a de atención realizar. capacitados Designación de en los profesionales, lineamiento v Producto(s ) E F M A M J J A S O N D Respons able Coordina dores de los programa s de TB y VIH, Unidades de coinfecci Costo 688,

17 la coinfección VIH-TB Documento elaborado de lineamiento s integrados para pacientes VIH-TB de VIH-TB elaborar los lineamientos, socialización y validación de los lineamientos., y someterlos a la aprobación de las autoridades. Diseño e impresión de los módulos, distribución en los servicios de salud y otros del sector 1.2. Abogacía ante el Vice ministerio de hospitales y de atención primaria para aprobar la implementac ión de los lineamientos Reunión con los vice ministerios de hospitales y atención para presentar los lineamientos. Propuesta para firmar un acuerdo para la implementación en los servicios de salud del s integrados para el diagnóstico y tratamiento de pacientes coinfectado s VIH TB. ón Coordina dores de los programa s de TB y VIH, Unidades de coinfecci ón, Financier os 32,

18 Acuerdo de coordinació n firmado entre Viceminister io de hospitales, Viceminister io de Atención Primaria y Coordinador es de Programas VIH y TB. para el manejo de la Coinfección 1.3. Capacitació n en diagnostico y tratamiento para pacientes con Coinfección VIH-TB 2do y 3er nivel, reunión de lanzamiento con los Directores de Área de Salud y Directores de hospitales a nivel nacional Diseñar módulos de capacitación para el personal de los servicios de salud Organizar y coordinar con los servicios de salud del 2do y 3er nivel. Elaborar el plan de capacitación. administr ativos y DECAP Coordina 100, dores de los dos programa s y autoridad es de los viceminis terios 18

19 Acceso a medicamen tos en los servicios de salud del segundo y tercer nivel de atención, para el No. y % de tratamientos existentes para pacientes co infectados 2.1. Adquisición de medicament os para el esquema C De acuerdo a los lineamientos definir la compra de medicamentos para mantener existencia, establecer Disponibilid acuerdos entre ad de programas para medicamen planificar y tos en los presupuestar la servicios de compra, salud del establecer segundo y mecanismos para tercer nivel la de atención distribución en todo el gestionar la país, en compra de base a los medicamentos oportunamente lineamiento s integrales para evitar establecido desabastecimie s para el nto. establecer tratamiento mecanismos de de distribución de pacientes los coinfectado medicamentos s VIH-TB Coordina 500, dores y financiero s de ambos programa s así como los financiero s y los viceminis tros 1,320,

20 ESPECIFICACIÓN DE RECURSOS Y COSTOS (en Quetzales ) Macro Actividad Sub Actividad Recursos Presupuesto 1.1. Diseño y elaboración de los lineamientos integrados para el diagnostico y tratamiento de VIH-TB 1.2. Abogacía ante el Vice ministerio de hospitales y de atención primaria para aprobar la implementación de los lineamientos para el manejo de la Coinfección Establecer reunión de coordinadores de programas. Planificar las actividades a realizar. Designación de profesionales, elaborar los lineamientos, socialización y validación de los lineamientos., y someterlos a la aprobación de las autoridades. Diseño e impresión de los módulos, distribución en los servicios de salud y otros del sector Reunión con los vice ministerios de hospitales y atención para presentar los lineamientos. Propuesta para firmar un acuerdo para la implementación en los servicios de salud del 2do y 3er nivel, reunión de lanzamiento con los Directores de Área de Salud y Directores de hospitales a nivel nacional Refacciones 3, Contratación de Consultor para elaborar los lineamientos 30, Diseño e impresión de los módulos 580, Talleres de 50, socialización y 25, validación de los lineamientos logística de distribución de los módulos Refacciones 2, Alquiler de local y 30, alimentación para lanzamiento 20

21 1.3. Capacitación en diagnostico y tratamiento para pacientes con Coinfección VIH-TB 2.1. Adquisición de medicamentos para el esquema C Diseñar módulos de capacitación para el personal de los servicios de salud Organizar y coordinar con los servicios de salud del 2do y 3er nivel. Elaborar el plan de capacitación. De acuerdo a los lineamientos definir la compra de medicamentos para mantener existencia, establecer acuerdos entre programas para planificar y presupuestar la compra, establecer mecanismos para la distribución gestionar la compra de medicamentos oportunamente para evitar desabastecimiento. establecer mecanismos de distribución de los medicamentos Reuniones regionales local y alimentación compra de 908 tratamientos Plan C compra de 908 tratamientos de INH para profilaxis talleres para dar a conocer los mecanismos de distribución 100, , , , Gran Total 1,320, Nota: actualmente hay en tratamiento 15,136 pacientes coinfectados se estima para el 2014 el 6% de estos pacientes que es igual a 908.

22 X. Organización para la implementación: Para la efectiva implementación se hará aprovechamiento de las estructuras ya establecidas en la red de servicios del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, así como de las estrategias exitosas implementadas por el Programa Nacional de Tuberculosis (como lo es DOTS) y Programa Nacional de Prevención de ITS, VIH y e (redes multisectoriales de VIH), a fin de articular esfuerzos para la detección temprana y oportuna de la Coinfección VIH-TB. A la fecha el Programa Nacional de Tuberculosis ya tiene integrada entre su normativa de atención, el tamizaje de VIH a toda persona con diagnostico de VIH, sin embargo es necesario implementar la corresponsabilidad del diagnostico de la Tuberculosis en toda persona con diagnóstico de VIH, en función de lo anterior se propone que la dirección y responsabilidad técnica normativa este a cargo del Programa Nacional de Sida, mientras que la implementación operativa se realizará directamente en los servicios de salud del segundo y tercer nivel de atención, bajo la responsabilidad directa de los vice ministerios de atención primaria y el de hospitales, debiendo asegurar el acceso al diagnostico y tratamiento de los pacientes coinfectados VIH TB. Asimismo la activación del sistema de referencia y contrareferencia para el seguimiento de los casos a fin de garantizar adecuada adherencia al tratamiento y reducir la morbimortalidad asociada a TB en personas con VIH. 22 Es necesario además establecer plan de seguimiento, monitoreo y evaluación para velar por cumplimiento de los lineamientos integrados para el diagnostico temprano y tratamiento oportuno de la Coinfección VIH-TB, con el fin de dar respuesta eficiente a los indicadores de país relacionados con este tema.

23 Organización para la implementación Organismos internacionales PNT PNS DRPAP Viceministerio administrativo Viceministerio técnico Viceministerio Hospitales Viceministerio de Atención Primaria Hospitales UAI DAS y Servicios REDES ONG 23

24 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Manejo de la Coinfección TB/VIH-Sida, Módulo 3, Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 1 Estudio de Cohorte Programa Nacional de Tuberculosis, Guatemala Organización Mundial de la Salud. Estrategia alto a la tuberculosis, OPS-OMS, 2006 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Protocolo de Atención del Paciente con Tuberculosis, Programa Nacional de Tuberculosis, Guatemala, Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH-Sida, Llegar a Cero, ONUSIDA Estrategía Minsterio de Salud Pública y Asistencia Social. Plan Estrategico Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y sida. Programa Nacional de Sida, Guatemala Universidad Peruana Cayetano. Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical AvH. Facultad de Medicina. Heredia.TELEMEDICINA Biomédica Vol.30 no.4 Bogotá Oct./Dec Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) 2002

25 Van der Werf MJ, Yegorova OB, Chechulin Prácticas de Pesquisa del HIV en Pacientes con Tuberculosis después de la Introducción de una Nueva Política de Detección en Kiev, Ucrania. Organización Panamericana de la Salud. Coinfección TB-VIH, Guía Clínica versión actualizada Organización Panamericana de la Salud. Guias técnicas para la vigilancia del VIH entre pacientes con Tuberculosis, segunda edición, Ginebra, Organización Mundial de la Salud. Situación de la salud en las Américas Indicadores Básicos Organización Mundial de la Salud. Políticas de la OMS sobre actividades colaboración TB/VIH. Guías para programas nacionales y otros interesados directos. 25 Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Protocolo de Atención del Paciente con Tuberculosis, Programa Nacional de Tuberculosis, Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Reporte final del proyecto para el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica de TB/VIH en Guatemala, 2007, 2008, Guatemala, PNS, PNTB Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Sala situacional TB Coinfección TB-VIH, Centro Nacional de Epidemiología, Guatemala Palau Elsa, Tuberculosis y sida: Una Coinfección eficiente. Instituto cardiopulmonar, Honduras, Nuñez,Cesar, d Hugo Fernandez y Sergio Aguilar, Exclusion Social y VIH-sida en Guatemala

26 ANEXO 1 Árbol de problemas Mayor Costo en Salud Aumento de transmisión de TB Subregistro de casos VIH TB No se detectan casos de Coinfección VIH TB Ambigüedad en la Norma del PNS Débil coordinación entre PNS y TB ÁRBOL DE PROBLEMAS Aumento de la Morbilidad Aumento de la Mortalidad Incremento de Costos en Salud Falta de detección temprana y oportuna de tuberculosis en pacientes VIH, en Unidades de Atención Integral a nivel nacional No hay registro de casos Coinfección VIH TB No asignación de recursos para este tema No se visibiliza la problemática EFECTOS CAUSAS 26 Procesos aislados o Fragmentados Resultados atomizados Falta de conocimientos en el personal clínico para la adecuada detección de la TB Resultados erráticos Tratamiento tardío de la TB Sistema de información incoherente Debilidad de registro en fuentes primarias

27 ANEXO 2 Árbol de objetivos Implementar la TPI en pacientes VIH con descarte de TB activa Detección temprana y oportuna de tuberculosis en pacientes VIH, en Unidades de Atención Integral a nivel nacional 27 Unificar esfuerzos entre Programas VIH y TB Actualizar la Norma de VIH para la inclusión del tema de TB Diseñar plan de formación continua para personal de UAI. Integrar en las fue primarias del PNS variables correspond TB Implementar la Guía de Coinfección TB VIH, VIH TB

28 ANEXO 3 Análisis de actores ACTORES INVOLUCRADOS Políticos Sociales Financieros Institucionales Organizativos IDENTIFICACION NIVEL: En dónde están? Quiénes son? MUNICIPAL DEPARTAMENTAL O LOCAL O REGIONAL NACIONAL O INTERNACIONAL FUNCION: Cuál es su papel?(*) Promotor Aliado Neutral Oponente o excluido Viceministerio de Tecnico X X Viceministerio de X X Hospitales Viceministerio de X X atención Primaria DRPAP X X PNS X X PNT X X DAS x x x Sevicios de Salud x x Unidades de Atención x Integral x ONG s X X X Población objetivo X X PNT X X PNS X X Organismos Internacionales X X DRPAP X X Servicios de Salud X X Unidades de Atención Integral x x 28 Legales DRPAP X x PNT X X PNS X X

29 ANEXO 4 Análisis de participantes ACTORES PROBLEMAS POTENCIALES INTERESES Viceministerio Hospitales Viceministerio Técnico Viceministerio de Atención Primaria DRPAP No alineación a norma Procesos burocraticos Fragmentacion de intervenciones por Programas Cobertura de tratamiento a paciente VIH con ARV, TPI o antificos Fortalecimiento del primer y segundo nivel de atención PNS Aumento de la morbilidad y mortalidad por TB en PV Mejor calidad de vida, reducción de costo, mejor adherencia PNT No implementacion de abordaje integral de TB VIH, VIH TB disminuir la transmisión, disminuir la mortalidad por coinfección, reducción de costos, menor MDR 29 DAS no articulación de programas de TB y VIH Mejor registro y control de información de ambos programas Servicios de Salud UAI No articulación de programas de TB y VIH, rotacion del personal resistencia de los Clinicos, a los cambios en la norma Seguimiento del paciente, mejor adherencia, Mejor pronostico de paciente VIH y VIH TB ONG la ausencia del tema de TB en los programas de educación Sensibilización de personal de salud y usuarios de servicios de salud Organismos Internacionales PV posicionamiento del tema de coinfeccion politcamente poco atractivo Estigma y disciminación de los servicios, y personal de salud publica Finaciamiento para prevención y atencion del VIH, VIH TB incremento de la demanda en la red de servicios de salud pública