Factores Humanos En el Mantenimiento e Inspección de Aeronaves

Transcripción

1 Factores Humanos En el Mantenimiento e Inspección de Aeronaves Administración II 2º Semestre 2011 Técnico en Mantenimiento Aeronáutico Factores Humanos En aviación, la gran mayoría de los accidentes son atribuibles al desempeño humano. Estadísticamente 3 de cada 4 accidentes de aviación han sido resultado de comportamiento humano considerados menos que optimo. Error Humano 1

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4 Alguna definiciones La OACI define los conceptos de accidente o incidente (ANEXO 13) ACCIDENTE: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que ocurre dentro del período comprendido entre el momento en que una persona entra a bordo de una aeronave, con la intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, durante el cual cualquier persona sufre lesiones mortales o graves, la aeronave sufre daños o roturas estructurales o la aeronave desparece o es totalmente inaccesible INCIDENTE: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llega a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones 4

5 Factores Humanos Los Factores Humanos se refieren al estudio de las personas en su interacción con el medio en distintas situaciones vitales, teniendo en cuenta la influencia de los aspectos físicos, fisiológicos, sicológicos y sicosociales, y la relación de estos con el trabajo que desempeñan, con la vida y trabajo; a su relación con las máquinas, con los procedimientos y con los ambientes de laborales. El trabajo relativo a Factores Humanos trata de llevar a un óptimo nivel la relación entre las personas y sus actividades, mediante la aplicación de las ciencias humanas. Disciplinas Involucradas 5

6 Disciplinas Involucradas Modelo SHELL Propuesto en la década de los 70 por el profesor Elwyn Edwards. La sigla se desglosa por letra de la siguiente manera: S: Software (Soporte lógico) H: Hardware (Equipo) E: Environment (Ambiente) L: Liveware (Elemento Humano Individual) L: Liveware (Elemento Humano grupal) 6

7 Modelo SHELL El Elemento Humano Se encuentra en el centro del modelo Componente más crítico y flexible del sistema. Para que las piezas de o componentes del sistema calcen, es indispensable comprender las características de este elemento central. 7

8 El Elemento Humano En el centro del modelo Características del elemento humano Tamaño y forma física El lugar de trabajo, el equipamiento acorde con factores como medidas y movimientos del cuerpo, la edad, sexo, etc. Necesidades fisiológicas Alimento, agua, oxígeno, etc. Características Aportadas Sistemas sensoriales para recopilación de información externa e interna. Tratamiento de la Información Esquemas mentales de interpretación de lo que se percibe Características Salientes Respuesta a estímulos, reacción. Tolerancias Ambientales Temperatura, altura, humedad, ruido, hora, luz, fuerzas-g. 8

9 Elemento Humano Equipo (L-H) Interfaz entre la persona y la máquina Asiento, pantalla, controles, etc. Ciencia que lo estudia: Ergonomía Elemento humano Soporte Lógico (L-S) Interfaz entre la persona y los aspectos no físicos del sistema. Procedimientos, contenido de los manuales, listas de verificación, simbología, softwares. 9

10 Elemento Humano Ambiente (L-E) Personas adaptadas al ambiente Cascos, fonos, ropa. Ambiente adaptado a las personas Aire acondicionado, salas isonorizadas, etc. Elemento Humano humano (L-L) Personas interactuando con otras personas Trabajo en equipo, liderazgo, cooperación. Relación Personal / Administración 10

11 The Dirty Dozen errors in Maintenance Escasez de: Conciencia Situacional Comunicación Recursos Conocimientos Aserividad Trabajo en Equipo The Dirty Dozen errors in Maintenance Abundancia de: Distracciones Presión Estrés Fatiga Complacencia Prejuicios 11

12 Conciencia Situacional Es la interpretación incorrecta o parcial de la realidad a través de los mecanismos de percepción del individuo, la comprensión del significado de tales estímulos y la proyección en acciones coherentes con tales datos. La Conciencia Situacional le permite a la persona saber que está haciendo y que está sucediendo en su entorno inmediato. Conciencia Situacional Cuándo es correcta? Cuando el individuo, al percibir los hechos que suceden a su alrededor, pueden proyectarlos hacia el futuro inmediato. Para unificar la percepción del grupo, se deben aplicar patrones comunes, que se adquieren a través del entrenamiento y valores organizacionales. 12

13 Distracción Cambio del objeto de atención. Estrechamente vinculado a la Conciencia Situacional. Puede ser voluntaria o involuntaria (ruidos, movimientos dentro del campo visual, asociación de ideas con recuerdos) Atención: Actitud que concentra la actividad de una persona hacia algo que ocupa el punto de mayor interés. Oye, te llama tu señora 13

14 Complacencia Es una relajación consciente o inconsciente de nuestros propios estándares de comportamiento, que se traduce en la aceptación del individuo de una degradación en las acciones que deben tomarse. Supongo que el turno de día puede terminar de atornillar el panel. 14

15 Lo he revisado mil veces y nunca he encontrado algo mal! Asertividad Es un tipo de comportamiento adquirido, cuyo factor más importante está en el compromiso con la propia opinión individual y que le permite a la persona, fijar y mantener una determinada posición ante las demás personas, basada en el convencimiento en sus percepciones y argumentos. 15

16 Olvídate del Manual de Mantenimiento. Es mas rápido como lo hacemos aquí.. Conocimientos/Competencias Es un déficit en la disponibilidad de la información necesaria para poder entender y resolver los problemas relacionados con la tarea. Considerada la complejidad de las aeronaves actuales, en algún momento la falta de conocimientos sobre una acción o procedimiento es lógica y esperable. 16

17 Este es el tercero que se dobla... Falta de Recursos Es considerada como una insuficiencia de medios, sean estos referidos a recursos individuales (conocimientos, experiencia, disponibilidad física y anímica, etc.) o a recursos organizacionales (herramientas, tiempo, equipos, repuestos, etc.). 17

18 No nos quedan más repuestos de patín izquierdo, supongo que con esto bastará. Trabajo en Equipo Los equipos se conforman alrededor de un objetivo concreto y se constituyen bajo la premisa del aprovechamiento de las aptitudes específicas de cada uno de sus componentes. 18

19 Fatiga Entendido como un malestar pasajero en la persona, producto posiblemente por descanso insuficiente. Ocasiona degradación del rendimiento. 19

20 Presión El contexto organizacional ejerce diferentes presiones, tanto desde la estructura jerárquica como del propio colectivo al que pertenece el individuo, que ponen a prueba la calidad de sus principios y valores. Cuando las expectativas de ese contexto supera las posibilidades de cumplimiento se traduce en una presión psicológica que afecta el comportamiento de las personas, favoreciendo la oportunidad de cometer errores. Stress Constituye un mecanismo de defensa de la integridad física de las personas y tiene efectos negativos, cuando la persona activa este mecanismo reiterativamente, ya sea ante percepciones reales o imaginaria 20

21 Algunos ejemplos JULIO 2000-FRANCIA-CONCORDE Un Concorde con destino a Nueva York cae dos minutos después del despegue, con 109 personas a bordo, envuelto en llamas en las afueras de Goneisse sobre un anexo de un hotel causando 4 muertos que se suman a la totalidad de los ocupantes del avión. La causa probable del siniestro se adjudica al incendio de una de las turbinas de la nave en el preciso momento del despegue. El hecho fue advertido por radio desde la torre de control sin que la tripulación lograra abortar la maniobra. Algunos ejemplos MARZO 1977-TENERIFE-BOEING 747 Dos jumbos 747 embisten en la pista durante la maniobra de despegue incendiándose de inmediato las aeronaves y causando la muerte de cerca de 580 personas. Se recuerda como la peor catástrofe del siglo 20 en la aeronáutica. Nunca en la historia de la aviación un cúmulo de negligencias y fatalidades se ha conjurado para provocar una tragedia de esta magnitud. El accidente se produce con condiciones de visibilidad adversas por niebla, pero uno de los factores desencadenantes de la tragedia fueron la incomunicación entre los pilotos y la torre de control por razones de pronunciación idiomática, un fallo en los procedimientos normales de comunicación y la mala interpretación de mensajes verbales se consideraron factores causantes. 21

22 IDEAS FINALES La comunicación efectiva es esencial para una segura operación de mantenimiento. El Técnico Aeronáutico es la interfase final entre la aerolínea y el avión. Es sobre él que deben considerarse los elementos del modelo SHELL. La seguridad es responsabilidad de cada uno. Los programas de mantenimiento deben ser continuamente actualizados para garantizar un nivel óptimo de seguridad. IDEAS FINALES El error de mantenimiento tiene un efecto significativo sobre la seguridad. El error sebe ser anticipado y debe ser administrado por la Organización. El método de mejoramiento del sistema es la única vía efectiva para reducir el error en mantenimiento. La necesidad de suposiciones debe ser eliminada a través de las políticas de la Organización. 22