Enfermedad Tromboembólica Vía Clínica: Trombosis Venosa Profunda

Transcripción

1 Enfermedad Tromboembólica Vía Clínica: Trombosis Venosa Profunda Dr. J. Ignacio Perelló González-Moreno (Coordinador de Grupo) Dr. Ricardo Guijarro Merino (Servicio de Medicina Interna) Dra. Anabel Heiniger Mazo (Servicio de Hematología) Dr. Juan José Martín Villasclaras (Servicio de Neumología) Dr. José María Sanz Atance (Servicio de Radiodiagnóstico) Dr. Gonzalo Bentabol Manzanares (Servicio de Urgencias) Dr. Salvador Fernández Jiménez (Servicio de Cuidados Intensivos) Dr. Julián Salas Millán (Servicio de Cirugía Cardiovascular) Dr Ricardo Gómez Huelgas (Unidad de Hospitalización a Domicilio) Dra. Patricia Martín Rico (Subdirección Médica) Mayo de 2003

2 FASE AGUDA ( día 1) INGRESO EN PLANTA ( días 2º a 4º) PRE-ALTA ( día 5º-6º) Hemograma. INR según pauta de hematología Constantes vitales. Entregar cartilla de anticoagulación al paciente con el alta médica. Facilitar receta de la medicación anticoagulante al alta. Soporte elástico (medias) en TVP proximales y síndrome postflebítico incipiente. Deambulación progresiva, evitando la bipedestación prolongada. EVALUACIONES Y ASISTENCIAS 1. Atención de enfermería a la mayor brevedad posible: el paciente en reposo con miembro afecto elevado, no debe caminar. Tomar constantes vitales. Si alto riesgo de TEP, realizar ECG y solicitar asistencia médica urgente. 2. Atención médica inicial: anamnesis dirigida a estratificar el riesgo inicial del paciente: a) pacientes con sospecha de TVP: historia actual ( carácter, localización, comienzo y duración de los síntomas) y exploración física, ubicados en área de policlínica vigilada (TVP sin signos de gravedad). b) si dolor torácico o disnea sugestivos de gravedad: anamnesis dirigida al proceso, antecedentes, factores de riesgo y exploración física cardiovascular. Análisis del ECG. Pasar a observación o UCI según situación. 3. Atención medica ampliada: valorar antecedentes familiares y personales de ETEV, factores precipitantes. Evaluar la probabilidad clínica pre-test de TVP. Solicitar analítica y pruebas de imagen. Informar al paciente y familia. 1.- Atención de enfermería: constantes por turno. Vigilancia del miembro afecto y aparición de síntomas de TEP (disnea, dolor torácico) o complicaciones hemorrágicas. Cursar pruebas complementarias. 2.- Atención médica: valoración de los síntomas y signos de TVP o TEP así como de la aparición de complicaciones hemorrágicas. Igual que en fase anterior. EXPLORACIONES O TEST CUIDADOS DE ENFERMERIA MEDICACION Analítica: hemograma, coagulación completa, dimero-d y bioquímica (GUCI). Si sospecha de TEP, gasometría arterial. Radiología: PA y L de tórax, ecografía venosa de compresión con Scan B. ECG si dolor torácico o disnea. Reposo con el miembro afecto elevado. Utilizar siempre vías venosas fácilmente compresibles y evitar inyecciones IM. En TVP confirmada, no complicada y en ausencia de comorbilidades: iniciar tratamiento anticoagulante con HBPM subc.: Bemiparina 115 UI/Kg/día o Enoxaparina 100 UI/Kg/12 h. Vs. 150 UI/Kg/día. Si la anticoagulación está contraindicada y la TVP no es distal, valorar la colocación de filtro de cava. En TVP complicada (flegmasía, TEP) o con comorbilidades: tratamiento individualizado. En alta sospecha no confirmada (probabilidad media o alta) iniciar tto con HBPM hasta completar estudio. Analítica: hemograma, bioquímica general. Radiología: si la ecografía de compresión fue negativa y la probabilidad pre-test para TVP es alta o moderada: realizar eco duplex-doppler color. Si negativo, valorar TAC helicoidal, flebografía, RNM. Si sospecha de TEP: Gammagrafía pulmonar de V/Q y si procede arteriografía o angio-tac. Constantes vitales por turno. Vigilancia de los síntomas de TVP, posible TEP y hemorragias. Cursar H de C a hematología para iniciar tratamiento anticoagulante oral (1º-2º dia). Iniciar tratamiento con Acenocumarol al 1º- 2º día, manteniendo la HBPM, hasta obtener un INR > 2 en dos días consecutivos. Control de plaquetas al 3º día ACTIVIDAD Restringida: reposo con el miembro afecto elevado. Iniciar la deambulación corta en cuanto haya mejoría de los síntomas de TVP, evitando la bipedestación prolongada. DESTINO 1.- Pacientes con TVP confirmada, no complicada y subsidiarios de tratamiento ambulatorio: alta hospitalaria a la unidad de hospitalización domiciliaria. 2.- Pacientes no subsidiarios de tratamiento domiciliario o TVP no confirmada de probabilidad clínica alta o intermedia: ingreso en planta de Medicina Interna. 3.- TVP complicada con signos de gravedad (flegmasía, TEP): valorar ingreso en UCI, Medicina Interna o Neumología según estado, necesidad de otros tratamientos (fibrinolíticos) y disponibilidad de camas. Igual que en FASE AGUDA. Alta a domicilio. Control en consulta externa. Control de Sintrom según pauta de hematología. TRATAMIENTO DOMICILIARIO 1. TVP no complicada. 2. Buena reserva cardiorrespiratoria. 3. No riesgo excesivo de sangrado. 4. Función renal normal. 5. No sospecha de TEP. 6. Posibilidad de ser atendido por la (UHD: a. Residencia en el área urbana de Málaga b. Disponibilidad de teléfono c. Entorno familiar favorable: Fax Buscapersonas nº 8752 ó 8715 Hacer ingreso en UHD a través de S. de Admisión de Urgencias i. Cuidador responsable. ii. Nivel cultural adecuado. iii. Ausencia de problemática social. iv. Consentimiento del paciente y su familia.

3 Trombosis Venosa Profunda Elementos que intervienen, recursos, características de calidad (Modificado y adaptado de: Proceso Tromboembolismo Pulmonar. Junta de Andalucía, Consejería de Salud. 2001) 1 ELEMENTOS ACTIVIDAD CRITERIOS O CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD 1 Celadores de la "Puerta de Urgencias" 2 Recepción y traslado del paciente 1.1. Traslado inmediato, sin demora, del paciente desde la Puerta de Urgencias del Hospital, hasta la zona de atención sanitaria del Área de Urgencias El traslado se realizará en silla de ruedas o en camilla y evitando siempre que el paciente realice esfuerzo alguno. El paciente no debe caminar Trato amable y correcto con el paciente y su familia El paciente debe ser recibido por personal experimentado en esta labor. Personal Administrativo del Servicio de Admisión de Urgencias 3 Registro de datos del paciente 2.1. El registro de los datos es una labor del sistema no del paciente. No debe provocar demora en la asistencia. En casos urgentes posponerlo hasta que el paciente se estabilice o hacerlo a través de algún familiar o acompañante, y siempre con ayuda del sistema La entrada y registro del paciente debe estar coordinada para facilitar la atención rápida y la disponibilidad de datos del paciente lo antes posible Registro informatizado de datos de filiación / administrativos, con pacientes correctamente identificados, sin errores Trato amable y correcto. Personal sanitario encargado del "Triage" en "Puerta de Urgencias" 4 Personal médico y de enfermería del SCCUH Triage: Preevaluación de gravedad, para atención inmediata o diferida Evaluación inicial (inmediata) de gravedad / urgencia 3.1. El profesional encargado del Triage, debe tener la suficiente capacidad y experiencia Existencia de protocolos básicos de estratificación de riesgo (tipo NHAAP = National Heart Attack Alert Program, modificados y ampliados) En los casos definidos de "alto riesgo", según los protocolos previos, el personal del triage: (1) Se anticipará en solicitar un ECG y las constantes vitales, (2) Requerirá asistencia médica urgente Existencia de un circuito de atención rápida protocolizado para casos de emergencia La evaluación inicial de un paciente que consulta por síntomas en las piernas, sospechosos de TVP, se hará a la mayor brevedad posible. En caso de Dolor Torácico agudo, persistente y con indicios de gravedad, o disnea se hará de forma urgente mediante la valoración clínica del enfermo y de su ECG

4 ELEMENTOS ACTIVIDAD CRITERIOS O CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD El paciente que consulta por inflamación, dolor en MMII sospechosos de TVP en ausencia de otra clínica debe ser colocado en reposo, con los miembros inferiores elevados, en espera de evaluación detallada En casos de dolor torácico, disnea o signos de gravedad, para evitar demoras, la evaluación inicial se basará en datos que puedan ser obtenidos de forma muy rápida: (1) Anamnesis dirigida (enfocada al Dolor Torácico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares), (2) Exploración física cardiovascular (constantes vitales, auscultación cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusión, shock o IC) y (3) Análisis del ECG Esta evaluación inicial tendrá el objetivo concreto de estratificar el riesgo inicial del paciente, por lo que será una "evaluación dirigida", en la que siempre se considerarán las patologías de mayor gravedad potencial: Cardiopatía Isquémica, Síndrome Aórtico Agudo (Disección aórtica / Hematoma Aórtico intramural / Ulcera Aórtica Penetrante / Aneurisma aórtico expansivo) y TEP Las medidas terapéuticas generales que se adoptarán ante todo paciente con sospecha de TVP (dolor en la extremidad inferior, hinchazón, aumento de calor, edema) estarán protocolizadas e incluirán: Reposo, con piernas elevadas. Evaluación detallada. Extracción de analítica que debe incluir sangre para hemograma, bioquímica general y coagulación completa, incluyendo Dímero-D. Utilizar vías fácilmente compresibles, y evitar inyecciones im ante la posibilidad de anticoagulación y/o fibrinolisis. Tras la evaluación inicial se completara el estudio con Rx de tórax y las exploraciones de imagen que se consideren (ver más adelante protocolo diagnóstico) En caso de dolor torácico con indicios de gravedad, o disnea incluirán: (1) Monitorización ECG. (2) Cercanía (relativa) a desfibrilador y medios de RCP. (3) Reposo. (4) Vía venosa periférica con extracción sanguínea para analítica basal urgente. Teniendo en cuenta la posibilidad de una fibrinolisis posterior esta vía será fácilmente compresible y deberá ser canalizada por personal experimentado, de forma que se eviten punciones repetidas. (5) Evitar inyecciones im. (6) Pulsioximetría. (7) Oxigenoterapia. (8) Tratamiento del dolor torácico: Siempre se tratará de aliviar rápidamente el Dolor Torácico, (9) Considerar sedación si las circunstancias lo requieren Puesta en marcha de las medidas terapéuticas específicas, tan pronto se sospeche una etiología concreta del Dolor Torácico (ver protocolo). Si se sospecha TEP, considerar anticoagulación urgente (según protocolo para TEP) Personal médico y de enfermería del SCCUH Ampliación de la Evaluación inicial 5.1. Si la evaluación inicial no es concluyente, se ampliará mediante una evaluación ulterior que incluirá: Ampliación de la historia clínica y de la exploración física iniciales, junto con solicitud de las exploraciones complementarias pertinentes Si se sospecha TEP, se solicitará Gasometría arterial, Dímero D (por técnica ELISA, si no estuviera ya solicitado)) y se considerará anticoagulación urgente, salvo contraindicaciones, independientemente de que se solicite algunas de las siguientes pruebas diagnósticas de imagen: Gammagrafía pulmonar Ventilación/Perfusión, TAC torácico espiral con contraste, eco-doppler de miembros inferiores - 3 -

5 ELEMENTOS ACTIVIDAD CRITERIOS O CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD 6 o flebografía (ver protocolo diagnóstico) En cualquier caso, informar a paciente y familia sobre el proceso. La información al paciente le será proporcionada por el mismo personal sanitario que lo atiende. Para mantener informada a la familia periódicamente, sin causar interrupciones frecuentes al personal sanitario de urgencias, podrá efectuarse a través del Servicio de Información al Usuario (SIU). En cualquier caso, una vez evaluado el paciente, su médico responsable en el área de urgencias se dará a conocer a la familia y proporcionará información clínica sobre el paciente. La actividad del SIU debe comenzar desde el mismo momento en que el paciente y su familia llegan al SCCUH y sus funciones deben realizarse con las siguientes características de calidad: (1) Deben tranquilizar a familiares asegurando la correcta atención al paciente. (2) Informar del proceso de atención general al paciente. (3) Informar de los cauces de información y los plazos en que ésta se irá produciendo. (4) Informar sobre donde pueden esperar, cuando pueden ver al paciente, y de las posibles ayudas por parte del asistente social (alojamiento, etc.). (5) Recabar información sobre forma de localización para caso de necesitar contactar con familiares. (6) Contactar con el personal sanitario que atiende al paciente para trasladar información preliminar sobre su estado. (7) Toda esta información se deberá realizar en un lugar adecuado, preservando la intimidad. Según Protocolo Interservicios del Hospital Ubicación y manejo inmediato del paciente según valoración inicial 6.1. La ubicación de los pacientes que consultan por sospecha de TVP con signos/síntomas en piernas, sin criterios de gravedad, se efectuara en el área de policlínica mientras se completa su evaluación. Debe encontrarse en área vigilada y en reposo con los miembros inferiores elevados hasta su ingreso a alta. En caso de DT, disnea o signos de gravedad en Unidad de Observación o UCI en función de su estado y las necesidades de tratamiento. Los pacientes que consulten con signos de flegmasía, dado la gravedad potencial del cuadro deben ser ubicados en la Unidad de Observación hasta su ingreso Los pacientes diagnosticados de TVP será ingresados para tratamiento inicial en el Servicio de Medicina Interna, salvo aquellos en los que se decida tratamiento ambulatorio según protocolo (ver más adelante). Todos los pacientes en que se sospeche TEP deben ser tratados de inmediato e ingresado en MI, Neumología, o UCI según gravedad y necesidades de tratamiento En cualquier caso, volver a informar a paciente y familia sobre el proceso

6 Trombosis Venosa Profunda (TVP). Algoritmo Diagnóstico 1 Síntomas sospechosos en extremidades inferiores 2 Sospecha clínica de TVP? no Fuera de la Vía sí Ir a diagnóstico de TEP sí 4 Signos o síntomas de TEP? sí 3 Dímero D positivo? no Si probabilidad pretest baja: considerar otros diagnósticos no 5 Ecografía de compresión Ecografía positiva? no Persiste la sospecha de no TVP? sí 6 sí Otros estudios Ir a tratamiento TVP confirmada sí Estudio positivo? no Trombosis Venosa Profunda: Anotaciones al Algoritmo diagnóstico 1. Síntomas en extremidades inferiores Comienzo reciente de dolor unilateral y/o hinchazón de la extremidad. Puede aparecer eritema, aumento del calor y tromboflebitis superficial con un cordón venoso palpable, doloroso. Es bien conocido que los síntomas clínicos son pobres predictores de la presencia o severidad de una trombosis. En la forma más severa (Flegmasía cerúlea dolens) el drenaje venoso de la extremidad inferior se obstruye de forma aguda y severa provocando edema a tensión, incluso con compromiso arterial, amenazando la viabilidad de la extremidad. Esta situación puede requerir un tratamiento especial (ver tratamientos especiales) 2. Sospecha Clínica de TVP? La probabilidad pretest de la TVP esta basada en los criterios de Wells 2 (ver cuadro) - 5 -

7 Antecedentes: Hay un aumento del riesgo en los pacientes con alteración de la intima, estasis venoso o hipercoagulabilidad. Se investigarán antecedentes de enfermedad tromboembólica previa, o historia familiar de enfermedad tromboembólica, cáncer, traumatismo reciente, cirugía o inmovilización, existencia de varices, y uso de estrógenos. Vuelos de duración superior a 5-6 horas se consideran un factor de riesgo 3. La historia actual debe precisar: carácter, localización, comienzo, y duración del dolor en la extremidad así como de cualquier aumento del tamaño. Una hinchazón dolorosa reciente de la pierna, sin explicación clara es altamente sospechosa de TVP. Aunque la probabilidad de TVP es menor en un paciente sin factores de riesgo o sin claros signos clínicos el riesgo que supone dejar una TVP sin tratar (embolismo pulmonar) hace necesario descartar el diagnóstico de forma objetiva. Modelo de probabilidad clínica pre-test en la Trombosis Venosa Profunda Puntuación Cancer activo (Bajo tratamiento actual, o en los 6 meses previos, o en tratamiento paliativo). Parálisis, paresia, o inmovilización reciente (férula) en extremidad inferior. Encamado recientemente más de 3 días o cirugía mayor en las 4 semanas anteriores. Molestias localizadas a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo. Hinchazón de toda la pierna. Aumento del perímetro de la pantorrilla mayor de 3 cm comparado con la otra pierna (medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial). Edema con fóvea (mayor en la pierna sintomática). Circulación venosa colateral superficial (no varicosa). Diagnóstico alternativo tanto o más probable que una TVP. Si ambas piernas están sintomáticas la escala se hace en el lado más afectado Riesgo alto 3 o más Riesgo moderado 1 o 2 Riesgo bajo 0 o menos Adaptado de Wells PS, Anderson DR, Bromanis J et al. Value os assessment of pretest probability of deep vein thrombosis in clinical management. Lancet 350: , (Evidencia clase B) La evaluación clínica puede determinar la realización de nuevas exploraciones pero no puede por si misma confirmar o excluir el diagnóstico de TVP 3. Dímero D positivo? Debe determinarse en todos los pacientes con sospecha de TVP/TEP. Un dímero D mayor de 500 (mediante ELISA), tiene una sensibilidad de % y una especificidad del 35-40% 4. Por tanto sus valores normales prácticamente excluyen TVP/TEP si la probabilidad clínica pre-test es baja Signos o síntomas de tromboembolismo pulmonar (TEP)? Se debe sospechar TEP en pacientes que se presenten con disnea o taquipnea y dolor pleurítico. Con menos frecuencia tos, hemoptisis, fiebre, síncope, diaforesis, dolor torácico no pleurítico, inquietud, crepitantes, hipotensión taquicardia, cianosis, roce pleural. Los síntomas y signos clínicos en el TEP son inespecíficos 7 8 (ver tabla probabilidad pre-test)

8 Modelo de probabilidad clínica pre-test para Embolismo pulmonar Signos y síntomas clínicos de TVP (como mínimo: hinchazón de la pierna y dolor a la palpación de los trayectos venosos) Un diagnóstico alternativo es menos probable que el TEP Frecuencia cardiaca mayor de 100 Inmovilización o cirugía en la 4 semanas previas Episodio anterior de TVP o TEP Hemoptisis Cáncer (Bajo tratamiento actual, o en los 6 meses previos, o en tratamiento paliativo). 3 puntos 3 puntos 1,5 puntos 1,5 puntos 1,5 puntos 1 punto 1 punto Puntuación < 2 Puntuación 2-6 Puntuación > 6 Baja probabilidad clínica pretest Probabilidad pretest intermedia Alta probabilidad pretest Adaptado de: Wells PS, Anderson Dr, Rodger M, et al. Derivation of a Simple Clinical Model to Categorize Patients Probability of Pulmonary Embolism: Increasing the Models Utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 83:416-20, Ecografía: La ecografía de compresión transversal en modo Scan-B debe ser el primer test para confirmar TVP 9. El uso combinado de la probabilidad clínica y la ecografía de compresión suele ser suficiente para conformar o excluir TVP en la mayoría de los casos. Una Ecografía negativa con una probabilidad pre-test baja prácticamente excluye el diagnóstico. La técnica sin embargo no es fiable para explorar por encima de la femoral común. Pueden ser difícil de apreciar trombosis distales. Depende en alto grado de la experiencia del operador VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA ECOGRAFÍA DE COMPRESIÓN EN MODO B EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TVP Ventajas No invasiva Segura Disponible Relativamente barata Portátil Sin contraindicaciones No radiación Útil en TVP proximal sintomática Útil en TVP de las extremidades superiores Puede diagnosticar otras patologías Numerosos estudios publicados Limitaciones Depende en alto grado de la experiencia del operador Menos segura para la TVP crónica Poco útil en la TVP distal sintomática o nó No es útil para la TVP pélvica Obesidad masiva / edema importante No utilizable con férulas o sistemas de inmovilización - 7 -

9 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TVP MEDIANTE ECOGRAFÍA DE COMPRESIÓN EN MODO B Criterios Diagnósticos Primarios Vena no compresible Criterios Diagnósticos Secundarios Distensión venosa Trombos ecogénicos dentro de la luz de la vena Es el signo más seguro de TVP Los trombos agudos pueden ser anecoicos. Ecos intraluminales pueden ser un falso positivo. El estudio debe ser completado con Doppler color) CRITERIOS DIAGNOSTICOS QUE AYUDAN A DISTINGUIR ENTRE TVP AGUDA Y CRÓNICA* Características Ecogenicidad del trombo Tamaño de la luz venosa*** Compresibilidad Venas colaterales Aguda Hipoecogénico** Distendida Parcial Ausentes Crónica Ecogénico Disminución de calibre, cordón fibroso Rígido, incompresible Presentes * Estudios seriados revelan que el 50% de los pacientes con un episodio agudo de TVP documentada tienen cambios persistentes en la ecografía, como compresibilidad incompleta a los 6 y 12 meses de seguimiento. Hay que tener precaución al interpretar la pérdida parcial de compresibilidad de la vena en un paciente con TVP previa. Una zona nueva no compresible es signo de nueva TVP ** El trombo se vuelve ecogénico a los pocos días de su formacíón *** El tamaño de la luz debe ser interpretado en el contexto de otros signos Otros Estudios: 1. Una probabilidad clínica pre-test baja junto a un dímero D negativo (mediante ELISA) prácticamente excluye la existencia de trombosis venosa El uso combinado de la probabilidad clínica pre-test y la ecografía de compresión es suficiente para confirmar o descartar la existencia de TVP en la mayoría de los casos (dependiendo de la experiencia del ecografista) 3. Si la sospecha es alta (probabilidad pre-test intermedia o alta) y la ecografía de compresión es negativa debe repetirse el estudio con eco-doppler color a la mañana siguiente por personal experto. 4. Si se sospecha trombosis proximal y la ecografía es negativa considerar TAC helicoidal con contraste (ha demostrado excelentes resultados en el estudio de trombosis a nivel ileo-cava y permite excluir compresión extrínseca). 5. En sospecha de TVP de MMSS hacer Eco-Doppler color. Si el estudio es negativo valorar flebografía y/o RNM 6. La flebografía con contraste esta considerada como prueba gold estándar. Se reserva para casos difíciles (ver cuadro de ventajas y limitaciones). 7. Eco-doppler seriados: Si se sospecha trombosis distal (por debajo de la poplítea), y el primer estudio es negativo la seriación puede ser una buena alternativa (eco-duplex-color realizado por un experto) RNM: Ha demostrado una excelente sensibilidad (95-100%) y especificidad (97-100%) 14. Por el momento su indicación ha de ser individualizada a casos seleccionados

10 VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA FLEBOGRAFÍA CON CONTRASTE EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TVP Ventajas Limitaciones Sensibilidad (*) Invasiva Especificidad (*) Cara Generalmente disponible Contraindicaciones: Depende menos de la experiencia del Insuficiencia renal operador que la ecografía. Alergia al contraste Ayuda a diferenciar entre TVP aguda y Embarazo crónica Tracciones Test más seguro para TVP distal Efectos adversos: (dolor, trombosis venosa profunda) No portátil (*) Tanto para extremidades inferiores como para superiores VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA TAC HELICOIDAL EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TVP Ventajas Disponible Sensible en trombosis pélvica Tiempo corto de exploración Sensibilidad muy alta Especificidad muy alta No dependiente del operador Menos riesgo que la flebo-tac directa Mas ventajas en pacientes obesos que el eco-doppler y la flebo-tac directa Limitaciones Insuficiencia renal Alergias al Yodo Volumen de contraste alto Embarazo Trombo fresco Radiaciones ionizantes No desplazable Limitado a exploración de pelvis, cava, iliaco-femorales y poplíteas) VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TVP Ventajas Limitaciones Muy sensible Claustrofobia Muy específica Coste Segura No portátil Disponible Menos segura en TVP distal Útil para exploración pélvica/cava Contraindicada con dispositivos inferior metálicos Útil en sospecha de TVP de MMSS No se puede realizar en obesidades Permite examen bilateral mórbidas Estudia diagnósticos alternativos Requiere un interpretador experto No radiaciones ionizantes Pocos estudios en sospecha de TEP No es necesario contraste Pacientes en mal estado o con Puede repetir o detallar el examen de férulas, tracciones, etc. áreas dudosas Puede ayudar a distinguir la TV aguda o crónica Posiblemente de ayuda en el diagnóstico de TEP - 9 -

11 Enfermedad Tromboembólica. Algoritmo de Tratamiento sí Tromboembolismo complicado u otras comorbilidades? no Heparina / Heparina bajo peso molecular (HPBM) Anticoagulantes orales Tromboembolismo complicado o Tromboembolismo complicado o Comorbilidades Comorbilidades Embolismo pulmonar masivo Embolismo pulmonar masivo Contraindicaciones para anticoagulación Contraindicaciones para anticoagulación Antecedentes de trombocitopenia inducida Antecedentes de trombocitopenia inducida por por heparina. heparina. Trombosis ileofemoral extensa / Flegmasía. Trombosis ileofemoral extensa / Flegmasía. Embarazo Embarazo Alteraciones de la coagulación. Alteraciones de la coagulación. Insuficiencia Insuficiencia renal renal con con CCr CCr < < cc/m cc/m Es candidato a tto. ambulatorio? no Ingreso Hospitalario sí Protocolo de tto. ambulatorio Educación al paciente Otros Tratamientos sí sí Complicaciones durante el tto? no Fracaso de la anticoagulación? no Fuente : Health Care Guideline: Venous Thromboembolism. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI): Enero Continuar anticoagulación. Seguimiento y prevención secundaria

12 Anotaciones al Algoritmo de tratamiento: 1. Tromboembolismo Venosos complicado o existencia de comorbilidades? Los pacientes con TEP complicado o ciertas comorbilidades pueden precisar un tratamiento diferente. Estos pacientes deben ser identificados y tratados de forma individualizada y no por una vía estándar. A. Embolismo pulmonar masivo (ver Protocolo para TEP): Los pacientes que se presenten con síntomas de TEP masivo con compromiso respiratorio o hemodinámica deben ser valorados como posible TEP masivo. Estos pacientes requieren tratamiento específico NOTA: Los pacientes con compromiso hemodinámica pueden necesitar tratamiento trombolítico inmediato y deben ser ingresados en UCI. Paciente con EP con tensión normal y disfunción de VD deben ser tratado en unidades donde estén estrechamente monitorizados (observación-uci), al menos inicialmente. Estos pacientes pueden ser candidatos a trombectomía (mediante catéter o directa), trombolisis, y/o colocación de un filtro, si precisa medidas para mantener la TA (vasopresores o aumento del volumen intravascular). B. Contraindicaciones de anticoagulación con heparina 15 : 1. Contraindicaciones absolutas son: 1.1. Hemorragia activa severa, incluyendo hemorragia intracerebral en las últimas dos semanas y hemorragia subaracnoidea hasta que este definitivamente tratada 1.2. Hipersensibilidad a la heparina 1.3. Trombocitopenia inducida por heparina (la historia conocida de trombocitopenia inducida por heparina contraindica el uso de cualquier heparina) 1.4. Tratamiento con trombolíticos en las últimas 24 horas para un ACVA 2. Situaciones en las que hay que tener especial precaución: 2.1. Ulcera gastroduodenal activa o historia de hemorragia gastrointestinal reciente 2.2. Endocarditis bacteriana 2.3. Diátesis hemorrágica 2.4. Tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios 2.5. Alteraciones de la coagulación congénitas o adquiridas 2.6. ACV hemorrágico 2.7. Postoperatorio de cirugía cerebral, columna u oftalmológica 2.8. Hipertensión arterial no controlada 2.9. Retinopatía diabética. Estos pacientes requieren una monitorización más intensa si se decide dar anticoagulantes, ecografías seriadas si se deja una TVP distal sin tratar o colocación de un filtro en cava para trombosis proximales. C. Trombosis iliofemoral extensa con compromiso vascular. Pueden precisar más tiempo de observación hospitalaria y mayor tiempo de tratamiento con heparina. El tratamiento trombolítico puede ser de ayuda en estos pacientes por la posible mejoría de la isquemia y la reducción de complicaciones postrombóticas (ver tratamientos especiales). Grado de recomendación 2C D. Embarazo: En el embarazo los dicumarínicos están contraindicados en el 1º trimestre y último mes. HNF o HBPM es el tratamiento indicado 16. La anticoagulación es necesaria durante 4-6 semanas después del parto por el alto riesgo de trombosis. Grado de recomendación 1C E. Coagulopatías familiares y enfermedades de la coagulación: Estos pacientes están excluidos de la guía y se trataran e forma individualizada según su patología F. Insuficiencia renal severa (CCr < de 30 cc/m): estos pacientes requieren vigilancia estrecha por la posibilidad de sangrados y ajuste de dosis si se usan HBPM

13 2. Heparina / Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) La heparina/hpbm debe ser considerada como tratamiento de elección inicial de La TVP. La HPBM es tan efectiva como la heparina no fraccionada continua, ofrece mejor perfil de seguridad y puede ser utilizada en régimen ambulatorio. No necesitan controles especiales de laboratorio excepto en situaciones especiales (Grado de recomendación 1A) A. HBPM: De indicación como tratamiento inicial de la TVP no complicada. Se deben mantener hasta al menos 5 días de iniciada la anticoagulación con anticoagulantes orales y el INR este por encima de 2 durante dos días seguidos (Objetivo 2,5 rango entre 2 y 3) (Grado de recomendación 1A) Heparinas de Bajo Peso Molecular Heparina Dosis (tratamiento) Marca Presentaciones Bemiparina 115 UI /kg / día HIBOR Jeringas precargadas 2500 UI (0,2 ml) 3500 UI (0,2 ml) 5000 UI (0,2 ml) 7500 UI (0,3 ml) UI (0,4 ml) Dalteparina 100 UI/kg /12 h 200 UI/kg/ día FRAGMIN Jeringas precargadas 2500 UI (0,2 ml) 5000 UI (0,2 ml) UI (0,4 ml) UI (0,5 ml) UI (0,6 ml) UI (0,72 ml) Enoxaparina 1 mg /kg /12 horas CLEXANE DECIPAR Jeringas precargadas 20 mg (2000 UI) 40 mg (4000 Ui) 60 mg (6000 UI) 80 mg (8000 UI) 100 mg (10000 UI) 1,5 mg/kg/día CLEXANE FORTE DECIPAR FORTE Jeringas precargadas 90 mg (9000 UI) 120 mg (12000 UI) 150 mg (15000 UI) Nadroparina 85,5 UI (anti-xa)/kg/12 h FRAXIPARINA (9500 UI/ml) Jeringas precargadas 0,3 ml (2850 UI) 0,4 ml (3800 UI) 0,6 ml (5700 UI) 0,8 ml (7600 UI) 171 UI (anti-xa)/kg/día FRAXIPARINA FORTE (19000 UI/ml) Jeringas precargadas 0,6 ml (11400 UI) 0,8 ml (15200 UI) 1 ml (19000 UI) Tinzaparina 175 UI (anti-xa)/kg/día INNOHEP Jeringa UI UI Dosis para tratamiento de TVP La vía de administración en todas ellas es subcutánea. Se administran en cintura abdominal ántero y posterolateral alternando el lado. Las HBPM son fármacos distintos y no intercambiables y con cada producto varía su capacidad antitrómbica (aunque posean igual actividad anti-xa) y su riesgo hemorrágico. En negrita heparinas disponibles en el Hospital en el momento de confeccionar esta guía La decisión de hospitalizar o tratar ambulatoriamente no es mutuamente excluyente. El paciente puede iniciar tratamiento con HBPM en el hospital y continuar en el domicilio. B. Heparina no fraccionada: Heparina Dosis Comentario Heparina Sódica 1º Bolo iv 80 UI/kg peso, seguido de 2º 18 UI/kg/hora en perfusión continua Determinar TPTA a las 6 horas para ajustar dosis (TPTA objetivo: 1,5 a 2,5 veces el control) Suspender la heparina después de al menos 4-5 días de tratamiento combinado con ACO y cuando el INR este en el rango deseado (2-3) durante 2 días consecutivos

14 C: Tanto la heparina no fraccionada como la HBPM pueden provocar trombocitopenia. Se debe monitorizar las plaquetas (se hará control de plaquetas el 3º y 7º día). Deben ser suspendidas si la cifra de plaquetas baja más del 30% o por debajo de /mm Anticoagulantes orales: El rango de anticoagulación terapéutico adecuado es un INR entre 2 y 3 (objetivo 2,5). El anticoagulante utilizado habitualmente en nuestro medio es el Acenocumarol Anticoagulante Dosis Marca Presentaciones Warfarina 5 mg /día durante 4-5 días solapado con la heparina hasta INR en rango (2-3) durante 2 días seguidos. Seguir según control INR. ALDOCUMAR Comp. de 1,3,5 y 10 mg Acenocumarol 2-3 mg/día durante 4-5 días solapado con la heparina, hasta INR en rango terapéutico (2-3) durante 2 días seguidos. Seguir según control INR SINTROM UNO SINTROM Comp. de 1 mg Comp. de 4 mg Contraindicaciones de los anticoagulantes orales: A. Absolutas Alergia o intolerancia. Hemorragia activa. En caso de hemorragia reciente valorar riesgo/beneficio Hemorragia que afecte al sistema nervioso (SN) si no hay afectación del SNC es prudente no administrar ACO durante 4-6 semanas. Este tiempo puede ser mayor para casos que afecten al SNC y necesita ser valorado caso a caso. Embarazo (puede usarse HBPM) (Grado recomendación 1C) 16 B. Relativas (Situaciones de especial precaución) Alteraciones conocidas de la coagulación. Trombocitopenia (<50.000) Imposibilidad de mantener un control adecuado (no cumplidores, demencia o deterioro cognitivo severo, psicopatías que afecten a la cumplimentación del tratamiento). Caídas y traumatismos (3 en el año previo, frecuentes o acompañadas de lesiones) Alcoholismo Hipertensión no controlada Uso diario de AINE s Previsión de un procedimiento invasivo o cirugía mayor Tratamiento domiciliario? Pueden ser candidatos a tratamiento domiciliario pacientes con los siguientes criterios: 1. TVP no complicada. 2. Buena reserva cardiorrespiratoria. 3. No riesgo excesivo de sangrado. 4. Función renal normal. 5. No sospecha de TEP. 6. Posibilidad de ser atendido por la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD): a. Residencia en el área urbana de Málaga b. Disponibilidad de teléfono c. Entorno familiar favorable: i. Cuidador responsable. ii. Nivel cultural adecuado. iii. Ausencia de problemática social. iv. Consentimiento del paciente y su familia

15 En caso de decidir tratamiento en régimen ambulatorio el médico responsable (SCCU) deberá: Ajustar tratamiento con HBPM en una sola dosis. Iniciar el tratamiento en el hospital previo a su alta. Asegurar la disponibilidad del tratamiento para las siguientes 24 horas (mientras es atendido por la UHD). Contactar con la UHD para comunicar el alta hospitalaria del paciente cursando cartón de ingreso para la UHD a través de Admisión de Urgencias que se encargará de: o Avisar del ingreso al buscapersonas de la UHD ( ). La UHD contactará telefónicamente con Admisión para confirmar la recepción del aviso. o Se remitirá copia del informe de alta que obligatoriamente deberá incluir la dirección y el teléfono de contacto del paciente al fax nº La Unidad de Hospitalización Domiciliaria se encargará de: Ponerse en contacto con el paciente en el plazo de 24 horas. Supervisar la evolución clínica y el tratamiento del paciente Iniciar el paso a anticoagulantes orales, según la pauta establecida Gestionar su cita para revisión en las consultas de Medicina Interna antes de la finalización del tratamiento anticoagulante. 5. Educación y medidas generales: No hay evidencia que la deambulación precoz tenga efectos adversos. La actividad estará limitada por la aparición de dolor y edema. Se instruirá al paciente en que debe hacer reposo con las piernas elevadas, evitando bipedestación prolongada. Las medias elásticas de compresión fuerte (30-40 mmhg), ayudan a aliviar los síntomas del Sd. postflebítico y pueden ayudar a reducir su incidencia hasta en un 50% 22, por lo que es aconsejable su uso. En caso de úlcera venosa debe valorarse el caso. 6. Complicaciones durante el tratamiento: Pacientes con Tromboembolismo venoso complicado o ciertas comorbilidades deben ser individualizados en su tratamiento. Los pacientes anticoagulados con heparinas pueden presentar hemorragias, trombocitopenia, osteoporosis, que puede requerir ajuste individualizado o suspensión de tratamiento. La trombocitopenia se debe sospechar si las plaquetas bajan de o su recuente cae un 30% o más Pacientes en tratamiento con ACO pueden experimentar: o Hemorragias o Necrosis de piel: entre el 3º y el 8º día generalmente, obliga a la suspensión y cambio a HBPM. o Síndrome del dedo azul: entre las 3 y las 10 semanas del inicio del tratamiento. Hay que investigar o otras causas. Otros efectos adversos menos importantes: alopecia, osteoporosis, molestias gastrointestinales y rash. En caso de embarazo deben ser suspendidos y sustituidos por HBPM. La presentación de complicaciones requiere decisiones individualizadas de tratamiento ya que este debe ser reajustado o suspendido según situación y riesgos. 7. Fracaso de la anticoagulación: La recidiva de la TVP o del embolismo pulmonar en presencia de anticoagulación adecuada se considera fracaso de tratamiento. Precisa ser documentada de forma objetiva (una nueva TVP puede ser difícil de distinguir de un síndrome postflebítico). En ciertas circunstancias puede precisarse un tratamiento alternativo, como un filtro en cava Si el paciente no se controla con ACO puede ser necesario instituir tratamiento con heparina o HBPM. 8. Otros tratamientos:

16 A. Filtros en vena cava 1. Indicaciones absolutas: (Grado de recomendación 1B) 23 Contraindicación absoluta para anticoagulación en pacientes con TVP y/o TEP probado. Complicación hemorrágica mayor por el tratamiento anticoagulante (hemorragia intracraneal, retroperitoneal o sangrado que requiere hospitalización o transfusión). Trombopenia (< /mm3). Recurrencia del TEP en paciente correctamente anticoagulado (si la reembolización ocurre antes de estar bien anticoagulado el 1º paso antes de filtro es conseguir niveles adecuados). Imposibilidad de garantizar una anticoagulación adecuada. 2. Otras indicaciones propuestas (a valorar de forma individualizada): Trombos flotantes en territorio fémoro-iliaco o VCI. Pacientes con TEP masivo y repercusión hemodinámica grave que presentan trombos amenazantes en extremidades inferiores o en sector ileocavo. Embolismo pulmonar recurrente en el tiempo de poca significación clínica a pesar de tratamiento correcto. Cirugía ortopédica en pacientes de alto riesgo (prótesis de cadera o rodilla en pacientes con TVP previa). Profilaxis en pacientes con politraumatismos. Pacientes con TVP ileofemoral y enfermedad cardiopulmonar severa. Pacientes neoplásicos con TVP ileofemoral. TVP ileofemoral en el embarazo. En asociación con fibrinolisis / trombectomía / embolectomía. Trombosis distal con contraindicación de anticoagulación. Fracaso de un filtro previo. La propuesta de colocación de un filtro debe ser individualizada. Las secuelas a largo plazo incluyen la posibilidad de trombosis de cava y aumento del riesgo de la recidiva de TV, migración del filtro. B. Ecografías seriadas en sospecha de trombosis distales ( a los 3 y los 7 días): deben utilizarse para valorar la posible progresión de una trombosis en los siguientes subgrupos: a. Pacientes diagnosticados de una trombosis distal, pero con contraindicación de anticoagulación (en este subgrupo es correcta la actitud de no tratar y esperar evolución) b. Pacientes con sospecha inicial de trombosis distal pero eco negativa. C. Tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina: Debe suspenderse la heparina (tanto no fraccionada como HBPM) e individualizarse su tratamiento. En estos casos (trombocitopenia tipo II inducida por heparina) esta indicado el tratamiento con inhibidores directos de la trombina: Lepirudina (REFLUDIN, viales de 50 mg)a dosis de 0,4 mg/kg iv en bolo, seguido de 0,15 mg/kg/h infusión iv, ajustando según TPTA. D. Tratamiento trombolítico (sistémico o loco-regional): No existe evidencia concluyente en ensayos controlados sobre su beneficio en comparación con heparina aunque parece que reduce el síndrome postrombótico. a. Debe plantearse su utilización en pacientes con TVP proximal masiva o flegmasía b. Aunque produce una más rápida solución del trombo, no ha demostrado claramente reducción de la mortalidad en o el riesgo de TEP. c. La fibrinolisis sistémica tiene un riesgo superior de hemorragia mayor e intracraneal que el tratamiento con heparina. E. Trombectomía quirúrgica: Se ha utilizado en un reducido número de pacientes con trombosis extensa proximal y contraindicaciones para anticoagulación y tratamiento lítico. Procedimiento de última elección. 9. Anticoagulación y seguimiento: A. Duración de la anticoagulación: Según el consenso general debe ser 24 (ver cuadro) a. Riesgo transitorio (ej: cirugía, inmovilización, uso de estrógenos, trauma) 3 a 6 meses b. Idiopática o médica: 6 a 12 meses (Grado de recomendación 2A) c. Enfermedad recurrente (a partir del 2º episodio) o factores de riesgo continuados: indefinida (Grado de recomendación 2C)

17 En todo caso hay que valorar las condiciones particulares de cada paciente. B. Control de anticoagulación: Para minimizar los riesgos el tratamiento será controlado por una única unidad (Consulta de anticoagulación del Servicio de Hematología) que programara sus controles. C. Vigilar complicaciones a largo plazo. Incluyen fundamentalmente a. Tromboembolismo recurrente. Los pacientes deben ser advertidos sobre esta posibilidad tras la suspensión del tratamiento anticoagulante al objeto de que consulten de forma inmediata si hay sospecha de un nuevo episodio. b. Síndrome postflebítico: los signos y síntomas incluyen: sensación de pesadez, cansancio, dolor en la pierna afectada, con signos de edema, cambios en la pigmentación cutánea y aparición de varicosidades. Alrededor de un 60% de los pacientes lo desarrollaran en los siguientes 2 años. c. Sangrado durante el tratamiento anticoagulante D. Los pacientes que se presentan con TVP idiopática pueden ocultar un cáncer. Sin embargo los estudios sistemáticos no han demostrado beneficio por lo que en ausencia de datos de sospecha no están justificados. E. Trombofilias: En algunos pacientes hay que descartar la existencia de una trombofilia. El estudio no debe hacerse en la fase aguda (se aconseja a los 6 meses) y debe hacerse tras un mínimo de dos semanas de suspendida la anticoagulación 28. Son candidatos al estudio (Ver Gráficos). a. Pacientes con enfermedad tromboembólica recurrente b. Pacientes con una TVP idiopática si: i. Tienen menos de 45 años ii. Tienen historia familiar de Tromboembolismo en uno o más de sus familiares cercanos iii. Tienen una trombosis espontánea en un sitio infrecuente iv. Tienen una trombosis venosa masiva En caso de que se decida mantener la anticoagulación habrá que dividir el estudio en dos fases: Test que se pueden realizar en tratamiento con dicumarínicos: AT-III y Anticoagulante Lúpico. Test que se pueden realizar en tratamiento con heparinas: Proteína C, Proteína S, Resistencia a la proteína C activada Las determinaciones de anticuerpos anticardiolipina, homocisteinemia, y los test moleculares de DNA para la detección del Factor V de Leiden y/o de la mutación del gen de la protrombina G20210A no se afectan por el tratamiento anticoagulante por lo que pueden determinarse en cualquier fase. F. Nivel de actividad: No hay evidencia que la limitación de la actividad sea beneficiosa. La movilización estará limitada por el edema o el dolor

18 TEST PARA EL ESTUDIO DE TROMBOFILIAS Modificado de: Selighsohn U, Lubetsky A. Genetic Susceptibility to venous trombosis. N Eng J Med 2001; 334: Test Alta prioridad Aumento resistencia a Proteína C Activada Factor V de Leiden homicogoto o heterocigoto Mutación del gen de la protrombina heterocigoto u homocigoto Incremento del nivel de homocisteina Presencia de antociagulante Lúpico Prioridad intermedia Descenso de la actividad de proteína C Descenso del nivel del antígeno libre de la proteína S Descenso de la actividad antitrombina Aumento de los Ac anticardiolipina Baja prioridad Disfibrinigenemia (fibrinógeno normal o bajo y aumento del tiempo de trombina Aumento del nivel de fibrinógeno Incremento del nivel de factor VIII Aumento actividad del factor IX Aumento del Factor XI Mutación del gen de la metileno-tetrahidrofolato reductasa C6677T homocigoto (*) (*) No disponible actualmente en el hospital Estados que pueden justificar los resultados Embarazo, uso de anticonceptivos, anticoagulante lúpico, anticoagulantes oprales, ACV, Aumento de niveles de Factor VIII, presencia de autoanticuerpos contra la proteína C activada - - Deficiencia de ac. fólico, vit B12, Vit. B6, edad, insuficiencia renal, tabaquismo. Tratamiento con heparina Enfermedad hepática, anticoagulantes orales, deficiencia de vit K, CID, autoanticuerpos contra la proteína C Enfermedad hepática, infancia, anticoagulantes orales, deficiencia de vit K, CID, embarazo, anticonceptivos orales, sd nefrótico, autoanticuerpos contra proteína S Enfermedad hepática, uso de heparina, CID, sd nefrótico Enfermedades Infecciosas Recién nacidos Respuesta de fase aguda, embarazo, edad, arterioesclerosis, tabaquismo Stress, ejercicio, uso de anticonceptivos orales, edad, respuesta de fase aguda

19 Aproximación al diagnóstico y tratamiento de la trombofilia 1. Evaluación clínica, tratamiento inicial y test diagnósticos Trombofilia es muy probable en un paciente con una TV idiopática que tenga uno de los siguientes criterios: Edad < 45 años Trombosis recurrente Historia familiar de TV Trombosis venosa a nivel cerebral o visceral Muerte fetal Tres o más abortos espontáneos Una trombofilia es posible en un paciente que reúne uno de los siguientes criterios 1º episodio idiopático Episodio provocado por embarazo o en el puerperio o con el uso de anticonceptivos o tratamiento de sustitución hormonal TVP proximal, TEP o ambas provocado por cirugía, trauma o inmovilización Una trombofilia es improbable en: TVP distal provocada por cirugía, trauma o inmovilización Tratamiento con anticoagulantes orales durante 6 meses Tratamiento con anticoagulantes orales durante 6 meses Tratamiento con anticoagulantes orales durante 3 meses Hacer los test para trombofilia de prioridad alta e intermedia Hacer los test para trombofilia de prioridad alta El tratamiento debe ser suspendido. Hacer profilaxis si es necesario Tomado de: Selighsohn U, Lubetsky A. Genetic susceptibility to venous thrombosis. N Eng J Med 2001; 344: Aproximación al diagnóstico y tratamiento de la trombofilia 2. Criterios para la continuación del tratamiento y profilaxis El tratamiento debe ser continuado de forma indefinida en pacientes que reúnen los siguientes criterios: Episodio que ha amenazado la vida Trombosis venosa cerebral o visceral Episodios recurrentes Déficit de antitrombina (AT-III) Factor V de Leiden homocigoto Trombofilias combinadas Presencia de anticuerpos antifosfolípido El tratamiento con anticoagulanytes orales debe ser continuado durante 6 a 18 meses más en pacientes que reúnen los siguientes criterios Cancer activo Inmovilización continuada Insuficiencia venosa Deficiencia de proteína C o S Factor VIII elevado No aumento del riesgo hemorrágico El tratamiento debe ser suspendido en pacientes que reúnan los siguientes criterios: No trombofilia Factor V de Leyden heterocigoto o mutación del gen de la protrombina G20210A Alto riesgo de sangrado (edad mayor de 70 años, historia de homorragia gastrointestinal, AVC, insuficiencia renal, mal control y uso de antiagregantes) El tratamiento debe ser suspendido a menos que el cáncer este todavía activo, la inmovivlización continúe o presenta una insuficiencia venosa severa. Debe hacerse profilaxis (con HBPM) en situaciones de riesgo (cirugía, trauma o inmovilización prolongada, vuelos de más de 4 horas. Debe desaconsejarse el uso de anticonceptivos orales y tratamientos de sustitución hormonal. Mantener niveles normales de homocisteína Mantener peso normal. Iniciar profilaxis (con HBPM) en situaciones de alto riesgo (cirugía, trauma, inmovilización o vuelo de más de 4 horas Evitar el uso de anticonceptivos o tratamiento hormonal sustitutivo Mantener niveles de homocisteína normales. Matener peso normal

20 DOSIS ACONSEJADAS DE LAS PRINCIPALES HBPM EN LA PREVENCIÓN DE LA TVP INDICACIÓN Cirugía General Riesgo moderado Alto riesgo Cirugía Ortópédica Lesión Espinal Aguda Trauma Múltiple Otras patologías médicas HEPARINA Dalteparina: Enoxaparina: Nadroparina: Tinzaparina: Bemiparina: Dalteparina: Bemiparina: Enoxaparina: Dalteparina: Enoxaparina: Bemiparina: Nadroparina Tinzaparina: Enoxaparina: Enoxaparina: Dalteparina: Bemiparina: Enoxaparina: DOSIS RECOMENDADA 2500 UI 1-2 h antes de la cirugía y 1 vez al día después 2000 UI 1-2 h antes de la cirugía y 1 vez al día después 3100 UI 2 h. antes de la cirugía y 1 vez al día después 3500 UI 2 h antes de la cirugía y 1 vez al día después 2500 UI 2 h antes de la cirugía o 6 h. después. Seguir 2500 UI sc/día 5000 UI h. antes de la cirugía y 1 vez al día después 3500 UI 2 h antes ó 6 h después de la intervención. Seguir con 3500 UI sc/día 4000 UI h. antes de la cirugía y 1 vez al día después o 3000 UI/12 h comenzando h después de la cirugía 5000 UI 8-12 h antes de la cirugía y 1 vez al día comenzando 12 h. después de la cirugía 4000 UI h antes de la cirugía y 1 vez al día después o 3000 UI/12 h comenzando h después de la cirugía 3500 UI 2 h antes ó 6 h después de la intervención. Seguir con 3500 UI sc/día 40 UI/kg comenzando 2 h antes de la cirugía y 1 vez al día depsués durante 3 días. La dosis se incrementará luego a 60 Ui/Kg/24 h 50 UI/Kg 2 h antes de la cirugía y 1 vez al día después o 75 UI/Kg 1 vez al día comenzando h después de la cirugía 3000 Ui/12 h 3000 UI/12 h comenzando h tras la lesión 2500 UI/24 h UI sc día según riesgos 4000 UI/24 h Pacientes que sufren una cirugía abdominal o pélvica, no complicada que dura como mínimo 30 minutos Pacientes que sufren una cirugía abdominal o pélvica por cancer o aquellos con antecedentes de tromboembolismo Modificado de Jeffrey I, Weitz. N Eng J Med 1997; 337: Otros Fármacos Antitrómbicos diferentes a las HBPM: Deshirudina 29 (antitrombina directo) REVASC : Inyectables de 15 mg. Indicación: Profilaxis en TVP en cirugía ortopédica de cadera. Dosis: 15 mg/12 h sc. Fondaparinux (anti-xa directo) ARIXTRA. Indicación: profilaxis de TVP en Cirugía de Cadera. Dosis: 2,5 mg sc/día 6 horas tras la intervención (ha demostrado una reducción del riesgo de TVP del 55-56% frente a enoxaparina en cirugía ortopédica de cadera) 30. Indicación de Profilaxis con Dispositivos Mecánicos 31 (Medias elásticas de compresión / dispositivos de compresión neumática secuencial): 1. Pacientes médicos o quirúrgicos de riesgo en los que estuviera contraindicada la utilización de HBPM 2. Ictus hemorrágico 3. Traumatismo Espinal (considerar en combinación con HBPM) 4. Pacientes con traumatismos en los que no se puede usar HBPM por alto riesgo de sangrado. 5. Neurocirugía