PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA ATENCION

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1 JUNIO 23 PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA ATENCION en Hospital Dr. Rafael Avaria Valenzuela de Curanilahue Resolución N : 1134 del 24/06/23 Página 1 de 20

2 JUNIO 23 Indice Introducción...3 Propósito...4 Norma..5 Procedimiento: 1.- Detección y reporte de EA y EC Manejo del EA y el EC Implementación de Medidas preventivas Eventos a vigilar e Indicadores Globales Críticos.. 10 Anexo 1 Notificación Evento Adverso/Evento Centinela...17 Anexo 1- a Notificación de Caída...18 Anexo 2 Notificación de Incidente Crítico...19 Bibliografía...20 Página 2 de 20

3 JUNIO 23 Introducción La Calidad y Seguridad de la Atención de los pacientes constituye una obligación técnica de quienes entregan los servicios expresada a través de la transparencia de los procesos y resultados de las acciones que desarrollan los sistemas sanitarios. La Ley Nº que regula los Deberes y Derechos de las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud dice lo siguiente: TÍTULO II Derechos de las personas en su atención de salud Párrafo 1º De la seguridad en la atención de salud Artículo 4º.- Toda persona tiene derecho a que, en el marco de la atención de salud que se le brinda, los miembros del equipo de salud y los prestadores institucionales cumplan las normas vigentes en el país, y con los protocolos establecidos, en materia de seguridad del paciente y calidad de la atención de salud, referentes a materias tales como infecciones intrahospitalarias, identificación y accidentabilidad de los pacientes, errores en la atención de salud y, en general, todos aquellos eventos adversos evitables según las prácticas comúnmente aceptadas. Adicionalmente, toda persona o quien la represente tiene derecho a ser informada acerca de la ocurrencia de un evento adverso, independientemente de la magnitud de los daños que aquel haya ocasionado. La seguridad del paciente por tanto es un componente fundamental de la atención en salud, que se complejiza al conjugar los aspectos propios del sistema sanitario, condiciones del paciente y las acciones humanas. Los eventos adversos con frecuencia se insertan en una serie de hechos, generalmente precedidos de: errores en la atención; incidentes que casi causan daño; eventos adversos leves y finalmente los eventos adversos graves. En este establecimiento pretendemos establecer un sistema de procesos preventivos de registros, de análisis de eventos adversos de la atención en salud con el fin último de prevenir su ocurrencia en concordancia con las causas que se identifiquen; agregando a esto el deber que cada vez que ocurra un evento adverso o evento centinela debe ser informado al paciente, a su representante legal o a la persona bajo cuyo cuidado se encuentre. Página 3 de 20

4 JUNIO 23 Propósito Contribuir a la seguridad del paciente mediante la prevención de Eventos Adversos (EA) y Eventos Centinelas (EC) a través de la implementación y aplicación de un proceso de supervisión de prácticas de prevención y la implementación de un sistema de vigilancia a través de reportes y análisis de EV y EC potencialmente prevenibles. Objetivos Específicos Detectar los riesgos potencialmente prevenibles asociados a los procesos asistenciales. Promocionar el mejoramiento continuo de la calidad de las prácticas relacionadas a la seguridad del paciente. Establecer un procedimiento que conduzca a analizar y revisar la implementación de prácticas preventivas como consecuencia de la ocurrencia de EA y EC. Incentivar la notificación para aprender de los errores y evitar su ocurrencia. Realizar un seguimiento de las intervenciones realizadas en el ámbito de la seguridad de la atención del paciente y su grado de efectividad. Alcance Servicio Médico Quirúrgico Servicio Pediatría/Cirugía Infantil Servicio Gineco Obstetricia Pabellones quirúrgicos. Unidad de Emergencia Hospitalaria. Unidades de apoyo diagnóstico o terapéutico. Página 4 de 20

5 JUNIO 23 Norma: a) Definiciones: Se entenderá por evento adverso una situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la atención sanitaria recibida por el paciente, que tiene o puede tener, consecuencias negativas para el mismo y que no tienen relación con el curso natural de la enfermedad. Se entenderá por evento centinela un suceso inesperado que puede producir la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas o el riesgo potencial de que esto ocurra. b) Eventos a vigilar en HRAV. Ámbito: Seguridad de la Atención. b.1. Enfermedad Tromboembólica en pacientes quirúrgicos. b.2. Cirugía de paciente equivocado b.3. Cirugía de sitio equivocado b.4. Cuerpo extraño olvidado b.5. Paro cardíaco intraoperatorio b.6. Extirpación no programada de un órgano. Ámbito: Infecciones asociadas a la atención en salud. b.7. Prolongación o reaparición de brote epidémico. b.8. Distribución de material no estéril a los servicios clínicos. Ámbito: Atención Obstétrica. b.9. Muerte materna. b.10.muerte fetal tardía b.11.asfixia neonatal. Ámbito: Seguridad de la Medicina Transfusional. Página 5 de 20

6 JUNIO 23 b.12.transfusión del paciente equivocado b.13.transfusión de componentes sanguíneos sin tamizajes microbiológicos conformes. b.14.infecciones por un agente transmisible por transfusiones. b.15.reacción hemolítica aguda por incompatibilidad de grupo sanguíneo. b.16.reacción por sobrecarga de volumen. Ámbito: Atención y Cuidados de los pacientes. b.17.caída de pacientes con o sin daño severo. b.18.úlceras por Presión (UPP) b.19.extravío de Biopsias. c) Indicadores a informar al MINSAL obligatoriamente. Indicadores de Proceso: c.1. Aplicación Lista de Chequeo Quirúrgica. c.2. Prevención de Enfermedad Trombo embolica en pacientes quirúrgicos. c.3. Análisis de Re intervenciones Quirúrgicas no programadas. c.4. Pacientes transfundidos de acuerdo a protocolo. c.5. Prevención de Úlceras por Presión. Indicadores de Resultados. c.6. Tasas de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud. c.7. Reporte de Caídas de Pacientes. c.8. Complicaciones post operatorias: c.8.i. Sepsis post operatoria c.8.ii. Punción o laceración accidental durante el procedimiento. Página 6 de 20

7 JUNIO 23 c.8.iii.trombo embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda. c.9. Evento centinela: c.9.i. Cuerpo extraño dejado durante el procedimiento. c.10.complicaciones Obstétricas c.10.i.trauma Obstétrico en parto vaginal con instrumentación. c.10.ii.trauma Obstétrico en parto vaginal sin instrumentación. Procedimiento: 1.-Detección y Reporte de Eventos Adversos (EA) y Eventos Centinelas (EC). 1.a) La ocurrencia de un EA o EC puede ser reportada de diferentes fuentes tales como: de los registros entrega de turnos de los profesionales, reportes espontáneos, reclamos de usuarios a través de la OIRS u otros. 1.b) Cada vez que se tome conocimiento de un reporte de un EA o EC éste será remitido a la profesional Encargada de la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente (OCySP). 1.c) La profesional Encargada de la OCySP se presentará en el lugar de ocurrencia con el objetivo de confirmar o descartar el caso; si se descarta generará un informe breve al respecto especificando la causal de descarte que será archivado en la Dirección Médica. 1.d) Si el EA o EC es confirmado la profesional Encargada de la OCySP generará un reporte de acuerdo a los formularios establecidos y se enviará a la Dirección Médica Página 7 de 20

8 JUNIO 23 1.e) El Director Médico designa al médico tratante de turno como responsable de informar al paciente o a su representante acerca de la ocurrencia de un evento adverso. 2. Manejo del EA o EC. 2.a) Al mismo tiempo que se confirma el caso, la Encargada de OCySP evaluará el cumplimiento de la normativa de prevención correspondiente; si están presentes se elabora un informe que documente la presencia y verificación de las medidas; si no hay otras acciones se emite el informe para el Director Médico. 2.b) Si se verifica que las medidas de prevención no se cumplieron se revisarán los registros clínicos para determinar si existe una justificación escrita por un profesional tratante que lo justifique; si existe tal justificación la profesional Encargada de OCySP elaborará el informe correspondiente el que será sometido a un análisis técnico por los especialistas del HRAV para documentar si la justificación era apropiada, si se requieren otras acciones tales como explicitar una excepción a la normativa local actual u otra. Si no hay otras acciones se elabora el informe para el Director Médico. 2.c) Si se verifica la ausencia de aplicación de las medidas preventivas establecidas y el profesional a cargo no justificó su acción, la Encargada de OCySP procederá a : Reportar el caso a la Dirección Médica para las medidas técnico administrativas. Página 8 de 20

9 JUNIO 23 Realizar una investigación inmediata destinada a proteger la seguridad de los otros pacientes. 2.d) Verificar si las medidas preventivas están siendo aplicadas a los otros pacientes, en forma rápida con un estudio de prevalencia. En caso que no estén implementadas el profesional Encargado de OCySP deberá coordinarse para instalarlas a la brevedad, con los jefes de servicio, u otros niveles de decisión relacionados. Esta intervención incluirá un procedimiento de monitorización a corto y mediano plazo para verificar que las intervenciones se mantengan a tiempo. Se elaborará informa a la Dirección Médica de lo realizado. 2.e) Los Reportes de EA o EC se realizarán considerando la información mínima requerida en el Anexo 1. En caso que se notifique un evento de Caída se adjuntará además el Anexo 1-a.- 2.f) Para reportar cualquier otro evento que no ha sido considerado en este Protocolo se usará el Anexo 3. Notificación de Incidente Crítico. 3. Implementación de medidas preventivas. En el HRAV se han implementado numerosos Protocolos de Atención. La aplicación de algunos de ellos nos permitirá medir los Indicadores Globales y Complementarios fijados por el MINSAL y que forman parte de este Protocolo; si fuera necesario se modificarán los Protocolos vigentes y se elaborarán los faltantes a la fecha. Página 9 de 20

10 4. Eventos a vigilar e Indicadores. JUNIO 23 De los eventos a vigilar (página 5) se procederá de la siguiente forma: b.1. Enfermedad Trombo embólica en pacientes quirúrgicos. b.2. Cirugía de paciente equivocado b.3. Cirugía de sitio equivocado b.4. Cuerpo extraño olvidado Están incluídos en el Protocolo PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A PROCESOS QUIRÚRGICOS código GCL-0009 cuyo instrumento de evaluación es la aplicación de una Lista de Chequeo, con seguimiento mensual y publicación en SIS-Q por Acreditación. Umbral: 90%. Fórmula del Indicador Global Crítico: Nº de pacientes operados con lista de chequeo aplicada X 100 Nº total de pacientes operados La medición se realizará cada tres meses con un estudio de prevalencia en muestras sobre la totalidad de los pacientes operados en el período de los tres meses precedentes o el total de los pacientes operados que se encuentran hospitalizados en el día del estudio independientemente del servicio clínico o tipo de intervención quirúrgica.- Con el fin de asegurar que el procedimiento de aplicación de la lista de chequeo se realiza antes de la intervención quirúrgica y cumple con todos los contenidos indicados, al menos una vez en el período, el profesional Encargado de la Oficina de Calidad del HRAV supervisará el cumplimiento de los tiempos de aplicación observando el proceso directamente en Pabellones. Página 10 de 20

11 JUNIO 23 Respecto a la Prevención de Enfermedad Tromboembólica incluída en el mismo Protocolo PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A PROCESOS QUIRÚRGICOS incluye la medición del riesgo ETE y las correspondientes medidas profilácticas. Fórmula del Indicador Global Crítico: Nº de pacientes con riesgo de ETE que tienen las medidas de prevención aplicadas X 100 Nº total de pacientes operados con riesgo Fórmula Indicador Complementario: Nºde pacientes quirúrgicos hospitalizados con evaluación de riesgo ETE X 100 Nº de pacientes quirúrgicos hospitalizados Aplicación: a) El Director Médico del HRAV ha designado al médico Jefe de Pabellón como médico responsable de implementar la estrategia en la totalidad de la actividad quirúrgica del HRAV y la supervisión periódica de su cumplimiento. b) Se harán estudios de prevalencia una vez cada tres meses, revisando los registros clínicos de todos los pacientes quirúrgicos que se encuentran hospitalizados el día del estudio independiente del servicio clínico o tipo de intervención quirúrgica. c) Se verificará que cada paciente hospitalizado tenga documentada su evaluación de riesgo previa a la intervención quirúrgica. d) En cada paciente ya operado que tiene factores de riesgo de acuerdo a la evaluación previa, el médico encargado confirmará en los registros que están indicadas las medidas preventivas y se están realizando. e) Se dejará constancia del proceso, los registros revisados y los resultados de la evaluación. Página 11 de 20

12 JUNIO 23 f) El profesional Encargado de OCySP participará en la realización de los estudios de prevalencia. b.5. Paro cardíaco intraoperatorio. b.6. Extirpación no programada de un órgano. Está implementado el Protocolo de Evaluación Pre anestésica, código GCL-0008 que aborda la prevención de estos eventos. b.7. Prolongación o reaparición de brote epidémico. Se ha elaborado el Protocolo IAAS Manejo de Brote Epidémico. Se informa directamente en plataforma SICARS del MINSAL. b.8. Distribución de material no estéril a los servicios clínicos. Existe el Protocolo de Esterilización para Servicios Clínicos del HRAV, se mide indicador mensualmente por servicio. b.9. Muerte materna. b.10.muerte fetal tardía b.11.asfixia neonatal. Actualmente están en elaboración los Protocolos mencionados por el equipo de Gineco Obstetricia y Subdirección Médica. b.12.transfusión del paciente equivocado b.13.transfusión de componentes sanguíneos sin tamizajes microbiológicos conformes. b.14.infecciones por un agente transmisible por transfusiones. Página 12 de 20

13 JUNIO 23 b.15.reacción hemolítica aguda por incompatibilidad de grupo sanguíneo. b.16.reacción por sobrecarga de volumen. Elaborado y disponible en la unidad el documento Procedimientos aplicados a las Transfusiones para resguardar la seguridad de los pacientes del HRAV con código APTr- 1.2 y la Norma de Criterio Transfusional de la Unidad de Medicina Transfusional código APL-00.- Trimestralmente se hace auditoría de Ficha Clínica de todos los pacientes transfundidos en el período para responder a los indicadores: Fórmula Indicador Global Crítico: Nº de pacientes transfundidos de acuerdo a protocolo local X 100 Nº total de pacientes transfundidos. Fórmula Indicador Complementario: Nº de unidades transfundidas según protocolo local X 100 Nº total de unidades transfundidas. b.17.caída de pacientes con o sin daño severo. Está implementado el Protocolo de Prevención de Caídas código GCL Los servicios clínicos deben notificar cada vez que ocurra una caída de paciente hospitalizado con o sin daño a la Encargada de la OC y SP en las hojas reporte de notificación. Anexo 1 y Anexo 2.- En cada caso se analizarán las causas y las medidas aplicadas de prevención según los protocolos locales. Los casos se analizarán de acuerdo a su servicio. Página 13 de 20

14 JUNIO 23 Fórmula Indicador Global Crítico: Nº de pacientes hospitalizados que sufren caída X 1000 Nº de días cama ocupados b.18.úlceras por Presión (UPP) Está implementado el Protocolo de Prevención de Ulceras Por Presión. Código GCL , donde se establece la aplicación de la Escala de Braden-Bergstrom como evaluación del riesgo en todos los pacientes de los servicios Médico quirúrgicos y Pediatría. 1. Para este protocolo la evaluación se debe hacer al momento del ingreso, una vez al día y debe incluir una evaluación nutricional. 2. En todo paciente que tiene riesgo medio o alto identificado se deben usar 2 medidas: Superficie de apoyo que alivie la presión y Cambios posturales frecuentes para alivio de la presión. 3. La evaluación del riesgo y las medidas indicadas deben quedar registradas en la Ficha Clínica. 4. Se harán estudios de prevalencia cada trimestre mediante observación directa a todos los pacientes hospitalizados. 5. En cada paciente de riesgo de acuerdo a la evaluación se confirmará si están presentes la indicación y uso de las medidas preventivas. Fórmula Indicador Global Crítico: Nº de pacientes con alto o mediano riesgo de desarrollar UPP con 2 medidas aplicadas X100 Nº total de pacientes evaluados con alto o mediano riesgo de desarrollar UPP Página 14 de 20

15 JUNIO 23 Fórmula Indicador Complementario: Nº de pacientes con escala de evaluación de riesgo aplicada antes de 48 horas de hospitalizado X100 Nº total de pacientes hospitalizados b.19.extravío de Biopsias. Están implementados 2 protocolos que resguardan el extravío de las Biopsias. Protocolo para la recepción, registro, manejo de muestra, rotulación traslado de Biopsias código GCL-05 y el Protocolo de Notificación Oportuna de Resultados de riesgo en Anatomía Patológica código AOC Se efectúan mediciones mensuales del correspondiente seguimiento. c.3. Análisis de Re intervenciones Quirúrgicas no programadas. Propósito: Revisar las condicionantes que más frecuentemente se asocian a reoperaciones no planificadas para establecer las medidas preventivas de acuerdo a la realidad local. Estrategia: Análisis y discusión en reunión clínica de cada una de las reoperaciones no programadas ocurridas en cada servicio quirúrgico. 1. Para identificar los pacientes reoperados la Encargada de la OCySP solicitará al Pabellón la nómina de pacientes operados en los 30 días anteriores la que filtrará según norma. 2. El SDM analizará el listado de los pacientes reoperados no programados y eliminará aquellos pacientes en que la segunda intervención estaba planificada o constituía una segunda etapa de su tratamiento. 3. Todas las reoperaciones no programadas serán presentadas dentro de los 20 días siguientes a la reoperación en reunión clínica del servicio por el primer cirujano de equipo de la primera reintervención y comentadas por un cirujano par del servicio Página 15 de 20

16 JUNIO 23 quirúrgico. 4. En cada caso se presentará la siguiente información mínima a la reunión clínica que debe quedar documentada en un Acta. Identificación del paciente (edad, sexo, RUT) Diagnóstico clínico preoperatorio de primera intervención. Operación realizada, fecha, incluye cualquier incidente destacable durante el acto quirúrgico Evolución post operatoria. Causas de reoperación, hallazgos, operación realizada y fecha. Estado actual del paciente. Comentario sobre el caso por otro cirujano asignado por SDM que resuma los aprendizajes. 5. Se realizará una evaluación Trimestral y anual de las causas más frecuentes de reoperación. Fórmula Indicador Global Crítico. Nº de pacientes reoperados no programados presentados en reunión clínica X 100 Nº total de pacientes reoperados no programados Fórmula Indicador Complementario. Nº de pacientes reoperados no programados en el período X 100 Nº total de pacientes operados en el período * Con este último se completan los 6 Indicadores Globales Críticos más los Complementarios que estamos obligados como hospital de informar al MINSAL hasta este momento. Página 16 de 20

17 JUNIO 23 Anexo 1 NOTIFICACIÓN DE EVENTO ADVERSO/ EVENTO CENTINELA Fecha: Edad: Género: F M Servicio o Unidad Hora del evento: Se aplica Pauta de Riesgo: SI NO CAIDA * UPP LISTA CHEQUEO CX. OTRO Diagnóstico Principal: Procedimiento: Intervenciones: Descripción del Caso: Medidas tomadas: Responsable del reporte: Nombre y firma. Entregar en Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente 2º piso Torre B, Fono MINSAL *Si está notificando una Caída, complete también el Anexo 1-a y adjúntelo a éste. Página 17 de 20

18 JUNIO 23 Anexo 1-a Anexo a Notificación Caídas Fecha reporte Lesión como consecuencia de la caída: marque todas las casillas que correspondan Abrasión /erosión Fractura Esguince Corte/ contusión Hematoma Pérdida conciencia Sin lesión Muerte Otras Localización Lesión: Descripción breve de la caída: 1. Lugar: marque una casilla que corresponda Habitación Recinto Baño Pasillo Escalera 2. Equipo- mobiliario: marque una casilla que corresponda Cama Camilla Silla Silla ruedas Existe Barandas Si No Barandas arriba Si No Frenos puestos Si No Taza WC Ducha Barras apoyo Si No Otros Cual? 3. Entorno: marque una casilla que corresponda Paciente solo al momento de la caída Acompañado Timbre llamada funcionando: Si No Iluminación suficiente: Si No Espacio libre de riesgo entorno caída Si No 4. Actividad asociada: marque una casilla que corresponda Deambulando Cambio posición Traslado a silla/cama Eliminación -WC Aseo Alcanzando objetos 5. Uso Medicamentos: marque todos los que correspondan Opiáceos Antidepresivos Sedantes Tranquilizantes Hipotensores Diuréticos Estado del paciente antes de la caída 1. Historia de caídas previas. marque todas las casillas que correspondan Nunca Sí, en domicilio Sí, en hospital 2. Estado de conciencia: marque una casilla que represente el estado Alerta Confuso Agitado Inconsciente 3. Alteraciones o déficit sensorial: marque todas las casillas que correspondan Ninguna Audición disminuida Visión disminuida Alt. Equilibrio 4. Movilidad: marque una casilla que corresponda Completa Usa ayudas técnicas Restringida En cama 5. Paso o Caminata: marque todas las casillas que correspondan Estable Con temblor Inestable Dificultad en transferencias Identificación persona que reporta: Observaciones al reverso: Página 18 de 20

19 JUNIO 23 Anexo 2 NOTIFICACIÓN DE INCIDENTE CRITICO. Fecha: Edad: Género: F M Servicio o Unidad Hora del evento: Diagnóstico Principal: Procedimiento: Intervenciones: Descripción del Incidente: Medidas tomadas: Responsable del reporte: Nombre y firma. Entregar en Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente 2º piso Torre B, Fono MINSAL Página 19 de 20

20 JUNIO 23 BIBLIOGRAFÍA. Resolución Exenta Nº 1031 del 17/10/22. Aprueba Protocolos y Normas sobre seguridad del Paciente y Calidad de la Atención de Salud MINSAL. Chile Normas 00, 0002, 0003, 0004, 0005, 0006, 0007, 0008, Página 20 de 20