UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA Comunidad Educativa Al Servicio Del Pueblo UNIDAD ACADÉMICA DE INGENIERIA QUÍMICA, BIOFARMACIA, INDUSTRIAS Y PRODUCCIÓN CARRERA DE BIOFARMACIA Estudio de Extracción de Células Madre del Cordón Umbilical para el tratamiento de enfermedades malignas como Leucemia Linfocítica Aguda (L.L.A.) AUTORA: MONOGRAFÍA PREVIA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE QUÍMICO FARMACEUTA LEYDI ANTONIETA ORTEGA TAPIA DIRECTOR Ing. César Juela Moscoso CUENCA ECUADOR 2014

2 DECLARACIÓN Yo, Leydi Antonieta Ortega Tapia declaro bajo juramento que el trabajo aquí descrito es de mi autoría; que no ha sido previamente presentado para ningún grado o calificación profesional; y, que he consultado las referencias bibliográficas que se incluyen en este documento. Leydi Antonieta Ortega Tapia II

3 CERTIFICACIÓN Certifico que el presente trabajo fue desarrollado por Leydi Antonieta Ortega Tapia, bajo mi supervisión. Ing. César Juela Moscoso. DIRECTOR III DEDICATORIA

4 Dedico este proyecto de investigación y toda mi carrera universitaria a Dios por que ha estado conmigo en todo momento, dándome las fuerzas necesarias para continuar día tras día rompiendo todas las barreras que se me presenten. Le agradezco de una manera muy especial a mi mamá Esperanza Tapia ya que gracias a ella soy un ser realizado la cual me brindo ese cariño y calor humano necesario para seguir adelante, también por que ha velado por mi salud, mis estudios y mi alimentación. A mis hermanas Verónica y Eliana, que han estado siempre a mi lado incondicionalmente siendo una fuente de inspiración para superarme. A mí querido esposo que estuvo conmigo a lo largo de toda mi carrera universitaria alentándome y apoyándome. Y a mí pedacito de cielo Dulce María por que ha aun siendo tan pequeñita estuvo hay para ser mi fuente de inspiración. IV

5 AGRADECIMIENTOS Debo demostrar mi agradecimiento más sincero a Ingeniero Cesar Juela Moscoso director de este trabajo quien tan voluntariamente a dedicado parte de su valioso tiempo para que se dé la realización del mismo por lo cual siempre le estaré muy agradecida. V ÍNDICE DE CONTENIDO

6 Declaración Certificación Dedicatoria Agradecimientos Índice de Contenidos Objetivos Introducción I II III IV V VIII IX CAPITULO I BANCOS DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL Generalidades de Bancos de sangre del cordón umbilical Fundamento y reseña histórica de los Bancos de Sangre de Cordón Umbilical Inicios de la utilización de células madre del cordón umbilical Definición de Banco de Sangre de Cordón Umbilical (BCU) Definición de Bancos Públicos Banco Público de Sangre de Cordón Umbilical en Ecuador Definición de Bancos privados Minorías Étnicas y Bancos Procesos para participar como donantes en los Bancos de Sangre de Cordón Umbilical Por qué se debe donar sangre de cordón umbilical Características especiales que posee la sangre de cordón umbilical Promoción de la donación y obtención del consentimiento informado Tipos de trasplantes que existen Beneficios de la sangre extraída del Cordón Umbilical Ventajas y desventajas de los bancos privados de células madre del cordón umbilical. 14 CAPITULO II VI

7 CELULAS MADRE Reseña Histórica de Células Madre Como extraer una célula madre del cordón umbilical Proceso del Implante de Células Madre extraídas del cordón umbilical Desarrollo cronológico del trasplante Límites de un trasplante exitoso Aspectos que hay que tomar en cuenta para un implante de Células Madre Aspectos prácticos y económicos Aspectos emocionales y psicológicos de un receptor de trasplante Preparación del paciente previo implante de Células Madre Firma del consentimiento informado Ingreso en la unidad de trasplante Equipo médico que se encargara del tratamiento mientras el paciente esté ingresado El catéter venoso central Tratamiento de acondicionamiento Administración de células madre Periodo post-trasplante inmediato Efectos secundarios del acondicionamiento Complicaciones en otros órganos Implante de células madre Enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) El alta hospitalaria (normas al alta) Controles a seguir después del alta hospitalaria Complicaciones tardías Enfermedad del injerto contra el huésped crónica Infecciones Esterilidad Cataratas Trastornos Hormonales 31 VII

8 CAPITULO III LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA (L.L.A.) 3.1.-Definición Sistemas Sanguíneo y Linfático: Médula ósea, sangre y tejido linfático normales Médula ósea Glóbulos rojos Plaquetas Glóbulos blancos Linfocitos Granulocitos Monocitos Desarrollo de la leucemia Causas Síntomas Pruebas y Exámenes Tratamiento Posibles Complicaciones 51 CONLUSION 52 BIBLIOGRAFIA 53 OBJETIVOS VIII

9 OBJETIVO GENERAL: Estudiar los beneficios que aporta el Banco de Sangre del Cordón Umbilical en el tratamiento de enfermedades malignas, caso: Leucemia Linfocítica Aguda Infantil. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Determinar la situación actual del Banco de Sangre del Cordón Umbilical Dar a conocer sobre el proceso a seguir para participar como donante o almacenador de dicho banco. Conocer la separación de las Células Madre de la sangre del Cordón Umbilical para luego ser congeladas y almacenadas. Determinar la metodología necesaria para la conservación y aplicación de las Células Madre. Analizar los beneficios de la utilización de las Células Madre en el momento que sea detectada la enfermedad. IX

10 INTRODUCCIÓN Desde que existe la humanidad ha sido para el ser humano una gran incógnita, "la muerte". Los instintos más primitivos del hombre le han permitido preservarse, cuidarse y curarse a través del tiempo, siempre creando, inventando, innovando, utilizando los recursos de su medio ambiente para lograr una vida más digna y duradera. Al pasar de los siglos y con el avance tecnológico hemos sido testigos de verdaderos logros científicos como lo son: la cura de la tuberculosis, trasplantes de órganos vitales, la clonación, etc..., cada día nos asombramos más de la capacidad creadora del hombre en su lucha eterna contra la muerte. Hasta hace poco era imposible salvar la vida de un persona con Leucemia Linfocítica Aguda, pero gracias al estudio de las células madre embrionaria, las cuales tienen el potencial de producir prácticamente cualquiera de las más de 200 tipos de células que conforman el ser, ya es posible redimir a este persona de esta mortal enfermedad. Cómo es posible que una célula embrionaria tenga tanta potencialidad? Todo comienza luego de la fecundación, el óvulo empieza a dividirse. En los seres humanos, tras unos cinco días de sucesivas divisiones se transforma en un blastocisto. El blastocisto, es en esencia, una diminuta esfera hueca compuesta de una capa celular externa y un conjunto de una capa de una treintena de células llamado masa celular interna, que está adherido a la pared interior de la esfera. La capa celular externa se convierte en la placenta, y la masa celular interna, en el embrión humano. En la fase de blastocisto, las células de la masa celular interna aún no han comenzado a diferenciarse, o especializarse, en tipos específicos de células, como las nerviosas, renales y musculares. Por consiguiente reciben el nombre de células madre, y puesto que dan origen a casi todos los tipos de células del organismo, se dice que son pluripotentes. El tratamiento más reciente y eficaz para la cura de las enfermedades antes mencionada está basado en trasplantes de sangre que contengan dichas células, dando así excelentes resultados y un mejoramiento notable en la salud del paciente. De allí el alcance de este trabajo que pretende informar a la población de la existencia de este invaluable recurso, que como toda innovación científica se convierte en una importante opción para poder gozar de una mejor calidad de vida.

11 BANCOS DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL Imagen obtenida de Generalidades de Bancos de sangre del cordón umbilical Procesos para participar como donantes en los Bancos de Sangre de cordón umbilical Beneficios de los Bancos de Sangre de Cordón Umbilical

12 1.1. Generalidades de Bancos de Sangre del Cordón Umbilical Fundamento y reseña histórica de los Bancos de Sangre de Cordón Umbilical. En un gran número de enfermedades metabólicas, hematológicas y oncológicas el trasplante de médula ósea es el único tratamiento curativo posible. Las células progenitoras hematopoyéticas (CPH) se pueden obtener de donantes relacionados o no relacionados (trasplante alogénico) o del mismo receptor en algunos casos particulares (trasplante autólogo). En la mayoría de los casos la mejor opción de donante la constituyen las CPH provenientes de un hermano histoidéntico del paciente. La compatibilidad de tejidos es importante para lograr un injerto exitoso y minimizar el desarrollo de la enfermedad Injerto versus Huésped, que es una patología potencialmente mortal. Desafortunadamente, la posibilidad de que dos hermanos resulten histoidéntico es de alrededor del 20-25%. Cuando no está disponible el donante de elección (hermano histoidéntico), la alternativa es buscar un donante adulto fuera de la familia (donante no relacionado). Si bien los trasplantes de médula ósea que utilizan donantes adultos voluntarios no relacionados se asocian con mayor morbimortalidad que cuando se usan CPH relacionadas, su pronóstico está mejorando, según aparece en comunicaciones recientes. Los mejores resultados se deben a la introducción de las técnicas moleculares modernas utilizadas para la tipificación HLA, con las que se logra determinar con mayor sensibilidad la histocompatibilidad y obtener así el donante más compatible con el receptor. Existen centros que registran donantes voluntarios para trasplantes de médula ósea no relacionados. En estos registros, el tiempo que transcurre desde el inicio de la búsqueda de posibles donantes hasta el trasplante es de 6-14 meses. Por lo tanto, muchos pacientes que podrían beneficiarse con el trasplante, mueren en la espera. Uno de los serios problemas con que se encuentran los registros es que muchas veces un donante que estaba dispuesto a donar su médula ósea, deja de estarlo en el momento en que se lo necesita, bien por razones familiares, laborales, de salud, etc. El tiempo de espera puede ser aún mayor para minorías étnicas, como el caso de los pacientes latinoamericanos que inician búsquedas de donantes en los registros de EE.UU. y Europa. En el programa de donantes de EE.UU. sólo el 6% de los donantes registrados son de origen hispano/latino. De las búsquedas formales iniciadas para pacientes hispánicos resultaron en trasplante sólo 19,7%, comparado con 30,4% de la población caucásica. Por lo expuesto anteriormente, resulta que el principal factor limitante para el trasplante alogénico es la disponibilidad de donantes compatibles. Es por ello de suma importancia que en los últimos años se haya abierto una nueva esperanza mediante la recolección de una fuente de CPH que normalmente es

13 descartada: la sangre remanente en la placenta luego de separado de la misma el recién nacido en el momento del parto. Esta fuente, conocida con el nombre de sangre de cordón umbilical, contiene un número importante de CPH, que pueden ser colectadas, criopreservadas y luego trasplantadas a pacientes que de otra manera no dispondrían de donante. Al hacerse evidente el potencial de esta fuente alternativa de CPH, comenzaron a crearse bancos de sangre de cordón umbilical para suplementar la disponibilidad de donantes de células progenitoras hematopoyéticas en los registros internacionales. Se comenzó a criopreservar unidades de SCU para futuros trasplantes de pacientes compatibles no relacionados. El primer banco público se estableció en 1993 en el Centro de Sangre de Nueva York. Ese mismo año comenzaron a trabajar el Banco de Sangre de Cordón de Milán (Italia) y el Centro de Donantes de Médula Ósea de Alemania. El Banco de Sangre de Cordón de Nueva York es el banco público más grande; de éste provinieron más de la mitad de las unidades utilizadas para trasplante en todo el mundo. Las unidades colectadas se encuentran criopreservadas en los bancos y los registros de su tipo HLA están disponibles para todos los centros de trasplante de CPH. Los archivos electrónicos pueden ser revisados rápidamente y es posible hallar una unidad potencialmente trasplantable sin demoras. Sin embargo, las frecuencias de HLA de los Bancos de SCU existentes reflejan el mismo perfil poblacional que los Bancos de médula ósea no relacionados. Por ello, los Bancos de SCU han comenzado programas especiales para captar donantes de minorías étnicas. Estos programas no han sido tan exitosos como se esperaba, volviéndose evidente la ventaja de crear Bancos de SCU en países cuya variabilidad genética no se encuentra representada en los registros existentes en la actualidad Inicios de la utilización de células madre del cordón umbilical Los investigadores de la Universidad de Minnesota anunciaron en 2006 que fueron capaces de revertir en gran medida los efectos de un derrame cerebral en ratas de laboratorio utilizando células madre encontradas en la sangre de cordón umbilical humano. En el experimento, llevado a cabo por el neurólogo Walter Low y sus colegas, las células madre trasplantadas adquirieron propiedades de las células del cerebro y parecían estimular el cerebro de las ratas. Los investigadores consiguieron que las ratas estuvieran completamente curadas en solo 48 horas después de que los animales sufrieran el daño cerebral. Por lo general los médicos tienen que actuar dentro de las tres horas para el tratamiento de un paciente con ictus para tener éxito.

14 La sangre del cordón umbilical y los trasplantes de células ya son cada vez más comunes para las terapias de enfermedades de la sangre. Ahora los científicos están descubriendo que las células madre de sangre de cordón umbilical, de las cuales se pensó que solo eran capaces de convertirse en células sanguíneas, pueden ser capaces de crecer en otros tipos de células también. Estos avances sobre la sangre del cordón umbilical están haciendo que los investigadores empiecen a plantearse las posibilidades de los restos que antes se desechaban después del parto. Pero mientras que los expertos son optimistas sobre el futuro de la sangre del cordón umbilical como fuente de nuevas terapias con células madre, están en desacuerdo sobre cómo debe manejarse este recurso que puede salvar tantas vidas Definición de Banco de Sangre de Cordón Umbilical (BCU) El (BCU) un centro especializado en el almacenamiento de las células madre Hematopoyéticas, provenientes de la sangre del cordón umbilical de los recién nacidos. Las células madre Hematopoyéticas, son células maestras que tienen la capacidad de convertirse en células sanguíneas especializadas, por lo que tienen la capacidad hoy en día de curar muchas enfermedades hematológicas malignas y no malignas. Estos bancos pueden ser públicos, privados o mixtos. Estos últimos no son más que un caso particular de bancos privados que, según las leyes de su país, la muestra pasa a formar parte de la red mundial de tejidos para uso de la primera persona a nivel mundial que la requiera Definición de Bancos Públicos Los bancos públicos obtienen muestras sanguíneas por medio de donación anónima y generosa, como todos los bancos de órganos. Cada banco está asociado a una serie de maternidades, donde hay personal cualificado para la recogida de cordones umbilicales, aunque no todas las maternidades ofrecen esta posibilidad. Aquí se almacenan unidades de sangre del cordón para cualquier paciente que lo necesite y que sea HLA compatible. Además, el sistema público también permite hacerlo para uso propio, mediante la donación dirigida. Sin embargo, esta modalidad sólo está permitida en caso de que exista una razón que lo justifique, como tener un hijo enfermo. Para autorizar el almacenamiento se

15 requiere que el miembro de la familia donante esté libre del componente genético que hace padecer la enfermedad al otro. A veces, la sangre del cordón umbilical y las células madre de un recién nacido no sirven para ser empleadas en otros familiares. Según estimación de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) sólo un 30% de las muestras tienen la celularidad adecuada. En el caso de que las células madre sean compatibles, puede tratarse la enfermedad gracias a la capacidad regeneradora de estas células. La existencia de bancos públicos de sangre de cordón umbilical proporciona dos ventajas fundamentales: Aumento de la oferta de células progenitoras hematopoyéticas con diferente perfil antigénico. Cuanto mayor sea la diversidad de perfiles HLA, será más fácil encontrar una unidad de sangre de cordón umbilical compatible para cualquier persona que esté necesitando un trasplante. Disponibilidad inmediata de las unidades. Esto es de particular importancia para pacientes que padecen enfermedades hematológicas como leucemia, anemia ó inmunodeficiencias. En estos casos, cada día de demora en encontrar un donante compatible es crítico Banco Público de Sangre de Cordón Umbilical en Ecuador Ecuador contará con un Banco Público de Sangre de Cordón Umbilical con una inversión de $ , a través del Instituto Nacional de Donación y Trasplantes de Órganos, Tejidos y Células (INDOT), entidad adscrita al Ministerio de Salud Pública; el Ecuador contará con un Banco Público de Sangre de Cordón Umbilical que garantizará la equidad en el acceso para las personas que requieran este servicio de salud. Se brindará atención con estándares internacionales y para el proyecto se cuenta con la asesoría técnica de México, España, Uruguay y Argentina. El banco público será de carácter nacional y permitirá el almacenamiento de células de cordón umbilical de manera gratuita, beneficiando a las personas que requieran de un trasplante de médula ósea y no cuenten con un donante compatible entre su familia. Las estadísticas indican que un paciente tiene el 25% de probabilidades de encontrar un donante entre sus hermanos, el 5% entre sus padres y el 1% entre el resto de familiares.

16 Cabe aclarar que las células obtenidas de la sangre de cordón umbilical son utilizadas para el tratamiento de enfermedades que requieren de un trasplante de médula ósea, tal es el caso de la leucemia. Su efectividad ha sido comprobada en este tipo de patologías, mientras que su aplicación en otras enfermedades se encuentra en etapa de experimentación. En este sentido, el Ecuador proyecta que el banco también beneficie a otros países de la región que no cuenten con este servicio, como es el caso de Perú, Bolivia, Paraguay y otros cuyas características genéticas sean similares. Esto permitirá que el país forme parte de la Red Internacional de Bancos de Cordón. La titular del INDOT indica que el proyecto ya ha sido aprobado por la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo (Senplades) y estima que en un lapso de 24 meses el país ya contará con el servicio Definición de Bancos Privados Estos centros permiten conservar la sangre de los hijos para su uso exclusivo del propio niño y de sus familiares, a cambio de un precio accesible y ofreciendo el depósito por un espacio de hasta 20 años. El primer banco de SCU público fue el de Nueva York, creado en 1993 por el Dr. Pablo Rubinstein y el primer banco en México fue BCU en el Por eso sabemos que las células madre conservadas en nitrógeno líquido pueden ser utilizadas un mínimo de 20 años después de su conservación. Si se realiza correctamente la rampa de congelación no hay ninguna razón para afirmar que las células madre no pudieran resultar útiles durante toda la vida del niño, e incluso seguir siendo útiles tras su muerte Minorías Étnicas y Bancos La base internacional de datos contiene más de 9 millones de donantes voluntarios de CPH que pudieran ser donantes compatibles no relacionados para el % de los pacientes, en dependencia de los grupos étnicos. Sin embargo, en los EE. UU. Solamente el 30 % de los blancos y un porcentaje ligeramente más bajo de miembros de las minorías de la población, reciben un trasplante de un donante no relacionado. Un estudio realizado en la Universidad de Sydney anticipó que el uso de la SCU es una alternativa que pudiera incrementar la oportunidad de encontrar donantes compatibles en los grupos de minorías étnicas. En Australia se ha visto que los bancos públicos han incrementado la diversidad étnica en los registros, pero todavía no es suficiente. Un estudio sobre este tema plantea la necesidad de incrementar los donantes pertenecientes a las minorías étnicas en los donantes de BSCU.

17 Otros investigadores señalan que los bancos de SCU pudieran incrementar la diversidad HLA y plantean 2 problemas inmunogéneticos a resolver: una menor restricción en la compatibilidad en niños con tipajes HLA raros, lo que pudiera ser beneficioso para el injerto cuando el donante no es completamente compatible; y que los antígenos HLA poco frecuentes representados en los registros de donantes voluntarios de médula ósea, pudieran ser más fácilmente encontrados en los BSCU. Hay ciertos grupos étnicos o poblaciones que existen como donantes raros en esos registros. Alrededor de 10 millones de donantes voluntarios y unidades de SCU han sido tipificados en los bancos públicos. La tipificación HLA de las CPH de los miembros del registro se realiza por métodos moleculares de alta y baja resolución, lo que asegura una óptima calidad. El registro está usando poblaciones con diversidad genética para facilitar la tipificación de donantes compatibles. El propósito de los BSCU con donantes de las minorías étnicas es disminuir el tiempo de espera de los pacientes que necesitan un trasplante y encontrar en esas poblaciones un donante lo más compatible posible para el paciente. Los trasplantes de CPH de médula ósea, sangre periférica y más recientemente de SCU, son actualmente opciones terapéuticas para muchas enfermedades. La SCU ofrece un serie de ventajas, como son: la ausencia de riesgo al donante, son células inmaduras con menor capacidad antigénica, permiten su uso en el trasplante de pacientes que no cuentan con un donante HLA compatible, existe un riesgo menor en la transmisión de infecciones, disponibilidad de unidades criopreservadas, baja incidencia de EICH debido a la inmadurez del sistema inmune del recién nacido, plasticidad celular, bajo costo del procedimiento de obtención, mayor capacidad de replicarse, y la reconstitución inmunológica es más rápida. También tiene una serie de desventajas, como son: la baja celularidad de una unidad de SCU comparada con la cantidad de CPH por aspiración de la médula ósea o movilización hacia sangre periférica previa estimulación, el injerto es más lento, el fallo del injerto es mayor (de las líneas mieloides y plaquetarias) principalmente en el adulto, y la transmisión potencial de enfermedades congénitas. En la actualidad, diferentes métodos para perfeccionar la marcha del injerto y el decrecimiento de la mortalidad relacionada con el trasplante, son objeto de investigaciones, y se está utilizando la mezcla de 2 o más unidades de SCU para aumentar el número de células para el trasplante. Por último, consideramos que el uso de SCU en el trasplante de pacientes con enfermedades hematológicas y también como opción terapéutica en

18 enfermedades no hematológicas y en medicina regenerativa, amplía su repercusión en el desarrollo de la medicina Procesos para participar como donantes en los Bancos de Sangre de cordón umbilical. Puede ser donante de sangre de cordón cualquier embarazada sana con un embarazo normal. La recolección de la sangre del cordón se realizará en el momento del parto. Cuando una embarazada desea ser donante de sangre de cordón umbilical, debe dirigirse a uno de los Bancos de Sangre de Cordón existentes en su país, donde se le dará información sobre el proceso y firmará, en el caso de estar de acuerdo, un Consentimiento Informado. Para la donación de la sangre de cordón umbilical resulta imprescindible realizar lo siguiente: 1) Ser mayor de edad y tener una historia clínica detallada a la madre acerca de las posibles enfermedades infecciosas, hematológicas o de cualquier otro tipo que contraindiquen el empleo de la sangre de cordón. 2) Tener una edad gestacional mínima de 34 semanas en el momento de la colecta y debe estar cursando un embarazo simple (un solo bebé). 3) La realización a la madre en el momento del parto de una análisis de sangre para descartar cualquier proceso infeccioso que pudiera ser transmisible a la sangre del cordón, en especial, los test de la hepatitis B y C, HIV y sífilis, entre otros. 4) Un examen clínico de su bebé al nacimiento y opcionalmente después de los 3 meses realizado por un pediatra. Cualquier resultado patológico que resulte en los estudios realizados con motivo de la donación de la sangre de cordón, será comunicado a la madre por el médico responsable La sangre del cordón umbilical será empleada para la realización de un trasplante a cualquier paciente anónimo del mundo que lo precise, sin otra preferencia que la mejor compatibilidad posible. Los datos referentes a la sangre del cordón serán incluidos de forma codificada en la base de datos del Banco y remitidos al REDMO. Estos datos serán tratados de forma confidencial. Estos criterios de confidencialidad tienen como contra partida la imposibilidad de saber cuándo será utilizada, para qué paciente y con qué resultados. No se entregará ninguna compensación

19 económica ni de ningún otro tipo por la donación de la sangre de cordón umbilical. El trasplante de la sangre del cordón umbilical se realiza tras del nacimiento del niño y después de la sección del cordón umbilical. Para ello se realiza una simple punción del cordón umbilical mientras que la placenta está todavía en el útero. La recogida de la sangre del cordón no comporta ningún peligro, ni para la madre ni para el niño. Cuando un paciente necesita un trasplante y no dispone de familiar compatible, se inicia a través del REDMO una búsqueda de un donante a nivel internacional. Hoy en día y para la mayoría de los pacientes se realiza la búsqueda tanto de médula ósea como de sangre de cordón umbilical. Los gastos son cubiertos por el Sistema Público de Salud. El trasplante de sangre de cordón umbilical consiste en la infusión por vía intravenosa de la sangre de cordón umbilical con él objeto de sustituir a las células enfermas del paciente. Sin embargo la polémica surge cuando aparecen los bancos privados y los padres han de decidir si donan de forma generosa la sangre de su placenta a un banco público o la preservan en uno privado, tal y como contempla el decreto recientemente aprobado. Pese a la decisión que adopten, las células conservadas podrán ser reclamadas por la sanidad pública en el caso de que un receptor potencial las necesite. Pero los expertos advierten que las posibilidades de que las células sirvan para un auto trasplanté son reducidísimas y que no se deben pensar que es una medicina ni mitificar sus posibilidades Por qué se debe donar sangre de cordón umbilical Por qué muchas personas con enfermedades congénitas o adquiridas de la médula ósea tales como las leucemias agudas, son un ejemplo de potenciales beneficiarios de este tipo de donaciones de sangre de cordón umbilical. Lo prioritario para dichos pacientes es encontrar un donante compatible entre sus familiares más directos. Pero esto desgraciadamente sólo ocurre en el 30 % de los casos. Es por éste motivo, por el que funcionan desde hace años en todos los países desarrollados los llamados Registros de Donantes Voluntarios de Médula Ósea. Estos registros disponen de los datos de todas las personas de ese país que desean ser donantes de médula ósea. Además, son los que realizan las búsquedas de un donante compatible para los pacientes que lo necesiten.

20 Desde que se materializó la posibilidad de utilizar la sangre de cordón umbilical para estos pacientes, fueron creándose progresivamente bancos de sangre de cordón umbilical en todo el mundo inclusive en nuestro país Características especiales que posee la sangre de cordón umbilical La sangre de cordón umbilical contiene gran cantidad de un tipo especial de células que son las encargadas de la renovación permanente de las células maduras de la sangre. Estas células especiales se denominan "células progenitoras hematopoyéticas" (CPH) pero son comúnmente conocidas como "células madre". Su principal característica es que son células inmaduras que tienen capacidad de dividirse y diferenciarse para dar origen a todos los tipos celulares maduros presentes en la sangre: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas Promoción de la donación y obtención del consentimiento informado Se provee educación a las potenciales madres-donantes de sangre de cordón umbilical de manera tal que puedan elegir mediante un consentimiento informado donar la sangre de cordón de su niño para el Programa No Relacionado del Banco Público de Sangre de Cordón Umbilical. La información se provee con antelación a la solicitud del consentimiento posibilitando que la donante reflexione y pueda consultar con familiares y allegados la decisión de donar la sangre de cordón umbilical del bebé por nacer. El proceso de obtención del Consentimiento Informado se realiza en embarazadas que hayan alcanzado la 22da semana de gestación y sólo puede obtenerse antes del comienzo del parto activo. La información es provista por personal autorizado. Para considerar a la madre inscripta en el Programa de Colecta de SCU debe estar firmado el Consentimiento Informado Tipos de trasplantes que existen Según los donantes.-en los trasplantes hematopoyéticos las células se pueden obtener de donantes familiares (preferiblemente hermanos consanguíneos) o no familiares (donantes no familiares o no relacionados), que corresponde a los trasplantes alogénico; o pueden obtenerse a partir del propio receptor, que es el trasplante autólogo. Trasplante alogénico.-la mejor opción de donante la constituye un hermano HLA idéntico al paciente. La compatibilidad es importante para lograr un injerto exitoso y minimizar el desarrollo de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), que es una complicación potencialmente

21 mortal. Desafortunadamente, la posibilidad de 2 hermanos HLA idénticos es aproximadamente del %, y esto ha dado lugar a la búsqueda de otras alternativas como la indagación de un donante fuera de la familia o donante no relacionado, que sea compatible total o parcialmente en el sistema HLA. Estos trasplantes se asocian con mayor morbimortalidad. Teniendo en cuenta que el factor limitante para el trasplante alogénico es la disponibilidad de donantes compatibles, se han creado registros de donantes voluntarios para este tipo de trasplante. Autotrasplante (o trasplante autólogo).- En este tipo de trasplante, los pacientes actúan como sus propios donantes. Es decir, a un niño que vaya a someterse a un tratamiento contra el cáncer, le extraerán sus propias células madre y las congelarán para utilizarlas con posterioridad. Después de que el niño reciba quimioterapia y/o radioterapia, las células madre previamente extraídas se descongelarán y se volverán a introducir en su organismo. Este procedimiento se puede hacer una o muchas veces, en función de las necesidades del niño. A veces los médicos pueden utilizar dosis extremadamente altas de quimioterapia (para destruir la mayor cantidad posible de células cancerosas) si saben que el paciente va a recibir un trasplante de células madre poco tiempo después. Según el origen de células madre.-cuando se empezaron a realizar los trasplantes las células madre se obtenían directamente de la médula ósea. Hoy sabemos que podemos hacer salir grandes cantidades de células madre de la medula hacia la sangre circundante o periférica de donde se recolecta con gran facilidad.también se sabe que la sangre del cordón umbilical es muy rica en células madre que pueden ser utilizadas para un trasplante. Así podemos diferenciar entre trasplante de médula ósea, sangre periférica, trasplante de sangre de cordón umbilical. Médula Ósea.- Las células madre de la medula ósea se obtiene mediante múltiples punciones en ambas crestas iliacas posteriores (hueso de la parte posterior de la cadera).estas punciones se efectúan bajo anestesia general a través de dos únicos orificios en la piel. Aunque en algunos casos pueden realizarse bajo anestesia epidural, es recomendable la anestesia general por que facilita la labor de médico. La duración habitual de una aspiración de la medula ósea es de 2 a 3 horas. En la mayor parte de los casos se repone parte del volumen de sangre extraído mediante una autotransfusión que se administra durante el procedimiento. Para ello se extrae sangre al donante unos días antes de la aspiración de la medula ósea. Esta sangre se guarda

22 convenientemente identificada para ser utilizada el día de la intervención.de esta forma se evita exponer al donante de productos sanguíneos no propios. Adicionalmente los donantes reciben hierro vía oral durante un par de meses. El efecto secundario, más frecuente de la donación es el dolor en las zonas de la punción que puede persistir unas 24 horas y que se controla fácilmente con analgésicos por vía oral. Sangre Periférica.- En condiciones normales la cantidad de células madre que circulan en la sangre es muy escasa. Sin embargo, es posible hacer salir grandes cantidades de esas células desde la medula hacia la sangre de donde pueden ser recogidas sin necesidad de anestesia general. Para ello, previamente su recogida, los donantes han de recibir durante 4 a 5 días una inyección diaria de G-CSF. Este fármaco modalidad artificial de una proteína que se encuentra en el cuerpo de forma natural, es capaz de hacer salir las células madre desde la medula ósea a la sangre. La mayoría de los donantes toleran muy bien el G-CSF aunque puede dar molestias como cansancio, dolor de cabeza, dolores en los huesos o músculos o síntomas similares a los de la gripe. Una vez que las células madre han salido hacia la sangre periférica se recogen mediante un procedimiento denominado aféresis. La aféresis consiste en extraer sangre del donante (o el paciente en el caso de trasplante autogénico) a través de una vena de la flexura del codo. Dicha sangre se procesa en una máquina que separa las células madre y devuelve los restantes elementos de la sangre al donante a través de una vena del otro brazo. En los pacientes a veces es necesario colocar una catéter venoso central para realizar la aféresis.la duración de la aféresis de aproximadamente de tres horas. Es un procedimiento bien tolerado, con escasos efectos secundarios. De ellos cabe destacar por su frecuencia los hormigueos en extremidades. A diferencia de obtención de la medula ósea, la aféresis se realizan de forma ambulatoria y no es necesaria la anestesia general. En los donantes de 1 ó 2 sesiones de aféresis suelen ser suficientes para obtener una cantidad adecuada células para el trasplante.sin embargo en algunos pacientes suele ser necesario un número mayor de sesiones. Una vez obtenida las células de la sangre periférica puede administrarse inmediatamente o ser congeladas para su utilización. Los progenitores de sangre periférica se emplean con mayor frecuencia por su facilidad de obtención y por permitir una facilidad

23 una recuperación de la función medular más rápida para el trasplante. Sangre del cordón umbilical.- La sangre del cordón umbilical contienen e forma natural gran cantidad de células madre que pueden ser utilizadas para trasplante. Tras el parto, una vez cortado el cordón umbilical es posible recoger la sangre que queda en el cordón y la placenta y que en condiciones normales sean desechadas.a continuación estas células son criopreservadas (congeladas) para su eventual utilización en el trasplante Este procedimiento no con lleva ningún riesgo ni para la madre ni para el recién nacido. El principal inconveniente de esta fuente de progenitores es que el volumen de sangre es muy reducido por lo que los trasplantes quedan limitados para niños y en caso de adultos de bajo peso corporal 1.3.-Beneficios de la Sangre Extraída de Cordón Umbilical Los benéficos que brinda el almacenar células madre extraídas de la sangre del cordón umbilical son diversos. Por ello, te ofrecemos las principales a continuación. Sus células son, normalmente, más elegidas que las de la médula ósea para trasplantes de sangre y médula. A diferencia de la recolección de médula ósea que requiere de un procedimiento quirúrgico, bajo anestesia, la colecta de sangre de cordón es una práctica sencilla y no invasiva para el donante. La sangre del cordón puede recolectarse de manera fácil, y ello no permite peligro alguno ni para el bebé o la madre. No producen rechazo inmunológico en el paciente, ya que son genéticamente idénticas a las del receptor. Posibilidad menor de rechazo en familiares consanguíneos. Su disponibilidad es sencilla y en cualquier momento, y ello no permite perder tiempo en buscar donante compatible y verificaciones respectivas. Estas células son vírgenes, que quiere decir que anteriormente no han estado sometidas a agente invasivo alguno. Pueden replicarse en laboratorios.

24 Pueden haber trasplantes de notable éxito si la sangre es compatible entre hermanos. De hecho, la sangre del cordón del recién nacido posee una de cuatro probabilidades de mostrar compatibilidad con un hermano.. Su obtención es sencilla, indolora y sin riesgo alguno tanto para la madre como para el bebé. No crean polémicas éticas, pues no se destruye embrión alguno para obtenerlas. Su compatibilidad con el bebé es total, y su grado de aceptación por parte del organismo es mejor que el de las células madre de la médula ósea. Pueden sobrevivir a un periodo de congelación de por lo menos 15 años, y con posibilidades de seguir así por más años sin inconveniente alguno. La cantidad de células en cada unidad de volumen es mayor que las encontradas en las de la médula ósea. Libres de elementos cancerígenos y de virus, debido a la protección dada por el útero. Pueden transformarse en varios tipos diferentes de células especializadas Ventajas y desventajas de los bancos privados de células madre de cordón umbilical Los centros privados que ofrecen este servicio también tienen sus pro y contra, los mismos que se detallan a continuación. Ventajas El lugar donde se da a luz, cualquiera que sea, no es impedimento para que se lleve a cabo el servicio. Las posibilidades de compatibilidad de la muestra con familiares son mayores que las de un banco público. Solo los que contratan el servicio pueden usar la muestra extraída.

25 Desventajas Definitivamente, el pago a la institución es el inconveniente más tenido en cuenta por las personas interesadas. Asimismo, otra es que la sangre obtenida es normalmente utilizada en pacientes de hasta 45 o 50 kilos, lo que llevaría a que los adultos con mayor peso no puedan usarla.

26 CÉLULAS MADRE Imagen obtenida de Reseña Histórica de Células Madre Como extraer una célula madre del cordón umbilical Proceso del Implante de Células Madre extraídas del cordón umbilical Aspectos que hay que tomar en cuenta para un implante de Células Madre Preparación del paciente previo implante de Células Madre. CÉLULAS MADRE Reseña Histórica de Células Madre

27 Los científicos descubrieron hace más de 20 años el modo de obtener células de embriones de ratones. A finales del año 1998 y después de intensos trabajos de experimentación, un grupo de investigadores de la Universidad de Wisconsin (EEUU) consiguió el primer cultivo de células madre embrionarias humanas partir de este momento, las progenitoras celulares han sido presentadas como la gran esperanza del nuevo siglo. Cada mes se genera cientos de publicaciones sobre los resultados obtenidos con estos potenciales tratamientos. Se les presupone un destino lleno de aplicaciones que van desde patologías neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer o de Parkison, hasta la fabricación de tejidos y órganos destinados al trasplante, pasando por la diabetes y trastornos cardiacos. La realidad es que ese brillante futuro tiene un presente plagado de obstáculos Como extraer una célula madre del cordón umbilical La recolección se puede realizar hasta tres días después del parto no representa ni riesgo para la madre ni para el bebé. Se puede realizar cuando la placenta está en la matriz (in útero) o cuando y este expulsado (ex útero). Un operador entrenado realiza la desinfección del sitio de punción con una gasa estéril embebida en solución iodada (in útero). La sangre remanente en la placenta se obtiene por punción de la vena umbilical y se colecta en bolsas con CPD-A como anticoagulante. Las bolsas con sangre se transportan hasta el Laboratorio de Células Progenitoras Hematopoyéticas donde se mantienen a C hasta su procesamiento. Imagen obtenida de A través de una aguja unida a una bolsa que contiene anticoagulante se hace una punción en los vasos del cordón y se aspira la sangre que contiene

28 .Así se obtienen entre 90ml y 150ml de sangre rica en progenitores hematopoyéticos (células madre). Imagen obtenida de Una vez extraída la sangre se procesa conservando únicamente las células progenitoras hematopoyéticas, que contengan, reduciendo su volumen. Después se congela de forma gradual y se introduce en un tanque de nitrogeno en donde casi indefinida. El registro con todas las caracteristicas de la sangre queda almacenado en una base de datos,para que se pueda localizar lo más rapido posible. Imagen obtenida de Proceso del Implante de Células Madre extraídas del cordón umbilical.

29 Desarrollo cronológico del trasplante.- Muchas veces no se comprende muy bien el momento adecuado para realizar el trasplante de médula ósea. Muchos pacientes se sorprenden al enterarse de que es un proceso que toma semanas y meses de comienzo a fin. Los siguientes desarrollos cronológicos establecen los pasos principales para un autotrasplante y un alotrasplante. Una fase suele conducir directamente a la siguiente, pero algunas fases (como la recolección de células madre) pueden realizarse por adelantado. Consulte a su médico sobre el desarrollo cronológico específico de su tratamiento. Desarrollo cronológico del autotrasplante Fase I: Recolección de células madre de médula ósea/sangre del paciente Esto implica la colocación quirúrgica de un catéter (un tubo fino colocado temporariamente en una vena grande para facilitar las inyecciones) para el trasplante; inyecciones de factor de crecimiento de glóbulos blancos (medicamento para aumentar los niveles de glóbulos blancos, que ayudan al cuerpo a combatir las infecciones); cirugía de recolección de médula ósea o extracciones de sangre por aféresis (el proceso de dar solamente componentes seleccionados de la sangre: plaquetas, plasma, glóbulos rojos, granulocitos o una combinación de estos). Duración general: Una a dos semanas Ámbito de tratamiento: Ambulatorio (no requiere hospitalización; puede realizarse en un hospital, clínica o consultorio médico) Fase II: Tratamiento del trasplante Esto involucra el uso de quimioterapia y/o radioterapia. Duración general: Cinco a siete días Ámbito de tratamiento: Ambulatorio o con hospitalización (se requiere el ingreso a un hospital) Fase III: Transfusión/infusión de células madre Esto involucra la transfusión de células madre por inyección intravenosa (IV), que toma alrededor de una hora. Duración general: Un día Ámbito de tratamiento: Ambulatorio o con hospitalización Fase IV: Recuperación

30 Esto implica el uso de antibióticos, factores de crecimiento, transfusiones de sangre y el manejo de cualquier efecto secundario del procedimiento. Duración general: Dos semanas Ámbito de tratamiento: Ambulatorio o con hospitalización Desarrollo cronológico del alotrasplante Fase I: Recolección de células madre de médula ósea/sangre del donante Esto incluye administrar inyecciones de factor de crecimiento de glóbulos blancos y cirugía de recolección de médula ósea o sangre por medio de aféresis. Duración general: Una semana Ámbito de tratamiento: Ambulatorio Fase II: Tratamiento del trasplante Esto involucra el uso de quimioterapia y/o radioterapia. Duración general: Cinco a siete días Ámbito de tratamiento: Ambulatorio o con hospitalización Fase III: Transfusión/infusión de células madre Esto involucra la transfusión de células madre por inyección intravenosa (IV), que toma alrededor de una hora. Duración general: Un día Ámbito de tratamiento: Ambulatorio o con hospitalización Fase IV: Recuperación Esto implica el uso de medicamentos,incluidos medicamentos que suprimen el sistema inmunológico, antibióticos y factores de crecimiento y transfusiones de sangre y líquidos. Duración general: Ocho a 12 semanas Ámbito de tratamiento: Mayormente ambulatorio, en parte con hospitalización Límites de un trasplante exitoso Éxito tiene diferentes significados para diferentes personas. Los siguientes son hitos habituales por los cuales los pacientes, sus familias y los médicos miden el éxito. Límite 1: Recuperación a niveles seguros de los recuentos sanguíneos

31 La mayoría de los tipos de trasplantes hacen que los recuentos sanguíneos bajen de niveles normales a casi cero durante un período de una a dos semanas. Durante este tiempo, existe riesgo de infección por los niveles bajos de glóbulos blancos, peligro de sangrado por los niveles bajos de plaquetas y peligro de fatiga por los niveles bajos de glóbulos rojos. Los riesgos disminuyen con el uso de transfusiones y antibióticos durante este tiempo. La verdadera medida de la recuperación es la normalización de los recuentos sanguíneos mediante la multiplicación de las células madre. Límite 2: Cura de la enfermedad La intención del trasplante de células madre es curar la enfermedad. Para algunos tipos de cáncer, la remisión prolongada (tiempo que pasa sin haber signos de cáncer) es el mejor resultado, pero para muchos tipos graves de cáncer de médula, como la leucemia aguda y el linfoma, es posible una cura permanente. No obstante, no hay manera de saber con seguridad si el cáncer ha desaparecido permanentemente, por lo que se alienta a los pacientes a recibir atención y análisis de seguimiento regulares para detectar signos de reaparición del cáncer Aspectos que hay que tomar en cuenta para un implante de Células Madre Aspectos prácticos y económicos.-el trasplante de células madre de la sangre periférica o de la médula ósea es un tratamiento complejo. Si los médicos piensan que un paciente se puede beneficiar de un trasplante, éste debe hacerse en un hospital en el que el personal tenga experiencia en el procedimiento y en el tratamiento de la fase de recuperación. Algunos programas de trasplante de médula ósea pudieran no tener experiencia en ciertos tipos de trasplantes, en especial los trasplantes de donantes no relacionados. El trasplante de células madre es muy caro y con frecuencia requiere una estadía hospitalaria prolongada. Como algunas compañías de seguros lo pueden considerar un tratamiento experimental, es posible que no paguen este procedimiento. Es importante que averigüe lo que su aseguradora cubre antes de realizar este procedimiento para tener una idea de lo que tendrá que pagar.

32 2.4.2 Aspectos emocionales y psicológicos de un receptor de trasplante: Fase de preparación para el trasplante.- Cuando el paciente es informado de realizar un trasplante se generan miedos con relación al trasplante, miedo a no ser un buen candidato, a no encontrar un donante compatible, a las pruebas médicas y a las posibles complicaciones. En esta fase el paciente recibe una gran cantidad de información con muchos términos médicos que en ocasiones resulta confusa. Por ello es necesario que el paciente pregunte todo aquello que no entienda y que en estas primeras vistas venga acompañado de un familiar. El paciente suele presentar sentimientos ambivalentes en favor o contra del trasplante. Así se mezclan deseos de recibir inmediatamente el trasplante con la indecisión de llevarlo a cabo. Fase hospitalaria del trasplante.- Durante el ingreso hospitalario se da diversas situaciones capaces de generar sufrimientos psicológicos si el paciente no consigue adaptarse adecuadamente. El aislamiento en la habitación y la falta de estímulos sensoriales puede provocar síntomas depresivos y de ansiedad.los efectos secundarios del acondicionamiento también pueden generar estos síntomas así como sentimientos de impotencia y desesperación.existe miedo a perder el control sobre el propio organismo y sobre las posibles complicaciones. En esta fase es especialmente importante que el paciente reciba apoyo por parte de los médicos, enfermeras y familiares Preparación del paciente previo implante de Células Madre Estudio pre-trasplante.- Antes de ser incluido en un programa de trasplantes, todo paciente debe ser evaluado cuidadosamente con la finalidad de: 1. Comprobar que el control de la enfermedad es el adecuado para efectuar el trasplante. 2. Comprobar que el organismo del paciente podrá resistir la toxicidad producida por el tratamiento de acondicionamiento. 3. Informar adecuadamente al paciente y a sus familiares acerca de procedimiento del trasplante, efectos secundarios, los resultados esperados y sus alternativas terapéuticas. En el trasplante alogénico es necesario confirmar: 1. Que el grado de compatibilidad entre donante y receptor es el adecuado. 2. Que el donante no presenta ninguna contraindicación médica, para la obtención de células madre, sobre todo si se realiza bajo anestesia general.